Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

.pdf
Скачиваний:
63
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
14.33 Mб
Скачать

Современные технологии лечения острой кровопотери

ленной причине повышенной кровоточивости в качес­ тве основного препарата для остановки кровотечения обычно используют свежезамороженную плазму, кото­ рая содержит все известные сегодня факторы коагуляционного гемостаза в концентрации, приближающей­ ся к нормальной. Введение препаратов, повышающих свертывание крови, необходимо проводить до тех пор, пока содержание недостающего фактора не превысит 30% нормального уровня. Это минимальная концент­ рация, позволяющая рассчитывать на остановку крово­ течения. Для безопасного проведения хирургической операции уровень недостающего фактора должен быть доведен до 100%. После операции в течение первых 4 дней его необходимо поддерживать не ниже 60%. Следующие 4 дня (до удаления швов, зондов и дрена­ жей) он должен быть не ниже 40%.

Наиболее тяжелые кровотечения, связанные с нарушением гемостаза, развиваются при остром ДВСсиндроме. Устранить его очень трудно, и более 50% пациентов погибают от продолжающегося кровотече­ ния. При лечении ДВС-синдрома к настоящему момен­ ту вполне доказанными представляются следующие рекомендации:

первоочередное удаление пускового фактора ДВСсиндрома. Основной терапевтический подход при ДВС-синдроме сводится к лечению заболеваний, лежащих в его основе. Поддерживающая тера­ пия должна быть направлена на предупреждение гемодинамических нарушений и гипоксемии;

воздействие на процесс гемокоагуляции с помо­ щью прямых антикоагулянтов. Чтобы предотвра­ тить прогрессирование ДВС-синдрома можно использовать гепарин;

замещение потребленных компонентов гемоста­ за. Дефицит факторов свертывания восполняется фибриногеном и свежезамороженной плазмой, а тромбоцитопения — тромбоцитарной массой;

ингибиция фибринолиза должна осуществляться только по строгим показаниям. При ДВС-синдроме аминокапроновая кислота противопоказана из-за угрозы массивных, подчас смертельных тромбо­ зов. Исключение составляют лишь больные, полу­ чающие гепарин.

Восполнение кровопотери

Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери преследует три главные задачи — уст­

ранение гиповолемии,повышение коагуляционного потенциала и улучшение кислородно-транспортной

функции крови больного.

При острой кровопотере важнейшая проблема заключается в острой гиповолемии, которая требует проведения неотложных мероприятий. Восполнение внутрисосудистого объема при острой кровопотере жизненно важно. Только при этом условии больной может адекватно адаптироваться к потере части эрит­ роцитов. На протяжении нескольких столетий люди искали возможность спасения жизни умирающим от кровопотерь и, казалось, нашли ее в том, чтобы вливать нуждающимся чужую кровь.

В июне 1667 г. Denis и Emmerez перелили кровь ягненка 15-летнему мальчику, которому до этого много раз проводили кровопускание для лечения лихорадки. Больному временно стало лучше, и было объявлено об успешном результате другим пациентам. Однако из-за двух последующих смертей, связанных с переливанием крови, Denis подвергся преследованию.

Трагические последствия переливания крови живот­ ных человеку привели медицинское сообщество к мысли — «Для переливания крови нужны три барана: один от которого переливают, другой — которому пере­ ливают и третий — который все это проводит». В апреле 1668 г. все переливания крови людям, кроме одобрен­ ных факультетом медицины Парижа, были запрещены.

Поистине революционные изменения втрансфузиологии произошли после 1900 г., когда К. Ландштейнером впервые были описаны группы крови. В последующем это выдающееся открытие было удостоено Нобелевской премии. В 1939 г. был обнаружен резус-фактор. И с 1940 г. переливание крови стало обычной процедурой. Этот метод восполнения кровопотери был основным на протяжении многих десятилетий. Наиболее широко в Европе переливание крови применялось в 70-е годы прошлого столетия. Донорскую кровь и ее препараты переливали очень широко и часто без особых показа­ ний.

Твердое убеждение нескольких поколений врачей в том, что донорская кровь безопасна, эффективна и несет минимальный риск осложнений, оказалось боль­ шим заблуждением. Проблема в том, что своя, родная, кровь никогда не бывает похожа на полученную извне, которая вместо исцеления может принести большие неприятности. Осложнения при проведении гемотрансфузии многочисленны, опасны для здоровья и жизни реципиента и в значительной мере непредсказуемы. Достаточно сказать, что в настоящее время с кровью и ее препаратами передаются многие инфекционные заболевания. Нередкие случаи заражения реципиентов вирусами иммунодефицита и гепатита не просто пугают, а внушают ужас как врачам, так и пациентам, и вызыва­ ют большой общественный резонанс.

821

Общие вопросы хирургии

Как показывает обширная клиническая практи­ ка, никогда нельзя быть уверенным в благополучном исходе переливания препаратов крови. Сегодня мы точно знаем, что абсолютно безопасной трансфузии не бывает. Данную операцию в настоящее время можно в полной мере сравнить с «русской рулеткой», когда каждая доза перелитой донорской крови может ока­ заться роковой и унести жизнь человека. Принимая во внимание возможность крайне тяжелых осложнений гемотрансфузии, необходимо очень строго подходить к определению показаний к этому методу лечения и без

крайней необходимости переливать компоненты крови не следует.

К тому же, оценивая способность донорской крови увеличивать ОЦК, следует отметить, что до 30% перели­ тых эритроцитов уже во время вливания депонируются и выключаются из циркуляции. Кроме того, даже при трехсуточной консервации и хранении крови, эритро­ циты лишь на 50% способны выполнять роль перенос­ чика кислорода, и только через сутки циркуляции в кровеносном русле реципиента они восстанавливают свои функциональные свойства. Ну и, конечно, донор­ ская кровь, как и любая чужеродная биологическая ткань, способна функционировать лишь какое-то время, после чего она подвергается разрушению и выводится из организма.

Мы также знаем, что организм человека располагает более чем двукратным резервом эритроцитов и гемо­ глобина, которые обычно необходимы ему при выполне­ нии физических нагрузок. Резерв гемоглобина вовсе не обязателен человеку в состоянии физического покоя, как и больному, находящемуся на операционном столе и

ктому же дышащим не воздухом, а кислородом.

В1965 г. В. Pruitt и соавт. показали, что нормальные субъекты хорошо переносят кровопотерю до 25% при замещении ее растворами кристаллоидов, объем кото­ рых превышает в 3,5 раза объем потерянной крови. На основании этих данных была пересмотрена тактика вос­ полнения острой кровопотери и выдвинута концепция инфузионно-трансфузионной терапии — правило «3:1» (1 мл потерянной крови замещается 3 мл кристаллоидных растворов). При такой тактике использование кристаллоидных растворов позволяет не только увеличить ОЦК, но и быстро восстановить нормальный объем интерстициальной жидкости с наименьшими матери­ альными затратами.

Всовременной клинической медицине для восполнения кровопотери используют комбина­ цию кристаллоидных и коллоидных растворов.

Преимущество такого подхода заключается в том, что

вэкстренной ситуации инфузионные растворы можно

вводить немедленно, не теряя времени на определение группы крови и резус-фактора. Кроме того, их исполь­ зование устраняет риск передачи инфекций, связанный с переливанием препаратов крови.

Оптимальными стартовыми растворами должны быть коллоидные растворы. Они быстрее восстанавливают АД и более длительно циркулируют в сосудистом русле. Волемический коэффициент современных плазмозаменителей, отражающий объемозамещающий эффект различных растворов, представлен на рисунке 4.

Рис. 4. Волемический коэффициент плазмозаменнтелей

В качестве коллоидных кровезамещающих раство­ ров до сих пор широко используют свежезаморожен­ ную плазму, препараты альбумина, растворы желати­ на, декстранов и препараты гидроксиэтилированного крахмала. Однако не все препараты этой группы в равной степени отвечают требованиям медико-такти­ ческой обстановки и патогенетическим концепциям. По традиции свежезамороженная плазма (СЗП) до сих пор используется как источник коллоидов. Но на сегод­ няшний день переливание СЗП представляет большую опасность для реципиента, т.к. она может быть контаминирована вирусами гепатита и иммунодефицита человека. Аллергические и анафилактические реакции, возможные острые поражения легких и почек, иммунодефицитные состояния дополняют картину. Поэтому Национальный институт здравоохранения США не реко­ мендует использовать плазму в качестве коллоидно­ го кровезаменителя. Разумной альтернативой плаз­ ме могут служить растворы гидроксиэтилированного

822

Современные технологии лечений острой кроаотткри

крахмала (ГЭК), такие как волювен, волекам, инфукол, рефортан. Переливание свежезамороженной плазмы показано только для восполнения плазменных факто­ ров свертывания.

При анализе обширного, массового и многолет­ него клинического опыта выявлены особенности и преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК. В первую очередь это касается безопасности примене­ ния и исключительно низкой частоты возникновения побочных реакций по сравнению с другими инфузионными растворами, что обусловлено структурным сходст­ вом ГЭК с гликогеном.

Растворы этой группы снижают проницаемость эндотелиальной стенки капиллярных сосудов, улучша­ ют реологические свойства крови, их отличает стойкий волемический эффект, быстрый метаболизм, а также значительно меньшее влияние на функцию почек. Устранение острой гиповолемии растворами ГЭК при­ водит к быстрой нормализации центральной гемоди­ намики, микроциркуляции и транспорта кислорода, что в конечном итоге нормализует биоэнергетические процессы на клеточном уровне. В отличие от других коллоидных растворов препараты ГЭК не блокируют синтез белка и не оказывают побочного действия на функции иммунной и лимфоидной систем.

До настоящего времени при возмещении кровопотери достаточно широко используются и среднемолекулярные растворы декстрана, такие как дестран-70 или его отечественный аналог полиглюкин. Они эффек­ тивно повышают коллоидно-осмотическое давление крови и длительно удерживаются в сосудистом русле. Между тем декстраны обладают достаточно высокой реактогенностью и могут вызывать анафилактоидные и анафилактические реакции. Суточная доза декстранов не должна превышать 1000 мл. Введение больших объемов приводит к возникновению «декстранового ожога почки» и блокирует ретикулоэндотелиальную систему. Остальные коллоидные плазмозаменители еще в меньшей степени отвечают необходимым требовани­ ям. Например, препараты желатины задерживаются в кровеносном русле всего 2—3 часа, и к тому же обла­ дают выраженным гистаминоподобным действием и сами могут вызывать снижение АД. Также недостаточно хорошо возмещает ОЦК раствор альбумина, поскольку 40% этого раствора быстро уходит в интерстициальное пространство, увлекая за собой воду. Применение раст­ воров альбумина человека в настоящее время считает­ ся показанным лишь в случае снижения общего белка сыворотки ниже 50 г/л.

Специального внимания заслуживает проблема воз­ действия коллоидных плазмозаменителей на систему

свертывания крови. Препараты ГЭК на нее практически не влияют. В то же время растворы на основе декстрана лидируют среди коллоидов по отрицательному воз­ действию на систему свертывания крови. Они блоки­ руют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают их функциональную активность, уменьшают активность факторов II, V и VII, и тем самым замедляют сверты­ вание крови и препятствуют остановке кровотече­ ния. Кроме того, их способность обволакивать поверх­ ность эритроцитов может послужить препятствием при определении группы крови пострадавшего пациента. Растворы декстранов при кровопотере целесообразно использовать после надежной остановки кровотечения. Желатин также в существенной степени ингибирует агрегацию тромбоцитов, что может приводить к уве­ личению кровотечения. Введение 1500 мл раствора желатина создает ситуацию, аналогичную проявлениям болезни Виллебранда.

Накопленный на сегодняшний день опыт при­ менения плазмозамещающих растворов позволяет рекомендовать использование препаратов на осно­ ве ГЭК как средств первого выбора для возмещения острой кровопотери.

Существующие плазмозамещающие растворы хотя и эффективно восстанавливают ОЦК и улучшают мик­ роциркуляцию, но не компенсируют одной из основ­ ных функций крови — доставки кислорода к тканям. Поэтому замещение одними растворами массивной кро­ вопотери может привести к значительному снижению кислородной емкости крови и развитию гипоксии тка­ ней. Возникают естественные вопросы: «До какой сте­ пени безопасно снижать кислородную емкость крови при гемодилюции? Когда нужно переливать донорские эритроциты и повышать кислородную емкость крови при кровотечении?».

Известно, что доставка кислорода к тканям опреде­ ляется не только уровнем гемоглобина, но и величиной сердечного выброса. На рис. 5 представлен график, отражающий транспорт кислорода ктканям при различ­ ных степенях Ht. При умеренной нормоволемической гемодилюции концентрация НЬ снижается, а сердечный выброс компенсаторно возрастает и системный транс­ порт кислорода остается нормальным. При снижении Ht до 25% доставка кислорода к тканям не страдает и лишь при большей степени гемодилюции этот показа­ тель начинает заметно снижаться. Правда, и при более низком уровне гематокрита ткани могут не страдать от гипоксии, поскольку может быть задействован еще один защитный механизм — повышенная отдача кислорода гемоглобином. Тем не менее избыточной нормоволемическую гемодилюцию все же следует считать при

823

Общие вопросы хирургии

12Q

Гемоонцентрация

 

10 20 30 40 43 50 60

Ht(%)

 

Рис. 5. Системный транспорт кислорода при различных уровнях гематокрита

содержании гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокрите менее 0,25 л/л.

Решая вопрос о показаниях к трансфузии эритроци­ тов, традиционно всегда полагались на уровень НЬ или Ht больного. Однако сегодня мы все более убеждаемся в опасности опираться на эти показатели как единс­ твенные критерии для назначения гемотрансфузии. Как уже упоминалось, первичную реакцию на снижение кислородной емкости крови обеспечивает сердце путем увеличения сердечного выброса. При ишемической болезни сердце может оказаться неспособным адек­ ватно усилить свою работу без риска развития острой сердечной недостаточности. В связи с этим, у лиц с сопутствующей сердечной и легочной недостаточно­ стью уровень НЬ следует поддерживать на уровне 100 г/л, a Ht на уровне выше 0,30 л/л, поскольку эта сте­ пень гемодилюции, как правило, бывает безопасной.

Таблица4. Принципы возмещения острой кровопотери

Трансфузия донорских эритроцитов при острой кровопотере должна применяться, как правило, на втором этапе ее лечения, когда дефицит ОЦК устранен с помо­ щью плазмозаменителей, и имеется доказанная необ­ ходимость в увеличении доставки кислорода у боль­ ных, не способных удовлетворить эту потребность пос­ редством собственных физиологических механизмов. Иными словами, прямым и, по существу, единствен­

ным абсолютным показанием к трансфузии донор­ ских эритроцитов при острой кровопотере является необходимость в коррекции избыточной гемодилюции при появлении признаков гипоксии тканей. Эта ситуация обычно развивается при снижении уровня НЬ до 60 г/л. Необходимо подчеркнуть, что переливание консервированной эритромассы наиболее эффективно именно на фоне искусственной гемодилюции, которая улучшает микроциркуляцию и транскапиллярный обмен и тем самым обеспечивает влитым донорским эритро­ цитам оптимальные условия для транспорта и отдачи кислорода тканям.

При тяжелой степени кровопотери наряду с вли­ ванием эритроцитов следует назначать трансфузию свежезамороженной плазмы и тромбоцитов для вос­ полнения утраченных факторов свертывания. При этом никогда не следует стремиться к полному восстановле­ нию их нормального содержания. Необходимо обеспе­ чить лишь уровень, достаточный для предотвращения таких опасных состояний, как гипоксия или повышенная кровоточивость. Такой подход к трансфузионной тера­ пии позволяет добиться хорошего лечебного эффекта с наименьшим риском осложнений.

Ориентировочный объем и состав инфузионнотрансфузионных сред при возмещении острой крово­ потери представлен в табл. 4. Показателями адекват­ ности проводимой инфузионно-трансфузионной тера­ пии, помимо улучшения общего состояния больного и уменьшения бледности кожных покровов, служат нормализация АД, снижение тахикардии и восстанов-

Тяжесть кровопотери

Объем кровопотери

Возмещение кровопотери

 

 

 

Умеренная

До 1000 мл

Кристаллоидные растворы в объеме 200—300% от величины кровопо­

 

 

тери

 

 

 

Средняя

1000-1500 мл

Кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1 .

 

 

Общин объем 300% от величины кровопотери

Тяжелая

Более 1500 мл

Кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3 : 1

 

 

Эритромасса

 

 

Свежезамороженная плазма

 

 

Концентрат тромбоцитов

 

 

Общин объем 300% от величины кровопотери

 

 

 

824

Современные технологии лечений острой кровопотери

ление нормального диуреза. До тех пор пока почасовой диурез не превысит 30 мл в час, больному необходимо продолжать инфузию различных средств.

Тактика лечения продолжающегося кровотечения

К сожалению, наиболее быстрым и надежным средс­ твом остановки кровотечения следует считать хирурги­ ческое вмешательство. В клинической практике далеко не всегда удается остановить кровотечение оператив­ ным путем. Иногда сама по себе операция представляет высокую опасность для жизни пациента. В подобной ситуации приходится рассчитывать на консервативную терапию.

Раннее восполнение нормального внутрисосудистого объема крови при продолжающемся кровотечении остается спорным вопросом. Установлено, что введение большого количества жидкости сопровождается нару­ шением тромбообразования, усилением кровотечения и повышением летальности. Повышение АД способствует отрыву тех первичных тромбоцитарных рыхлых сгуст­ ков, с которых начинается процесс тромбообразования

и остановки кровотечения. Пока тромб мягкий и свежий

сминимальным содержанием фибрина, высока вероят­ ность его разрушения. На образование фибрина, укреп­ ляющего тромбоцитарный сгусток, уходит не менее 30 минут. А на образование прочного фибринового тромба требуется около 24 часов.

Если врач не может сразу надежно остановить кровотечение, то инфузионная терапия не должна быть слишком активной и АД следует поддерживать на минимально допустимом уровне. Критическая точка, на которой следует поддерживать АД при кровотечении, неизвестна, но ясно то, что оно не должно быть ниже 80/40 мм рт. ст. Что же касается врачебных действий при значительном снижении АД, то следует помнить, что поддержать кровоснабжение сердца и головного мозга можно простым, но достаточ­ но эффективным приемом — подъемом ножного конца кровати пациента. При этом венозный возврат крови к сердцу в значительной степени увеличивается за счет перераспределения в центральное русло собственной крови больного из нижних конечностей, сосуды которых вмещают 15—20% ОЦК. Поэтому эта простая процедура должна быть первым и немедленным мероприятием, как только констатировано снижение систолического АД ниже 80 мм рт. ст. Начинать лечение с введения сосудосуживающих средств для поддержания АД при

продолжающемся кровотечении — наименее удачный выход из положения, поскольку это усиливает наруше­ ния микроциркуляции и тканевого метаболизма.

В этой ситуации лечение должно быть направлено также на повышение свертываемости крови и воспол­ нение кровопотери. Для достижения этих задач опти­ мальным следует считать использование свежезаморо­ женной плазмы и эритроцитарной массы. И только если инфузионно-трансфузионная терапия не восстанавли­ вает АД выше критического уровня, следует вводить вазопрессоры. Препаратами выбора в данной ситуации служат норадреналин и допамин.

При тяжелой кровопотере возникает необходимость лечения других патологических синдромов. Наиболее частыми следствиями геморрагического шока или его интенсивной терапии являются острая сердечная, почечная и печеночная недостаточность, респиратор­ ный дистресс-синдром, ДВС-синдром, синдром массив­ ного кровезамещения. Почти во всех случаях тяжелой кровопотери требуются глюкокортикоидные гормоны, специальная респираторная терапия, и профилактика вторичных желудочно-кишечных кровотечений из ост­ рых эрозий. Не следует опаздывать с их применени­ ем, надо чтобы геморрагический синдром, на который направлено лечение, был купирован, а новый еще не возник.

Альтернативы использованию донорской крови

В последнее время после приблизительно трех деся­ тилетий неограниченного использования цельной крови

и ее компонентов, медицина неожиданно столкнулась

сдвумя большими проблемами: нехваткой человече­ ской крови и высоким риском, связанным с переносом инфекции и иммунологическими реакциями. На рубеже веков стало очевидно, как опасна чужая кровь. В связи

сэтим были пересмотрены показания к использованию препаратов крови и разработан ряд альтернатив, свя­ занных, в частности, с использованием собственной крови больного и препаратов с газотранспортной функ­ цией. В трансфузиологии наступила новая эра, утверж­ дающая кровосберегающий стиль.

Препараты — переносчики кислорода

В последние два десятилетия для возмещения ост­ рой кровопотери в клинической практике достаточно

825

Общие вопросы хирургии

широко и эффективно используют кровезаменители переносчики кислорода, созданные на основе эмульсий перфторуглеродов — химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об. % кислорода и до 90 об. % углекислого газа. На их основе разработан и создан первый отечественный препарат с газотранс­ портной функцией — «перфторан». Эмульсии перфторана имеют голубой цвет, поэтому его еще называют «голубая кровь». Перфторан не только переносит кис­ лород, но и уменьшает вязкость крови и улучшает мик­ роциркуляцию, а также способен разрушать жировые эмболы. Данный препарат достаточно долго циркулиру­ ет в кровяном русле, и его эффект отмечается в течение 24 —48 часов, после чего он постепенно выделяется из организма через легкие.

Реинфузия крови

Возвращение больному собственной крови, излив­ шейся в брюшную или грудную полости при поврежде­ нии внутренних органов или операционную рану, извес­ тно как реинфузия крови. Процедуру можно проводить как во время, так и после операции. В настоящее время этот метод широко применяется в сердечно-сосудистой хирургии и ортопедии, где врачи часто имеют дело с мас­ сивной кровопотерей. Часто реинфузию крови проводят в неотложной хирургии и травматологии при различных повреждениях, сопровождающихся массивной крово­ потерей. Она хорошо зарекомендовала себя также в акушерстве и гинекологии, где кровотечения отличаются высокой частотой, внезапностью и обилием вытекающей крови. «Отныне ни одна женщина не должна умирать от разрыва трубы во время операции, если используется реинфузия крови» — так была названа статья немецкого хирурга Лихтенштейна, опубликованная еще в 1918 году. Это было первым упоминанием о реинфузии.

Среди возможных осложнений реинфузии основным и наиболее опасным представляется сепсис, который может развиться после переливания инфицированной аутокрови, что обычно наблюдается при сопутствующих повреждениях органов желудочно-кишечного тракта или органов мочевыделительной системы. Во избежа­ ние развития сепсиса, прежде чем решиться на реин­ фузию аутокрови, необходимо убедиться в отсутствии ее массивного микробного загрязнения.

Несмотря на полную совместимость, кровь, излив­ шаяся в серозную полость или операционную рану, зна­ чительно отличается от циркулирующей в кровеносном русле. Она содержит вредные для больного активиро­ ванные факторы свертывания, свободный гемоглобин, продукты деградации фибрина, вазоактивные вещества

и микросгустки. После реинфузии такой аутокрови * у больных могут наблюдаться различные реакции и У осложнения, причем весьма грозные:

имеется риск острой почечной и печеночной недостаточности, что характерно для реинфузии гемолизированной крови. Значительный гемолиз развивается уже через 16 часов пребывания крови в серозной полости;

существует опасность развития ДВС-синдрома, связанного с введением больших количеств тром- ' бопластина, который всегда освобождается из

лизированных эритроцитов;

*

ш может возникнуть респираторный дистресс-синд­

 

ром, связанный с попаданием в кровоток большого

<

числа микросгустков и биологически активных <

веществ.

(

С особой осторожностью следует проводить реин­

 

фузию крови, собранной в раннем послеоперационном

 

периоде с помощью дренажной системы, поскольку при

 

этом крайне высок риск бактериального обсеменения.

 

Во избежание сепсиса, реинфузию такой крови следует

 

производить не позже, чем через б часов после операции.

!

Для снижения риска возникновения осложнений при

 

проведении реинфузии собранную кровь необходимо

 

подвергнуть предварительной обработке. Самый прос­

 

той и распространенный способ обработки — фильтра­

 

ция. Этот метод препятствует попаданию в кровеносное

 

русло пациента лишь микросгустков, но не избавляет

 

от введения других вредных для организма веществ.

 

Для снижения риска осложнений реинфузии ее объем

]

не должен превышать 1500 мл. Опасность осложнений

 

практически устраняется, если используется не цельная

 

кровь, а лишь отмытые эритроциты. Самыми совершен­

 

ными аппаратами для реинфузии являются так называе-

j

мые «Сел-сейверы» («Cell saver»), которые обеспечивают

 

полный цикл обработки излившейся крови. Подобные

 

аппараты весьма дороги и применяются лишь в неболь­ шом числе клиник, где регулярно выполняются операции, сопровождающиеся массивной кровопотерей.

Основным показанием к реинфузии аутокрови является острая кровопотеря, превышающая 20% ОЦК. Меньший объем кровопотери безопаснее вос­ полнять кровезаменителями.

Глубокое понимание клинической физиологии кро­ вопотери, совершенствование методов профилактики и остановки кровотечения, использование технологий сбережения собственной крови больного, возможность ускорять ее естественное воспроизводство и появле­ ние новых эффективных кровезамещающих препаратов позволяют нам с каждым годом находить все более надежные и безопасные пути лечения кровотечений.

826

Современные трхнпппыш печения острой кровопотери

Литература

6. Савельев B.C., Кузнецов Н.А. Сравнительная эффектив­

 

ность плазмозаменителей при нормоволемической гемо-

 

 

шанов А.Ю. Место коллоидных и кристаллоидных объ-

 

дилюции и коррекции острой кровопотери / Вестник

емозамещающих растворов в терапии острой кровопоте­

хирургии, 1985. /V? 6, с. 127—132.

ри. Consilium Mecikum, 2006, № 2, с. 50—53.

 

7. Boldt J. New light on intravascular volume replacement,

2 Воробьев А.И., Городецкий В.М., Васильев С.А., Шулут-

 

regimens: what did we learn from the past three years? Anesth

ко Е.М. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001,Analg 2003, 97, p. 1595—604.

176 с.

 

8. Cabrales P., TsalA.G., Intagtietta M. Hyperosmotic-hyperoncotic

3 Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Петроза-

 

versus hyperosmotic: small volume resuscitation in hemorrhagic

' водск: Изд-во ПетрГУ, 1999, 120 с.

 

shock. Shock 2001, 8, p. 431—7.

 

 

9. Mauritz W., Schimetta W., Oberreitber S. Are hypertonic

4 Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т. Кровотечения. В кн.: Н.А. Куз-

нецов,А.Т. Бронтвейн, Г.В. Родоман,Л.А.Лаберко. Основы

 

hyperoncotic solutions safe for prehospital smatl-volume

клинической хирургии. М.: Лист Нью, 2006, с. 385—

 

resuscitation? Eur J. Emergency. Med. 2002, 9, p. 315—9.

424.

10. Miletin M.S., Stewart Т.Е., Norton P.G. Influences on physicians

 

 

5 Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой

choices of intravenosous colloids. Intensive Care Med. 2002,

28, 917—24.

кровопотери. В кн.: 50 лекций по хирургии. Под ред. B.C.

11. Owings J.T., Gosselin R.C. Bleeding and transfusion. ACS

Савельева. М., Издательство «Триада-Х», 2004, с. 501

Surgery: Principles and practice, 2006, p. 160174.

522.

 

827

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Т.Ф. Гриненко, В.В. Рязанцев, А.Г. Борзенко

Идея регионарного обезболивания возникла рань­ ше чем появились препараты для ее осуществления. Первая попытка стволовой анестезии была сделана еще в 1853 г. изобретателем полой иглы A. Wood, который пытался (и не без успеха) лечить невралгию путем инъ­ екции морфия и опия около нервных стволов.

Первым местным анестетиком, используемым в клинике, был кокаин, алкалоид, выделенный из листьев Erythroxyton coca в 1860 г. Именно его ввел в область п. alveolaris inferior W. Halstedt в 1985 г. при удалении зуба, положив, таким образом, начало регионарной анестезии. В 1897 г. американец 6. Grile, выполняя эндоневральную инъекцию кокаина в заранее обнаженные нервы (пп. ischiadicus, femoralis, ptexus brachialis), производил под такой анес­ тезией ампутацию конечностей. В начале 1990-х годов 6. Pertes применил уже чрескожную блокаду седалищ­ ного нерва, а В.Ф. Войно-Ясенецкий (1912 г.), W. Keppler и П.С. Бабицкий (1913 г.), F. Hartel (1916 г.), 0. Labat (1920г.) усовершенствовали эту технику. Начиная с этого времени вплоть до 1940-х годов — период интенсивного освоения и внедрения проводниковой анестезии.

В 1885 г. нью-йоркский невропатолог L. Corning впервые ввел кокаин между остистыми отростками позвонков, получив у больного признаки центрального блока. В 1890 г. он сообщил о появлении специальной иглы для спинальной пункции, а к 1894 году объем его наблюдений увеличился до 7 пациентов. Но L. Corning применял свой метод для лечения неврологических больных, хотя и высказывал предположение о возмож­ ности использования его для обезболивания при хирур­ гических вмешательствах.

В 1890 г. Н. Quincke выполнил первую люмбальную пункцию у ребенка с острой гидроцефалией, находяще­ гося в коматозном состоянии. Менее чем за год он про­ извел люмбальную пункцию еще у 11 пациентов и дал подробное описание этой процедуры. С этого времени субарахноидальное пространство стали использовать как инфузионный канал для терапии различных заболе­ ваний, однако эта идея оказалась неконструктивной.

Нет ничего более изящного в хирургии, чем регионарная анестезия.

С.С Юдин

Основоположником спинальной анестезии (СА) в клинике является немецкий хирург A. Bier, который 16 августа 1897 г. выполнил безболезненную резекцию голеностопного сустава, введя 0,5% раствор кокаина

вподпаутинное пространство. С целью объективной оценки, прежде чем рекомендовать новый метод анес­ тезии для широкого применения, A. Bier и его ассистент A. Hildenbrandt решили испытать этот вид обезболива­ ния на себе, сделав инъекции кокаина в субарахнои­ дальное пространство друг другу. Эксперимент удался, но оба исследователя перенесли тяжелую головную боль, a A. Hildenbrandt, судя по описываемой им самим клинике, еще и менингит. Почти весь комплекс возмож­ ных осложнений в раннем послеоперационном периоде (головная боль, тошнота, рвота, боль в спине) получил A. Bier и у своих первых пациентов. Выступая на кон­ грессе немецких хирургов в 1901 г., он предостерегал от увлечения «кокаинизацией» спинного мозга. Тем не менее метод стал чрезвычайно популярен во мно­ гих странах Европы, в Северной Америке и даже в Аргентине. Его стали использовать не только при опе­ рациях на нижних конечностях, но и в хирургии живота, грудной клетки и даже шеи. Так, Т. Jonnesca из Румынии опубликовал данные о более 5000 успешных операций, выполненных в условиях спинальной анестезии, когда пункция субарахноидального пространства осущест­ влялась на различных участках позвоночника, в том числе и на уровне С2 — С3.

В1901 г. A. Sicard и F. Cathelin одновременно и неза­ висимо друг от друга опубликовали результаты своих работ по введению местных анестетиков в эпидуральное пространство через hiatus sacralis, положив тем самым начало внедрения эпидуральной анестезии (ЗА)

вклиническую практику.

В1906 г. G. Forestier описал срединный доступ к эпидуральному пространству в межостистых проме­ жутках. Тремя годами позже W. Stoekel сообщает об успешном использовании ЗА в акушерской практике для обезболивания нормальных родов у 111 рожениц.

828

Регионарная анестезия: современное состояние и перспективы

В начале 20-х годов XX века испанский хирург F. Pagas подытожил принцип действия и дал подробное описание различных методик выполнения ЭА, сфор­ мулировал ее достоинства и опасности. К середине 30-х годов ЭА получила признание и достаточно широ­ кое распространение как за рубежом, так и в нашей стране. СА и ЭА применяются практически с одинаковой частотой, передавая по очереди пальму первенства друг другу.

Следует отметить особую роль русских ученых-хирур­ гов П.А. Герцена, В.Ф. Войно-Ясенецкого, П.С. Бабицкого, В.А. Шаака и Л.А. Андреева, С.С. Юдина и др. в развитии всех методов регионарной анестезии.

Более чем за вековой период своего существования регионарная анестезия (особенно центральные сегмен­ тарные блокады) изведала как периоды популярности, так и периоды полного забвения. С момента своего воз­ никновения и до сегодняшнего дня регионарная анес­ тезия развивалась и развивается параллельно общей анестезии. Однако долгое время эти методы рассматри­ вались как антиподы при выборе вида анестезиологи­ ческого пособия, и до недавнего времени выбор был не за регионарным обезболиванием. Большинство клини­ цистов склонялось в пользу общей анестезии, которая, обеспечивая поддержание функций жизненно важных органов и систем во время оперативных вмешательств, способствовала прогрессу хирургии. Технические сложности и неудачи при выполнении ряда регионар­ ных блокад на этапе их освоения, сообщения о серьез­ ных (вплоть до летальных) осложнениях, недостаточная предсказуемость, а в связи с этим и недостаточная управляемость центральных сегментарных блоков и, наконец, эмоциональный и позиционный дискомфорт сдерживали внедрение регионарных методик в широ­ кую клиническую практику. Это привело к значитель­ ному «перекосу» — применению общей анестезии с ИВЛ при операциях, где тотальная миорелаксация и управляемая вентиляция не показаны, а в некоторых случаях и противопоказаны. Лишь в последние два десятилетия регионарная анестезия заняла достойное место в современной анестезиологии в виде основного метода или компонента общей анестезии.

«Ренессансу» регионарной анестезии способство­ вали следующие обстоятельства.

• Накопление доказательных данных «за и против» методов общей анестезии при внеполостных вме­ шательствах.

• Повышение безопасности регионарных методов обезболивания, что в свою очередь связано с научно-техническим прогрессом и внедрением высоких технологий в клиническую медицинскую

практику. В частности, в настоящее время выпус­ каются и доступны иглы, позволяющие выполнять центральные и периферические блоки с мини­ мальной травматизацией тканей; появление одно­ разовых наборов для выполнения блокад снизило риск инфекционных осложнений; освоение тех­ ники катетеризации эпидурального, субарахноидального и периневрального пространств откры­ ло возможность выполнения продленных блокад; внедрение в клиническую практику электронейростимуляторов упростило задачу верификации нервных структур при выполнении стволовой анестезии и анестезии сплетений; синтезированы новые эффективные и менее токсичные местные анестетики для интратекального и эпидурального введения, что повысило безопасность, надежность и качество регионарных блокад.

Кроме того, важнейшим фактором широкого внед­ рения регионарной анестезии в клиническую практику является углубление наших знаний в области анатомии, физиологии и фармакологии боли, а также рост про­ фессионализма анестезиологов и освоение ими весьма непростых методов пункции и катетеризации эпиду­ рального и субарахноидального пространств, которые раньше были прерогативой хирургов.

Исходя из современных представлений о механиз­ мах повреждающего воздействия оперативного вмеша­ тельства на структуры ЦНС, в настоящее время стало ясно, что методы общей анестезии не могут полностью предотвратить отрицательное воздействие хирургичес­ кой травмы на организм.

Передача ноцицептивной импульсации из операци­ онного поля в высшие центры приводит к функциональ­ ным нарушениям ЦНС на различных ее участках, в том числе и на уровне спинного мозга. Общая анестезия,

устраняя перцепцию боли на супраспинальном уров­ не, т.е. на уровне коры, не блокирует или блокирует лишь частично передачу ноцицептивных импульсов на уровне нейронов задних рогов спинного мозга

(ЗРСМ) и других участков соматосенсорных путей, вызывая их сенситацию (гиперактивность) показывая тем самым повреждающее воздействие. Формирование гиперактивности ЗРСМ имеет двухфазный характер, причем степень сенситации второй, более поздней фазы, ответственной за формирование послеопераци­ онного болевого синдрома различной интенсивности, всецело зависит от тяжести повреждений, генерирован­ ных в период ранней фазы, т.е. при прохождении боле­ вого импульса по афферентным путям спинного мозга. Поэтому адекватность анестезии должна оценивать­

ся не только с позиций защиты головного мозга,

829

Общие вопросы хирургии

но и с позиций защиты СПИННОГО мозга от ноцицелтивных импульсов всех модальностей, формирую­ щихся в зоне оперативного вмешательства. Именно такую многоуровневую защиту можно осуществить с помощью фармакологической блокады ноцицептивной импульсации из зоны хирургической агрессии. Поэтому афферентная блокада в любом ее варианте (инфильтрационная, проводниковая или центральная сегментарная анестезия), обеспечивающая «разрыв» ноцицептивной цепи, должна быть одним из компонентов анестезиоло­ гического пособия, а в некоторых случаях — основным методом защиты больного от хирургической травмы.

Достоинства регионарных методов анестезии

1.Надежная интраоперационная анестезия за счет фармакологического контроля боли на спинальном или периферическом уровне.

2.Эффективная вегетативная блокада с минималь­ ным влиянием на гомеостаз, эндокринно-метаболи- ческая стабильность, предотвращение патологических рефлексов из операционного поля.

3.Возможность использования управляемой седации различной степени, а не выключение сознания, что обязательно при проведении общей анестезии.

4.Сокращение восстановительного периода после анестезии, повышение комфортности послеопераци­ онного периода (отсутствие тошноты, рвоты, снижение потребности в наркотиках, раннее восстановление мен­ тальной функции и двигательной активности).

5.Снижение частоты послеоперационных легочных осложнений, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта по сравнению с тем, что происходит после комбинированной общей анестезии.

6.Уменьшение риска возникновения тромбоза глу­ боких вен голени (ТГВГ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЗЛА).

7.Сохранение контакта с пациентом во время опе­ рации, что весьма важно у определенной категории больных. В частности, при трансуретральной резекции предстательной железы легче выявить первые признаки легочной гипергидратации, у пациентов с ИБС возможно купировать приступ стенокардии при появлении боле­ вого синдрома, не дожидаясь изменений на ЭКГ, при лабильном течении сахарного диабета — диагности­ ровать начальные изменения гликемического профиля,

апри эндартерэктомии из сонных артерий контакт с пациентом позволяет контролировать адекватность моз­ гового кровообращения при манипуляции на сосудах.

8.После ортопедических и травматологических вме­ шательств, выполняемых в условиях регионарной анес­ тезии, оптимизированы условия для иммобилизации поврежденной конечности.

9.Еще более значимым представляется преимущес­ тво регионарной анестезии в акушерстве: роженица психологически присутствует при родах в условиях полной аналгезии, отсутствует депрессия плода, возмо­ жен ранний контакт матери и новорожденного.

10.Регионарная анестезия исключает риск развития злокачественной гипертермии, триггером которой явля­ ются релаксанты и ингаляционные анестетики.

11.Регионарная анестезия обладает меньшим потен­ циалом индукции системной воспалительной реакции и иммунодепрессивным эффектом по сравнению с общей анестезией.

12.Экологическая целесообразность применения регионарной анестезии — снижение «загрязнения» операционных.

13.При использовании регионарной анестезии отме­ чено статистически достоверное укорочение сроков пребывания больных в ОИТ и длительности госпиталь­ ного лечения.

Вцелом следует отметить, что широкое применение регионарной анестезии позволяет на рациональной основе ограничить «всепоказанность» комбинирован­ ного эндотрахеального наркоза и избежать тем самым нежелательных последствий этого метода.

Основные методы регионарной анестезии

Периферические блокады:

проводниковая анестезия:

стволовая анестезия;

анестезия сплетений;

внутрикостная*;

регионарная внутривенная*.

Центральные сегментарные блокады:

субарахноидальная (спинальная, субдуральная);

эпидуральная (перидуральная):

каудальная;

люмбальная;

торакальная.

Для регионарной анестезии действует принцип: чем проксимальнее, тем эффективнее, чем дистальнее, тем безопаснее (Гилева В.М., 1995).

•Внутрикостная и нпутрипенная регионарные анестезин практически не применяются и представляют и настоящее премя лишь исторический интерес.

830