хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

целесообразны систематические переливания эритроцитарных сред, а также свежецитратной крови.

Период септикотоксемии. Основными показания­ ми к применению инфузионно-трансфузионной терапии в этом периоде ожоговой болезни являются анемия, гипо- и диспротеинемия, метаболические нарушения, снижение защитных сил организма.

Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в зависимости от тяжести клинических проявлений ожо­ говой болезни, оценки данных состава периферической крови, динамического контроля показателей белковоазотистого, водно-электролитного баланса, функцио­ нального состояния печени, почек и др. При решении вопросов энергетического обеспечения важное место отводится исследованию показателей основного обме­ на. Напряженная или транзиторная бактериемия, пнев­ мония стафилококкового генеза — являются веским основанием к выбору и применению иммуноактивных препаратов крови.

Местное лечение ожоговой раны

Местное лечение проводят либо под периодически сменяемой повязкой (закрытый метод), либо без повя­ зок (открытый метод). Основным является закрытый метод, имеющий ряд преимуществ. Он является един­ ственно возможным при амбулаторном лечении.

Открытый (безповязочный) метод привлекает боль­ шое внимание. При нем с целью предотвращения раз­ вития микроорганизмов в ране формируется плотный струп под влиянием высушивающего действия воздуха (особенно в специальных камерах или локальных изо­ ляторах с регулируемой абактериальной средой), инф­ ракрасного облучения или смазывания ожоговой раны некоторыми коагулирующими белки веществами (перманганат калия, танина, 0,5% раствор нитрата серебра). В дальнейшем оставленную открытой ожоговую рану 3—4 раза в сутки смазывают какой-либо мазью, содер­ жащей антибиотики или антисептики.

Лечение ожогов I степени сводится к обработке раны и назначению анальгетиков. Спустя 1—3 дня пол­ ностью стихает воспалительная реакция, исчезают отек и гиперемия. Хорошо зарекомендовали себя кремы и мази на жировой основе (дермазин, фурацилиновая мазь) и аэрозоли «Пантенол», «Олазоль». Следствием таких поражений может быть незначительное шелуше­ ние и в редких случаях непродолжительная во времени гиперпигментация.

Ожоги И степени характеризуются наличием пузы­ рей на поверхности кожи. Подсекают и опорожняют

пузыри диаметром 1—2 см. При наличии разрушенных пузырей, «напряженных» пузырей удаляется эпидер­ мис, дальнейшее лечение проводится под повязками. Для местного лечения ран II степени пригодно боль­ шинство препаратов, обладающих антибактериальными свойствами или способностью стимулировать репаративные процессы независимо от конкретного вида лекарственной формы. Хорошие результаты достига­ ются при использовании многокомпонентных мазей на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь). Можно применять препараты других видов (линименты, аэрозоли и т.д.). Широко используются в лечении ожогов II степени раневые покрытия (фолидерм, галагран, джелонет, парапран, апполо, гидрогелевые препараты). Ожоги II степени заживают через 1—2 недели после травмы.

Лечение ожогов IIIА степени. В первую фазу

раневого процесса после первичной обработки ожо­ говой раны местно используют препараты, предотвра­ щающие инфекцию в ране, способствующие оттоку избыточной жидкости из тканей и нормализации нару­ шенного кровообращения в паранекротической зоне. Хорошие результаты дает применение многокомпонент­ ных препаратов на гидрофильной основе (диоксидиновая, левосин, мафенид и др.). Благодаря широкому спектру антимикробной активности и способности про­ никать через струп, в клиниках широко используются кремы сульфадиазина серебра, сульфадиазина цинка или цезия. Весьма распространенным до сих пор явля­ ется использование т.н. влажно-высыхающих салфеток с разнообразными растворами антисептиков.

Как правило, струп отторгается самостоятель­ но. Допустимо удалять струп во время перевязки. Способствует отторжения струпа наложение влагонеп­ роницаемых повязок (из полиэтилена, парафинирован­ ные покрытия). В редких случаях можно использовать 40% мази салициловой или бензойной кислоты.

Лечение ран ША степени во вторую и третью фазы раневого процесса. После отторжения струпа и очищения ран можно использовать любые растворы антисептиков и мази. При выраженной экссудации со стороны раны хороший лечебный эффект достигает­ ся при применении препаратов, сорбирующих ране­ вое содержимое. Используются раневые сорбенты: «Гелевин», «Дебризан», «Коласорб» и им подобные. Помимо дренирующего действия, эти препараты свя­ зывают двухвалентные ионы (Са и Мд), что оказывает стимулирующее действие на пролиферацию кератиноцитов. Активно сорбируют микробные тела углерод­ ные повязки (сорбент «СНК-1К»), губчатые повязки из солей альгиновой кислоты («Альгипор»), сорбционные

угольно-коллагеновые и лавсано-коллагеновые повяз­ ки («Карпема»). В дальнейшем наиболее благоприятное течение раневого процесса имеет место при примене­ нии мазей на гидрофильно-эмульсионной основе, пен­ ных аэрозолей и раневых покрытий (пленочных, в виде губок и гидроколлоидных). Стимулирующее действие на репаративные процессы оказывают вещества, обладаю­ щие антиоксидантными свойствами (метилурациловая мазь, 0,5% раствор унитиола), препараты коллагена; производные полисахаридов (хитозана, альгинатов), а также даларгин, инсулин, гепарин.

Лечение ожогов ШБ и IV степени. Глубокие ожоги самостоятельно не заживают, поэтому лечение должно быть направлено на возможно более быстрое очищение от омертвевших тканей и на подготовку ран к пласти­ ческому закрытию.

Консервативный метод подготовки ран:

1.Мазевые повязки с сульфадиазином серебра (сменяют 2 раза в сутки).

2.Химическая некрэктомия посредством апплика­ ции на раны 40% мазей салициловой или бензойной кислоты.

3.Ежедневная обработка раны, удаление отторгаю­ щихся струпов.

4.Использование ферментных препаратов для окон­ чательной очистки ран от остатков омертвевших тканей.

5.После образования грануляционной ткани — аутодермопластика.

Недостатки этого метода заключаются в длительном предоперационном периоде (3—6 недель), увеличении сроков госпитализации (в два раза), повышенном риске ожогового сепсиса.

Оперативный метод лечения глубоких ожогов сво­ дится к выполнению двух основных типов операций. Первый из них предусматривает удаление омертвевших тканей (некрэктомия, ампутация). Второй — восстанов­ ление утраченного кожного покрова.

Классификация операций по удалению омертвевших тканей

А. По исходному состоянию раны.

• Некрэктомия — иссечение ожоговой раны, нахо­ дящейся под струпом:

—первичная хирургическая некрэктомия — опе­ рация, выполненная до развития в ране призна­ ков воспаления (как правило — первые 5 суток после ожога);

—отсроченная хирургическая некрэктромия — операция, выполненная на фоне воспалитель­ ных явлений в области раны (как правило позд­ нее 5 суток после получения ожога);

—вторичная хирургическая некрэктомия — опе­ рация, выполненная после первичной или от­ сроченной некрэктомии при сомнении в их ра­ дикальности;

—«этапная» хирургическая некрэктомия — опе­ рации, выполненные по частям, поэтапно (как правило — при обширных поражениях кожи).

•• Иссечение раны — способ подготовки ожоговой раны, лишенной струпа:

—иссечение раны — способ подготовки ожого­ вой раны — радикальное удаление грануляций различной степени зрелости и вида;

—иссечение гнойно-некротической раны — при длительном отсутствии репаративных процес­ сов (по типу трофической язвы);

—иссечение рубцующейся раны.

Б.По технике выполнения операции.

•Тангенциально — т.е. «по касательной» — удале­ ние некротического струпа и патологически изме­ ненных тканей до жизнеспособных, пригодных к пластическому закрытию.

•Окаймляющими разрезами — при использовании вертикального разреза по периметру раны в пре­ делах жизнеспособных тканей.

•Комбинированный метод.

В.По глубине иссечения.

•Дермальное — до остатков дермы («пограничные» ожоги Ш А — Ш Б ст.).

•Фасциальное — до определяемой визуально жиз­ неспособной фасции.

•Фасциально-мышечные.

•Остеонекрэктомии и остеонектомии.

Ампутация конечности и их сегментов при тоталь­ ных поражениях. Оперативное лечение выполняют после стабилизации состояния, чаще всего на 2—5-е сутки после травмы (оптимальные сроки). Следует стре­ миться за один этап удалять струп на площади не более 15—20% поверхности тела.

Объем оперативного вмешательства зависит от локализации ожогов, возраста пациента, состояния больного, от используемых технических средств. Операция не должна длиться более 2 часов. На этапе планирования операции необходимо прогнозировать возможный объем кровопотери и соответствующим образом готовиться к ее компенсации. Ранее считали, что при удалении омертвевших тканей теряется от 1 до 3 мл крови с каждого сантиметра раневой поверх­ ности. Вместе с тем величина кровопотери зависит от ряда факторов: от способа иссечения некротических тканей, состояния свертывающей системы, использу­ емых гемостатических агентов и методов гемостаза,

возраста пострадавших, срока выполнения операции и ряда других. Кровопотеря не должна превышать 50% ОЦК.

Преимущества некрэктомии:

•нет стадии отторжения струпа;

•меньше сроки госпитализации;

•возможна ранняя активизация и реабилитация;

•реже необходимы реконструктивные операции.

Недостатки некрэктомии:

•большая кровопотеря;

•дополнительный стресс во время операции и анес­ тезии.

Восстановление утраченного кожного покрова.

Методы восстановления кожного покрова (временные и постоянные) можно разделить по следующим при­ знакам:

•по происхождению трансплантатов: а) аутологичные; б) аллогенные; в) ксеногенные; г) комбиниро­ ванные (ауто-аллопластика, ауто-ксенопластика);

•по виду используемых трансплантатов: а) кожа (расщепленная, полнослойная); б) клеточные культуры; в) сложные комплексы тканей (кожножировые; кожно-фасциальные и др.).

•по принципу осуществления пересадки: а) сво­ бодная пересадка, б) несвободная («индийская», «итальянская» пластика, лоскуты на сосудистой ножке).

Основным видом операции при лечении обожжен­ ных остается свободная пересадка расщепленных кож­ ных аутолоскутов. Пересадку кожных трансплантатов можно осуществлять на различные виды ран: на гра­ нуляционную ткань, на мышечное ложе, на фасцию, на подкожно-жировую клетчатку. Критерии готовности ран к пересадке кожных трансплантатов: отсутствие признаков воспаления, отсутствие выраженной экс­ судации, высокая адгезивность ран, наличие краевой эпителизации.

Срезание расщепленного кожного лоскута осущест­ вляется с помощью дерматомов возвратно-поступатель­ ного или роторного типа. Чаще всего толщина срезае­ мых кожных лоскутов составляет 0,2—0,4 мм. В случае ограниченных по площади и достаточных ресурсов донорской кожи кожный покров может быть восстанов­ лен за одну операцию. При лечении тяжелообожженных с обширными по площади ожогами возникает дефицит «донорских» ресурсов. Поэтому в этих случаях следует осуществлять комбинированную ауто-аллодермоплас- тику или использовать раневые покрытия:

• аллогенная кожа человека (трупная или получен­ ная от живого донора);

• ксенокожа;

• мембраны эмбрионов;

шдериваты тканей;

шсинтетические заменители кожи (раневые покры­ тия).

Преимущества закрытия ран биологическими и синтетическими материалами:

•обеспечивают временное закрытие раны;

•снижают потери воды за счет испарения;

•уменьшают потери электролитов и белков;

•подлежащие ткани не страдают от обезвожива­ ния;

•менее выражен болевой синдром;

•можно использовать для определения готовности раневого ложа к аутотрансплантации кожи.

Еще большие перспективы связаны с использованием биотехнологических методов восстановления кожного покрова — трансплантации культивированных клеток кожи человека (фибробластов, кератиноцитов), живого эквивалента кожи (living skin equaivalent), культивиро­ ванных заменителей кожи (cuLtured skin substitutes). Одним из современных направлений в лечении ожоговых ран является использование аллогенных клеток различ­ ного типа (кератиноциты, фибробласты). Коллектив авторов Института им. А.В. Вишневского РАМН (руко­ водитель— академик Саркисов Д.С., 1996 г.) первым использовал трансплантацию аллогенных фиброблас­ тов на поверхность ожоговых ран. Привнесение в рану клеток, продуцирующих коллаген, приводило к мощной стимуляции ранозаживления с эпителизацией ран и сокращало сроки заживления на 5—7 суток.

Сотрудники ожогового центра НИИ СП им. Н.В. Склифосовского совместно с лабораторией куль­ тивирования тканей НИИ СП им. Н.В. Склифосовского предположили, что не только трансплантация аллоген­ ных фибробластов, но и внесение в 1—2-е сутки после травмы в ожоговую рану ША степени экзогенного коллагена типа I с одновременной аппликацией тромбоцитарного фактора роста (PDGF-BB) для привлече­ ния собственных фибробластов из прилежащих к ране неповрежденной дермы, должно стимулировать реге­ нерацию эпителия. В работе использовали аллогенные фибробласты эмбриона человека линии М-22, предо­ ставленные НИИ полиомиелита и вирусных энцефали­ тов им. М.П. Чумакова РАМН. Клетки подготавливали к трансплантации в лаборатории культивирования тканей НИИИСП «Метод хирургического лечения ожогов у детей с использованием культивированных аллофибробластов человека». Всего для лечения было использовано 10,742 м2 повязки с монослоем аллофибробластов.

Для изготовления биологической повязки с коллаге­ ном использовали коллаген типа I, выделенный из сухо-

жилий человека экстракцией ОДМ раствором уксусной кислоты по методу M.Z. Aberdin с соавт. Для лечения применяли двухслойную раневую повязку, состоящую из тонкой, не более 1 мм, губки из лиофилизированного коллагена. В качестве подложки использовали перфорированную для отвода экссудата полисилаксанполикарбонатную пленку— «Карбоксил-П». Этот тип полимерной пленки был выбран не только для обеспе­ чения целостности коллагеновой губки, но и для под­ держания в ране адекватного газообмена и влажности. В качестве источника PDGF-BB использовали свежеза­ мороженную сыворотку донора с фенотипом АВ (IV), Rh-Kelt. Этой сывороткой пропитывали коллагеновые губки для защиты PDGF-BB от разрушения протеазами, присутствующими в раневом экссудате, и для обеспече­ ния долгосрочного постепенного воздействия фактора на раневое окружение. Всего было использовано 10 мг повязки с коллагеном.

При использовании аллогенных фибробластов и биологической повязки на основе коллагена I типа с PDGF-BB эпителизация ран происходила быстро, одно­ временно и равномерно по всей раневой поверхности в отличие от краевой и очаговой эпителизации, наблю­ даемой при использовании мазевых повязок. К 10— 14-м суткам в сформированном эпителии появляются признаки восстановления пигментации, что было осо­ бенно ярко выражено у пациентов желтой расы, появ­ ляются первые волосы. Отдаленные результаты через 1,5—2 месяца после выписки из стационара показали, что состояние эпителия, его цвет, эластичность соот­ ветствовали здоровой коже, признаков отсроченной гипертрофии не выявлено.

Таким образом, показано, что эффективность стиму­ лирующего влияния живых культивированных фиброб­ ластов и коллагена типа I с PDGF-BB была практичес­ ки равнозначна. Однако использование живых куль­ тивированных фибробластов для лечения ожоговой раны имеет определенные ограничения для широкого использования, т.к. требует наличия специализиро­ ванной лаборатории культивирования клеток и посто­ янного поддержания культуры фибробластов. Таким образом, биотехнологические методы восстановления кожного покрова нашли свое достойное место в систе­ ме хирургического лечения пострадавших.

Реабилитация обожженных

Система медицинской реабилитация обожженных должна осуществляться последовательно в три этапа. Превентивная реабилитация (первый этап) проводится е остром периоде травмы. Его главной задачей являет­

ся предотвращение развития осложнений, скорейшее выведение больных из тяжелого состояния и ран­ няя активизация пациентов. На втором этапе (ранней консервативной реабилитации), когда после закрытия ран идет интенсивное формирование рубцовой ткани, применяются консервативные меры, направленные на уплощение, размягчение рубцов и профилактику деформаций и контрактур. Хирургическая реабили­ тация (третий этап) осуществляется у тех пациентов, у которых несмотря на проведенное лечение не удалось предупредить образование рубцовых деформаций и контрактур.

Система комплексной реабилитации показана всем больным с глубокими и поверхностными ожогами ША степени при локализации их на функционально актив­ ных и косметически значимых участках тела — лице, шее, кистях, стопах, в области крупных суставов. В целом, к применению системы реабилитации нет про­ тивопоказаний. Они могут возникнуть при использова­ нии отдельных ее компонентов.

Превентивная реабилитация должна начинаться с первого дня поступления больных в стационар (при ограниченных ожогах), или сразу же после выведе­ ния из шока. Мероприятия первого этапа реабилита­ ции необходимо продолжать в течение всего времени существования ожоговых ран, независимо от сроков восстановления утраченного кожного покрова, возрас­ та и пола больных и включают в себя: 1) восстановление параметров гомеостаза; 2) ускоренное пластическое восстановление кожного покрова; 3) восстановление локомоторных функций. Как правило, во время превен­ тивной реабилитации вопросы возникают по третьему пункту, которое состоит из:

• иммобилизации суставов с поврежденным кож­ ным суставом в положении гиперкоррекции по отношению к наиболее вероятному типу конт­ рактур. Методы фиксации суставов разнообраз­ ны (гипсовые или пластмассовые лонгеты, разо­ вые конструкции из элементов набора аппарата Г.А. Илизарова, ортезы, специальные шины, толс­ тые ватно-марлевые повязки);

• пассивной и активной разработкой движений в суставах (кинезотерапия). Движения в суставах обожженных конечностей следует начинать после выведения больного из шока и купирования острых воспалительных явлений в ожоговых ранах, т.е. не позднее шестого-седьмого дня после травмы, выполнять их во время перевязок и помимо них по возможности в течение 15—20 минут. Начинают с активных, а затем и пассивных движений посте­ пенно нарастающей амплитуды. Когда трансплан-

таты прижились полностью, фиксация конечности в положении гиперкоррекции производится лишь на время дневного и ночного сна. Остальное время суток больным рекомендуется кроме занятий с методистом делать самостоятельно специальные упражнения по 3—4 раза в сутки;

i стимуляции регенерации и профилактики рубцева­ ния методами физиотерапии (электрофорез и уль­ тразвук в сочетании с терилитином, магнито- и кван­ товой терапией, ношение компрессионных повязок).

Комплексная консервативная реабилитация.

Целью лечебно-профилактических мероприятий явля­ ется предотвращение развития патологических рубцов или лечение уже возникших послеожоговых деформа­ ций и контрактур. Основные принципы консервативной реабилитации больных: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность и индивидуаль­ ность. Программа реабилитационных мероприятий составляют для каждого пострадавшего с учетом лока­ лизаций, глубины и степени поражений, сроков после травмы, фазы течения репаративного процесса, сопут­ ствующей патологии, возраста, особенностей профес­ сии. Наибольший эффект оказывает комплексное при­ менение консервативных методов, включающее физио- и бальнеопроцедуры, ЛФК, съемную иммобилизацию, компрессионные повязки и дистракцию рубцов.

Третий этап — хирургическая реабилитация.

Хирургическое устранение послеожоговых деформаций и контрактур производится в случаях, когда на преды­

дущих этапах реабилитации не удалось предупредить или устранить у пациентов выраженные нарушения локомоторных функций опорно-двигательного аппара­ та. Обычно это контрактуры суставов III—IV степени, грубые косметические дефекты или рубцовые стяже­ ния, мешающие отправлению естественных физиологи­ ческих функций (выворот век, микростомия, стриктура ануса и др.).

Литература

1.Арьев Т.Я. Термические поражения. Л., 1966.

2.Березнева В.И. Электротравма, электроожоги и их лече­ ние. Л.: Медицина, 1964.

3.Вихриев B.C., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные пора­ жения холодом. Л.: Медицина, 1991, 192 с.

4.Орлов Г.А. Хроническое поражение холодом. Л.: Медицина, 1978, 168 с.

5.Петров Б.А. Свободная пересадка кожи при больших дефектах. М., 1950.

6.Цюрупа Д. И., Тынянкин Н.А. Отморожения и общее охлаж­ дение. Профилактика и лечение поражений холодом на этапах медицинской эвакуации. Практическое пособие для врачей и слушателей военно-медицинского факуль­ тета при Куйбышевском медицинском институте. Куйбышев, 1982, 62 с.

7.Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. Руко­ водство для врачей (под ред. Ю.Г. Шапошникова) М.: Медицина, 1997. т. 1, с. 348—370.

Система пищеварения является одной из мишеней постагрессивной реакции при критических состояниях вследствие действия ряда первичных и вторичных фак­ торов, среди которых наиболее важными являются:

•централизация кровообращения, приводящая на уровне ЖКТ к циркуляторной гипоксии с развити­ ем гипоэргоза (дефицита свободной энергии);

•интенсификация симпатических влияний, что неблагоприятно действует на кишечную перис­ тальтику, извращает эндокринную и паракринную функции эпителия ЖКТ;

•парез кишечника различной степени выраженнос­ ти, который может стать фактором, усугубляющим водно-электролитные расстройства;

•бактериемия и эндогенная микробная интоксика­ ция вследствие потери кишечной стенкой своих барьерных свойств;

•повышенное выделение в кровь клетками пище­ варительной системы биологически активных аминов и цитокинов, которые становятся допол­ нительными факторами развития посттравмати­ ческого эндотоксикоза.

Наиболее выраженные нарушения микроциркуля­ ции возникают в проксимальных отделах ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка) вследствие наибольшего содержания в них сосудистых а-адренорецепторов. Это отражается на структурных изменениях и функциони­ ровании этих органов. Типичными моторно-эвакуатор- ными расстройствами являются гастродуоденальная дискинезия, недостаточность пилорического сфинк­ тера и дуоденогастральный рефлюкс, которые играют важную роль в развитии у больных, находящихся в критических состояниях, эрозивно-язвенных пораже­ ний ЖКТ. Их выявляют у 75% больных в первые часы пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Этиологическая взаимосвязь и последовательность возникновения нарушений: повреждение целостности слизистой оболочки (стресс-гастрит -> стресс-язвы), нарушение моторики, отек слизистой (гипоальбумииемия), позволяет объединить их в синдром острого повреждения желудка.

Желудок выполняет в организме человека много- й образные функции. Он обеспечивает не только физи- ( ческую и химическую обработку пищи, но и принимает ; участие в межуточном обмене, гемопоэзе (выделяет < внутренний фактор Кастла, только при наличии кото- , рого возможно всасывание витамина В12), поддержании водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Недаром работы И.П. Павлова по регуляции желудоч­ ной секреции и авторов, синтезировавших блокаторы Н2-рецепторы, удостоены Нобелевской премии.

если желудок не имел защитных механизмов от повреж­ дающего действия НС1 и пепсина. К этим механизмам

sотносят продукцию слизи и бикарбоната, адекватный

!кровоток и важнейшее звено — высокий регенератор­ ный потенциал эпителиальных клеток. Остановимся

отдельно на каждом из этих защитных механизмов и их

•нарушениях.

Желудочная слизь, вырабатываемая добавочными клетками слизистой оболочки желудка, представляет собой сложную динамическую систему коллоидных растворов, состоящую из низкомолекулярных органи­ ческих компонентов (протеинов, липидов), минераль­ ных веществ, лейкоцитов и слущенных эпителиальных клеток. 6 состав желудочной слизи входит две груп­ пы веществ: гликозаминогликаны и гликопротеиды. Гликопротеиды могут быть нейтральными и кислыми, к последним относят сульфогликопротеиды и сиаломуцины. Из сиаловых кислот наиболее важна N-ацетил- нейроминовая, обеспечивающая способность желудоч­ ной слизи образовывать водонерастворимое вискозное покрытие слизистой оболочки желудка. Эта гелеобразная прослойка способствует формированию бикарбонатной выстилки между слизистым слоем и нижележа­ щими клетками. Нарушение целостности этого барье­ ра вследствие уменьшения синтеза простагландинов, характерного для стресса, действия нестероидных про­ тивовоспалительных средств (НПВС), создает условия для диффузии НС1 в слизистую оболочку и воздействия на субмукозную микроциркуляцию, что вызывает обра­ зование стресс-язв. Следует отметить, что при небла­ гоприятных условиях слизисто-бикарбонатный барьер разрушается в течение нескольких минут: происходит гибель клеток эпителия, возникают отек и кровоизлия­ ния в собственном слое слизистой оболочки желудка.

При постоянном химическом и физическом повреж­ дении эпителиальных клеток, их высокий регенератор­ ный потенциал является самым важным механизмом защиты. Небольшие повреждения слизистой оболочки заживают в сроки, не превышающие 30 минут, а полное обновление всех клеток поверхностного эпителия гастродуоденальной зоны происходит в течение 2—б дней. Нарушение этого механизма ведет к повреждению сли­ зистой даже при сохранении других защитных факторов: слизеобразования и кровотока.

Адекватный кровоток в слизистой оболочке желудка, наряду с экскрецией бикарбоната и высоким регенераторным потенциалом эпителия, представляется важным механизмом защиты желудка от повреждения, т.к. обеспечивает быстрое вымывание избытка водо­ родных ионов, диффундирующих в клетки слизистой. Следует отметить, что кровоток в слизистой оболочке

желудка нарушается у всех больных, находящихся в критическом состоянии, в то время как общий желудоч­ ный кровоток может не страдать от кислотно-основного баланса.

Синдром острого повреждения желудка

Повреждение желудка, возникающее при наруше­ нии механизмов его защиты у больных, находящихся в критическом состоянии, мы назвали синдромом острого повреждения желудка — СОПЖ. Он включает отек и повреждение целостности слизистой оболочки, нару­ шение моторики (опорожнения) желудка. От 40 до 100% больных, находящихся в критическом состоянии, имеют эти нарушения, выраженные в той или иной степе­ ни. Основными причинами повреждения целостности слизистой оболочки желудка являются локальная ишемия/реперфузия, сопровождающаяся избыточным/ аномальным синтезом оксида азота, радикалов 02, цитокинов, снижением синтеза защитных простаглан­ динов, гибелью эпителиальных клеток и угнетением процесса их регенерации.

Несмотря на адекватную перистальтику кишечни­ ка, у 50—80% больных этой категории развивается парез желудка. Развитию гастростаза способствуют дисфункция синтеза медиаторов боли и воспаления (в частности, цитокино- и кининогенеза), энтеронейрональные нарушения (симпатикотония, действие желу­ дочного ингибиторного пептида, холецистокинина и т.д.), ишемия/реперфузия, действие эндотоксинов бак­ терий, применяемые лекарственные средства (наркоти­ ки, малые дозы допамина). Такая полиэтиологичность гастростаза объясняет низкую эффективность его фар­ макотерапии.

Отек слизистой оболочки, одной из причин кото­ рого служит гипопротеинемия, приводит к нарушению абсорбции нутритивных ингредиентов и лекарственных средств, находящихся в просвете ЖКТ, что усугубляет нарушение защитных свойств слизистого барьера и снижает его устойчивость к патологическому действию соляной кислоты.

Стресс-повреждения слизистой оболочки желуд­ ка проявляются двумя вариантами:

•I — поверхностные диффузные эрозии с низ­ ким риском развития кровотечения;

•II — глубокие локализованные язвы с высо­ ким риском геморрагических осложнений, частота которых у больных, находящихся в ОПТ, достигает 14%, а летальность при них 64%.

Желудочно-кишечные кровотечения чаще возника­ ют в течение 8 суток пребывания больных в ОИТ, в сред­ нем на 4-е сутки. По степени выраженности выделяют:

•I — скрытое кровотечение (скрытая кровь в желудочном содержимом или кале);

•II — явное кровотечение (цельная кровь или «кофейная гуща» в желудочном содержимом, кал с кровью или мелена);

• I I I — клинически значимое кровотечение

(явное кровотечение, осложненное в течение 24 ч нарушением гемодинамики, требующее проведе­ ния гемотрансфузии и, нередко, хирургического вмешательства).

Следует отметить, что соляная кислота и пепсин при развившемся кровотечении ингибируюттромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Агрегация тромбоцитов (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) происходит только при значениях рН > 6,0.

Факторы риска стресс-поражения желудка

•Искусственная вентиляция легких более 48 ч.

•Коагулопатия.

•Острая печеночная недостаточность.

•Выраженная артериальная гипотензия и шок.

•Сепсис.

•Хроническая почечная недостаточность.

•Алкоголизм.

•Лечение глюкокортикоидами.

•Длительная назогастральная интубация.

•Тяжелая черепно-мозговая травма.

•Ожоги более 30% площади поверхности тела.

Профилактика и лечение стрессовых повреждений ЖКТ

Согласно доказательным исследованиям абсолют­ ными показаниями для проведения профилактики развития стрессовых язв (эрозий) являются: искусст­ венная вентиляция легких/острая дыхательная недо­ статочность, гипотензия, обусловленная септическим шоком, и коагулопатия (ДВС-синдром). Установлено, что профилактика стресс-язв ЖКТ снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений и не увеличивает частоту развития нозокомиальной пневмонии. В табл. 1 представлены данные, отражающие прогностическую значимость различных факторов риска развития желу­ дочно-кишечных кровотечений у больных, находящихся в критическом состоянии.

Таблица 1. Прогностическая значимость факторов риска желудочно-кишечных кровотечений у больных

в критическом состоянии (COOK D.J. et a]., 1994)

'Отношение рисков (RR) — статистический показатель, используемый в методологии доказательной медицины, характеризует риск развития патологического процесса пол влиянием различных патогенных факторов; чем больше величина RR, тем выше риск возникновения осложнений

Кроме того, возникновению стресс-повреждения желудка способствуют наличие у больных хроническо­ го алкоголизма. Высок риск стресс-повреждений при тяжелой черепно-мозговой травме и ожогах более 30% поверхности тела.

Еще в 1910 г. К. Schwarz, главный врач Госпиталя братьев милосердия в Загребе, выдвинул тезис «без кислоты не бывает язвы». Этот тезис и сегодня — незыблимый постулат, в связи с чем основными направ­ лениями профилактики и лечения являются антацидная, антисекреторная и гастропротекторная терапия, направленные на поддержание рН выше 3,5 (до 6,0), нормализация моторики желудка, повышение устойчи­ вости слизистого барьера. Исходя из физиологического соотношения между моторно-эвакуаторной функцией желудка и секрецией соляной кислоты, для профилак­ тики и лечения стресс-язв используют.

щ антацидные средства и гастропротекторы;

•антагонисты Н2-рецепторов (Н2-блокаторы);

•ингибиторы протонной помпы;

•раннее энтеральное питание.

Современные тенденции в интенсивной терапии

(по результатам анкетирования 519 членов Soc. Crit. Care Medicine):

щ наиболее частое показание для назначения анти­ секреторных препаратов — длительная ИВЛ;

•64% клиницистов предпочитают Н^блокаторы;

•23% — используют ИПП как препараты первой очереди;

•67%— используют ИПП неэффективности Н,-6ло-

каторов.

Антациды и гастропротекторы. По нейтрализую­ щей HCl-активности антациды располагаются следую-

щим образом: магния окись > алюминия гидроокись > кальция карбонат > магния трисиликат > натрия гидро­ карбонат. Быстродействующие антациды — натрия гид­ рокарбонат и кальция карбонат— при взаимодействии с соляной кислотой образуют углекислоту, что вследс­ твие растяжения желудка и повышения в нем давления увеличивает опасность регургитации и аспирации желу­ дочного содержимого в трахею (развитие СОПЛ), а также может быть причиной вторичного увеличения выделения соляной кислоты. Кроме того, все антацидные средства не имеют антипепсиновой активности и не снижают сек­ рецию соляной кислоты, следовательно, не эффективны при кровотечении из стресс-язв и эрозий.

Гастропротекторы включают группу средств, дейс­ твующих непосредственно на слизистую оболочку желудка и снижающих или препятствующих повреж­ дающему воздействию на нее химических или физи­ ческих факторов. Используют гастропротекторы для сохранения структуры и основных функций слизистой оболочки и ее компонентов (особенно эндотелия сосу­ дов, обеспечивающих микроциркуляцию в слизистой оболочке). Наиболее изученным препаратом этой груп­ пы является сукралфат, или алюминия сахарозосульфат. При рН ниже 4,0, т.е. в кислой среде, происходит полимеризация препарата, образуется клейкое вещес­ тво, которое интенсивно покрывает язвенную поверх­ ность. Сукралфат сохраняет вязкость и клейкость и в двенадцатиперстной кишке. С нормальной слизистой оболочкой препарат взаимодействует в значительно меньшей степени. Язвенную поверхность гель про­ чно покрывает примерно на б ч. Кроме того, препарат стимулирует эндогенный синтез простагландинов, что повышает устойчивость слизистой оболочки желудка к воздействию соляной кислоты. Поскольку соляная кислота является активатором полимеризации сукралфата, нельзя комбинировать последний с антацидами и блокаторами Н -рецепторов. Препарат не всасывается в ЖКТ и системным действием не обладает. Из побочных явлений возможны развитие запора и сухость в ротовой полости [2,10].

Блокаторы Н2-рецепторов являются конкурентны­ ми антагонистами гистамина. В США применяют четыре препарата: циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин; в России — три первых. Наиболее выраженно их эффект проявляется в виде угнетения секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка. Эти препараты способны значительно блокировать базальную секрецию. Однако их активность в отноше­ нии стимулированной секреции намного ниже, чем у ингибиторов протонной помпы. Стимуляция гистами-

ном Н2-рецепторов, через аденилатциклазу, повыша­

ет содержание цАМФ в париетальных клетках желуд­ ка, что сопровождается повышением их секреторной активности. Увеличение цАМФ происходит и в тучных клетках, базофилах, Т-лимфоцитах, клетках миокарда, ЦНС. К сожалению, у 7% госпитализированных боль­ ных отмечаются побочные реакции при назначении блокаторов гистаминовых рецепторов: беспокойство, дезориентация, делирий, галлюцинозы. Очевидно, что у больных, находящихся в ОИТ, многие из которых имеют ту или иную степень энцефалопатии, эти побочные эффекты крайне нежелательны. Применение блокато­ ров Н2-рецепторов может привести к отрицательному хроно- и инотропному эффектам, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокаде. Особое значение имеет отрицательное действие блокаторов на тромбоциты, т.к. вызываемая ими тромбоцитопения служит дополни­ тельным фактором поддержания коагулопатии. Кроме того, их применение вызывает феномен «усталости рецепторов», что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности. Это требует увеличения дозы применяемого препарата, а следовательно, повы­ шает риск развития побочных эффектов.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Широкое применение блокаторов Н2-рецепторов не могло пол­ ностью решить вопросы оптимальной антисекреторной терапии. Начатые в 1968 г. работы по созданию пре­ паратов, блокирующих протонную помпу, привели к тому, что в конце 1978 г. был синтезирован омепразол. Омепразол, который является слабым основанием при нейтральном рН не эффективен. Однако в кислой среде канальцев париетальных клеток он превращается в активный метаболит сульфенамид, который необрати­ мо ингибирует мембранную Н*/К*-АТФазу, соединяясь с ней за счет дисульфидного мостика. Этим объясня­ ется высокая избирательность действия омепразола именно на париетальные клетки, где есть необходимая среда для образования сульфенамида, который являет­ ся катионом и не подвергается абсорбции.

Превращение омепразола в сульфенамид происхо­ дит быстро (через 2—4 мин), он эффективно подавляет базальную и вызванную любым раздражителем секре­ цию соляной кислоты, снижает общий объем желудоч­ ной секреции и угнетает выделение пепсина. Кроме того, у омепразола обнаружена гастропротекторная активность, механизм которой пока неясен. Продукцию внутреннего фактора Кастла препарат не изменяет, не влияет на скорость эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Препарат хорошо перено­ сится, возможны диарея, тошнота, слабость, головная боль, однако они выражены незначительно и наблюда­ ются крайне редко. Очевидно, что применение внутри-

венного омепразола позволяет проводить эффективную профилактику стресс-повреждений желудка у больных в критических состояниях, когда пероральная терапия невозможна.

Омепразол, вводимый внутривенно в дозе 40 мг каждые б ч (в течение 20—30 мин) или в виде постоян­ ной инфузии со скоростью 8 мг/ч, более эффективен, чем Н2-блокаторы фамотидин или ранитидин (50 мг внутривенно 3 раза в сутки), т.к. устойчиво подде­ рживает рН в желудке > 6,0. Инфузия омепразола позволяет поддерживать рН в желудке более 6,0 и при более низких дозировках, в частности 40 мг 2 раза в сутки. Для приготовления раствора препарата исполь­ зуют только физиологический раствор или 5% глюкозу. Инфузионный раствор, приготовленный с использова­ нием 5% глюкозы, должен быть использован в течение 6 ч, а приготовленный с использованием физиологи­ ческого раствора — в течение 12 ч. В соответствии с данными литературы, подтверждаемыми нашим опытом,

для профилактики стресс-повреждений желудка у больных в критических состояниях достаточно инфузии 40 мг омепразола 2 раза в сутки в течение всего периода риска, но не менее 3 дней. Для про­

филактики аспирационного повреждения легких при вводной анестезии целесообразно однократное применение 40 мг омепразола.

Повышение внутрижелудочного рН может усили­ вать бактериальную колонизацию в ротоглотке, что может быть фактором риска развития нозокомиальной пневмонии (НП). Однако это предположение многими исследованиями не подтверждается: риск развития НП при применении ингибиторов протонной помпы не уве­ личивается. Важно, чтобы при этом не возрастал риск аспирации. Колонизация бактерий в желудке редко приводит к патологической колонизации бактерий в ротоглотке. Профилактика стресс-язв омепразолом значительно снижает риск желудочно-кишечных кро­ вотечений и не увеличивает риск развития пневмонии (доказательства I уровня).

В 2006 г. появился препарат Эзомепразол (Нексиум) для внутривенного введения. Эзомепразол — моноизо­ мер омепразола, который стал первым блокатором про­ тонной помпы париетальных клеток желудка, созданным в виде чистого оптического изомера. Эзомепразол — это S-изомер омепразола, в отличие от других ингибиторов протонной помпы, которые являются смесью изомеров (рацематами). Эзомепразол, как моноизомер, метаболизируется медленнее R-омепразола на 30%. После всасы­ вания в тонкой кишке препараты этого класса попадают в печень, где происходит так называемый метаболизм «первого прохождения». Метаболизм любого блокатора

протонной помпы осуществляется печеночным фер- t ментом цитохромом Р450. И эзомепразол, и R-изомер I омепразола биотрансформируются двумя изоформами / цитохрома P450-CYP2C19 и CYP3A4. Образующиеся мета- f болиты неактивны и выводятся из организма. Клиренс j эзомепразола ниже такового омепразола и R-изомера. i Следствием этого является повышение биодоступности . эзомепразола по сравнению с биодоступностью оме- t празола. Эзомепразол ингибирует как базальную, так , и стимулированную желудочную секрецию. Следует отметить, что при введении 40 мг эзомепразола обес­ печивается более высокая концентрация препарата в плазме крови, чем при внутривенном введении 40 мг омепразола.

Т. Andersson и соавт. сравнили действие 20 мг эзоме­ празола и 20 мг омепразола на кислотную продукцию, стимулированную пентагастрином, у здоровых добро­ вольцев. Эзомепразол оказался более мощным ингиби­ тором желудочной секреции.

Таким образом, внутривенное введение эзомепра­ зола (нексиум) в дозировке 40 мг/сутки у пациентов в критическом состоянии с высокой вероятностью разви­ тия стресс-повреждений верхних отделов желудочнокишечного тракта (RR > 2), с целью профилактики С0ПЖ более эффективно, чем омепразол (лосек) в эквива­ лентных дозировках. Действие препарата наступает через 1 ч после его приема внутрь в дозе 20—40 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней по 20 мг 1 раз/сут средняя максимальная концентрация кислоты в желудочном содержимом после стимуляции пентагастрином снижается на 90%. Эзомепразол для внутривенного введения может использоваться как болюсно, так и в виде инфузии. Раствор для болюсного введения готовится путем добавления 5 мл 0,9% раство­ ра хлорида натрия, раствор для инфузии — 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия на 40 мг эзомепразола.

Пациентам в критическом состоянии с высокой '

раствора из 40 мг). Приготовленный раствор использу- .