Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

.pdf
Скачиваний:
160
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
14.33 Mб
Скачать

Паразитарные заболевания в практике хирурга

В стадии неосложненного течения больные жалу­ ются на чувство тяжести и тупые боли в правом подре­ берье, диспепсические явления. В этом периоде важным клиническим симптомом альвеококкоза является обна­ ружение каменистой плотности «опухоли» в печени. Этот важный патогномоничный признак альвеококкоза описан Н.М.Любимовым в 1899 году. На важность его указывал В.М. Мыш. В этом периоде имеются измене­ ния лабораторных показателей и иммунологических реакций. Специальные методы исследования позволяют уточнить диагноз.

В периоде осложнений к местным проявлениям альвеококкоза — наличию каменистой плотности узла в печени, — который достигает уже значительных разме­ ров, присоединяются симптомы ряда осложнений забо­ левания. Это размягчение в центре паразитарного узла, свидетельствующее о распаде паразита и образовании паразитарной каверны, механическая желтуха при сдавлении и прорастании желчных путей в воротах органа, симптоматика портальной гипертензии при пораже­ нии сосудов ворот. Нагноение больших паразитарных каверн протекает с симптоматикой абсцесса печени. Проявления прорывов каверн в соседние полости харак­ теризуются симптомами перитонита, плеврита или пери­ кардита. Прорыв паразитарной каверны в бронхиальное дерево характеризуется появлением большого количес­ тва желчно-гнойной мокроты.

Лабораторные данные. При исследовании крови следует отметить увеличение СОЭ, изменение белковых фракций сыворотки (уменьшение альбуминов, увеличе­ ние гамма-глобулинов). При нарушениях функции пече­ ни возрастает уровень трансаминаз. При механической желтухе возрастает прямой билирубин. Реакция Казони (не Каццони!) при альвеококкозе с эхинококковым антигеном положительна в 90% наблюдений, поскольку эхинококкоз и альвеококкоз по биологическим и анти­ генным свойствам весьма близки. Предложенное нами разведение антигена при проведении этой реакции увеличивает ее специфичность. Применяются и другие иммунологические реакции (связывания комплемента, гемагглютинации и др.).

Диагностика. Она достаточно легка при условии знания врачом эпидемиологических данных и клиники заболевания. Проживание в определенной местности, общение с дикими животными по роду деятельности и определение каменистой плотности узла в печени в сочетании с лабораторными данными позволяют доволь­ но просто поставить диагноз. Специальные методы исследования дают возможность его верифицировать.

Наиболее ценным инструментальным методом диагностики является ультразвуковое исследование

в связи с его доступностью, неинвазивностью и точ­ ностью. Метод детально разработан в нашей клинике Т.Н. Ярошкиной. При этом можно видеть плотное обра­ зование с неровными контурами в толще долей печени, эхонегативное, отвечающее контурам паразитарного узла; удается обнаружить паразитарную каверну с тол­ стыми неровными стенками {рис. 9). Метод позволяет не только выявить наличие паразитарного узла в печени, но точно определить его топографию и взаимоотно­ шение с элементами ворот и нижней полой веной, что весьма важно при решении вопроса о характере и объ­ еме предстоящего оперативного вмешательства.

Рис. 9. УЗИ при альвеококкозе. Видна полость распада

Когда паразитарный узел выходит на поверхность печени в зонах, доступных осмотру, лапароскопия дает возможность визуально поставить диагноз альвеококко­ за по характерному виду образования и даже взять био­ псию из узла для гистологической диагностики. Метод достаточно информативен, но не позволяет установить размеры паразитарного узла и его операбельность.

Изучение печеночного кровотока при реогепатографии и допплерографии дает возможность установить отсутствие кровотока в зоне паразитарного узла (в отличие от злокачественных опухолей).

Рентгеновское исследование дает много данных для диагностики. Еще в тридцатые годы прошлого века Friedrich, а позднее Л.Д. Линденбратен установили, что на обзорных рентгенограммах при альвеококкозе выяв-

891

Общие вопросы хирургии

ляются тени обызвествлений в виде известковых брызг. Это обызвествленные отдельные погибшие пузырьки паразита. По наблюдениям Б.И. Альперовича, этот сим­ птом встречается почти у половины больных.

При контрастировании системы воротной вены можно получить ценные сведения о характере процес­ са, его распространении и операбельное™, поскольку поданным исследований, проведенных в нашей клини­ ке, при этом заболевании в первую очередь поражаются сосуды воротной системы (рис. 10), а затем уже артери­ альные стволы. В стадии неосложненного течения сосу­ ды воротной вены огибают паразитарную «опухоль», в стадии осложненного течения удается выявить сдавление или прорастание основного ствола или крупных ветвей воротной вены. При артериографии в зоне пара­ зитарного узла наблюдаются обеднение сосудистого рисунка, выпрямленность артерий и ампутация мелких ветвей их в зоне поражения.

Рис. 10. Портогепатограмма при альвеококкозе

С помощью компьютерной томографии и спираль­ ной компьютерной томографии возможно установить наличие паразитарного узла в печени, его размеры, топографию и выявить в толще узла участок распада (паразитарную каверну).

Использование детального клинического исследова­ ния больного в сочетании с инструментальными метода­ ми позволяет точно установить диагноз альвеококкоза.

Лечение. На современном уровне развития медици­ ны не существует лекарственного лечения альвеокок­ коза. Только успешное хирургическое вмешательство позволяет спасти жизнь больного и возвратить ему здоровье. Хирургическое лечение альвеококкоза на современном уровне разработано И.Л. Брегадзе и его школой, Б.И. Альперовичем и Ю.М. Дедерером.

Целью оперативного вмешательства является мак­ симально радикальное удаление паразитарного узла

впечени. В 1896 году Bruns впервые осуществил при альвеококкозе резекцию печени с паразитарным узлом. В России эту операцию впервые произвел В.М. Мыш в 1912 году. Эта операция одновременно была первой в мире резекцией печени у ребенка. Пациентке В.М. Мыша было 14 лет. К настоящему времени при альвеококкозе

вмире произведено около 500 резекций печени. Из них Б.И. Альперович лично сделал 158 радикальных и 86 паллиативных резекций.

В1894 году А.А. Бобров оперировал врача из Якутии по поводу альвеококкоза. Во время операции он не

сумел радикально удалить паразитарную «опухоль», но вскрыл паразитарную каверну. Стенки ее он подшил к краям раны. В дальнейшем неоднократно выскабли­ вал паразитарную ткань и добился стойкой ремиссии. Это была первая в мировой литературе паллиативная операция при альвеококкозе. Честь разработки палли­ ативных оперативных вмешательств при альвеококкозе принадлежит И.Л. Брегадзе и Ю.М. Дедереру.

Радикальная операция при альвеококкозе — резек­ ция печени. Это вмешательство приносит пациенту полное излечение. Объем резецируемых участков пече­ ни может быть достаточно большим в пределах гемигепатэктомии и расширенной гемигепатэктомии. После подобных вмешательств даже очень большого объема достаточно редко развивается печеночная недостаточ­ ность, поскольку из-за длительности патологического процесса развивается компенсаторная гипертрофия здоровых отделов органа (рис. И).

M I N I M I 1

Рис. 11. Макропрепаратудаленной части печени при алыич коккозе

892

Паразитарные заболевания в практике хирурга

К сожалению, операбельность при альвеококкозе остается достаточно низкой из-за того, что патологи­ ческий процесс при этой инвазии протекает с малыми клиническими проявлениями и большинство пациентов обращаются к врачу, когда процесс уже оказывается неоперабельным. В этих случаях необходимо прибег­ нуть к паллиативным операциям, которые могут сущес­ твенно облегчить состояние больного и на многие годы вернуть его к обычной жизни.

Среди паллиативных вмешательств самое радикаль­ ное — это паллиативная резекция печени. Во время этой операции хирург удаляет большую часть паразитарногоузла,оставляянебольшиеучастки паразитарной ткани в зоне ворот печени или на стенке нижней полой вены. Поскольку альвеококкоз не злокачественная опу­ холь, возможно во время операции воздействовать на оставленные участки паразитарной ткани каким-либо паразитотропным веществом. Б.И. Альперович пред­ ложил во время подобных вмешательств подвергать оставленные участки паразитарной ткани криодеструкции сверхнизкими температурами. Подобные операции позволяют получить у больных стойкую ремиссию в сроки до 10 лет и приближаются по своей эффектив­ ности к резекциям печени.

В случае невозможности осуществить подобные вме­ шательства при больших паразитарных кавернах произ­ водится операция марсупиализации — т.е. вскрытие и опорожнение каверны, частичное иссечение стенок ее и подшивание краев каверны к брюшной стенке. Это вмешательство позволяет уменьшить гнойную инток­ сикацию у больного, а в послеоперационном периоде дополнительно воздействовать на паразитарную ткань, втом числе и сверхнизкими температурами, проводя криодеструкцию паразита.

В очень запущенных случаях осуществляется опе­ рация кускования паразита, когда во время операции удаляется часть паразитарной ткани с целью уменьше­ ния интоксикации. Впоследствии можно осуществить повторное вмешательство, которое будет более успеш­ ным. При механической желтухе прибегают к желчеотводящим операциям.

При операбельном процессе в печени и наличии одного или нескольких метастатических узлов альвеококка в легких или головном мозгу возможно в один или два этапа осуществить оперативное вмешательство на печени и резецировать участки легкого с парази­ тарным узлом или удалить таковой из головного мозга (Альперович Б.И.).

Профилактика альвеококкоза достаточно сложна, поскольку биологический цикл развития червя замы­ кается, в основном, на диких животных, недоступных

непосредственному воздействию человека. В связи с этим профилактика альвеококкоза проводится как индивидуальная и заключается в строгом соблюдении правил личной гигиены, особенно после контактов с окончательными хозяевами червя. На особом положе­ нии находятся работники звероферм, на которых выра­ щивают лисиц и песцов. В этих случаях работы по уходу за животными, особенно во время забоя их должны осуществляться в специальной одежде с последующей дезинфекцией и особой обработкой рук.

Описторхоз

Это паразитарное заболевание, зависящее от развития в организме человека гельминта — кошачьей двуустки {Opisthorchis felineus). Червь, вызывающий заболевание, описан Rivolta в 1884 году в печени кошек. У человека этот червь обнаружен К.Н. Виноградовым в 1891 году. Последний назвал его сибирской двуусткой, поскольку червь имеет две присоски. Половозрелый червь коша­ чьей двуустки имеет длину от 4 до 13 мм и ширину от 1 до 3 мм. На головной части паразита имеется ротовая присоска. На теле червя имеется вторая брюшная присо­ ска, откуда появилось название паразита. Половозрелый червь в сутки может выделять до 900 яиц.

Цикл развития паразита включает в себя пребы­ вание его в организме двух промежуточных и одного окончательного хозяина. Яйца описторхов, попадая в воду, заглатываются моллюсками Bithynia inflata. В кишечнике этого моллюска из яйца выходит личин­ ка — мирацидий. Последний в теле моллюска претер­ певает несколько стадий и в конечном счете превра­ щается в редии, из которых в конце концов выходят церкарии. Они покидают тело моллюска, выходят в воду и внедряются через кожу в толщу мышц рыб семейства карповых. Там они превращаются в метацеркарии и находятся до тех пор, пока рыбу не съест окончатель­ ный хозяин. Окончательными хозяевами описторхов являются человек, кошки, собаки, волки, лисицы, свиньи (рис. 12). Через б недель после заражения окончатель­ ных хозяев половозрелые черви начинают выделять в окружающую среду яйца.

Распространение. Заболевание носит выраженный очаговый характер. Наиболее крупные очаги описторхоза располагаются по бассейнам рек, в которых водятся карповые рыбы. Самый крупный очаг забо­ левания располагается в бассейне рек Оби и Иртыша. Заболеваемость населения в этом очаге достигает 80—90% населения (Плотников Н.Н., ЯблоковД.Д., Завойкин В.Д. и др.). Вторым достаточно крупным оча­ гом описторхоза служит бассейн Днепра и его притоков

893

Общие вопросы хирургии

Рис. 12. Цикл развития червя при описторхозе

(Якубов Т.Г.). Третий очаг — Пермский край и ВолгоКамский регион (Мульменко М.М.). Заболевание встре­ чается также в Германии, Венгрии, Голландии, Франции, Италии, Польше. В Таиланде имеет место паразитарное заболевание, сходное по клиническим проявлениям. Там оно носит название клонорхоза.

Патологическая анатомия и патогенез. Поло­ возрелые описторхи паразитируют в протоках печени и поджелудочной желез. Степень паразитарной инва­ зии может быть различной — от нескольких особей до нескольких тысяч. Уже через 4—б недель после зара­ жения черви достигают половой зрелости и начинают выделять яйца в окружающую среду. Течение заболе­ вания протекает в две фазы — острую и хроническую. Острая фаза описторхоза имеет место сразу после заражения, длится она от 4 до б недель. Она протекает как острое аллергическое заболевание с сенсиби­ лизацией организма продуктами жизнедеятельнос­ ти описторхов. Иммунологическая реакция в острой стадии описторхоза ведет к поражению слизистой мест обитания паразитов, стенок кровеносных сосудов и нервной системы (Плотников Н.Н., Яблоков Д.Д.).

Острая стадия не является объектом воздействия хирурга. Далее наступает хроническая стадия забо­ левания, которая может длиться годами и приводит к серьезным изменениям области обитания паразитов. Описторхи, паразитирующие в протоках печени и под­ желудочной железы, оказывают на стенки желчных протоков и протоков поджелудочной железы меха­ ническое, токсическое и инфекционно-аллергическое воздействие. Механическое повреждение слизистой протоков крючьями и присосками паразитов ведет к травматизации ее, присоединение вторичной инфек­ ции на фоне аллергизации организма способствует продуктивному воспалению стенок протоков. В основе процесса лежит хронический продуктивный холангит, холецистит и холангиогепатит, которые выражают­ ся морфологически в аденоматозе, аденофиброзе и склерозе стенок протоков (Зиганьшин Р.В., Зубов Н.А.). Склеротические изменения в стенках протоков наибо­ лее выражены в местах физиологических сужений в зонах пузырного протока, большого дуоденального сосочка и могут приводить к резкому сужению прото­ ков вплоть до полной облитерации их (Альперович Б.И., Бражникова Н.А.). Все эти изменения ведут к развитию желчной гипертензии, расширению внутрипеченочных желчных протоков и появлению холангиоэктазов под глиссоновой капсулой. В печени и поджелудочной железе также развиваются склеротические процессы,

вконечном счете приводящие к развитию цирроза печени и хронического панкреатита. Все описанные морфологические проявления описторхозной инвазии

всочетании с вторичной инфекцией ведут к развитию ряда осложнений, требующих вмешательства хирурга.

Таким образом, в основе хирургических осложне­ ний описторхоза лежит желчная гипертензия, обуслов­ ленная пролиферативно-склеротическими изменения­ ми билиарной и панкреатической систем, вторичная инфекция и метаплазия эпителия слизистой желчных

ипанкреатических протоков (Бражникова Н.А., 1990).

Вклинике кафедры хирургических болезней пед­ фака Сибирского государственного медицинского университета за последние тридцать лет лечились 4756 больных с описторхозом, из них оперированы 1170 человек. По характеру осложнений стриктуры протоков наблюдались у 730 человек (62,4%), хрони­ ческие панкреатиты —у 163 (16%), кисты печени опис­

торхозной

этиологии — у 37 (3,1%), абсцессы пече­

ни — у 31

(2,6%), описторхозные циррозы печени —

у 43 (3,6%) и рак в зоне обитания паразитов — у 141 человека (12,3%).

Клинические проявления хирургических ослож­ нений описторхоза. Как уже отмечалось, в основе

894

Паразитарные заболевания в практике хирурга

патологических изменений при описторхозной инва­ зии лежит хронический холецистохолангиохолецистит с аденоматозом и аденофиброзом стенок желчных про­ токов. При присоединении вторичной инфекции, что наблюдается во всех случаях, развивается ряд ослож­ нений заболевания. В значительном проценте наблю­ дений описторхозная инвазия сочеталась с наличием камней в желчном пузыре. Частота этого сочетания определяется от 23,8% (Зиганьшин Р.В., 1977) до 83% (Ревской А.Ю., 1981).

Наиболее частое осложнение — стриктуры жел­ чных путей. При этом стриктуры пузырного протока клинически проявляются как обтурационный холецис­ тит с болями в правом подреберье, положительными симптомами Мэрфи, Ортнера и наличием увеличенного желчного пузыря. Одновременно у 10% пациентов раз­ виваются гнойные холангиты, а у 7%— механическая желтуха (Бражникова Н.А.). Около половины больных подвергаются оперативному лечению по поводу хро­ нического обтурационного холецистита. При остром обтурационном холецистите наблюдаются сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, рвота, симптомы гнойной интоксика­ ции. Резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины в зоне желчного пузыря, который чаще всего определяется при пальпации. Печень несколько увели­ чена и болезненна при пальпации. При сопутствующем холангите отмечаются воспалительные изменения со стороны периферической крови.

В условиях стриктуры большого дуоденального сосочка желчный пузырь также вовлекается в патоло­ гический процесс. Он при этом обычно склерозирован с утолщенными стенками. Главным признаком стриктур этой локализации является механическая желтуха. Она проявляется кроме болевого синдрома желтушным окрашиванием склер и кожных покровов, ахоличным калом и темной мочой. Интенсивная желтуха отмеча­ ется у 78% больных. Печень увеличена и болезненна при пальпации. Имеются воспалительные изменения периферической крови и повышение трансаминаз, сви­ детельствующее о нарушении функций печени. При гнойном холангите — гектическая температура. Следует отметить, что при стриктурах дистального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка желтуха может развиваться и без болевого приступа. Увеличенный жел­ чный пузырь при этом симулирует синдром Курвуазье, характерный для опухолей головки поджелудочной железы (Альперович Б.И., Бражникова Н.А.). В тяжелых случаях с длительной описторхозной инвазией может

развиться склерозирующий холангит, характеризу­ ющийся прогрессирующей желтухой с гепатосплено-

мегалией и развитием билиарного цирроза печени. Специальные методы исследования дают возможность верифицировать диагноз.

Кисты печени описторхозного генеза встречаются не так часто. Поскольку при описторхозе наблюдаются холангиоэктазы, кисты располагаются чаще в краях органа и носят ретенционный характер. Величина их от 3—5 до 15 см. Чаще они локализуются в левой половине печени. Клинически они проявляются болями в правом подреберье у пациентов с длительным многолетним течением описторхоза. При пальпации определяется увеличенная бугристая, слегка болезненная печень. Лабораторные и специальные методы исследования дают возможность правильной постановки диагноза.

Абсцессы печени описторхозной этиологии явля­ ются осложнением гнойного описторхозного холангита. Клинически они проявляются тяжелым состоянием паци­ ентов, длительно страдающих описторхозом, сильными болями в правом подреберье, гектической температурой. Печеньувеличена, болезненна при пальпации. В анализах крови — воспалительные изменения. Специальные мето­ ды исследования позволяют верифицировать диагноз. Описторхозные абсцессы печени относятся к холангиогенным абсцессам и чаще бывают множественными.

Описторхозные панкреатиты могут быть острыми и хроническими. Острые протекают клинически как обычные острые панкреатиты. Хронические опистор­ хозные панкреатиты встречаются в трех формах — это хронический болевой панкреатит, хронический псевдо­ опухолевый панкреатит и описторхозные кисты подже­ лудочной железы. При этом описторхозные панкреати­ ты чаще сочетаются с холециститами.

Диагностика. Распознавание описторхоза базиру­ ется на эпидемиологических данных (проживание в определенных местностях, употребление речной рыбы), клиническом обследовании пациентов (боли в правом подреберье, увеличенные желчный пузырь, печень), дан­ ных лабораторного и специального исследований. При лабораторном исследовании крови определяется эозинофилия, увеличение СОЭ. При обострениях процесса и гнойныхосложнениях —лейкоцитоз. Иммунологическое исследование предусматривает реакцию преципитации в геле. Важно копрологическое исследование. При этом в кале пациента определяют яйца описторхов. Существует несколько методов, улучшающих информативность копрологических методов. Они, в основном, заключаются в центрифугировании исследуемого материала (мето­ ды Телемана, Горячева, Шульмана). Следует отметить, что копрологическое исследование позволяет полу­ чить результаты только после нескольких исследова­ ний (3—4). Важным диагностическим методом является

895

Общие вопросы хирургии

дуоденальное зондирование с последующим изучением желчи с целью обнаружения яиц описторхов. Следует подвергать микроскопии все три порции полученной при дуоденальном зондировании желчи. При фибродуоденоскопии в случае описторхозной инвазии удается отметить картину дуоденита и наложение фибрина на слизистой в виде «манной крупы».

Ультрасонографическое исследование дает много данных в диагностике. Главным признаком служит увели­ чение размеров желчного пузыря вследствие атонии его или стриктуры пузырного протока. Это обычно сочетает­ ся с расширением внутрипеченочных желчных протоков и явлениями перидуктального фиброза. При стрикту­ ре общего желчного протока отмечается его расшире­ ние. Описторхозные кисты (рис. 13) и абсцессы печени (рис. 14) также достаточно эффективно выявляются при ультразвуковом исследовании. Во время исследования также выявляется наличие перихоледохеального лимфа­ денита, столь характерного для описторхозной инвазии.

Рнс. 13. Опнсторхозная киста печени (ультразвуковая сканограмма)

Рис. U. Оиисторхозиый абсцесс печени (ультразвуковая скамограмма)

При диагностической лапароскопии можно отметить кроме значительно увеличенного желчного пузыря кра­ евые холангиоэктазы, более выраженные на нижней поверхности печени.

Рентгеновское исследование, особенно ретроградная холангиография, позволяет выявить наличие кист, абсцес­ сов печени и расширение желчных путей, а также холан­ гиоэктазы. РХПГ выявляет стриктуры желчных путей. При этом установлено, что стриктуры дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка почти всегда бывают продленными. Последнее следует учитывать при хирургическом лечении.

Интраоперационная диагностика описторхозной инвазии достаточно хорошо разработана. Во время лаларотомии удается отметить расширение желчных протоков, особенно на нижней поверхности печени, преимущественно в левой доле органа, наличие холангиоэктазов, большой желчный пузырь, расширение гепатохоледоха и увеличенные воспаленные перихоледохеальные лимфатические узлы. При холедохоскопии имеются явления выраженного холангита.

Хирургическое лечение при осложнениях опистор­ хозной инвазии складывается из вмешательств по пово­ ду поражения желчного пузыря и внепеченочных желч­ ных протоков и операций при осложнениях со стороны печени и поджелудочной железы. Мнение некоторых хирургов о том, что при описторхозных холециститах холецистэктомия не показана, а следует ограничивать­ ся холецистостомией, не разделяется нашей клиникой, поскольку при описторхозных холециститах желчный пузырь фактически не функционирует и превращается в источник инфекции. Холангит, который всегда имеет место при описторхозной инвазии, не проходит. А он встречается в 80% наблюдений. Желчная гипертензия при холецистостомии не ликвидируется из-за наличия стриктуры протоков. Описторхозные холециститы в 90% наблюдений сочетаются с камнями в желчном пузыре. Через холецистостому при наличии стриктуры пузырного протока санация желчных путей невозмож­ на. Пассаж желчи в кишечник после этого вмешатель­ ства не обеспечивается из-за изменений в протоках. Поэтому наша клиника считает при описторхозных холециститах и холангитах, стриктурах протоков опе­ рацией выбора холецистэктомию с последующим вос­ становлением пассажа желчи в кишечник. При опистор­ хозных холециститах со стриктурой пузырного протока в клинике оперировано 372 больных, при стриктурах БДС — 124, при сочетании стриктур пузырного протока и БДС — 205 пациентов.

Холецистэкомия при описторхозном поражении обоснована частым наличием камней в желчном пузы-

896

Паразитарные заболевания о практике хирурги

ре (до 90%), инфицированностью стенок пузыря, недо­ статочной его дренажной функцией из-за наличия стриктуры пузырного протока. Состояние протоков во время операции выясняется путем холангиографии и холедохоскопии. При расширении протоков более 1см осуществляется холедохотомия. Если обнару­ живают стриктуру дистального отдела общего жел­ чного протока и большого дуоденального сосочка, то осуществляют восстановление пассажа желчи в кишечник путем наложения холедоходуоденоанастомоза или холедохоэнтероанастомоза. В клинике отдают предпочтение холедоходуоденоанастомозу по методу клиники с обязательным наданастомозным дренированием протоков для разгрузки наложенного анастомоза, временного наружного отведения желчи в послеоперационном периоде и послеоперационной санации желчных путей. Папилосфинктеротомия при описторхозных стриктурах не показана из-за наличия продленных стриктур.

Холедоходуоденоанастомоз накладывается по методу клиники следующим образом. Разрез обще­ го желчного протока поперечный, тотчас над краем двенадцатиперстной кишки. Кишку рассекают про­ дольно. Серо-серозные швы на заднюю губу анасто­ моза не накладывают. Задняя губа анастомоза заши­ вается непрерывным швом синтетической нитью. Передняя губа анастомоза закрывается двухрядным швом (рис. 15). Применение описанной техники опе­ рации дало положительные результаты. В клинике после операций на желчных путях летальность соста­ вила 2,8%. Это свидетельствует в пользу рекомен­ дуемой методики. Наданастомозное дренирование осуществляется обычным дренажом, который прово­ дится через трубку большего диаметра. Этот метод

позволяет удалить желчь, подтекающую возле дре­ нажа из протоков. В послеоперационном периоде осуществляется санация протоков путем промыва­ ния последних антибиотиками и дегельминтизация путем промывания протоков через дренаж йодсодержащими растворами. По мнению Б.И. Альперовича, Н.А. Бражниковой и А.Г. Соколовича, санация прото­ ков в послеоперационном периоде позволяет в 93% наблюдений избавить пациентов от описторхозной инвазии без дополнительной терапии. Летальность после холецистэктомии 2,4%.

При кистах печени описторхозной этиологии про­ изводится резекция печени. Это вмешательство осу­ ществлено в клинике 31 больному. При осуществлении резекций печени у 31 пациента использовалась криотехника. После операций умер один больной. Летальность составила 3,2%.

При абсцессах печени оперировано 20 больных. Операцией выбора у них является дренирование абс­ цесса, при единичных абсцессах— резекция печени.

При описторхозных панкреатитах также применяет­ ся хирургическое лечение в случаях, когда лекарствен­ ная терапия оказывается неэффективной. В случаях хронического болевого панкреатита осуществляют криодеструкцию поджелудочной железы с последую­ щей оментопанкреатопексией по методу Т.Б. Комковой (рис. 16). Аналогичная операция производится при псевдоопухолевом панкреатите.

Рис. 15. Холедоходуодеиостомия при описторхозе. Схема операции

Рис. 16. Криодеструкцпя при хроническом болевом панкре­ атите. Схема операции

При описторхозных кистах поджелудочной железы производится резекция тела и хвоста железы при рас­ положении кист в этих областях и частичное иссечение кисты с криодеструкцией остающихся отделов при

897

Общие вопросы хирургии

локализации кист в головке железы. После вмеша­ тельства и выздоровления больного рекомендуется дегельминтизация.

При хирургических осложнениях описторхоза реко­ мендуется точная лабораторная и инструментальная диагностика с использованием современных методов и адекватная операция с предварительной или послеопе­ рационной дегельминтизацией.

Профилактика описторхоза заключается в соблю­ дении правил личной гигиены с отказом от употребле­ ния в пищу сырой, вяленой и недостаточно обработан­ ной рыбы.

Литература

1.Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск, Изд-во Томского ГУ, 1983, 349 с.

2.Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Томск, Изд-во СибГМУ, 1997, 606 с.

3.Альперович Б.И. Основы криохирургии печени и поджелу­ дочной железы. Томск, Изд-во «Печатная мануфактура», 2006, 232 с.

4.Альперович Б.И., Бражникова Н.А., Ли А.Б. Хирургия ослож­ нений описторхоза. Томск, Изд-во Томского ГУ, 1990, 224 с.

5.Альперович Б.И. Альвеококкоз и его лечение. М.: Медицина, 1972, 224 с.

6.Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Мерзликин Н.В. Криохирургия печени и поджелудочной железы. Томск, Издво Томского ГУ, 1985,124 с.

7.Аскерханов Р.П. Хирургия эхинококкоза. Махачкала, Дагестанское изд-во, 1976, 368 с.

8.Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. СПб.: Скифия, 2003, 488 с.

9.Брегадзе И.Л., Константинов В.М. Альвеолярный эхинококкоз. М.: Медицина, 1963, 223 с.

10.Веронский Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резек­ ции печени. Новосибирск, Наука, 1983,184 с.

11.Волох Ю.А. Эхинококкоз и альвеококкоз человека. Фрунзе, 1965, 455 с.

12.Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. М.: Медицина, 1975, 200 с.

13.Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Щихман СМ. Некоторые воп­ росы региональной патологии печени. Барнаул, 148 с.

14.Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека. М.: Медицина, 1968,375 с.

15.Лукашенко Н.П. Альвеококкоз. М.: Медицина, 1975, 327 с.

16.Плотников Н.Н. Описторхоз. М., Изд-во АМН, 1953,127 с.

17.Петровский Б. В. Хирургическая гепатология. М.-.Медицина, 1972, 352 с.

18.Петровский Б.В., Милонов О.Б., Деенечин П.Г. Хирургия эхинококкоза. М.: Медицина, 1985, 216 с.

19.Шалимов А.А. Хирургия печени и желчных протоков. Киев, Изд-во Здоровье, 1975, 407 с.

20.Яблоко в Д. Д. Описторхоз человека. Томск, Изд-во Томского ГУ, 1979, 237 с.

21.Кограп N. erf. Atlas of Cryosurgery. Springer ferlag. Wen. New York, 2001, 513 p.

22.Korpan N. erf. Basks of Cryosurgery. Springer ferlag. WienNew York, 2001, 325 p.

898

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОЛИМЕРОВ В ХИРУРГИИ

А.А. Адамян

Полимерные материалы, без которых немыслима современная хирургия с ее порой ошеломляющими успехами, пройдя эру признания, в настоящее время уже достаточно широко вошли в практическую медици­ ну. Сейчас, пожалуй, нет такой области хирургии, в ко­ торой бы не применяли полимерные материалы в виде самых разнообразных по назначению изделий: шовные материалы, эндопротезы, кровезаменители, системы для переливания крови, шприцы, большая гамма пере­ вязочных средств и многое другое.

Бурное параллельное развитие полимерной химии и полимерной хирургии за последние десятилетия вызва­ но тем, что традиционные изделия из природных мате­ риалов (хлопок, каучук, металлы и др.), как по своим структурным, механическим, так и по функциональ­ ным свойствам, перестали удовлетворять возросшим требованиям хирургии. В этом отношении различные по природе полимерные материалы с вариабельнос­ тью механических (от жидких до твердых) и структур­ ных (пленки, пластики, порошки, губки, волокна и др.) свойств и возможностью их комбинирования открыли неограниченные перспективы для создания эффектив­ ных, нередко уникальных изделий. Число их так велико, что на одно лишь их перечисление понадобилась бы не одна лекция. Поэтому в настоящем сообщении мы пос­ тараемся коснуться лишь части практически значимых полимерных изделий, получивших широкое признание, а именно — современных имплантатов.

Многолетний опыт конструирования и клиничес­ кого применения полимерных материалов позволил накопить большую информацию по свойствам, фун­ кциональным особенностям и поведению различных изделий, а также провести коррекцию хирургических вмешательств и оценить их непосредственные и отда­ ленные последствия.

В хирургии полимерные имплантаты используют при пороках развития, врожденных и приобретенных эстетических дефектах (посттравматических, послео­ перационных и др.), а также при инволюционных изме­ нениях. Многие широко признанные в настоящее время пластические операции немыслимы без использования полимерных имплантатов. Накопленные отечественны-

ии и зарубежными исследователями клинико-экспери-

ментальные наблюдения позволяют, не останавливаясь на достигнутом, разрабатывать общие принципы син­ теза новых соединений, перерабатывать и конструиро­ вать изделия медицинского назначения.

Главным требованием к полимерным материалам, предназначенным для имплантатов, является «медицин­ ская чистота», определяемая отсутствием низкомолеку­ лярных примесей, веществ, способных при диффузии из полимера оказать на организм вредное воздействие. Кроме того, все имплантаты, независимо от назначе­ ния механических и функциональных свойств, должны строго отвечать определенным требованиям. Главные из них: 1) биосовместимость; 2) близость формы и механических свойств имплантата к тканям организ­ ма; 3) стабильность свойств материала имплантата в организме. Не случайно, что со временем достаточно широкий круг используемых в имплантатах полимерных материалов существенно сузился и в настоящее время представлен ограниченным их числом, главными из которых являются силикон, полипропилен и политет­ рафторэтилен (тефлон). Не утратили своей значимости и полиуретаны, гидрооксиэтилметакрилат и углеродные композиции полиамида 12.

Современные полимерные имплантаты характеризу­ ются рядом достоинств, а именно:

химически инертны;

не вызывают аллергии и реакции воспаления;

не меняются под воздействием эндогенной среды;

неканцерогенны;

устойчивы к механической нагрузке во времени;

могут стерилизоваться.

Разнообразие функциональных свойств полимеров позволяет рационально и целенаправленно использо­ вать их при создании имплантатов, порой весьма раз­ личных по своим свойствам и назначению.

Изделия из силикона

Более 30 лет применяются в хирургии кремнийорганические (силиконовые) материалы. Биостабильность полимера, минимальная воспалительная реакция орга­ низма на силикон, высокая устойчивость его к воздейст-

899

Общие вопросы хирургии

вию среды живого организма позволили, модифицируя механические свойства применительно к каждой конк­ ретной разработке, создать большую гамму постоянных и временных эндопротезов.

Но начиналось все с жидкого силикона, первона­ чально созданного в качестве смазочного средства для нужд авиации. Обнаруженная вскоре высокая инертность полимера и положительные результаты медико-биологических исследований в эксперименте послужили основанием к применению жидкого силико­ на в клинике с целью объемной и контурной пластики мягких тканей инъекционным методом. Простота про­ цедуры, бескровность метода, возможность амбулатор­ ного выполнения пластики способствовали быстрому его распространению, главным образом в маммоло­ гии, с целью увеличения молочных желез. Между тем увлечение инъекционным методом вскоре сменилось разочарованием. Введенный силикон перемещался в тканях, часто приводил к возникновению силиконовых мастопатии, характеризующихся формированием мно­ жественных силиконом, развитием бурного воспаления и даже нагноения. Инъекции силикона в мягкие ткани лица, нижних конечностей в ряде случаев приводили к некрозам покровных тканей, к рубцовым деформа­ циям. В результате применение жидкого силикона в качестве инъекционного материала было запрещено. Дальнейшие поиски привели к созданию двух типов эндопротезов: 1) плотных монолитных с заданной формой и 2) двухкомпонентных оболочечных, состо­ ящих из силиконовой оболочки и наполнителя — жидкого силикона. В зависимости от предназначения эндопротезы конструировали по первому или второму образцу.

Первые двухкомпонентные оболочечные эндопро­ тезы, разработанные в 1961 году Томасом Кронин и Франком Героу из Хьюстона, характеризовались недо­ статочной герметичностью и диффундированием в ткани микродоз жидкого силикона. В результате в окру­ жающей эндопротез капсуле возникало хроническое воспаление, завершающееся развитием рубцовой ткани (констриктивный фиброз капсулы), придающей эндопротезу шаровидную форму и каменистую плотность. Развитию констриктивного фиброза способствовала также гладкость поверхности оболочки маммарных эндопротезов, приводящая к раздражению капсулы за счет постоянного трения эндопротеза при резких движениях и механическом воздействии. В результате дальнейших поисков западным фирмам удалось добить­ ся более герметичной многослойной оболочки с текстурированной (шероховатой) поверхностью, надеж­ но фиксирующей эндопротез к капсуле имплантата

и исключающей их взаимное трение. Отечественные разработчики (сотрудники Государственного центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии) решили те же задачи путем укрупнения (сшивки) молекул наполнителя, переведя таким обра­ зом жидкий силикон в когезивный (гелеобразный). Такой гель, придавая естественную мягкость груди, в то же время не растекается при повреждении оболочки имплантата. В современных эндопротезах использо­ ваны оба научных достижения, позволившие снизить число констриктивных фиброзов с 30 до 6%. Наряду с текстурированием поверхности оболочки имплантатов отечественными учеными была разработана и внедре­ на в производство методика покрытия эндопротезов углеродом с помощью нанотехнологии. Углеродное пок­ рытие также предотвращает развитие констриктивного фиброза, что позже было подтверждено контрольны­ ми исследованиями, проведенными в США, Англии и Ирландии.

Двухкомпонентные оболочечные имплантаты наря­ ду с маммарными представлены эндолротезами икро­ ножных мышц, ягодиц, яичек. Все перечисленные имп­ лантаты состоят из идентичных оболочек и наполни­ теля, имеют различные типоразмеры для возможности подбора оптимального имплантата применительно к конкретному пациенту.

Маммарные эндопротезы отличаются также по профилю (низко-, средне- и высокопрофильные) и стилю (сферические, каплевидные). Высокопрофильные имплантаты чаще используют при маммопластике у лиц в возрасте 16—25 лет, средне- и низкопрофиль­ ные — у пациенток более старших возрастных групп. Каплевидные имплантаты применяют реже сферичес­ ких, в основном у высоких худощавых пациенток, у ко­ торых расстояние между ключицей и соском достаточно велико. В подавляющем же большинстве наблюдений имплантируют сферические эндопротезы (рис. 1).

Рис. 1. Дкухкомнонеитмыи и-кстуриромаинмй маммарпын эндопротез из силикона

900