хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

не накладывать каких-либо швов. Местное лечение ран, образовавшихся после хирургической обработки, проводится двумя способами: 1 — под повязками с многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой основе и 2 — в условиях управляемой абактериальной среды.

Хирургическую тактику при лечении пациентов с СДР, осложненном гнойной инфекцией, мы строили на принципах метода активного хирургического лечения гнойных ран.

Остеомиелит длинных костей

В настоящее время понятие «хронический остеоми­ елит» является комплексным и состоит из взаимосвя­ занных определений. Под «хроническим остеомиели­ том» мы понимаем неспецифическое гнойно-воспали­ тельное и гнойно-некротическое поражение костной ткани (остеит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.

Длительность и тяжесть течения хронического остео­ миелита длинных костей обусловливают высокую часто­ ту инвалидности — до 38,9%. Его удельный вес в общей структуре инвалидности составляет 10,6—11,1%.

Существенную помощь в определении объема пора­ жения костной ткани обычным рентгенологическим методам оказывают специальные рентгенологические исследования (рентгенография с прямым увеличением изображения, фистулография), радионуклидные иссле­ дования и компьютерная томография. При радионуклидном исследовании определяется точная локализа­ ция остеомиелитического очага и его приблизительные размеры. По данным КТ-исследования можно опреде­ лить протяженность поражения по длине и окружности трубчатой кости, расположение секвестров в костно­ мозговом канале и в мягких тканях, а также характер и объем поражения мягких тканей.

Данные клинико-лабораторных и рентгено-радио- нуклидных исследований доказывают, что при любой

форме хронического остеомиелита в кости и в мягких тканях развивается гнойно-некротический процесс, манифестирующий высоким содержанием микробов и образованием очагов острого и хрони­ ческого гнойного воспаления. Эти данные свидетель­ ствуют, во-первых, о невозможности самостоятельного перехода раневого процесса во вторую фазу; во-вто­ рых, они определяют прямые показания к оперативному лечению, т.е. к радикальному вмешательству, направ­ ленному на полную ликвидацию гнойного очага.

Все это послужило объективной основой для раз­ работки метода комплексного лечения хронического остеомиелита. Разработанный метод базируется на принципах активного хирургического лечения гной­ ных ран и состоит из консервативных и хирургических мероприятий.

Хирургическое лечение остеомиелита длинных кос­ тей условно делится на два этапа. На первом этапе проводится санация гнойно-некротического очага, а на втором — восстановительные операции. Оба этапа хирургического лечения проводятся либо в ходе одной операции (в этом случае восстановительные операции носят первичный характер), либо второй этап отклады­ вается на несколько дней (ранняя восстановительная операция).

Операции по хирургической обработке гнойнонекротического очага делятся на условно радикальные

ирадикальные.

Кусловно радикальным операциям относятся:

•секвестрэктомия — иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них и в мягких тканях костными секвестрами;

•некрсеквестрэктомия — удаления костного сек­ вестра из секвестральной коробки, обработка остеомиелитической коробки по типу ладьевид­ ного уплощения с резекцией пораженных учас­ тков;

•трепанация трубчатой кости с секвестрэктомией;

•костно-пластическая трепанация с некрсеквестрэктомией и восстановлением костномозгового ка­ нала.

Крадикальным операциям относятся:

•краевая резекция пораженного участка кости;

•концевая резекция фрагментов длинной кости при осложненных переломах;

•сегментарная резекция пораженного участка длинной кости.

Показаниями к концевой и сегментарной резек­ ции длинной кости являются поражение ее более чем на половину окружности кортикального слоя, и/или отсутствие сращения костных фрагментов, сочетание остеомиелита с ложным суставом.

Разделение хирургического лечения остеомиелита костей на 2 этапа сугубо условно. Проводя ликвидацию остеомиелитического очага, хирург должен предвидеть будущие реконструктивные операции и предусмот­ реть их возможные варианты, т.к. после радикальной операции нередко образуются большие дефекты тка­ ней. Иными словами, хирургическая обработка гной­ но-некротического очага должна содержать элементы первично-восстановительных операций и создать опти-

мальные условия для их раннего и максимально выгод­ ного применения.

Необходимо всегда помнить, что успешная регене­ рация костной ткани зависит от состояния окружающих мягких тканей.

•Пломбировка костной полости:

—различными препаратами («Гентацикол», «Робром», «Остеовит» и др.);

—васкуляризованными несвободными лоскутами;

по замещению обширных дефектов мягких тканей и длинных костей (до 25 см) методом дозированного растяжения. Впервые изучен механизм и особенности регенерации мягких тканей и костей при их дозирован­ ном растяжении для замещения тканевых дефектов. Модифицирован и внедрен в практику метод костно­ пластической трепанации при лечении больных гемато­ генным остеомиелитом длинных костей. Данный метод обеспечивает широкий доступ к костномозговому кана­

микрососудистых анастомозов.

•Костно-пластическая трепанация длинной кости.

•Замещение сегментарного дефекта длинной кости

ивосстановление ее длины, функции и опороспособности методом Илизарова.

•Замещение дефекта длинной кости васкуляризо-

ванным костным аутотрансплантатом с примене­ нием микрососудистых анастомозов.

Нами систематизированы следующие варианты замещения сегментарных дефектов длинных костей:

•компрессионный остеосинтез;

•компрессионно-дистракционный остеосинтез;

•компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией 1 фрагмента;

•дистракционно-компрессионныйостеосинтезсостео- томией 1 фрагмента;

•дистракционно-компрессионный остеосинтез с билокальной остеотомией 1 фрагмента;

•встречный дистракционно-компрессионныйостео- синтез с остеотомией 2 фрагментов;

•чередующийся компрессионно-дистракционный остеосинтез промежуточным фрагментом.

Касаясь стратегии хирургического лечения хрони­ ческого остеомиелита, можно сказать, что существу­ ет универсальный стандарт хирургического лече­

ния остеомиелита — радикальная хирургическая обработка гнойного очага с удалением нежизне­ способных тканей, инородных тел и замещение образовавшегося дефекта костей и мягких тканей.

В процессе хирургической обработки гнойно-некроти­ ческого очага одновременно решаются задачи купиро­ вания гнойного процесса и устранения ортопедической патологии.

Нами обобщен опыт лечения более 500 боль­ ных остеомиелитом различной этиологии с большим объемом поражения тканей. Активная хирургическая тактика с применением первичных, ранних реконструк­ тивных и пластических операций на мягких тканях и костях у больных с различными видами остеомиелита позволяет внедрить в практику оригинальные методы

кости. Положительные результаты лечения больных остеомиелитом с большим объемом поражения тканей достигнуты у 94% пациентов.

Гнойный артрит (ГА) крупных суставов, составля­ ющий в структуре гнойных хирургических заболеваний 12—20%, может быть экзо- и эндогенного происхож­ дения. При огнестрельных ранениях крупных суставов гнойные осложнения наблюдаются чаще (32—35%), чем при открытых переломах другого генеза (14—17%). После оперативных вмешательств они развиваются в б—8% случаев.

До настоящего времени лечение ГА представляет значительные трудности, о чем свидетельствует высо­ кая частота рецидивов (6,1—32,3%, гонит, артропатия).

Детальный анализ результатов проведенных иссле­ дований позволил разработать классификацию гной­ ных артритов в зависимости от характера поражения окружающих мягких тканей и эпифизов длинных костей.

В соответствии с этим разработаны методы хирурги­ ческого лечения гнойно-деструктивных артритов (эпифизарный остеомиелит), что позволило получить удов­ летворительные результаты в 93% наблюдений.

Гнойно-некротическая форма «диабетичес­ кой стопы» (ДС). Проблема лечения хирургической инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом, приобретает все более важное значение, что связано с заметным увеличением числа этих больных во всем мире. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете стоит на первом месте среди причин нетрав­ матических ампутаций. В РФ ежегодно производится более 12 000 высоких ампутаций нижних конеч­ ностей. Синдром ДС является сложным комплек­ сом анатомо-функциональных изменений, который встречается у 30—80% больных сахарным диабетом. В патогенезе его развития лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различные гнойно-некротические про­ цессы вплоть до анаэробной флегмоны и гангрены. Остеоартропатия и ангиопатия обычно протекают на

фоне нейропатии. В связи с этим выделяют нейро- ' патическую и нейроишемическую формы. В основе

^тактики хирургического лечения гнойно-некротиче-

^ских форм ДС лежит решение вопроса о возможности I сохранения конечности и ее опорной функции. При \ выборе тактики хирургического лечения учитывается ( общее состояние пациента; объем, характер, лока­ лизация гнойно-некротического очага; характер и степень ишемии пораженной конечности; опороспособность конечности, а также риск предполагаемой анестезии. Основу хирургического лечения гнойнонекротических поражений у больных сахарным диа­ бетом составляли принципы активной хирургической тактики. Адекватное комплексное консервативное лечение позволило добиться четкого отграничения некрозов. Завершающий этап хирургического лече­ ния по возможности включал проведение реконст­ руктивных и пластических операций на стопе, при условии купирования ишемии конечности и лик­ видации инфекционного процесса. Такая стратегия позволила уменьшить частоту высоких ампутаций до

7,5% случаев, а летальность до 3,7%.

Сепсис. Хирургический сепсис — сложная и дале­ ко не решенная проблема. Диагностика, дифферен­ циальная диагностика и лечение сепсиса продолжают привлекать внимание ученых и практических врачей. В США сепсис диагностируется ежегодно у 750 000 пациентов, тогда как в России достоверная статис­ тика этого заболевания отсутствует, о чем свидетель­ ствуют явно заниженные показатели заболеваемости сепсисом.

Современные интенсивные исследования сущес­ твенно изменили понимание патогенеза сепсиса. В соответствии с современной терминологией и клас­ сификацией (Bone R., 1991) сепсис рассматривается как системная реакция на очаг воспаления (ССВР), проявляющийся двумя или более представленными симптомами.

Однако на наш взгляд, не утратило своего значения выделение И.В.Давыдовским двух клинико-анатоми- ческих форм сепсиса:

1.Сепсис без метастазов (септицемия).

2.Сепсис с метастазами (септикопиемия). Выделение этих клинико-анатомических форм сеп­

сиса имеет существенное значение в его диагностике и тактике лечения.

Первый вариант — сепсис (без метастазов) как системная реакция на очаг воспаления, когда имеется прямая зависимость тяжести клинических проявлений от распространенности воспалительного процесса в очаге. И тогда в формулировке диагноза сепсис должен

занимать соответствующее место: например, «панкреонекроз, забрюшинная флегмона, сепсис».

Второй вариант — сепсис с метастазами как редкое заболевание или осложнение, когда определяющим критерием является возникновение метастатических (лиемических) гнойных очагов на фоне системной вос­ палительной реакции. И тогда, в формулировке диа­ гноза после слова сепсис должно следовать обозна­ чение первичного очага инфекции с последующим перечислением локализаций пиемических (вторичных) гнойных очагов: например, «септикопиемия: первичный очаг — фурункул щеки, метастатические гнойные очаги в мягких тканях предплечья и голени, метастатическая двусторонняя пневмония».

При этом первичный септический очаг может быть не обнаруженным, или быть столь незначительным, что его существованием нельзя объяснить выражен­ ные системные воспалительные реакции. Эта ситуация требует проведения настойчивого поиска первичного или вторичных гнойных очагов, а если это не удается, то необходимо проведение дифференциальной диаг­ ностики между сепсисом и другими заболеваниями, сходными по симптоматике.

Установлено, что сепсис без гнойных очагов не существует. Нами разработаны критерии диагностики сепсиса. Если наличие первичного и вторичных очагов инфекции, высокой лихорадки и положительных посе­ вов крови патогномонично для сепсиса, то все осталь­ ные симптомы не столько подтверждают сам факт его наличия, сколько характеризуют тяжесть течения процесса.

Трудности диагностики обусловлены не только мно­ гообразием атипичных форм заболеваний, но и особен­ ностями различных методов исследования.

Основанием для постановки диагноза сепсис, как правило, являются:

•наличиеосновныхпризнаков«сепсиса»: [очафервичный/вторичные) инфекции + ССВР + бактериемия];

•длительная необъяснимая лихорадка;

•бактериемия;

•многократное появление гнойных очагов или рецидивы заболевания.

При этом в формулировке диагноза используются различные термины: сепсис, септическое состояние, септицемия, генерализованная инфекция, общая гной­ ная инфекция, хрониосепсис.

Следует подчеркнуть, что диагноз сепсиса поставить сравнительно легко при явном наличии гнойного очага (обширная рана, флегмона и т.п.) и соответствующей ему выраженности ССВР — т.е. когда сепсис является осложнением хирургической инфекции, либо при выяв-

лении первичного и вторичных (пиемических) гнойных очагов— в случае септикопиемии. Напротив, если видимых гнойных очагов нет, а имеются явления ССВР, может возникнуть предположение о первичном сепси­ се. Как показал наш опыт, диагнозом криптогенный или первичный сепсис в хирургической клинике удовлетво­ ряться нельзя, необходимы упорные поиски гнойного очага или другой причины ССВР.

Заслуживает отдельного упоминания вопрос о хро­ ническом сепсисе. За многие годы консультативной работы мы ни разу не видели перехода в хроническую стадию. Некоторые клиницисты в эту категорию отно­ сят различные хронические очаговые гнойные забо­ левания (фурункулез, пиодермию, тонзиллит и пр.). На наш взгляд, указанные болезни являются само­ стоятельными нозологическими единицами, которые по клинической картине и течению ничего общего с сепсисом не имеют и требуют других подходов к диа­ гностике и лечению.

Среди больных, направленных к нам с диагнозом хрониосепсис, выявлена значительная группа пациен­ тов (141), страдающих в действительности искусствен­ ными болезнями (синдром аутоагрессивных действий). Суть заболевания заключается в том, что больные периодически сами себе наносят мелкие повреждения мягких тканей и инфицируют их, что приводит к раз­ витию абсцессов или длительно незаживающих ран и, следовательно, к необходимости повторных госпитали­ заций и оперативных вмешательств.

Для объективизации тяжести состояния больных, осуществления прогноза исхода заболевания, оценки эффективности проводимого лечения, апробации новых лекарственных препаратов необходима балльная оцен­ ка. В настоящее время разработан и применяется целый ряд объективных систем оценки тяжести состояния. Наиболее распространенными и используемыми явля­ ются APACHE, SAPS, MPM, TISS. Нами была произведена оценка эффективности шкалы SAPS, которая выявила низкую чувствительность метода — 46%. Клинические данные при этом показали, что летальность в каждой градации баллов в системе SAPS в 1,5—2,5 раза превы­ шает прогнозируемую, а при тяжести состояния более 13 баллов составляет практически 100% при прогно­ зируемой летальности по шкале SAPS 30+/-5%. Кроме того, оценка тяжести состояния с помощью данной сис­ темы осуществляется только на момент поступления.

Путем изменения градаций признаков, составляю­ щих SAPS, удаления признаков, не коррелирующих с вероятностью летального исхода, а также введением в шкалу признаков, специфичных для хирургической инфекции, была образована новая система оценки

тяжести состояния больных. Данная система позволяет осуществлять оценку тяжести состояния и прогноз исхода заболевания на момент поступления, в динами­ ке, в процессе проведения комплексного лечения.

Учитывая сложность и многоплановость патофизи­ ологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексного лечения этого заболевания. Комплекс лечебных мероприятий состоит из общего лечения (антибактериальная, имму­ нотерапия и меры, направленные на поддержание сис­ темы гомеостаза) и хирургического воздействия на очаги инфекции.

Серия ретроспективных исследований обнару­ жила снижение летальности у больных септическим шоком с 74 до 57%, если лечение осуществлялось в блоке интенсивной терапии специально обученными врачами. Таким образом, лечение больных сепси­ сом и септическим шоком должно осуществляться в условиях специализированных палат или блока интенсивной терапии с использованием современно­ го мониторинга.

Проведение патогенетически обоснованной много­ компонентной интенсивной терапии у больных сепси­ сом, в том числе сеансы детоксикации, имуннокоррекция, восполнение белково-энергетических и водноэлектролитных потерь возможно только в условиях отделения интенсивной терапии.

Впервые в стране (1976) в Институте хирургии им. А.В. Вишневского было создано специализиро­ ванное отделение интенсивной терапии для лечения больных с тяжелой гнойной инфекцией. Определены необходимые компоненты интенсивной терапии и длительность ее проведения у больных с хирургиче­ ским сепсисом.

Правомерность такого комплексного лечения под­ тверждается результатами. При возможности выпол­

нения радикальной хирургической санации гной­ ных очагов летальность составляет 7—13%, при невозможности — возрастает до 68%. Это подчер­ кивается сравнением летальности при септицемии и септикопиемии (гнойные очаги во внутренних органах, недоступные для хирургической санации). Средняя летальность — 26,5%.

Перспективы развития гнойной хирургии мы связы­ ваем с внедрением в практическое здравоохранение уже разработанных и оправдавших себя стандартов диагностики и лечения гнойных хирургических забо­ леваний; внедрением высоких технологий в клини­ ческую практику с целью совершенствования уже созданных стандартов диагностики и лечения на осно­ ве принципов доказательной медицины; проведением

В основе самых различных заболеваний лежит некро­ тический процесс — образование нежизнеспособных, мертвых тканей под воздействием различных внутренних (расстройство кровообращения, действие микрофлоры, токсинов, иммунных факторов и др.) или внешних (меха­ нических, термических, лучевых, химических) факторов. К таким патологическим состояниям в хирургии относят инфицированные и гнойные раны, гангрены конечнос­ тей, трофические язвы, остеомиелит, панкреонекроз, гангрену легкого, ожоги, отморожения и др.

Стремление к быстрому и полному удалению некротизированных тканей всегда было задачей хирургов при этих заболеваниях, т.е. некрэктомия служит основой лечебных мероприятий. Однако подход, возможности да и само понятие некрэктомии существенно измени­ лись за последние 30 лет, что обусловлено научно-тех­ ническим прогрессом, разработкой и внедрением новых технологий — ультразвук, лазер, плазменный поток, протеолитические ферменты, химические неполити­ ческие средства.

Определение самого понятия «некрэктомия (песгесtomia) — иссечение омертвевших тканей, не затраги­ вающее жизнеспособные ткани (Энциклопедический словарь медицинских терминов, М., 1983), — за пос­ ледние 20 лет устарело и не отражает современного состояния проблемы.

Следует различать механическую, физическую, химическую некрэктомию. К механической относят первичную и вторичную обработку, вакуумирование ран, использование пульсирующей струи; к физичес­ кой — ультразвуковую кавитацию, лазерное выпари­ вание некротизированных тканей, криовоздействие; к химической — использование препаратов неполи­ тического действия (лротеиназы). Некрэктомия может быть одномоментной, этапной и пролонгированной

или комбинированной. К последней относят использо­ вание средств с различной направленностью действия (сочетание механического, физического и химического воздействия на некротизированные ткани).

Влечении инфицированных и гнойных ран некрэк­ томия является определяющей, т.к. принципы лечения ран, основанные на антибактериальной терапии, обре­

чены на неудачу: пока в ране есть мертвый субстрат, борьба с микрофлорой, «... осуществляемая со времен Листера с помощью антисептических средств, лишена смысла, теоретически ошибочна» (Давыдовский И.В., «Огнестрельная рана человека», М., 1950).

Обобщая опыт Великой Отечественной войны по лечению ран, Н.Н. Бурденко говорил: «Быстрое очище­ ние раны от мертвых участков хирургическим путем, где это доступно, и «химическими» силами протеолитических ферментов тканей — вот те условия, которые надо считать важнейшими во всем процессе инфекции раны. Наша задача — изучить этот процесс и помогать организму справиться с очагом ранения» (Материалы XXV Всесоюзного съезда хирургов. М., 1946).

Раннее удаление нежизнеспособных тканей механическим путем (хирургическая обработка раны) в комбинации с физической и химической некрэктомией служит основой лечения ран в совре­ менных условиях. Если при лечении инфицированных ран это носит в большинстве случаев профилактичес­ кий характер и применяется как средство, предупреж­ дающее нагноение ран, то при гнойных ранах это один из важных (если не основной) метод лечения.

Такая направленность действий имеет глубокие физиологические обоснования, т.к. в естественных условиях некролиз предшествует репаративной реге­ нерации ран, и до его завершения восстановительные процессы в ране идут в ограниченном виде, а вос­ становление тканей в полном объеме невозможно. Современные виды некрэктомии имеют широкий диапа­ зон методов, объединенных в одну группу по конечному воздействию — удалению некротизированных тканей. Сорокалетний опыт клиники по лечению инфицирован­ ных и гнойных ран более чем у 5000 больных позволил дифференцировать виды некрэктомии по характеру действия и определить показания и противопоказания к их использованию.

Ультразвуковая кавитация занимает важное место как средство физической некрэктомии в лечении инфи­ цированных и гнойных ран. Дополнение первичной хирургической обработки инфицированных ран УЗкавитацией значительно повышает ее эффективность.

При ранней хирургической обработке наиболее травматичных инфицированных ран (размозженных, рваных, ушибленных, скальпированных) при использо­ вании комбинированной интраоперационной некрэктомии число воспалительных раневых осложнений сни­ жалось с 25,4 до 12,1%, а при открытых переломах число нагноений ран, некрозов кожи уменьшалось до 18,6%.

Отсроченная хирургическая обработка инфициро­ ванных ран через 18—48 часов после травмы с выра­ женными явлениями воспаления в ране в комбинации с комбинированной механической, физической и хими­ ческой некрэктомией позволяет снизить число раневых осложнений с 46,1 до 12%. Дополнение первичной хирургической обработки гнойных ран ультразвуковой кавитацией позволило в 31% случаев заканчивать опе­ рацию наложением первичного шва с дренированием раны, в 69% случаев использовали этапную ультразву­ ковую некрэктомию в послеоперационном периоде во время ежедневных перевязок. Выполнение 3—5 обра­ боток раны с использованием в качестве озвучиваемой среды раствора хлоргексидина позволило у 54% общего числа больных применить ранние вторичные швы.

Выпаривание некротизированных тканей воз­ действием лазерного луча — высокоэффективное средство физической некрэктомии. С02-лазер (длина волны 20,6 мкм, выходная мощность 70 Вт) повыша­ ет эффективность механической некрэктомии, а этап­ ная некрэктомия, выполняемая сфокусированным С0г-лазерным лучом плотностью энергии 800 Дж/см2 и в эти же сроки, после дополненная воздействием на ткани расфокусированного гелий-неонового или гелий-кад­ миевого луча плотностью энергии 0,5 Дж/см2 стимули­ рует регенерацию. Подобный метод комбинированной механической и физической (лазерной) некрэктомии применен у больных с гнойными ранами, образовавши­ мися после вскрытия флегмон, абсцессов, при нагноив­ шихся послеоперационных ранах. Эффективной явля­ ется комбинированная и пролонгированная лазерная некрэктомия с использованием С02-лазера (плотностью 800 Дж/см2), применяемая в комбинации со стимулято­ рами репаративной регенерации.

Использование комбинированной механической и лазерной некрэктомии позволяет добиться полной некрэктомии к 3—4-м суткам, с выраженным грану­ лированием раны на 4—6-е сутки и началом эпителизации на 6—7-е сутки. При использовании только механической некрэктомии у тех же больных сроки заживления увеличиваются на 5—7 дней.

Использование химических некролитических средств определяется избирательностью воздействия их на субстрат, что обусловлено специфическим спект­

ром действия протеиназ. Применяют препараты протеиназ животного микробного и растительного происхож­ дения — трипсин, химотрипсин, коллитин, папаин, террилитин, субтилизин и др. Получают распространение при лечении гнойных ран иммобилизованные протеолитические ферменты — дальцекстрипсин, лизосорб, сипралин, трипцеллин, теральгим, профезим.

Использование иммобилизованных на дегидратиру­ ющей основе протеаз оказывает избирательный непо­ литический эффект, в сочетании с антибактериальным воздействием обеспечивает также дренирующие свойс­ тва повязки, т.е. адекватное сочетание биологической и физической антисептики. Варианты иммобилизованных протеиназ, используемых в виде гранул, комплекс­ ных перевязочных материалов, обеспечивают высокую эффективность химической некрэктомии гнойных ран и могут занять ведущее место при лечении гнойных ран. Определяемое возрастание токсичности экссудата за счет гидролиза некротизированных тканей при обшир­ ном некрозе с образованием токсических продуктов белковой природы служит показанием для адекватного дренирования ран.

Иммобилизованные препараты на плотных носите­ лях отличаются простотой использования, экономич­ ностью, атравматичностью перевязок.

Таким образом, комбинированная некрэктомия — высокоэффективное средство лечения инфицирован­ ных и гнойных ран.

Остеомиелит — полиинфекционное заболевание, в основе которого лежит широкий спектр гноеродных микроорганизмов. Патогенетическим фактором хрони­ ческого остеомиелита служит некротический процесс в кости, представленный секвестром, участками некроти­ ческих изменений в стенке костной полости, склероти­ ческими изменениями кости.

Результаты лечения остеомиелита до настоящего времени нельзя признать удовлетворительными. У 15— 30% больных острый гематогенный остеомиелит пере­ ходит в хроническую стадию заболевания. Больные хроническим гематогенным остеомиелитом составля­ ют 3—5% от всех больных с гнойной хирургической инфекцией. Рецидивы заболевания при хроническом остеомиелите даже при хирургическом лечении возни­ кают у 10—20% пациентов.

Основой патогенетического лечения хроничес­ кого остеомиелита является радикальная хирур­ гическая операция — удаление патологического очага, заключающаяся в иссечении свищей с окру­ жающими их рубцами и грануляциями, удаление секвестров, неотторгшейся мертвой костной ткани, вскрытие костных полостей и т.д. Сущность операции

не меняется, хотя названия ее могут быть различны: некрэктомия, некрсеквестрэктомия, фистулосеквестрнекрэктомия, радикальная хирургическая обработка остеомиелитического очага и др.

Если вопрос о радикальности операции, как этапа хирургического лечения хронического остеомиелита, принципиально решен, то вопрос о вариантах некрэктомии, санации кости и мягких тканей дискутируется до настоящего времени. Обобщен опыт обследования и лечения 452 больных хроническим остеомиелитом. Гематогенный остеомиелит был у 191, посттравматичес­ кий — у 261 больного.

Санацию гнойных очагов при хроническом остеоми­ елите (свищи, гнойные затеки, внутрикостные полости) проводят в комплексе предоперационной подготов­ ки, что является важным ее компонентом и включа­ ет промывание свищей растворами протеолитических ферментов, химических антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин и др.). Общая антибак­ териальная терапия — использование антибиотиков - не имеет оснований, т.к. выраженные склеротические изменения в кости, рубцовые изменения мягких тканей ограничивают проникновение антибиотиков в гнойные очаги.

В основе же интраоперационной санации лежат раз­ личные варианты некрэктомии: механическая, химичес­ кая, физическая (ультразвуковая кавитация, лазерное воздействие) и их комбинации.

При механической некрэктомии (обработка кост­ ной полости долотом, фрезой) и массивном промыва­ нии раны растворами антисептиков (фурагин калия, хлоргексидин, диоксидин) отмечено к концу операции снижение бактериальной обсемененное™ раны мягких и костной тканей в 10—100 раз, но в 21,6% бактери­ альная обсемененность раны мягких тканей и в 18,8% костных ран оставалась выше критического уровня.

Физическая некрэктомия (ультразвуковая кавита­ ция), дополняющая механическую некрэктомию, бак­ териальную обсемененность ран значительно умень­ шила. Роста микрофлоры не отмечено в мягких тканях в 62,2% наблюдений и в костной в 75%. Ни в одном наблюдении уровня микрофлоры в тканях выше кри­ тического уровня выявлено не было. Ультразвуковую кавитацию выполняли аппаратом УРСК-7Н в режиме «Сварка» или «Скальпель», при частоте колебаний 26,5 ± 7,5 кГц с амплитудой 0,14—0,08 мк при экспози­ ции 5—10 минут.

Дополнение механической некрэктомии и химичес­ кой обработки ран антисептиками лазерной некрэктомией также оказывало выраженный санационный эффект. Применение С02-лазера позволяет добиться

большого снижения микробной обсемененности тканей по сравнению с традиционными методами санации, но у 8,5% бактериальная обсемененность была выше критического уровня. Отмечен более выраженный

санационный эффект ультразвуковой кавитации по сравнению с лазерным воздействием. Для сана­ ции костной полости и мягких тканей использовали лазерную установку ЛГ-25 с длиной волны 10 600 нм и выходной мощностью 40 Вт. Применяли расфокусиро­ ванный луч диаметром 8—20 мм при мощности 300— 400 Дж/см2, время воздействия — 15—30 секунд.

Метод аспирационно-промывного дренирования костной полости после комбинированной некрэктомии позволяет пролонгировать некрэктомию после опе­ рации за счет протеолитических ферментов. Анализу подвергнуты результаты лечения 196 больных с различ­ ными видами хронического остеомиелита. При бакте­ риологическом исследовании отделяемого из дренажей при аспирационно-промывном дренировании к концу первых суток после операции рост микрофлоры отсутс­ твовал в 23,4% наблюдений, к концу третьих суток в 65%, а через 7 суток роста микрофлоры не выявлено.

Лучшие непосредственные результаты при лече­ нии хронического посттравматического остеоми­ елита длинных трубчатых костей получены при использовании после радикальной некрэктомии и пролонгированной некрэктомии при аспирационнопромывном дренировании (95,2%).

Отдаленные исходы у больных с хорошими и удов­ летворительными ближайшими результатами оценива­ лись как хорошие — выздоровление, если за период наблюдения не наблюдали рецидивов заболевания. Результаты считались плохими, если у больных имели место рецидивы остеомиелита с образованием параоссальной флегмоны, образовывались свищи или остеомиелитические язвы, при рентгенологическом исследо­ вании были обнаружены секвестры или остеомиелитические полости.

Следует отметить, что среди больных, которым про­ водилась радикальная операция, выполняемая как меха­ ническая и физическая (ультразвуковая) некрэктомия с последующим аспирационно-промывным дренирова­ нием и химической пролонгированной некрэктомией, обострение остеомиелитического процесса за период до 5 лет имело место в 1,7% наблюдений.

Накопленный опыт позволяет считать, что пролонги­ рованная химическая некрэктомия в послеоперацион­ ном периоде — высокоэффективный метод и с успехом применяется у больных хроническим остеомиелитом. Преимущества этого метода заключаются в очевидной простоте и доступности, отсутствии необходимости

применения дополнительных технических средств и приспособлений.

Санация гнойного очага при хроническом остеомие­ лите с использованием различных вариантов некрэктомии проводится на всех этапах хирургического лечения больных: подготовка к операции — хирургическая операция — послеоперационный период. Наиболее эффективно комплексное использование средств меха­ нической, химической и физической некрэктомии.

Среди больных с нагноительными заболеваниями легких наиболее тяжелыми являются больные с ганг­ ренозными абсцессами и гангреной легких; тяжесть состояния их определяется выраженной интоксикацией вследствие резорбции продуктов лизиса девитализированной легочной ткани и жизнедеятельности микробов, их токсинов и прогрессированием заболевания, что приводит к быстрому истощению больного, полиорган­ ной недостаточности.

Консервативное лечение гангрены и гангренозных абсцессов легкого малоэффективно и часто заканчи­ вается смертью больного. По данным нашей клиники (Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л., 1976), консерватив­ ная тактика приводит к успеху лишь у 54,7% больных, из них полное выздоровление наступило у 9,7%, клини­ ческое — у 14,6% и у 29,4% процесс перешел в хрони­ ческую форму. Летальность — 46,3%. В то же время летальность после резекции легких достигает 70% (Ко­ лесников И.С. с соавт., 1988; Путов Н.В., Левашов Ю.Н., 1989).

Общей направленностью лечения больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких являет­ ся комплексная интенсивная терапия. Оперативные вмешательства производят по строгим показаниям. Комплексная терапия включает создание условий адек­ ватного дренирования полостей распада в легком. Для обеспечения проходимости дренирующих бронхов осу­ ществляют комплексную бронхологическую санацию, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. Используют также медикаментозные средства (отхар­ кивающие, муколитики, бронхолитики).

Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости дренирующего бронха или недостаточ­ ной эвакуации гноя по нему при крупных абсцессах, т.е. при неэффективности комплексной бронхологической санации. При больших абсцессах используют дрени­ рование их с последующей санацией гнойной полости. Дренирование применяют в тех случаях, когда иными методами невозможно добиться полного опорожнения абсцессов.

При гангрене легких и гангренозных абсцессах дренирование гнойной полости не позволяет достиг­

нуть успеха в санации очагов деструкции, что связано с трудностями выполнения через дренаж полноцен­ ной некрэктомии — удаления секвестров, девитализированных тканей. Между тем этот метод лечения широко используют и при гангренозных абсцессах, т.к. он содействует временному уменьшению интоксика­ ции, позволяет выполнить контрастирование полости деструкции в легком, подготовить больного к активному хирургическому лечению.

У наблюдаемых нами больных с гангренозными абсцессами и гангреной легких вследствие тяжелой гнойной интоксикации, выраженными волемическими расстройствами и тяжелым общим состоянием, риск резекционных оперативных вмешательств был чрезвы­ чайно высок. Помимо тяжести и опасности радикаль­ ного оперативного вмешательства следует учитывать возможность возникновения тяжелых послеоперацион­ ных гнойно-воспалительных осложнений — эмпиемы плевры и пиопневмоторакса, нагноения послеопераци­ онной раны, развития бронхоплевральных, торакоплевральных свищей (Defraigne Y.O. at aL, 1997; Rafaety Y., Weessberg D., 1997).

Начиная с 1996 года основной операцией при ганг­ ренозных абсцессах и гангрене легких в нашей клинике была торакоабсцессостомия с последующими этап­ ными некрсеквестрэктомиями и санациями полостей распада. По существу, торакоабсцессостомия является усовершенствованным нами вариантом дренирующей операции — пневмотомии. К недостаткам пневмотомии относят возможность возникновения аррозивных кро­ вотечений и устойчивых бронхоторакальных свищей, что требует сложных резекционных методов хирурги­ ческого лечения, а также тяжелые флегмоны грудной стенки, генерализация инфекции, остеомиелиты и хондриты ребер.

Суть разработанной методики торакоабсцессостомии и этапных некрэктомии сводится к следующе­ му. После четкой верификации локализации полости (полостей) распада в легком под рентгенологическим контролем накануне операции намечают операционный доступ. При этом стремятся к тому, чтобы он распола­ гался в области наиболее близкого прилегания полости деструкции к грудной стенке, что позволяет уменьшить травму легочной ткани и избежать инфицирования плевральной полости. Длина разреза определяется размерами полости деструкции, которой он должен быть адекватен. Выполняют ограниченную торакото­ мию через ложе резецированных 1—2-го ребер, вскры­ тие полости распада и механическую некрэктомию — удаление секвестров и легко отделяемых тканей. Во время операции множественные полости распада стре-

мятся перевести в единую полость. Из-за опасности кровотечения иссечение фиксированных секвестров не проводится, не затрагивают также жизнеспособную легочную ткань. Открывающиеся в полость мелкие бронхи ушивают полисорбом на атравматичной игле. Но это не всегда удается из-за выраженной воспали­ тельной инфильтрации легочной ткани. Осуществляют санацию полости путем механической некрэктомии, удаляя свободные секвестры и обильно промывая полость распада растворами антисептиков, чаще всего 0,1% раствором гипохлорита натрия. Последний, кроме антисептического действия, обладает неполитически­ ми свойствами. Формирование торакоабсцессостомы производят путем подшивания париетальной плевры и надкостницы к коже съемными швами, с тщательной адаптацией краев кожного и плевронадкостничного лоскутов. Операцию заканчивают введением в полость тампонов с левомиколевой мазью.

Разработанный в нашей клинике вариант торакоабсцессостомии позволяет достаточно надежно изо­ лировать общую плевральную полость, ткани грудной стенки от возможного инфицирования их как во время операции, так и в послеоперационном периоде при выполнении этапных санаций. В большинстве случаев при формировании торакостомы имел место спаечный процесс в плевральной полости и торакотомия заканчи­ валась сразу вскрытием очага деструкции в легком.

Первую перевязку выполняют через 24—72 часа после операции, при этом удаляют тампоны, некротизированные ткани, свободно лежащие секвестры, полость промывают, заполняют раствором антисептика (чаще гипохлорита натрия) и производят УЗ-кавитацию. Используют гибкие волноводы УЗ-аппарата, что позво­ ляет тщательно обработать полость распада в легком. Полость заполняют тампоном с мазью на водораство­ римой основе.

Этапные санации сформированной полости про­ водят в течение 2—3 недель, начиная со 2—3-го дня после операции. Они предусматривают механическую, ультразвуковую, химическую некрэктомию и промы­ вание полости растворами антисептиков (гипохлорит натрия 0,05—0,1%), а также озонирования полости. Механическим путем удаляют свободнолежащие учас­ тки некротизированных тканей, ультразвуковая кави­ тация позволяет ускорить некрэктомию, как и химичес­ кая некрэктомия гипохлоритом натрия. Уже после 2— 3 санаций состояние больных улучшается — умень­ шаются тахикардия, одышка, снижается температура тела.

Каждому второму больному требуется проведе­ ние санационных бронхоскопий в течение 2—12 суток

после операции ввиду выраженного гнойного брон­ хита. Полное очищение полости деструкции в легком наблюдают в сроки 8—17 суток, появление грануля­ ций — 12—16 суток. Продолжительность функцио­ нирования торакоабсцессостомы составляет обычно 3—4 недели (от 18 до 43 суток). У 2 больных из 51, по нашим наблюдениям, операция наложения торакосто­ мы была произведена при полной секвестрации доли легкого.

Общую антибиотикотерапию проводят с учетом вида и свойств возбудителя. Одновременно выполняют дезинтоксикационную терапию, коррекцию волемических нарушений.

Исходное состояние полости гангренозного абс­ цесса и эффективность некрэктомии определяют пря­ мым визуальным контролем во время операции и во время перевязок, используя для этого гибкие световоды для освещения полости. Однако торакоабсцессоскопия с использованием торакоскопа давала возможность более точно определить состояние очага некроза — вид, локализацию и размеры секвестров, состояние внутренних стенок полости деструкции в легком, оце­ нить эффективность проводимой некрэктомии, а также выявить мелкие бронхи, открывающиеся в полость абс­ цесса. Динамическая торакоабсцессоскопия, выполняе­ мая через торакоабсцессостому, позволяла также оце­ нить герметичность ушитых мелких бронхов в полости гнойника, состояние аэростаза легочной ткани.

В начале полости деструкции в легком содержа­ ли темно-серые, черные участки некротизированной легочной ткани, жидкое содержимое было грязно-буро­ го цвета с резким неприятным гнилостным запахом. Полости имели неправильную форму, стенки их были неровными за счет некротизированных участков легоч­ ной ткани, отложений фибрина. По мере проводи­ мых этапных некрэктомии, санаций полости распада легкого отмечено появление поверхности оголенной легочной ткани, грануляций. Последние постепенно по­ крывали внутреннюю стенку полости распада легкого. Уменьшение объема полости происходило как за счет расправления легкого и контракции раны вследствие фиброза окружающих тканей, так и за счет заполнения

еегрануляционной тканью.

С1996 по 2001 г. интраоперационные и этапные некрэктомии через торакоабсцессостому в нашей кли­ нике выполнены у 51 больного с гангренозными абс­ цессами и гангреной легких. Умерли после операции 3 больных, у одного из них имела место обширная ган­ грена легкого, занимающая верхнюю и среднюю доли правого легкого, левосторонняя пневмония, массивное кровохарканье. Смерть наступила на 3-й день после