Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

.pdf
Скачиваний:
63
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
14.33 Mб
Скачать

Диагностики и чеченце опухолей надпочечников

почечник, и обычно нет необходимости в мобилизации соседних органов. Близлежащие органы (нижняя полая вена, хвост поджелудочной железы, селезенка) отчет­ ливо видны в ране и травмируются редко. Изредка развивающийся в послеоперационном периоде реак­ тивный плеврит на стороне операции или нижнедоле­ вая плевропневмония, как правило, легко поддаются лечению.

Методические аспекты эндовидеохирургических вмешательств

Эндовидеохирургическая АЭ привлекает внимание хирургов рядом преимуществ: меньшей травматичностью, косметичностью вмешательства, более лег­ ким течением послеоперационного периода и быстрым восстановлением основных показателей гомеостаза, ранней физической активизацией прооперированных пациентов и сокращением сроков пребывания их в ста­ ционаре, ранним восстановлением трудоспособности перенесших операцию с сохранением качества жизни практически здорового человека.

Правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия. Под контролем лапароскопа вводят в брюшную полость 4 троакара. Для двух рабочих инструментов на 3 см ниже правой реберной дуги между среднеключичной и передней подмышечной линиями проводят пяти­ миллиметровый троакар и на 5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии— десятимиллиметровый троакар.

Для улучшения обзора области операции во время эндовидеохирургического вмешательства на правом надпочечнике двенадцатиперстную кишку и нижнюю полую вену необходимо отводить кнутри ретрактором, введенным через пятимиллиметровый троакар на 3 см ниже реберной дуги по наружному краю левой прямой мышцы живота. Печень целесообразно перемещать кверху с помощью другого ретрактора, введенного через десятимиллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка по средней линии живота. Во всех случаях удается обойтись без мобилизации две­ надцатиперстной кишки и печеночного изгиба обо­ дочной кишки, хотя некоторые хирургии прибегают к такому приему.

Ориентиром во время поиска надпочечника являет­ ся область, ограниченная нижней полой веной, верхней поверхностью горизонтальной части двенадцатиперс­ тной кишки, медиальным краем правой почки и нижней поверхностью печени. С использованием эндохирургического крючка или ножниц париетальная брюши­ на рассекается параллельно нижней полой вене до

нижнего края печени, после чего обнажается верхний полюс почки и расположенный латеральнее нижней полой вены надпочечник. Последний отличается от окружающей жировой клетчатки охряным оттенком желтого цвета. Новообразование правого надпочечни­ ка, особенно более 5 см диаметром, обычно оттесняет париетальную брюшину кпереди (пролабирует в брюш­ ную полость) и, таким образом, может быть быстро обнаружено.

Одним из наиболее важных этапов операции являет­ ся манипуляция на центральной вене надпочечника. Ее обычно удается увидеть после мобилизации большей части опухоли. Выделение вены производится преиму­ щественно с помощью «тупой» препаровки тупфером, иногда при этом требуется клипирование и электроко­ агуляция мелких сосудов. При работе вблизи нижней

полой вены, во избежание коагуляционного пов­ реждения ее стенки, не следует применять элект­ рокоагуляцию.

Когда мобилизация обеспечивает достаточную под­ вижность опухоли, возможна ее тракция в латеральном направлении, при этом визуализируется центральная вена надпочечника. Ее также выделяют, клипируют и пересекают с оставлением двух клипс на культе. После АЭ ложе надпочечника дренируется в течение 3—5 суток полихлорвиниловой трубкой через троакар, проведен­ ный в правом подреберье. После удаления ретрактора, смещавшего вверх печень, последняя опускается и края пересеченной брюшины смыкаются так, что их сшивание не требуется. Опухоль помещают в полиэтиленовый кон­ тейнер и извлекают из брюшной полости через троакарный прокол в эпигастральной области.

Левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия. Под контролем лапароскопа в брюшную полость вводят 4 троакара. Для ретракторов проводят деся­ тимиллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидно­ го отростка и пятимиллиметровый троакар на 3 см ниже реберной дуги слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Рабочие инструмен­ ты вводятся через десятимиллиметровый троакар на 5 см ниже реберной дуги слева по среднеключичной линии и через пятимиллиметровый троакар на 3 см ниже реберной дуги по наружному краю правой прямой мышцы живота. Возможны несколько иные варианты введения троакаров в зависимости от особенностей телосложения больного.

Лапароскопический доступ к левому надпочечнику значительно сложнее, чем к правому. Прежде всего, как правило, приходится осуществлять мобилизацию селе­ зеночного изгиба ободочной кишки рассечением lig. phrenicocolicum и переходной складки париетальной

671

Онкохирургия

брюшины по наружному краю нисходящей ободочной кишки.

После такой мобилизации ободочная кишка сме­ щается вниз и медиально ретрактором, проведенным через троакар в левом подреберье. Далее в попереч­ ном направлении рассекается париетальная брюши­ на между поперечно-ободочной кишкой и сосудистой ножкой селезенки. При этом визуализируется хвост поджелудочной железы, который вместе с желудком и селезенкой смещается другим ретрактором (в эпигастральной области) вверх. Обычно после выполне­ ния описанных манипуляций визуализируются верхний полюс почки и медиально от него надпочечник. Следует иметь в виду, что опухоли левого надпочечника нередко могут располагаться в воротах почки над ее сосудистой ножкой, при этом верхний край опухоли находится на одном уровне с верхним полюсом левой почки.

Вбольшинстве случаев при левосторонней лапаро­ скопической АЭ выделение центральной вены предшес­ твует мобилизации самой опухоли. Осторожно, обычно «тупым» препарированием, удается выделить цент­ ральную вену, клипировать ее и пересечь. Культя вены обязательно обрабатывается путем наложения 2 клипс. Затем выполняется мобилизация надпочечника с опухо­ лью, при этом риск кровотечения из других его сосудов (мелких артерий) невелик. Операция заканчивается промыванием зоны вмешательства, удалением сгустков крови, дренированием ложа надпочечника и извлече­ нием его из брюшной полости в контейнере.

Внастоящее время в достаточном объеме сформи­ рованы представления о возможностях ретроперитонеального эндоскопического доступа. Следует подчер­ кнуть, что перед операцией под рентгентелевизионным или ультразвуковым контролем намечается проекция нижней границы заднего отдела реберно-диафрагмаль- ного синуса на заднюю поверхность грудной стенки (в положении лежа на высоте максимального вдоха) во избежание его вскрытия при введении троакара.

При задней левосторонней ретроперитонеоскопической адреналэктомии положение больного на животе с разведенными в стороны руками. На 1,5 см ниже XII ребра по лопаточной линии выполняется попе­ речный разрез до широчайшей мышцы спины длиной 2 см. Установлено, что эта зона соответствует ромбу Лесгафта—Грюнфельда, и проведение здесь троакара позволяет избежать повреждения крупных сосудов и больших мышечных массивов. Мышечные волокна разделяются тупым способом, после чего обнажается и рассекается fascia transversalis. Через выполненный разрез указательным пальцем правой руки в забрюшинную клетчатку под углом 35—40° в направлении

Thxn—L, позвонков вводится резиновый баллончик для создания искусственной полости. В него нагнетается воздух объемом до 700 мл3, после чего баллончик опо­ рожняется и извлекается. Важным этапом операции является необходимость исключения ошибочной поста­ новки троакара в X межреберье и развития напряжен­ ного пневмоторакса. С этой целью после извлечения резинового баллона из забрюшинного пространства под пальпаторным контролем со стороны сформирован­ ной полости необходимо определить в XI межреберье точку (по лопаточной или задней подмышечной линиям, в зависимости от топографии синуса) и отметить ее проекцию на коже.

После введения лапароскопа ниже XII ребра в созданную полость проводится постоянная инсуфляция углекислого газа с давлением от 5 до 14 мм рт. ст. Под контролем лапароскопа вводятся троакары для рабочих инструментов: первый — в намеченной точке XI межреберья, как правило, на 2 см кнаружи от лопаточной линии; второй — ниже XII ребра на 2 см по паравертебральной линии. В ряде случаев у тучных пациентов брахиморфного телосложения для выделения низко расположенного левого надпочечника с центральной веной среди сосудистых ворот левой почки необходимо отведение последней за верхний полюс вместе с паранефральной клетчаткой вниз и кнаружи ретрактором, введенным через троакар на 1,5 см ниже XII ребра по задней подмышечной линии. При таком расположе­ нии троакаров после рассечения ретроабдоминальной фасции у верхнемедиальной поверхности левой почки сразу визуализируется левый надпочечник. Его цент­ ральная вена обычно впадает в левую почечную вену под углом 30—60° и располагается в углу между меди­ альной поверхностью почки и почечной артерией.

Следует учитывать, что нередко в центральную вену надпочечника впадает более тонкая диафрагмальная вена. При этом целесообразно надпочечниковую еену клипировать до впадения в нее диафрагмальной. На культю накладываются две клипсы. После пересечения центральной вены выполняется мобилизация надпо­ чечника с опухолью, преимущественно «тупым» путем, во избежание повреждения селезеночных сосудов. Мобилизованный надпочечник с опухолью извлекается в полиэтиленовом контейнере, ложе удаленного надпо­ чечника дренируется полихлорвиниловым дренажом.

Задняя правосторонняя ретроперитонеоскопическая адреналэктомия. Правый плевральный синус нередко располагается ниже XII ребра, это обстоя­ тельство следует учитывать во время дооперационной топографической разметки. Если плевральный синус располагается выше XII ребра, точки введения троака-

672

Диагностика и лечение опухолей надпочечников

ров не отличаются от описанных выше при левосторон­ нем доступе.

После рассечения эндоабдоминальной фасции над­ почечник, как правило, находят в углу, образованном поясничной частью диафрагмы, задненижней поверх­ ностью правой доли печени и верхним полюсом почки. 8 отличие от левостороннего вмешательства, моби­ лизация начинается с нижнего края опухоли вверх вдоль латеральной поверхности нижней полой вены. Постепенно хирург достигает места впадения централь­ ной вены надпочечника в нижнюю полую вену. После пересечения центральной вены с оставлением двух клипс на ее культе мобилизация надпочечника завер­ шается. Надпочечник удаляют в контейнере с последу­ ющим дренированием забрюшинного пространства.

Для исключения повреждения реберно-диафрагмаль- ного синуса, особенно у пациентов брахиморфного телос­ ложения, троакары вводятся на 2 см ниже XII ребра. Так как забрюшинное пространство справа имеет отно­ сительно небольшие размеры, по сравнению с левой стороной, его увеличения необходимо добиваться отве­ дением правой почки книзу ретрактором, введенным иа 2 см ниже XII ребра по паравертебральной линии. Как показали специальные экспериментально-анатомические исследования, такой прием при боковом ретроперитонеоскопическом доступе позволяет увеличить угол наклона оси операционного действия к правому надпочечнику в условиях малого пространства.

Эндовидеохирургические малоинвазивные вме­ шательства, безусловно, перспективны при отно­ сительно небольших размерах доброкачественных опухолей, независимо от степени развития у боль­ ных гемодинамических и обменных нарушений. При опухолях правого надпочечника, с учетом анатомотопографических особенностей, более безопасной представляется передняя лапароскопическая АЭ, а при опухолях левого надпочечника — задняя ретроперитонеоскопическая. Другие методики исполь­ зуются редко или являются разновидностями выше­ указанных вмешательств.

Послеоперационные осложнения

Операции на надпочечниках с использованием «открытых» и «закрытых» (эндовидеохирургических) доступов нередко сопровождаются развитием интраили послеоперационных осложнений, которые у неко­ торых пациентов сочетаются. Развитие осложнений обусловлено недостатками различных оперативных доступов, прежде всего открытых, характером основ­ ного заболевания, особенностью эндокринных нару­

шении, размером опухоли надпочечника и ее малигнизацией, сопутствующей патологией и выраженностью ожирения.

Развитие осложнений обычно обусловлено техни­ ческими трудностями при мобилизации надпочечника вблизи нижней полой вены, селезенки, поджелудочной железы, толстой кишки, что в ряде случаев может при­ вести к их повреждению с последующим риском разви­ тия послеоперационных осложнений.

Во время левосторонней АЭ при трудностях мобили­ зации опухоли в зоне хвоста поджелудочной железы или отведении ее кверху существует опасность поврежде­ ния ветвей селезеночной вены с развитием интенсив­ ного венозного кровотечения. Если при проведении постоянного осушения операционного поля и четкой визуализации источника кровотечения остановка его путем клипирования поврежденных сосудов не удается, то показана лапаротомия и спленэктомия.

Опыт лапароскопических АЭ свидетельствует о воз­ можности удаления опухоли надпочечника размером до 8 см. Вместе с тем у тучных пациентов, особенно при проведении левосторонней лапароскопической A3, тех­ нические трудности во время удаления опухолей таких размеров существенно возрастают.

Следует подчеркнуть, что излишняя травматизация, чрезмерное использование электрокоагуляции в облас­ ти паранефральной клетчатки и хвоста поджелудочной железы, особенно у тучных больных, приводят зачастую к развитию местных инфекционно-гнойных осложне­ ний в послеоперационном периоде. Длительный поиск надпочечника при левосторонней АЭ в паранефральной клетчатке может привести к травмированию поджелу­ дочной железы с последующим развитием очагового панкреонекроза. Поэтому если операция начинается лапароскопически, то целесообразен ранний переход на «открытое» вмешательство.

При доступе к левому надпочечнику во время моби­ лизации селезеночного изгиба ободочной кишки сущес­ твует опасность ее повреждения, в том числе коагуляционного, с краевым некрозом. Нераспознанное такое осложнение чревато развитием калового перитонита

или формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Несмотря на минимальное кровотечение из мелких сосудов ложа удаленного надпочечника во время вме­ шательства, в послеоперационном периоде существует риск формирования забрюшинных гематом, а при неа­ декватном дренировании и их нагноения. Недостаточное функционирование дренажа вследствие закупоривания его просвета кровяными сгустками уже в первые сутки после операции может привести к отсутствию отделяемо-

26 80яскинй по хлрурпш

673

Онкохирургия

го по нему. Это может послужить поводом к его удалению. Оставшаяся недренированная гематома в случае присо­ единения инфекции может привести к ее нагноению и

формированию поддиафрагмального абсцесса.

Профилактика формирования забрюшинных гематом после A3 заключается в дренировании во время операции ложа удаленного надпочечника двухпросветным поли­ хлорвиниловым дренажом. Обязательным является про­ мывание дренажа раствором антисептика в первые сутки после операции с сохранением его в течение 5—б суток.

Послеоперационная пневмония, плеврит преиму­ щественно отмечаются у тех больных, у которых развива­ ются инфекционно-гнойные осложнения операционной раны, нагноение ложа удаленного надпочечника или поддиафрагмальный абсцесс.

Накопленный практический опыт и научный ана­ лиз результатов адреналэктомий убедительно показа­ ли огромные преимущества эндовидеохирургических вмешательств при отсутствии летальности и минимуме послеоперационных осложнений (3,4%). Показанием к конверсии при эндовидеохирургических вмешательс­ твах следует считать выявленные интраоперационные признаки злокачественного роста опухоли надпочечни­ ка или особенности ее анатомического расположения, а также возникшие осложнения, устранить которые с помощью эндовидеохирургической техники не удается.

Таким образом, знание вопросов оперативного лече­ ния опухолей надпочечников является важным этапом подготовки общего хирурга, т.к. де-юре и де-факто специальности эндокринного хирурга не существует. Современные диагностические и хирургические техно­ логии открывают новые горизонты в лечении больных с опухолевыми поражениями надпочечников. Поэтому

хирург должен владеть огромной суммой знаний, выхо­ дящих за пределы «чистой» хирургии, и понимать, что сводить проблему оперативного лечения больных дан­ ной группы к адреналэктомий без осмысления погра­ ничных аспектов проблемы недопустимо. Оперативным вмешательствам на надпочечниках должны предшест­ вовать высокий уровень диагностики, адекватная пред­ операционная подготовка больных, а после адреналэк­ томий — продуманная программа их ранней и поздней реабилитации.

Литература

1.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 2000, с. 254—266, 248—311.

2.Клиническая эндокринология. (3-е издание) Руководство для врачей под. ред. Н.Т. Старковой. СПб.: Питер, 2002, 576 с.

3.Хирургическая эндокринология: руководство. Под. ред.- А.П. Калинина, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. СПб,: Питер, 2004, 960 с.

4.Щетинин В.В., МайстренкоН.А., ЕгиевВ.Н. Новообразования надпочечников. Под общей редакцией акад. РАМН, проф. В.Д. Федорова). М.: ИД Медпрактика, 2002,196 с.

5.Эндовидеохирургия надпочечников. Под ред. Н.А. Май­ стренко. СПб.: ЭЛБИ, 2003, 144 с.

6.Endocrin Surgery. Edited by A. E. Schwartz, 0. Pertsemlidis, M. Gagner. New York: Bazil, 2004, 712 p.

7.Solcia E., Kloppel G., Sobin L. H. Histological typing of endocrine tumours, (in series International Histological Classification of Tumours). World Health Organization. Geneva. 2000, 587.

8.Surgical Endocrinology. Edited by Gerard M. Doherty and Britt Skogseid. Philadelphia, 2000, 618 p.

674

РОЛЬ СОСУДИСТОГО ХИРУРГА В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

АЛ. Фокин

Маленькая штучка в слепой кишке... Она мешала ему и делала больно...

Хоть бы опять морфин... Ради Христа, дай мне умереть спокойно.

 

Лев Николаевич Толстой. Смерть Ивана Ильича.

 

Да ведь у Вас аневризма аорты?

 

Так точно. Я уже на краю пропасти.

 

Артур Конан Дойл. Этюд в багровых тонах

Двеосновные причины смерти преследуютчеловечест-

с 1999 г. в Челябинском областном онкологическом

во в течение последних столетий: сердечно-сосудистые

диспансере работает центр онкоангиохирургии, основ­

заболевания и онкологическая патология. В их основе

ными направлениями деятельности которого являются

лежат два базовых механизма апоптоза — атеросклероз и

лечение сосудистых осложнений опухолевой инвазии,

злокачественная трансформация тканей. На протяжении

окклюзирующей патологии артерий и вен, ассоцииро­

истории медицины XIX—XX вв. особенности их лечения

ванной с новообразованиями, профилактика и лечение

изучались очень активно, но параллельно, практически

венозных тромбоэмболических осложнений, постлуче­

не пересекаясь. К сожалению, это не способствовало

вой артерио- и венопатии. Одно из отделений диспан­

развитию новых форм комплексного лечения этих двух

сера стало базовым и получило название «отделение

заболеваний. У достаточно большого контингента боль­

торакальной и сосудистой хирургии». В его состав вхо­

ных онкологические и сосудистые заболевания являются

дят врачи-онкологи, прошедшие обучение по сердечно­

или конкурирующими, или одновременно развивающи­

сосудистой хирургии и сердечно-сосудистые хирурги,

мися. Поэтому наиболее целесообразно проведение ком­

подготовленные по онкологическим проблемам.

плексного согласованного лечения этих патологий. Среди

Наличие сосудистых изменений дополнительно сущес­

причин смерти онкологических больных сердечно-сосу­

твенно отягощает лечение онкологического больного,

дистая патология занимает третье место (World Health

находящегося в состоянии хронического ракового токси­

Report, 2005), а среди лиц, оперированных на аорте и

коза и дегидратации, гиперкоагуляции крови, иммуноло­

артериях, через 24 месяца вклад в смертность опухолей и

гического дефицита и снижения репаративных возмож­

атеросклероза равноценен (Yao J.S.T., 1996).

ностей тканей, переживающего последствия лучевой и

 

Идея операций по поводу рака с запланированной

лекарственной терапии рака. Квалификация и ориентиро­

резекцией и пластикой артерии принадлежитJJ. Conley

ванность в смежных проблемах у врачей, занимающихся

из Нью-Йорка (1952). В 1988 г. академик Б.В. Петровский

лечением таких больных, должны быть очень высокими.

назвал хирургию опухолей сердца «кардиоонкологией».

Наш суммарный хирургический опыт представ­

С1998 г. мы пользуемся термином «онкоангиохирургия»

лен 1188 операциями. Среди них вмешательства по

для обозначения лечения патологии сосудов у онко­

удалению опухолей, инвазирующих крупные сосуды,

логических больных. В России впервые организовали

выполнены 492 больным (на аорте и артериях — 282,

изучение и синхронное лечение сосудистых и онко­

полых венах и их притоках— 210). В 63 наблюде­

логических заболеваний академики А.В. Покровский,

ниях произведено временное наружное шунтирова­

М.И. Давыдов и Р.С. Акчурин. В регионах это плодо­

ние при синдроме сдавления верхней полой вены.

творное начинание не нашло достаточно широкой под­

Критические атеросклеротические изменения аорты

держки. Возможно, это связано с отсутствием центра­

и артерий в 118 случаях подвергнуты хирургической

лизованного управления, а также с тем, что лечение

коррекции перед или во время онкологического лече­

больных, страдающих атеросклерозом и раком, прово­

ния. Оперированы 32 случая стенозов либо окклюзии

дилось отдельно в сердечно-сосудистых и онкологи­

артерий (28) и вен (4), как отдаленных последствий

ческих центрах. Для проведения комплексного лечения

лучевой терапии. С целью профилактики тромбоэмбо-

675

Онкохирургия

лии легочных артерий выполнены 320 кроссэктомий, 15 перевязок глубоких магистралей системы нижней полой вены, 14 кавапликаций и 14 имплантаций кавафильтра.

В 2005 г. в России 56,1% выявленных случаев зло­ качественных новообразований находились в I I I — IV стадиях (Чиссов В.И. и соавт., 2006 г.). Основными факторами, препятствующими радикальному удале­ нию, в таких случаях служат диссеминация процесса и местная распространенность опухоли — регионарные метастазы, врастание в соседние органы и особенно магистральные сосуды. Агрессивный подход с исполь­ зованием всех возможностей современной онкологии и различных разделов хирургии приводит к достоверно­ му улучшению отдаленных результатов и уменьшению вероятности местного рецидивирования (Davydov M.I. et al., 2001).

Установление опухолевого поражения сосудов часто служит решающим фактором в определении операбельности и способа лечения онкологического больного.

Окончательный ответ дает только гистологическое исследование удаленного материала, но отделение от артерии или вены опухоли с инфильтрирующим ростом без видимой на глаз границы всегда будет паллиатив­ ным вмешательством. Гистологически верифицирован­ ный диагноз злокачественного новообразования часто делает необходимым резекцию и пластику сосудов. Высокую вероятность радикализма может дать только иссечение участка сосуда с морфологическим исследо­ ванием линии резекции.

Традиционная рентгеноконтрастная ангиография не показана большинству онкологических больных, так как может предоставить сведения лишь об отклонении и деформации крупной сосудистой магистрали и зоне гиперваскуляризации, т.е. самой опухоли. Определение степени ее контакта с сосудистой стенкой просто не соответствует разрешающей способности данного мето­ да. Достоверность информации об этом достоверно выше при использовании дуплексного и триплексного сканирования, магнитнорезонансной томографии, спи­ ральной компьютерной томографии. Мы не оперируем больных с отдаленными метастазами (за исключением отдельных случаев почечноклеточного рака, инвазирующего нижнюю полую вену с единичными метастазами в легких). Таким образом, сосудистые операции при опухолях, прорастающих аорту, артерии, полые вены и их притоки, целесообразны в стадиях до Т4, N1-2, МО, соответственно классификации 2002 г.

Пластическим материалом может быть аутовена (большая подкожная, поверхностная бедренная, иног­ да внутренняя яремная). Более половины сосудис­

тых пластик выполнены синтетическими материала­ ми. Прежде всего это протезы политетрафторэтилена (ПТФЭ). Они механически стойки, высококонгруэнтны с окружающими тканями, устойчивы к инфекции, облада­ ют низкой тромбогенностью, не требуют замачивания кровью. Армированный протез из ПТФЭ наиболее под­ ходит для замещения полых вен. Менее крупные вены протезировать избегаем, а если это приходится делать, то используем аутовены и стараемся не замещать зоны бифуркаций — это почти всегда заканчивается ранним тромбозом. Дакрон, импрегнированный желатином и альбумином, интраоперационно обработанный рифампицином, или дакрон, импрегнированный ионами сереб­ ра, целесообразен при операциях с вскрытием просвета бронхов, трахеи, полых органов пищеварительного или мочевого тракта, что повышает риск инфицирования.

Больные злокачественными опухолями верхней грудной апертуры часто попадают в руки врачей уже на этапе отдаленных метастазов. Вследствие этого уверенность в отсутствии диссеминации должна быть абсолютной, иначе огромная травматичная операция с манипуляцией на сосудах теряет смысл. Среди 36 наших пациентов 12 погибли на протяжении первого года именно от генерализации опухолевого процесса. Живы 24 человека, которые наблюдаются в сроке от 3 до 5 лет. Большое значение в непосредственном успехе опера­ ции принадлежит широкому комбинированному хирур­ гическому доступу, адекватному распространенности изменений. Эксплорация достигается совокупностью срединной стернотомии и боковой торакотомии, стернотомии и надключичного разреза (с резекцией клю­ чицы или без), торакотомии с надключичным доступом. Поперечную стернотомию мы не используем — широко­ го обзора она не дает.

Бронховаскулярные резекции в лечении немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ) имеют специ­ фическую технику и обстоятельства выполнения. Основной метод лечения такой опухоли, по крайней мере ранних стадий и без генерализации, — хирурги­ ческий. Стремление к органосохраняющим операциям без ущерба онкологическим принципам, особенно у больных с критическими общими кондициями, привело к разработке бронхопластических операций с рекон­ струкцией легочной артерии (ЛА) при НМКРЛ III стадии (впервые выполнена в 1952 г. Allison). Естественные сомнения относительно условной радикальности и высокой вероятности сосудистых осложнений сме­ нились сейчас преобладанием позитивных оценок. В литературе техника резекции и реконструкции ЛА почти не обсуждается, крайне редки объективные оценки специфических осложнений.

676

Роль сосудистого хирурга в лечении онкологических больных

Нами произведены 76 вмешательств на ЛА при опе­ ративном лечении рака легкого. Возраст больных от 35 до 70 (в среднем 61,4) лет, плоскоклеточный рак верифицирован у 62 и аденокарцинома у 14 боль­ ных. Произведены следующие вмешательства — 2 про­ тезирования ЛА протезом из ПТФЭ, 13 циркулярных резекций ствола ЛА с анастомозом «конец в конец» и 61 краевая резекция, из которых 7 были закрыты с применением заплаты. Несколько попыток произвести манипуляции на основном стволе без искусственного кровообращения (ИК) сопровождались дестабилиза­ цией гемодинамики и были прекращены — выполнена пневмонэктомия. В послеоперационном периоде при­ менялись препараты низкомолекулярного гепарина. Зафиксированы 2 тромбоза — один из них привел к деструкции легкого и смерти пациента. Одно эрозивное кровотечение также закончилось летально. Всего умер­ ли 10 пациентов (13,1%).

Восстановление ЛА при НМКРЛ может быть непо­ средственно и отдаленно успешным при соблюдении определенных условий. Бронховаскулярная резекция показана лицам T3N0M0, если опухоль долевого бронха не может быть ликвидирована простой лобэктомией. Из-за хрупкости и пластичности стенки ЛА надо поль­ зоваться только сосудистыми зажимами, не допускать чрезмерного стягивания при сопоставлении концов и многократного прошивания. Пределы резекции ЛА определяются гистологическим исследованием по ее линии, но не менее 10—15 мм от края опухоли. Обязательно применение гепарина при пережатии ЛА. Обширный сосудистый дефект можно закрыть ПТФЭ в виде заплаты или интерпоната. Манипуляции на левой ЛА сложнее из-за ее меньшей длины и узости просве­ та, а также взаимоотношений с дугой аорты, главным бронхом и возвратным нервом. Пережатие легочного ствола возможно только в условиях ИК. Сочетание с пластикой бронха потенциально повышает риск несо­ стоятельности анастомоза ЛА из-за инфицирования, поэтому надо стараться прикрыть анастомоз лоску­ том плевры для предотвращения несостоятельности. Состояние реконструированной ЛА после операции целесообразно проконтролировать ангиопульмонографией (рис. 1).

Реконструктивные операции на магистральных венах обсуждаются недостаточно. Хирургическое лечение почечноклеточного рака (ПКР) для достиже­ ния радикальности может сопровождаться необходи­ мостью вмешательства на нижней полой вене (НПВ). Необходимо также стремиться предотвратить тром­ боэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и хроническую венозную недостаточность (ХВН) нижних конечностей.

У нас лечились 80 пациентов с инвазией НПВ при ПКР, что составляет 10,6% от всех больных, наблюдавшихся в клинике с этой патологией. Из-за распространенности опухоли и метастазов в оперативном лечении отка­ зано 16. Оперированы 64 человека в возрасте 43—76 (средний 59,1) лет. Головка тромба располагалась ниже печеночных вен у 42 (68,7%), ретрогепатически у 20 (31,3%), доходила до правого предсердия у 2 (3,1%). Наряду с нефрэктомией выполнено протезирование НВП — в 2 случаях, резекция с заплатой — в 7, резек­ ция с прямым швом — в 55. Летальность составила 7,8% (5 больных). Выживаемость через 1 год— 90,0%, 5 лет — 54,1%. В 1 случае зафиксирована интраоперационная ТЭЛА (1,5%) (больной умер) и в 3 (4,5%) тромботическая окклюзия НПВ (в 2 наблюдениях бес­ симптомная).

Рис. 1. Ангиопульмонографня: левая легочная артерия после циркулярной резекции и анастомоза «конец в конец» (указан стрелкой)

При ПКР заподозрить тромбоз НПВ по клиническим данным практически невозможно. После ультразвуко­ вого исследования считаем обязательной рентгеноконтрастную ретроградную илиокаваграфию. О хороших и стабильных результатах реконструктивных операций на НПВ при ПКР свидетельствуют показатели летальности, осложнений и выживаемости. Оперативные трудности обычно обусловлены проксимальным расположени­ ем тромба и большими размерами почки. Чаще всего выполняется краевая резекция НВП с прямым швом, если нужна заплата или протез, лучше использовать ПТФЭ. После вмешательства больной должен получать гепарин, а с 5—7-го дня непрямые антикоагулянты под контролем MHO.

Успех выполнения таких операций зависит в том числе от умения бригады хирургов и анестезиологов

677

Онкохирургия

справиться с кровопотерей. Традиционные меры сохра­ няют свое значение, но без использования современных систем для реинфузии отмытых эритроцитов указан­ ные выше вмешательства делать очень рискованно. С 1998 г. онкологическое заболевание считают только относительным противопоказанием для использования подобных «blood recovery system» (Davydov M.I. et al., 2001). Кроме того, помогает применение лейкоцитарных фильтров. При явном смешении крови в ране с опухоле­ выми массами реинфузию мы не делаем.

Суммируя сказанное, полагаем, что лечение местнораспространенных форм злокачественных новообразо­ ваний остается очень сложным делом. Целесообразность хирургических вмешательств в таких случаях основыва­ ется на наличии или отсутствии отдаленных метастазов.

Комбинированное применение онкохирургических и ангиохирургическихтехнологий создает условия для перехода большой группы больных с прорастанием опухолей в магистральные сосуды из категории иноперабельных в категорию операбельных с поло­ жительным прогнозом ближайших и отдаленных результатов. Экстренного привлечения ангиохирурга только при развитии осложнений в ходе онкологичес­ кой операции недостаточно, поскольку в этой ситуа­ ции сложно обеспечить полноценное и безошибочное проведение вмешательства. Скелетизация магистраль­ ных сосудов, тесно взаимосвязанных со злокачествен­ ной опухолью, является по сути порочной, поскольку сопровождается высоким риском местных рецидивов и опасностью возникновения аррозивных кровотечений. Если связь опухоли с сосудами не вызывает сомнений, необходимо выделение артерий и вен выше и ниже зоны контакта с новообразованием и удаление опухоли еп Ыос с участками магистральных сосудов.

Синдром сдавления верхней полой вены (ВПВ) раковой опухолью верхней доли правого легкого с выра­ женными проявлениями венозной гипертензии верхней половины тела, как правило, в рамках программы палли­ ативного лечения требует проведения срочной лучевой терапии. Однако из-за тяжести гемодинамических рас­ стройств это не всегда реально. Разработанная опера­ ция временного экстракорпорального кава-кавального шунтирования {рис. 2) при давлении в системе ВПВ более 300 мм водного столба (канюлируются v. basilica и v. saphena magna в условиях умеренной гепаринизации) позволяет в течение трех суток добиться нивелирования венозной гипертензии у всех больных и начать лучевую терапию в режиме динамического фракционирования. На этом фоне можно спокойно верифицировать опухоль. Стабильность купирования синдрома сдавления ВПВ достигнута в 94,5% случаев. Удаление силиконового

экстракорпорального шунта производим после стойкого (на протяжении 2-х суток) снижения показателей веноз­ ного давления до нормальных величин.

Рис. 2. Схема временного экстракорпорального шунтирова­ ния при синдроме сдавления верхней полой вены

Атеросклеротическое поражение сосудов нередко является сдерживающим фактором при решении вопроса о проведении радикального комбинированного лечения злокачественных опухолей и служит причиной перево­ да онкологических пациентов в группу инкурабельных. С 1994 г. М.И. Давыдовым и Р.С. Акчуриным начаты рабо­ ты по совместному лечению ассоциированных опухолей и атеросклеротической окклюзирующей патологии.

Мы располагаем собственными наблюдениями 176 пациентов с сочетанием злокачественного новооб­ разования и симптомной атеросклеротической патоло­ гией аорты и периферических артерий. Возраст больных варьировал от43 до 83 (средний 60,9) лет. В исследуемой группе преобладали мужчины — 104 больных (88,1%). Все больные были обследованы согласно стандартным методикам, принятым в отделениях сердечно-сосудис­ той хирургии и онкологических стационарах. Случаев нестабильной стенокардии не было. По поводу ишемической болезни сердца (ИБС) больные получали кон­ сервативную терапию. В исследование включены лица с различной онкологической патологией, независимо от стадии онкологического заболевания (табл. 1).

При множественном поражении артериального русла большое значение для определения тактики и выбо­ ра метода лечения имеет превалирование ишемических проявлений в каком-либо артериальном сегменте.

678

Роль сосудистого хирурга я лечении онкологических Сольных

Таблица 1. Характеристик;! онкологическое! патологии у оперированных больных

 

 

Тип опухоли

 

 

Стадия кисто.матизного процесса

 

 

 

 

III

IV

Итого

Рак легкого

20

13

16

 

53 (45,3%)

Гак желудка

 

 

 

 

20(17%)

Рак толстой кишки

 

 

 

 

12(10,3%)

Рак моченого пузыря

 

 

 

 

5 (4,2%)

Опухоли органон головы и шеи

 

 

 

 

13(11.1%)

Другие

 

 

 

 

14(11,9%)

Всего

27

40

39

11

117* (100%)

*В одном случае была удалена доброкачественная опухоль (невринома).

Таблица 2. Характеристика оперированных больных по онкологическим заболеваниям и локализации атеросклеротического поражения

Локализация атеросклеротического

 

Локализация злокачественной опухоли

 

 

 

 

 

 

 

 

поражения

 

Легкое

Желудок

Толстая

Мочевой

Голова и

Другие

 

 

 

 

кишка

пузырь

шея

 

Сонные артерии

14

4

0

2

5

3

Брюшная аорта

2

2

5

1

0

1

Подвздошные

12

4

2

1

3

2

артерии

 

 

 

 

 

 

Артерии бедра it голени

25

10

5

1

6

8

Всего

53

20

12

5

14

14

 

 

 

 

 

 

 

 

Распределение больных по локализации наиболее манифестированного атеросклеротического поражения артериального русла представлено в табл. 2.

По виду лечения артериальной патологии все боль­ ные были распределены на 2 группы. Первой груп­ пе— выполнена хирургическая коррекция кровотока (п = 118), второй группе— проводилась консерватив­ ная ангиотропная терапия (п = 58).

Наиболее сложной и интересной в тактическом плане нам представляется группа больных, которым одновременно были выполнены онкологические и сосу­ дистые операции — 19 наблюдений:

• каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) слева и удале­ ние верхней доли легкого по поводу стеноза левой внутренней сонной артерии (ВСА) 90% просве­ та, странзиторными ишемическими атаками (ТИА) в анамнезе и центрального рака верхней доли T2N0M0, осложненного кровотечением — 2 случая;

КЭЭ справа и атипичная резекция нижней доли левого легкого по поводу эмбологенного стеноза правой ВСА 70% с ТИА и периферического рака нижней доли T1N0M0, осложненного кровотече­ нием;

КЭЭ справа при субтотальном симптомном стенозе

иправосторонняя гемитиреоидэктомия по поводу медуллярного рака щитовидной железы T2N0M0.

резекция нижнего века справа с пластикой и КЭЭ справа по поводу стеноза правой ВСА 70% просве­ та с ТИА и анатомически близко расположенной опухоли (базальноклеточный рак кожи нижнего века размерами 4 х 5 см, с распадом в центре опухоли), что позволяло выполнить оба этапа из одного операционного доступа;

удаление невриномы шеи слева и КЭЭ слева по поводу стеноза левой ВСА 60% просвета с распа­ дом бляшки и анатомически близко расположен­ ной опухоли, что позволяло выполнить оба этапа из одного операционного доступа;

iКЭЭ справа и операция Крайля (стеноз правой ВСА 70% с ТИА в анамнезе и анатомическая близость лимфатических узлов, пораженных метастазами рака щитовидной железы);

i резекция легкого (периферический рак T1N0M0, T2N0M0) и грудная симпатэктомия на этой же сторо­ не при ишемии верхней конечности с болями в покое и дистальным поражением артерий — 2 случая; удаление злокачественной шванномы средосте­ ния и резекция аневризмы нисходящего отдела аорты с протезированием дакроном; поясничная симпатэктомия и удаление верхней

доли правого легкого по поводу окклюзии бедрен- но-подколенного сегмента слева с хронической

679

Онкохирургия

ишемией по Фонтену—Покровскому IV стадии и периферического рака T2N0M0, осложненного кровотечением;

аортобедренное протезирование и удаление зло­ качественной параганглиомы забрюшинного про­ странства по поводу стеноза левой общей подвздош­ ной артерии с хронической ишемией III стадии по Фонтену—Покровскому и анатомически близко расположенной злокачественной опухоли;

резекция абдоминальной аневризмы с линейным протезированием терминального отдела аорты и правосторонняя гемиколэктомия по поводу аневриз­ мы диаметром 8 см на фоне высокого, трудно корри­ гируемого артериального давления, с угрозой раз­ рыва и аденокарциномы печеночного угла толстого кишечника T2N0M0, осложненной кровотечением;

в2 случаях одномоментно были выполнены пояс­ ничная симпатэктомия и обструктивная резекция сигмовидной кишки по поводу окклюзии артерий голени и стопы с тяжелой хронической ишемией и рака сигмовидной кишки, осложненного кишечной непроходимостью;

резекция аневризмы общей подвздошной артерии справа и нефрэктомия слева по поводу аневриз­ мы правой общей подвздошной артерии диамет­ ром 6 см с угрозой разрыва и рака левой почки T3N0M0;

резекция мочевого пузыря по поводу рака T2N0M0

сповторяющимися кровотечениями и подвздошнобедренное протезирование слева при наличии постоянных ишемических болей в нижней конеч­ ности (III стадия по Фонтену—Покровскому);

дистальная субтотальная резекция желудка по поводу аденокарциномы T2N0M0 и трансфеморальная эндартерэктомия из левой наружной подвздош­ ной артерии при болях в покое и гангрене пальцев;

гастрэктомия (аденокарцинома T3N0M0) и каротидная эндартерэктомия при стенозе 90% с ТИА.

По нашим данным, частота сочетания злокачествен­ ных новообразований со значимыми атеросклеротическими изменениями аорты и артерий составляет 5,4%. Симультанные вмешательства выполнены 19 больным только при наличии взаимно отягощающих осложнений и/или общности хирургического доступа. Закончились летально 4 таких случая: одномоментная КЭЭ и лобэктомия легкого от двухсторонней пневмонии; устра­ нение аневризмы подвздошной артерии и рака почки от полиорганных нарушений на фоне кровопотери; субтотальная резекция желудка и эндартерэктомия подвздошно-бедренного региона вследствие острого инфаркта миокарда (ОИМ); удаление шванномы средо­

стения на этапе протезирования аорты от ОИМ. Всегда проводился эндотрахеальный наркоз. Для пластики сосудов использовали в основном политетрафторэти­ лен. В 2 случаях (резекция аневризмы брюшной аорты

игемиколонэктомия; каротидная эндартерэктомия и операция Крайля при наличии фарингостомы) из-за угрозы инфицирования применяли протез и заплату из дакрона, импрегнированного римфампицином.

Совместная работа онколога и ангиохирурга обеспе­ чивает эффективную помощь сложной категории боль­ ных, но все же симультанные операции должны быть скорее исключением, чем правилом в работе клиники. Любая ошибка в ходе такой операции обходится тра­ гически дорого, поэтому мы не рассматривали само по себе наличие опухоли и тяжелых поражений сосудов в качестве основания для одномоментной коррекции. Она выполняется нами, только если обе болезни по своей выраженности и осложнениям не позволяют иметь запас времени на последовательное лечение либо если

ите, и другие патологические изменения локализуются в одной анатомической зоне, одной полости и их можно ликвидировать из одного хирургического доступа.

Структура онкологической заболеваемости больных первой и второй группы (консервативное лечение) была

одинаковой. В обеих группах преобладали больные с раком легкого (в первой группе — 34% больных, во второй — 57%).

В то же время локализации атеросклеротического поражения периферических артерий у больных первой и второй группы значительно различалась. У больных первой группы преобладало поражение сонных арте­ рий — 33% (р < 0,05) и подвздошных артерий — 32% (р < 0,05). Во второй группе в основном встречались больные с окклюзионными поражениями артерий ниж­ них конечностей — 67% (р < 0,05).

Атеросклеротическое поражение каротидного и аортоподвздошного бассейнов требует более «агрессивной» тактики и в большинстве случаев хирургической коррек­ ции. Вопрос о ней должен быть решен в случае нарастания признаков ишемии при отсутствии эффекта от консерва­ тивной терапии. Если проявления атеросклеротического поражения артерий препятствуют проведению комбини­ рованной терапии злокачественных новообразований, а прогнозируемая продолжительность жизни больного более года, лечебная тактика должна быть более реши­ тельной. Следует учитывать, что этапное лечение легче переносится больными и проще технически.

Для онкологии характерно самое большое количество пациентов с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений. Рак является причиной 25—33% случаев тромбоза глубоких вен. Тромбоэмболия легочных

680