73. Химиотерапия больных туберкулезом. Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом.

Химиотерапия туберкулеза — это этиотропное (специфическое) ле­чение больных с применением оптимальной дозы и комбинации про­тивотуберкулезных препаратов, подобранных с учетом региональной и индивидуальной лекарственной чувствительности МБТ и индиви­дуального состояния организма конкретного больного. Химиотерапия направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактери­цидный эффект) или подавление ее размножения (бактериостатический эффект). Только при максимальном подавлении размножения МБТ или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения.

Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом

базиру­ются на общепринятых принципах специфического этиотропного ле­чения инфекционных болезней. При этом выбор антибактериального препарата определяется:

•эпидемиологическими данными региональной лекарственной устойчивости возбудителя;

•данными индивидуальной лекарственной устойчивости возбуди­теля;

•данными по эффективности препарата, полученными в контро­лированных клинических исследованиях на основе доказательной медицины.

Химиотерапию больных туберкулезом проводят в противотуберку­лезных диспансерах, туберкулезных больницах и санаториях.

При проведении химиотерапии врачи-фтизиатры должны придер­живаться следующих рекомендаций и принципов.

• Перед назначением лечения необходимо исследовать мокроту для определения лекарственной чувствительности МБТ ко всем про­тивотуберкулезным препаратам непрямым микробиологическим методом (через 2—3 мес) или в системе ВАСТЕС (через 1 — 1,5 мес).

• До получения микробиологических данных лекарственной чув­ствительности МБТ следует ориентироваться на эпидемиологиче­ские данные региональной первичной и вторичной МЛУ.

• Лечение следует назначать непосредственно после установления и подтверждения диагноза.

• Необходимо применение одновременно нескольких (не менее 5-6) противотуберкулезных препаратов с целью создания макси­мального пика бактерицидной и бактериостатической концентра­ции для подавления размножения и уничтожения МБТ.

• Противотуберкулезные препараты применяют ежедневно в те­чение 6 дней в неделю с одним днем перерыва. Возможен интермиттирующий прием основных препаратов 3 раза в нед, который обоснован сохранением бактерицидного уровня концентрации основных противотуберкулезных препаратов при воздействии на МБТ в течение более 48 ч.

• Необходимо регулярное ежемесячное исследование мокроты ме­тодами микроскопии, посева на питательные среды и определения лекарственной чувствительности МБТ.

• Длительность лечения должна составлять не менее 12 мес при со­храненной чувствительности МБТ и 18-24 мес при МЛУ.

• Необходим медицинский контроль над проведением химиотера­пии на протяжении всего периода лечения.

Эти принципы обусловлены следующими особенностями туберкулез­ного процесса:

• при прогрессирующем заболевании происходит быстрое размно­жение МБТ с последующим их распространением гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями;

• в очаге специфического воспаления одновременно находятся не­сколько популяций МБТ, различных по локализации и активно­сти метаболизма, в том числе лекарственно-устойчивых мутантов;

• при активном процессе преобладают внеклеточные формы МБТ с высокой степенью метаболической активности;

• у любого пациента с впервые выявленным туберкулезом имеется небольшое количество МР, ПР и МЛУ МБТ (в результате спонтан­ных мутаций), а при заражении МБТ с уже исходной лекарствен­ной устойчивостью количество этих мунтанов возрастает в лога­рифмической прогрессии. С учетом того что в каверне диаметром 2 см находится 100 млн бактериальных клеток, там имеются МБТ, устойчивые ко всем противотуберкулезным препаратам;

• в условиях продолжающегося лечения увеличивается количество L-форм и фильтрирующихся форм МБТ, которые расположены преимущественно внутриклеточно и обладают очень низкой ме­таболической активностью, ввиду чего практически все противо­туберкулезные препараты неэффективны, за исключением рифампицина, рифабутина и фторхинолонов.

Учитывая вышеперечисленные особенности химиотерапии туберку­леза, выделяют два периода, или фазы, лечения.

• Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на подавле­ние быстро размножающихся МБТ с высокой метаболической ак­тивностью (с учетом имеющихся лекарственно-устойчивых форм) и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчиво­сти.

• В фазе продолжения лечения воздействие направлено на оставши­еся медленно размножающиеся МБТ с низкой метаболической активностью, в большинстве своем расположенные внутриклеточно. Главные задачи на этом этапе — предупреждение размножения оставшихся микобактерий, стимуляция репаративных процессов в легких. Переход к фазе продолжения терапии показан после прекращения бактериовыделения (поданным микроскопии мокроты) и наступления положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в лег­ких.