хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

пдтическая активация является одним из факторов, вызывающих послеоперационную гиперкоагуляцию за счет повышения адгезивности тромбоцитов и угнетения фибринолиза, и, следовательно, повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений, особенно страдаю­ щих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда. По мере развития ишемии, дальнейшее уве­ личение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления увеличивают несоответствие между доставкой кислорода к миокарду и потребнос­ тью в нем, что расширяет зону ишемии.

Повышение активности симпатической нервной сис­ темы на фоне болевого синдрома приводит к увели­ чению тонуса сфинктеров, снижению перистальтичес­ кой активности кишечника и моторики мочевыводящих путей, что вызывает соответственно послеопераци­ онный парез и задержку мочи. Гиперсекреция желу­ дочного сока опасна образованием стрессовых язв, а ее сочетание с угнетением моторики предрасполагает к развитию тяжелых послеоперационных пневмоний. Послеоперационный парез кишечника может замедлить выздоровление и пролонгировать госпитализацию.

Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: концентрация катехоламинов, кортизола, глюкагона повышается, а инсулина и тестостерона снижа­ ется. Развивается отрицательный азотистый баланс, гипергликемия и повышенный липолиз. Повышение концентрации кортизола в сочетании с увеличением уровня ренина, альдостерона, ангиотензина и антиди­ уретического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного про­ странства. Отрицательный азотистый баланс в после­ операционном периоде нарастает за счет гиподинамии, отсутствия аппетита и нарушения нормального режима питания.

Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной аналгезии повышает риск развития венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной арте­ рии. Операционный стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, угнетает ретикулоэндотелиальную систе­ му. Отмечается также существенное ухудшение иммун­ ного статуса и повышение частоты септических ослож­ нений послеоперационного периода при неадекватном купировании болевого синдрома, особенно у пациентов группы повышенного риска.

Ноцицептивная стимуляция модулирующих сис­ тем спинного мозга может привести к расширению

рецепторных полей и повышению чувствительности больвоспринимающих нейрональных структур спин­ ного мозга.

Результатом неадекватного купирования послеопе­ рационной боли может стать формирование хроничес­ ких послеоперационных нейропатических болевых син­ дромов. В частности, от одной до двух третей пациен­ тов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного периода времени страдают от поетторакотомических болей. Частота развития хронических

болевых синдромов зависит от интенсивности боли в раннем посленаркозном периоде и адекватности аналгезии в течение первой недели после операции.

Стойкие болевые синдромы после операций развивают­ ся чаще, чем это принято считать.

В ходе проведенного в 1990 г. в Великобритании масштабного мультицентрового исследования выяв­ лено следующее: адекватность аналгезии по субъек­ тивным оценкам пациентов не превышала 50%. Эти неутешительные данные способствовали появлению в последние годы большого количества работ, посвящен­ ных изучению механизмов послеоперационной боли и сенситизации, разработке новых методик аналгезии, оптимизации организационных подходов к ведению больных в послеоперационном периоде, поиску новых эффективных анальгетиков, изучению влияния адек­ ватности обезболивания на исход.

Оценка интенсивности боли необходима для контроля эффективности обезболивания. В качест­ ве меры эффективности обезболивания применяются шкалы оценки выраженности боли у пациентов в покое {рис. 1), а также данные состояния гемодинамики, и спирометрических тестов,

шво

Рис. 1. Шкалы оценки интенсивности боли

Наиболее часто применяют визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли (ВАШ) от 0 до 10 баллов в виде линии длиной 10 см, над которой графически отра­ жена степень болевых ощущений. Эту шкалу предъяв­ ляют пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих

болевых ощущений. Подобные шкалы необходимы для количественной характеристики динамики интенсив­ ности болевого синдрома в процессе лечения.

Данные ВАШ в покое не позволяют судить о том, насколько хорошо пациент, благодаря проводимой аналгезии, может двигаться и откашливать мокроту. Поэтому ряд исследователей признают более важным тестировать пациентов с помощью ВАШ при движении и откашливании. Эффективным обезболивание можно считать при наличии оценки по ВАШ при откашливании 3 балла и ниже. При таких значениях ВАШ пациенты в состоянии двигаться, довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что снижает риск развития легочных и тромботических осложнений.

У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, которым проводится искусственная вентиля­ ция легких и седация, оценка интенсивности болево­ го синдрома с помощью визуально-аналоговых шкал затруднена. По данным SUPPORT (the Study to Under­ stand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment), боль испытывают около 50% пациентов в критическом состоянии и 15% описывают ее как очень интенсивную. В то же время, изменения физиологи­ ческих показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, потоотделе­ ние, размер зрачка) в ответ на боль в условиях блока интенсивной терапии не являются специфичными. Оценивать интенсивность боли у этих больных необхо­ димо для назначения адекватных доз анальгетиков, так как известно, что оптимальное обезболивание может положительно влиять на исход заболевания.

Рядом исследователей предложена поведенческая шкала боли (Behavioral Pain Scale, BPS), оценка по которой может быть произведена в ходе наблюдения за больными. Интенсивность болевого синдрома у пациентов на искусственной вентиляции легких, кото­ рым проводится седация, оценивается по состоянию мимической мускулатуры, движениям верхних конеч­ ностей, синхронности с аппаратом ИВЛ. Исследования показали, что, используя BPS, можно достоверно оце­ нить выраженность боли даже у этого контингента больных.

Невозможно в краткой лекции описать все способы послеоперационной аналгезии, однако их можно сгруп­ пировать следующим образом для удобства восприятия

ипоследующего изложения:

•Использование опиоидов для послеоперационной аналгезии:

—традиционное внутримышечное введение;

—внутривенное введение (болюс, инфузия, конт­ ролируемая пациентом аналгезия);

—непарентеральное введение опиоидов (щечное/ подъязычное, пероральное, трансдермэльное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное).

•Методы регионарной аналгезии (с использованием местных анестетиков и их комбинаций с опиоидами и клофелином):

—эпидуральная;

—другие (внутриплевральная, паравертебральная, субарахноидальная, продолжительная бло­ када межреберных нервов, аналгезия плечевого сплетения).

•Применение нестероидных противовоспалитель­ ных препаратов:

—внутримышечное;

—внутривенное;

—пероральное;

—ректальное.

•Применение а2-адренергических агонистов:

—системное;

—эпидуральное.

•Использование ингибиторов протеаз.

•Вспомогательные лекарственные средства:

—бензодиазепины;

—кофеин;

—декстроамфетамин;

—дифенин;

—карбамазепин;

—фенотиазины;

—бутирофеноны.

•Нефармакологические методы:

—криотерапия;

—чрескожная электростимуляция нервов;

—психологические методы.

Исторически сложилось так, что очень широко, вплоть до настоящего времени, для послеоперационной аналгезии использовали опиоиды.

Ниже приведены наркотические аналгетики, приме­ няемые в настоящее время для послеоперационного обезболивания (см. также табл. 1).

Морфин применяется обычно в дозе 10 мг в/м, действие его продолжается 3—5 часов. Высшая доза для взрослых: разовая — 0,02 г, суточная — 0,05 г. Наиболее важными побочными эффектами являются угнетение дыхания, тошнота и рвота. Хотя морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов, он явля­ ется отличным аналгетиком и принят в качестве золо­ того стандарта, в сравнении с которым оценивается действие всех остальных опиоидов.

Промедол (тримеперидин) применяется обычно в дозе 20 мг, что вызывает 3—4-х часовую аналгезию. По аналгетической активности он несколько слабее мор-

фина, но значительно менее токсичен, в меньшей степе­ ни угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту.

Омнопон (пантопон) представляет собой смесь гид­ рохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфина при­ ходится около 50%, применяется в дозе 20 мг. Высшая доза для взрослых: разовая — 0,03 г, суточная — ОД г. Обладает меньшей аналгетической активностью, чем морфин и промедол, что обусловливает его мень­ шую популярность.

Бупренорфина гидрохлорид — один из попу­ лярных препаратов для послеоперационного обезбо­ ливания за рубежом. Относится к частичным агонистам ц-опиоидных рецепторов, одновременно являясь антагонистом к-опиоидных рецепторов. Бупренорфин по аналгетической активности превосходит морфин в 30—40 раз, его разовая доза составляет при в/м и в/в введении 0,3—0,6 мг, при сублингвальном — 0,2— 0,4 мг. Важное преимущество препарата — возмож­ ность его применения в различных формах — внут­ римышечное, внутривенное, сублингвальное, а также в форме назального спрея. Длительность действия препарата — 6—8 часов. Отличительная особенность бупренорфина — его высокое сродство к ц.-опиоид- ным рецепторам, вследствие чего депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично устраня­ ется высокими дозами конкурентного антагониста налоксона.

Трамадола гидрохлорид (трамал) — аналгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через д-опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического меха­ низма передачи болевой импульсации. Большое пре­ имущество препарата — наличие большого количества лекарственных форм (ампулированная, таблетированная, капсулы, капли, свечи). Внутривенно и внутримы­ шечно трамадол применяется обычно в дозе 100 мг.

Буторфанола тартрат (стадол) — агонист-анта- гонист — синтетический аналгетик класса налорфинциклазоцина. Для в/в и в/м введения применяется в дозе 2 мг; продолжительность действия 3—4 часа. Аналгетическая активность препарата в 5—7 раз выше морфина. Аналитический эффект буторфанола опосредуется путем взаимодействия с к-опиоидными рецепторами, поэтому препарат оказывает незначи­ тельное депрессивное влияние на функцию дыхания. К положительным сторонам препарата относятся: низ­ кий наркогенный потенциал, отсутствие влияния на моторику желудочно-кишечного тракта и тонус сфинк­ теров. К отрицательным — неблагоприятное воз­ действие на гемодинамику (увеличение СИ, ДЛА, ЛСС) и вероятность развития дисфории.

Налбуфина гидрохлорид (нубаин) — агонистантагонист опиоидных рецепторов. Агонистическая активность препарата опосредуется через к-опиоид- ные рецепторы. Аналгетическая активность налбуфи­ на, по сравнению с морфином, составляет 0,5—1, т.е. 10 мг налбуфина эквивалентны такой же дозе морфина. Налбуфин обладает крайне низкой степенью развития привыкания и минимальным влиянием на гемодинамику. Препарат вызывает незначительное угнетение дыхания, не имеющее клинического значения. Для налбуфина харак­ терно наличие эффекта «потолка» в отношении аналгети­ ческой активности и влияния на дыхание — повышение дозы налбуфина не усиливает аналгезию и депрессию дыхания («потолок» составляет около 30 мг/70 кг).

Считаем необходимым остановиться более подробно на путях использования этого метода обезболивания.

Традиционным является внутримышечное вве­ дение опиоидов в послеоперационном периоде. Как правило, для этого используют морфин, промедол (тримеперидин) и омнопон (пантопон).

К достоинствам традиционной аналгезии относятся: легкость применения, дешевизна метода, а также посте­ пенное развитие побочных эффектов, что дает больше возможностей борьбы с ними. Вместе стем эта методика часто приводит к неадекватному обезболиванию (более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качес­ тво послеоперационной аналгезии). Причины данного факта кроются в том, что вводят фиксированные дозы, без учета фармакологической вариабельности; часто инъекции опиоидов проводят с большими перерывами, то есть тогда, когда уже произошел «прорыв» боли. Немаловажным моментом является также и то, что при внутримышечном пути введения начало обезболивания замедлено.

Таблица 1. Эквианалгетическне дозы опиоидов для парентерального введения

Внутривенное введение опиоидов (болюс, про­ должительная инфузия, контролируемое пациентом обезболивание — КП0).

Болюсное введение — наиболее быстрый способ достижения аналгезии. Быстрее действуют те препара­ ты, которые более липофильны. Этот метод применяется для аналгезии пациентов, находящихся на ИВЛ в усло­ виях 0ИТ. Угнетение дыхания в такой ситуации является не недостатком, а преимуществом.

КП0 — метод, использующий быстрый аналитичес­ кий эффект болюсного введения. Пациент сам опреде­ ляет скорость в/в введения препарата, обеспечивая тем самым контроль с обратной связью. Прибор для КП0 включает точный источник инфузии и контролируемое устройство пациент-прибор. Для ограничения устанав­ ливаемой дозы, числа доз, которые могут быть введены, а также интервала между дозами предусмотрено спе­ циальное устройство безопасности. Ниже приведены параметры КП0 (табл. 2).

При КП0 устранение боли обеспечивается лучше, чем при обычном методе периодического внутримышеч­ ного введения аналгетика.

Трансдермальное применение — фентанил, буду­ чи высоколипофильным веществом, легко проникает через кожу. Наклейки с фентанилом позволяют поддер­ живать постоянную концентрацию препарата в крови с помощью системы, которую заменяют каждые 3 суток. Трансдермальная система высвобождает препарат со скоростью 25 мкг/ч. Максимальный болеутоляющий эффект после наложения наклейки развивается в тече­ ние 24—72 часов. Ввиду широкой фармакологической вариабельности такого пути у разных пациентов этот метод мало пригоден для контроля острой боли. Метод более применим для устранения хронической боли при злокачественных заболеваниях в терминальной стадии.

Ректальное введение опиоидов — этот путь вве­ дения широко не применяется. Из прямой кишки опи­ оиды быстро всасываются и попадают в систему ниж­ ней полой вены, а затем, минуя печень, в системный

кровоток. Однако при этом отмечается значительная вариабельность достигаемой плазменной концентра­ ции препарата. Считается, что лучшим показанием к ректальному введению опиоидов служит трудноконтролируемая хроническая боль, сопровождающаяся дисфагией.

Сублингвальное применение бупренорфина поз­ воляет достичь хорошего уровня аналгезии. Сочетание этого метода с введением агонистов опиоидных рецеп­ торов может привести к развитию дисфории и возоб­ новлению болевого синдрома; так что, при выборе этого способа аналгезии, важно использование бупре­ норфина в качестве единственного опиоида в период подготовки и проведения операции, а также в после­ операционном периоде.

В последнее время уделяется большое внимание использованию регионарного обезболивания, не только как метода интраоперационной защиты пациента, но и как способа адекватной аналгезии в послеоперацион­ ном периоде. Самый распространенный метод после­ операционной регионарной аналгезии — эпидуральная блокада.

Длительная эпидуральная аналгезия является эффективным методом купирования острой боли после операции с низким риском развития побочных эффек­ тов и высокой степенью удовлетворенности пациентов качеством обезболивания. Эта методика абсолютно показана у пациентов с высоким риском развития сер­ дечно-легочных осложнений после торакальных, орто­ педических, абдоминальных операций. В проведении ДЭА нуждаются от 5 до 15% хирургических больных.

С появлением местных анестетиков длительного действия стало возможным проведение продленной эпидуральной инфузии, которая обладает опреде­ ленными преимуществами перед перемежающимися болюсными введениями.

Ксожалению, продленной эпидуральной инфузии

1свойственны и недостатки. Если очаги болевой импульсации значительно удалены друг от друга, невозможно провести полноценное обезболивание. Возможно обес­ печение аналгезии на протяжении 5—7 дерматомов,

впроекции которых находится кончик эпидурального катетера. В зависимости от характера операции пред­ лагаются следующие уровни установки катетеров для эпидуральной аналгезии:

•торакальная хирургия Thn_VIII;

•«верхняя» абдоминальная хирургия Th]V-L,;

•«нижняя» абдоминальная хирургия Thx-Ln ;

•хирургия нижних конечностей ThXII-Lin. Расположение эпидурального катетера на уровне

Thv и выше может оказывать существенное влияние на функционирование жизненно важных систем органов (дыхательная и сердечно-сосудистая).

В настоящее время в клинических условиях для эпидурального обезболивания используют следующие группы препаратов:

1)местные анестетики (угнетают аксональную и синаптическую возбудимость ноцицептивных нейронов);

2)адренергические агонисты (тормозят передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические адренергические нейроны);

3)опиоидные агонисты (действуя на пресинаптические опиоидные рецепторы, ингибируют сина­ птическую передачу (угнетение высвобождения вещества Р из первичных афферентных нейро­ нов), на постсинаптические рецепторы — вызыва­ ют гиперполяризацию мембран нейронов задних рогов спинного мозга).

Местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин, высокоэффективны для достижения и поддер­ жания адекватной аналгезии. Применение лидокаина ограничено коротким периодом действия, высокой веро­ ятностью развития тахифилаксии и появления симптомов общей интоксикации, выраженным моторным блоком. Отличительными особенностями бупивакаина при эпидуральном введении являются большая продолжитель­ ность действия и относительно дифференцированное выключение сенсорных волокон при сохранении мотор­ ной функции. Это связано с тем, что бупивакаин в малых концентрациях (0,25% и ниже) быстрее блокирует немиелинизированные С-волокна и лишь в последующем миелинизированные А-волокна. Это специфическое отличие бупивакаина от короткодействующих амидов — лидо­ каина, прилокаина, мепивакаина — делает его почти идеальным средством для эпидуральной анальгезии в

послеоперационном периоде. Тем не менее при инфузи-

онном введении бупивакаина возможно развитие тахи­ филаксии, которая может проявляться в виде снижения ранее стабильного уровня сегментарной анальгезии, несмотря на постоянную скорость инфузии.

Часто повышенный уровень анестетика в плазме наблю­ дается у пожилых и ослабленных больных. По некото­ рым данным, постоянная инфузия бупивакаина в концен­ трации 0,25% и выше может вызвать гипотензию, мышеч­ ную слабость, сенсорную блокаду, вероятно, связанные с накоплением системного токсического уровня препарата. Постоянная инфузия более низких концентраций бупива­ каина обеспечивает достаточно хорошее обезболивание и снижает частоту возникновения побочных эффектов. До недавнего времени бупивакаин считался препаратом выбо­ ра для проведения длительной эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде. Между тем была установлена высокая кардиотоксичность бупивакаина, связанная с его высокой липофильностью и высоким сродством к натри­ евым каналам миокарда. Были также выявлены отрица­ тельная инотропная активность вследствие вмешательства бупивакаина во внутриклеточные токи кальция и негатив­ ное действие на синтез АТФ в митохондриях. Бупивакаин угнетает потенциал действия миокардиоцитов, что прояв­ ляется удлинением интервала PR и расширением комплекса QRS на ЭКГ. На этом фоне проявляется феномен повторного входа (re-entry) и развивается желудочковая аритмия. Блокада Na+ каналов очень стойкая, что существенно сни­ жает эффективность реанимационных мероприятий при желудочковой фибрилляции. Все это послужило стимулом для разработки местного анестетика с меньшей кардио- и нейротоксичностью.

К таким препаратам относится ропивакаина гидро­ хлорид, который является чистым S-энантомером пропилового гомолога бупивакаина, обладает меньшей ток­ сичностью и большей продолжительностью действия, чем правовращающие энантомеры и рацемические сме­ си, такие как бупивакаин и мепивакаин. Относительная жирорастворимость ропивакаина примерно в 2 раза меньше, чем у бупивакаина. В сравнении с бупивакаином ропивакаин вызывает более быстрый и глубокий сенсорный блок периферических нервов, особенно их А-дельта и С-волокон. В ряде исследований на взрослых пациентах было показано, что при использовании рав­ ных концентраций и доз ропивакаин вызывает меньшую моторную блокаду, чем бупивакаин, при одинаковой эффективности анальгезии. Способность ропивакаина вызывать дифференцированный блок определила его клиническое преимущество над бупивакаином для эпи­ дуральной инфузии в послеоперационном периоде.

Как и у других анестетиков амидного ряда, у ропива­ каина существует прямая зависимость между введенной

дозой и величиной пика его концентрации в крови, причем пик концентрации анестетика зависит от общей дозы введенного препарата, но не от объема инъеци­ рованного раствора или его концентрации. Согласно исследованиям, ропивакаин в дозе от 675 до 800 мг в течение 72 часов хорошо переносится всеми пациен­ тами без явлений кумуляции и токсических эффектов. В сравнительном экспериментальном исследовании было выявлено, что судорожные дозировки и плаз­ менные концентрации ропивакаина и бупивакаина были схожи. При 2-кратном превышении судорож­ ных дозировок ропивакаин был менее аритмогенен, чем бупивакаин. В рандомизированном двойном сле­ пом исследовании было также проведено сравнение токсичности ропивакаина и бупивакаина у людей: с ропивакаином связано меньше симптомов со стороны ЦНС, чем с бупивакаином, причем пациенты были устой­ чивы к дозам ропивакаина на 25% больше, чем бупивака­ ина. Следует сказать, что пока не зарегистрировано ни одного случая аллергической реакции на ропивакаин.

Ропивакаин является первым местным анестетиком, который с момента создания рассматривался как пре­ парат выбора для длительной эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде. Профиль блока, достигае­ мого при длительной инфузии ропивакаина, отличается четким дифференцированием сенсорной и моторной блокады, а более высокий по сравнению с бупивакаином клиренс делает его более безопасным. Проводились сравнительные исследования эффективности ропива­ каина 1 мг/мл, 2 мг/мл, 3 мг/мл для непрерывной эпиду­ ральной инфузии после обширных абдоминальных опе­

раций со скоростью 10 мл/ч. Ропивакаин в концентра­ ции 2 мг/мл, вводимый со скоростью 8—12 мл/ч, позво­ ляет обеспечить оптимальный баланс между адекватной анальгезией и минимальным моторным блоком.

Процент пациентов с моторной блокадой > 1 степе­ ни по Bromage в различных исследованиях варьирует от 11 до 50 и значительно возрастает с увеличением скорости инфузии до 12—14 мл/час, в связи с чем опти­ мальным считают эпидуральное введение 10 мл 0,2% ропивакаина в час. Интенсивность моторной блокады существенно снижается на протяжении эпидуральной инфузии, и к 21-му часу число пациентов с блокадой > 1 степени уменьшается до 5% даже при скорости 12 мл/час. Частота развития моторного блока зависит от уровня размещения эпидурального катетера. Так, она выше при поясничной ЭА (около 50%) и ниже (около 10%) при грудной.

С целью улучшения качества послеоперационно­ го обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов к местным анестетикам добавляют опиоид-

ные анальгетики.

Методики, основанные на введении опиоидов в эпи­ дуральное пространство, широко применяются в США и Австралии и представляют собой либо болюсное введе­ ние таких препаратов, как морфин, диаморфин, петидин, или продолжающуюся инфузию липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил (табл. 3).

Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпидуральном введении характеризуются медленным развитием анальгетического эффекта (20—90 мин), но значительной его продолжительностью (до 24 часов). Это обусловлено

Таблица 3. Опиоиды, используемые для эпидурального введения*

Замечания

В связи с широким распространени­ ем в ЦСЖ рекомендован при трав­ матичных операциях, при инъекции в отдаленном сегменте

При повторном введении способен аккумулироваться в крови

Не рекомендован при обширных операциях и при отдаленности места введения от соответствующе­ го сегмента спинного мозга

Высокие дозы могут вызвать избыточную седацпю. угнетение дыха­ ния

медленной диффузией опиоидов через твердую мозго­ вую оболочку в спинномозговую жидкость с последу­ ющим распространением в краниальном направлении. Таким образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне способно обеспечить адекватную аналгезию даже после операций на органах грудной клетки. При этом эффективная анальгетическая доза составляет 1/5 соответствующей дозы при внутривенном введении. Доказано, что период послеоперационного восстановления (активизация пациента, нормализация аппетита, перевод на амбулаторный режим) существенно короче у больных с послеоперационной ЭА по сравне­ нию с теми, кому внутримышечно вводился морфин «по требованию». Использование липофильных опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера соответственно сегментарному уровню повреждения.

Хотя болюсное введение опиоидов эпидурально может обеспечить длительную по времени аналгезию со сниже­ нием дозы препарата по сравнению с внутримышечным введением опиоидов, качество обезболивания значи­ тельно не отличается от аналгезии в результате контро­ лируемой пациентом внутривенной инфузии аналгетика. Менее чем у 6% пациентов при эпидуральном введении опиоидов наблюдаются тошнота и кожный зуд.

Кроме того, используются различные комбинации вышеуказанных препаратов в малых дозах с целью достижения синергистического аналгетического эффек­ та (табл. 4). Считается, что малые дозы местных анесте­ тиков облегчают связывание опиоидов с рецепторами, потенцируют действие опиодов на пресинаптические кальциевые каналы за счет снижения проводимости С-волокон задних корешков воротной зоны. Данная комбинация эффективна у пациентов, толерантных к опиоидным анальгетикам. Наиболее часто комбинируют 0,125% бупивакаин или 0,2% ропивакаин с морфином, фентанилом, меперидином. Доказано, что добавление к опиоидам альфа-адренопозитивных препаратов поз­ воляет уменьшить их дозу. В частности, 150 мкг клофелина при эпидуральном введении удваивают продол­

жительность аналгетического действия 100 мкг фентанила. Некоторые исследователи сообщают об ис­ пользовании в качестве адъювантов антагониста NMDA рецепторов кетамина, мидазолама, альфа-2-агониста клофелина и адреналина.

Осложнения ДЭА могут быть связаны с побочными эффектами используемых препаратов. Например, кожный зуд и тошнота при использовании опиоидов или гипотензия при применении местных анестетиков и клонидина, а также моторный блок — при использова-нии местных анестетиков. Осложнения эпидуральной аналгезии редки, однако могут стать катастрофическими. Крайне редко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита (0,07%), самостоятельно купирующиеся после удаления эпидурального катетера. Одним из наиболее грозных осложнений ДЭА являет­ ся образование эпидуральной гематомы с компресси­ ей спинного мозга и развитием параплегии. Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, являются: травматичная пункция и катетеризация эпиду­ рального пространства, исходные нарушения гемостаза и антикоагулянтная терапия. Большинство специалистов считают возможным применение эпидуральной аналгезии у пациентов с высоким риском сердечно-легочных ослож­ нений, получающих антикоагулянты. При этом желательно установить катетер до начала антикоагулянтной терапии и не удалять до ее прекращения.

Инфекционные осложнения редки — от 2 : 2000 до 2 :13 000 пациентов. Случаи развития этих осложнений связаны с более длительным временем стояния эпиду­ рального катетера, чем в среднем в популяции, или с наличием у пациента дисфункции иммунной системы (злокачественные новообразования, диабет, политрав­ ма, ХНЗЛ). В литературе нет сообщений о формирова­ нии эпидурального абсцесса при длительности стояния эпидурального катетера 2 суток или меньше.

Эпидуральный катетер, как правило, удаляют через 3—7 суток. Эпидуральная аналгезия заменяется пероральным приемом НСПВП и других препаратов.

Нестероидные противовоспалительные препа­ раты (НСПВП) следует рассматривать как одно из наиболее перспективных и действенных патогене­ тических средств защиты периферических ноци- цепторов. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием синтеза простагландинов, сенсибили­ зирующих периферические болевые рецепторы.

До недавнего времени применение НСПВП было ограничено их умеренной анальгетической активнос­ тью, а также отсутствием форм для парентерального введения. За последние десятилетия были созданы новые препараты для парентерального введения из группы НСПВП (кеторолак, кетопрофен), выделяющиеся своей аналгетической активностью, которые наравне с опиоидными анальгетиками могут применяться для купирования послеоперационной боли. По сравнению с олиоидами их основные преимущества — мини­ мальное влияние на состояние систем кровообраще­ ния и дыхания, моторику желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциа­ ла. Кроме того, НСПВП свое основное анальгетическое действие оказывают в месте возникновения боли.

Класс НСПВП представлен многочисленными препа­ ратами, различающимися по выраженности и продолжи­ тельности аналитического действия, характеру и выра­ женности побочных эффектов. Наиболее эффективны неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ). Принципиальный механизм противовоспалительного действия НСПВП обусловлен подавлением активности ЦОГ — ключевого фермента синтеза простагландинов.

В настоящее время установлено существование двух изоформ — Ц0Г: и Ц0Г2, обладающих соответственно физиологическим цитопротективным действием и инду­ цируемым провоспалительным. Изофермент ЦОГ^ пос­ тоянно присутствует во многих тканях, синтезирующих простагландины, регулирует нормальную активность клеток, обеспечивая тем самым цитопротекцию слизис­ той желудочно-кишечного тракта, сосудистый гемостаз

и функционирование почек. Продукция изофермента ЦОГ2 индуцируется только в очаге воспаления, опреде­ ляя избыточное образование простагландинов лровоспалительной активности. Эти данные позволили создать новую концепцию: эффективность и безопасность НСПВП связаны с избирательным подавлением Ц0Г,. Следовательно, НСПВП, сильнее подавляющие актив­ ность ЦОГ^ (например, ацетилсалициловая кислота), чаще вызывают поражение желудка и кишечника, чем препараты, более подавляющие ЦОГ, или обладающие сбалансированным действием в отношении обоих ЦОГ (диклофенак натрия, кетопрофен), либо времязависимым эффектом в отношении Ц0Г: (ибупрофен).

Особенно важно, что изучение механизмов действия НСПВП послужило мощным толчком к созданию новых препаратов, в значительной мере лишенных побочных эффектов. Среди них пока наиболее изучены преиму­ щественно селективные ингибиторы Ц0Г2 (мелоксикам, нимесулид), накапливаются данные и о специфических ингибиторах Ц0Г2 (целекоксиб и рофекоксиб).

Среди неселективных НСПВП наибольший интерес представляет кетопрофен, привлекающий анестези­ олога целым рядом преимуществ. Весьма важно, что кетопрофен выпускается в разнообразных формах — инъекционной, таблетированной, в форме капсул, крема и в виде свечей. Разовая доза составляет 100 мг, суточ­ ная доза препарата — 300 мг. Препарат характеризу­ ется быстрым и мощным анальгетическим эффектом, сравнимым с опиоидным, а потому находит оправданное применение в хирургической практике при подготовке к операции и в послеоперационном периоде. Кетопрофен отличается коротким периодом полувыведения (1,5— 2 часа), исключающим кумуляцию. Препарат не оказы­ вает угнетающего воздействия на кроветворение.

Некоторые показатели фармакокинетики НСПВП приведены ниже (табл. 5).

Еще раз подчеркнем, что использование НСПВП

должно стать правилом для послеоперационной

аналгезии, особенно в условиях амбулаторной, малоинвазивнгой хирургии.

Помимо описанных нами препаратов и методов, в практике послеоперационного обезболивания при­ меняются и другие препараты, которые не являются в прямом смысле этого слова анальгетиками. Это цент­ ральные а-адренопозитивные препараты, ингибиторы протеаз, целесообразно также использование транкви­ лизаторов.

Ингибиторы протеаз.

Как мы уже упоминали выше, ноцицепция включает в себя ряд физиологических процессов: транедукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию. Трансдукция сопровождается выбросом в кровь большого коли­ чества медиаторов боли, среди которых основными являются кинин-калликреиновый и простагландиновый каскады. Ингибиторы протеаз (трансамин), подавляя избыточную активность этих каскадов, тормозят фор­ мирование боли на уровне транедукции.

Центральные а-адренопозитивные препараты.

Трансмиссия и модуляция боли зависят от соотно­ шения синтеза нейротрансмиттеров, облегчающих и тормозящих проведение боли. Среди последних веду­ щую роль играет норадреналин — нейротрансмиттер собственной антиноцицептивной системы. Клофелин, стимулируя центральные ах- и, в большей степени, <х2-адренорецепторы, тормозит проведение боли на сегментарном уровне, воздействуя на процессы тране­ дукции и модуляции боли.

Вспомогательные лекарственные средства.

Бензодиазепины (феназепам, дормикум и др.) в ком­ бинации с рядом других лекарственных средств способ­ ны внести вклад в проблему терапии послеоперацион­ ной боли, в том числе фантомно-болевого синдрома.

Установлено, что комбинированная терапия на осно­ ве применения анаприлина, амитриптилина, феназепама и сирдалуда позволяет после операций ампута­ ции конечности полностью купировать каузалгический болевой синдром в 28% случаев и существенно осла­ бить боль — в 42,8% случаев.

Какой же нам представляется современная страте­ гия послеоперационной аналгезии? По всей видимости, она должна:

ш быть адекватной тяжести операционной травмы;

• носить предупреждающий характер (не надо дожидаться боли, надо ее предотвращать);

•быть сбалансированной.

Впоследнее время большое внимание уделяется так называемой предупреждающей (pre-emptive) аналгезии. Концепция предупреждающей аналгезии основана на том, что обезболивание, предвосхищаю­

щее болевое воздействие, предупреждает (частично или полностью) последующую боль. Глубокая сома­ тическая боль способна вызвать длительные измене­ ния возбудимости спинного мозга; в этом случае для обезболивания необходимы большие дозы опиоидов. Изменения в ноцицептивной системе могут быть пре­ дупреждены назначением аналгетиков до хирургичес­ кого вмешательства.

Предупреждающая аналгезия способна предотвра­ тить гипервозбудимость ЦНС, снижая потребность в аналгетиках в послеоперационном периоде. Возможно, такая аналгезия подавляет развитие нейрональной пластичности, которая имеет определенное значение при нейропатической боли.

Для предупреждающей аналгезии используются различные методики, одной из которых является введе­ ние нестероидного противовоспалительного препарата еще до основного болевого воздействия, то есть до начала хирургического вмешательства. При проведении регионарной анестезии нестероидный противовоспали­ тельный препарат должен вводиться до начала манипу­ ляций, связанных с проведением этого вида анестезио­ логического пособия.

Для больных с миниинвазивными (из малого досту­ па, лапароскопическими и другими) вмешательствами в большинстве случаев достаточно проведение предуп­ реждающей аналгезии нестероидным противовоспали­ тельным препаратом и использование того же НСПВП в послеоперационном периоде (или комбинации НСПВП с опиоидом в сниженной дозе).

При обширных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости, малого таза и конечностях целесообразно использовать для послеоперационной аналгезии комбинацию препаратов, действующих на разные участки передачи боли: на периферии, на сома­ тические и симпатические нервы, на уровне спинного и головного мозга.

Преимущество такого подхода в том, что комбинация препаратов обеспечивает отличную аналгезию, а дозу каждого из них можно уменьшить.

Передача боли может блокироваться следующим образом:

•подавлением механизмов периферических ноцицепторов с помощью НСПВП;

•блокадой афферентной нейрональной передачи посредством регионарного блока;

•воздействием как на уровне спинного мозга, так и высших центров системно вводимых опиоидов.

Использование регионарной аналгезии и нестеро­ идных противовоспалительных препаратов позволяет снизить дозу опиоидов или совсем отказаться от их

применения. Этот подход позволяет снизить частоту побочных эффектов, свойственных опиоидам, а также повысить качество аналгезии.

В заключение нам кажется целесообразным при­ вести слова Michel Du Bois (1990), в которых совре­ менная ситуация представлена следующим образом: «Освобождение от послеоперационной боли не долж­ но более рассматриваться как вспомогательное меро­ приятие к хирургической службе. Закончились време­ на существования хирургических порядков по устра­ нению болей с помощью энтерального или внутримы­ шечного введения препаратов без учета особенностей пациента и широкой вариабельности дозировок. Боль возникает из-за хирургического вмешательства, но послеоперационная боль требует своеобразной диа­ гностики, особого лечения, она дает специфические осложнения и подлежит компетенции соответствую­ щих специалистов...».

Литература

1.Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Воль и обезболивание. М„ 1997.

г.Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в пато­ логии нервной системы. М., 1980.

3.Лебедева Р.Н., Нинода В. В. Фармакотерапия острой боли. М.: Аир-Арт, 1998.

4.Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Ь.М. Хронический болевой синдром в онкологии. М.: Медицина, 1998.

5.Яковлева Л.В., Шаповал О.Н., Зупанец И.А. Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике. Киев: Морион, 2000.

6.Aitkenhead A.R., Smith G. Textbook of .anaesthesia / Руководство по анестезиологии. М.: Медицина, 1999.

7. Ready LB., Edwards W.T. Management of acute pain: a practical guide. IASP Publications, Seattle, 1992.

8.Ferrante P.M., VadeBoncouer T.R. Postoperative Pain Manage­ ment /Послеоперационная боль. М.: Медицина, 1998.