хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Двадцать лет назад в клинике факультетской хирур­ гии Российского государственного медицинского уни­ верситета в Первой Градской больнице им. Н.И. Пирогова академиком B.C. Савельевым была выполнена первая операция парциального илеошунтирования с целью коррекции гиперлипидемии при облитерирующем ате­ росклерозе, что положило начало изучению проблемы нарушений липидного метаболизма.

За эти годы был разработан принципиально новый подход к диагностике и лечению многих заболеваний, обусловленных нарушениями липидного метаболизма и сформирована концепция липидного дистресс-синдро­ ма (ЛДС). Этот синдром представляет собой системную патологическую реакцию организма, в основе которой лежат нарушения липидного обмена в виде много­ численных патобиохимических, патофизиологических и патоморфолологических процессов, выходящих за рамки конкретного пораженного органа-мишени, спо­ собствующих возникновению новых или прогрессированию имеющихся заболеваний. Установленные при ЛДС этиопатогенетические закономерности развития нарушений не зависят от нозологии и касаются общих для всех заболеваний патологических процессов, осно­ ву которых составляют дислипопротеидемия, эндотоксинемия и эндотелиальная дисфункция.

ЛДС всегда формируется на фоне нарушений липид­ ного метаболизма — дислипопротеидемии. Основой холестеринового гомеостаза в организме человека явля­ ется энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. В кратком варианте она может быть представлена следу­ ющим образом. Первично желчные кислоты синтезиру­ ются в гепатоцитах из холестерина и попадают в желчь в составе конъюгата с глицином и таурином. В тонкой кишке под воздействием многочисленных пищевари­ тельных ферментов происходит деконъюгация желчных кислот. Образуются соли желчных кислот, участвующие в образовании мицелл, необходимых для всасывания жиров. После всасывания жиров желчные кислоты оста­ ются в полости тонкой кишки и по механизму обратной связи абсорбируются в подвздошной кишке в кровь (около 85—90% желчных кислот, выделившихся в кишку в составе желчи). Всосавшиеся в тонкой кишке желчные кислоты с кровью по воротной вене транспортируются в печень и после многочисленных метаболических про­ цессов вновь включаются в состав желчи. Остальные

10—15% желчных кислот выводятся из организма в основном в составе кала. Эта физиологическая потеря желчных кислот восполняется их компенсаторным син­ тезом в гепатоцитах, для чего используется холестерин плазмы крови, и из других запасов.

Изменениям энтерогепатической циркуляции желч­ ных кислот и липидного состава крови предшествуют глубокие микроэкологические нарушений в кишечнике. Микроорганизмы желудочно-кишечного тракта активно вмешиваются в холестериновый метаболизм, воздейс­ твуя непосредственно на ферментные системы клеток хозяина, участвующие в рециркуляции желчных кислот и синтезирующие эндогенный холестерин.

Усиленное размножение бактерий в тонкой кишке вследствие дисбиоза желудочно-кишечного тракта (синдром избыточного бактериального роста) на фоне стресса (психоэмоционального, лекарственного, хими­ ческого и т.д.) приводит к пародоксальной ускоренной деконъюгации связанных желчных кислот и образова­ нию их токсичных эндогенных солей, которые нарушают микроциркуляцию в стенке кишки, увеличивают всасы­ вание и возврат в печень практически до 100% выде­ ленных в просвет тонкой кишки желчных кислот.

В печени по принципу «обратной связи» компенса­ торно уменьшается синтез желчных кислот в гепатоци­ тах, вследствие чего повышается содержание холесте­ рина в плазме крови в связи с отсутствием необходи­ мости восполнять ежедневные физиологические потери желчных кислот (фекальная экскреция) и холестерина в нарушенном цикле кишечно-печеночной циркуляции. Таким образом, нарушение главного природного меха­ низма холестеринрвого гомеостаза — энтерогепатичес­ кой циркуляции желчных кислот является основой фор­ мирования дислипопротеидемии и липидного дистресссиндрома {рис. 1). При этом создается значительный дефицит желчных кислот в кишечнике. Это способству­ ет развитию нарушений всасывания и переваривания пищи в тонкой кишке— синдрома нарушенного пище­ варения. В толстой кишке нехватка желчных кислот, помимо многочисленных метаболических нарушений, приводит к снижению активности фактора «стерилизу­ ющих свойств желчи». В результате— прогрессирование дисбиоза в толстой кишке, брожение, дисфункция баугиниевой заслонки и усиление микробной контами­ нации тонкой кишки с одной стороны, с другой — пос-

ПЕЧЕНЬ:

-увеличение возврата желчных кислот в печень -снижение синтеза желчных кислот гепатоцитами -уменьшение транспорта желчи из гепатоцитов -снижение утилизации холестерина из крови -депрессия РЭС -активизация цитокинокинеза

л

желчные v.porta кислоты

""

системный кровоток

t

эндотелиапьная дисфункция

тупление с кровью в печень повышенного количества эндотоксина грамотрицательной микрофлоры (рис. 2).

Для его связывания и нейтрализации в организме вначале используются антиатерогенные липопротеиды высокой плотности (главные эндотоксинсвязывающие элементы крови). Сохранение повышенной эндотоксинемии (хроническая эндотоксиновая агрессия) приводит к нарастающему цитокинокинезу, депрессии ретикулоэндотелиальной системы печени и поврежде­ нию гепатоцитов, активизации многочисленных цитокиновых каскадов, системы пероксидации крови, подав­ лению антиоксидантной защиты организма, снижению синтеза оксида азота в эндотелии. Увеличивается коли­ чество гуморальных и клеточных мишеней эндотокси­ на (например, эндотелий артерий, внутрипеченочных сосудов, легких). В крови возрастает количество моди­ фицированных форм липопротеидов низкой плотнос­ ти, обладающих значительным атерогенным потенциа­ лом. Создаются реальные дисметаболические условия для реализации холестериновой и эндотоксиновой агрессии в органах-мишенях сначала в виде эндотелиальной дисфункции, позже, при нарушении функций этих органов, в форме липидного дистресс-синдрома.

Нарушение энтерогепатической циркуляции жел­ чных кислот при ЛДС не ограничивается только изме­ нениями метаболизма холестерина в гепатоцитах. Постоянное недостаточное поступление желчных кис­ лот в толстую кишку способствует прогрессированию многочисленных дисметаболических процессов. Это отражается на микробной трансформации холесте­ рина в стероидные гормоны, синтезе холестерина из предшественников, утилизации холестерина, моторике кишечника и т.д.

В толстой кишке в условиях дисбиоза значительно снижается синтез летучих жирных кислот— главного механизма водно-электролитного, кислотно-щелочно­ го и энергетического баланса организма человека. Нарушается деятельность пищеварительно-транспорт- ного конвейера. Формируется синдром нарушенного пищеварения. Замыкается «порочный круг»: дисби­ оз — нарушение энтерогепатической циркуляции жел­ чных кислот— снижение синтеза желчных кислот и поступления их в кишечник — дисбиоз.

Диагностика липидного дистресс-синдрома вклю­ чает определение нарушений липидного гомеостазл и изменений в органах-мишенях.

Биохимические исследования: содержание общего холестерина плазмы крови, триглицеридов, холестери­ на липопротеидов высокой и низкой плотности, коэф­ фициент атерогенности, содержание сывороточных ферментов, глюкозы, гликозилированного гемоглобина, активности перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови, уровня высокочувствитель­ ного С-реактивного белка и т.д.

Абсолютным значениям общего холестерина и три­ глицеридов плазмы крови при лечении ЛДС в настоящее время придается второстепенное значение (особенно после 60 лет), важным считается содержание атерогенных липопротеидов низкой плотности, антиатерогенных липопротеидов высокой плотности, их соотноше­ ния (коэффициент атерогенности), а также количество перекисей в плазме крови и концентрация СРБ.

Важно исследовать содержание эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов в плазме крови (ЛАЛ-тест).

Диагностика патологии в органе-мишени

Радионуклидные исследования печени. Сцинтиграфия (исследование ретикулоэндотелиальной сис­ темы печени и фракций печеночного кровотока), гепатобилисцинтиграфия (радионуклидное исследование желчесекреторной и желчеэкскреторной функций гепатоцитов, моторно-эвакуаторной способности желчного пузыря, функционирования сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей). Гепатобилисцинтиграфия позволяет достоверно установить степень нарушений синтеза желчи в гепатоцитах, выведение ее из печени в кишечник и определить основные направления вос­ становления энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Активность ретикулоэндотелиальной системы пече­ ни отражает способность катаболизировать модифи­ цированные формы липопротеидов низкой плотности

и синтезировать белки острой фазы, цитокины, всегда взаимосвязана с микроэкологическими нарушениями толстой кишки и количеством эндотоксина грамотрицательной микрофлоры в крови.

Диагностика дисбиоза толстой кишки при ЛДС пре­ дусматривает микробиологическое определение состава микроорганизмов в содержимом толстой кишки, микробных метаболитов в нем (уровни летучих жирных кислот) и копрологическое исследование,

позволяющее комплексно оценить функционирование многочисленных ферментных систем пищеварительной системы в процессе «микробного пищеварения» и их роль в развитии изменений функций гепатоцитов и ретикулоэндотелиальной системы. ^ _—_

Исследование содержание эндотоксина грамотрицательной микрофлоры в содержимом кишечника пре­ дусматривает выбор метода коррекции дисбиоза.

Ультразвуковые исследования:

•артерий (определение плотности и эластичности артериальной стенки позволяют судить о величи­ не липидной инфильтрации и морфологической структуре);

•печени и желчного пузыря (исследование плот­ ности паренхимы печени, признаков холестероза стенки желчного пузыря, плотности стенки желчного пузыря и желчи; определение объективных характе­ ристик полипов) устанавливают степень липидной инфильтрации органов гепатобилиарной системы.

1поджелудочной железы (размеры и плотность отражают морфологические изменения органа).

•висцеральных артерий при хронической ишемической болезни органов пищеварения (определе­ ние объективных параметров кровотока (скорость, объемный кровоток) в печеночных, селезеночной и воротной венах натощак и после стандартной пищевой нагрузки). Окончательный диагноз уста­ навливается при рентгеноконтрастном исследова­ нии висцеральных артерий.

Лечение липидного дистрессси ндрома

Стратегия лечения ЛДС Савельева основана на строгом соблюдении следующих принципов:

• в основу лечения положены коррекция нарушений липидного метаболизма, снижение эндотоксинемии и устранение эндотелиальной дисфункции;

•лечение всегда должно быть длительным (иногда пожизненным);

•лечение должно быть безопасным для пациента;

• лечение может быть самостоятельным и (или) сочетаться с каким-либо вмешательством на орга­ не-мишени.

Тактика лечения: лечебные воздействия осу­ ществляются одновременно по следующим направ­ лениям:

•восстановление нормального функционирова­ ния физиологического механизма регулирования липидного обмена в организме — энтерогепатической циркуляции желчных кислот;

•восстановление нарушенных метаболических функций печени (синтеза желчи в гепатоцитах и транспорта желчи из гепатоцитов);

•устранение внепеченочных билиарных дисфунк­ ций;

•активизация ретикулоэндотелиальной системы печени;

•удаление эндотоксина из кишечного содержимо­ го;

•уменьшение концентрации эндотоксина в крови;

•устранение эндотелиальных дисфункций;

•устранение дисбиоза кишечника.

Коррекция нарушений липидного метаболизма.

Физиологический метаболизм холестерина в организме восстанавливается методом блокады энтерогепатической циркуляции желчных кислот (рис. 3). Важным условием эффективности блокады является нормали­ зация процессов синтеза желчи в печени и адекватного поступления ее в кишечник.

Блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот является безальтернативным методом лечения ЛДС по следующим причинам.

Во-первых, энтерогепатическая циркуляция желч­ ных кислот— единственный природный механизм холестеринового гомеостаза, обеспечивающий конт­ роль над содержанием холестерина в плазме крови в течение всей жизни человека.

Во-вторых, однонаправленное фармакологическое снижение концентрации холестерина в плазме крови эффективно лишь сначала, длительное применение лекарств (подавление синтеза холестерина в гепатоци­ тах) всегда сопровождается многочисленными метабо­ лическими осложнениями.

В-третьих, при формировании ЛДС главным органоммишенью становится печень, поэтому нельзя рассчиты­ вать на адекватный метаболический ответ (в том числе, снижение концентраций холестерина) нарушенных ферментных систем гепатоцитов при любом фармако­ логическом лечении дислипопротеидемии, необходимо восстанавливать нарушенные физиологические регуляторные функции.

щг При блокаде энтерогепатической циркуляции желч­ ных кислот уменьшается время их пребывания в пече- ночно-кишечном кругообороте, стимулируется синтез желчных кислот в печени, для этого резко интенсифи­ цируется их метаболизм из холестерина, поступающего 8 печень, т.е. происходит снижение уровня общего холестерина и атерогенных липопротеидов в плазме Крови. Через определенное время это способствует поступлению в кровь и далее в печень (с последующей трансформацией в желчные кислоты) холестерина из органов и тканей, в том числе и из артерий, стенки желчного пузыря, печени и поджелудочной железы, что является основой дехолестеринизации любого орга­ на-мишени. Процессы пищеварения с участием желчи при блокаде энтерогепатической циркуляции желчных кислот не нарушаются, напротив, значительно интенси­ фицируются.

Хирургическое лечение липидного дистресс-синдрома

Хирургическая блокада энтерогепатической цир­ куляции желчных кислот— операция Парциального ИлеоШунтирования (ПИШ) по Бухвальду—Савельеву, т.е. выключение из пищеварения дистального отдела подвздошной кишки с наложением терминолатерального еюноилеоанастомоза в терминальной части под­ вздошной кишки (рис. 4).

Ограниченное использование операции ПИШ в мире связано со многими противопоказаниями и возможны­ ми хирургическими осложнениями.

Показания к операции парциального илеошунтирования при ЛДС:

•молодой возраст больного;

•тяжелые нарушения липидного метаболизма;

ибыстро прогрессирующие поражения органамишени (в первую очередь артерий);

•невозможность длительного фармакологического лечения (низкая эффективность, метаболические осложнения, непереносимость лечения; финансо­ вые затраты, отказ пациента от консервативного лечения т.д.).

«выключенный » участок - 2 метра подвздошной кишки

/

Рис. 4. Схема хирургической блокады энтерогепатической циркуляции желчных кислот - операции Бухвальда— Савельева

Хирургическую блокаду энтерогепатической цирку­ ляции желчных кислот при липидном дистресс-синдро­ ме нельзя противопоставлять консервативной блокаде, это лишь альтернативный метод лечения для строго определенной категории пациентов.

Консервативное лечение липидного дистресс-синдрома

Средство для консервативной блокады энтерогепа­ тической циркуляции желчных кислот — энтеросорбент ФИШант-С*. Препарат выпускается компанией «Пента Мед» (Москва, Россия) (разрешение Минздрава России №77.99.23.3.У.11600.10.06) в пастообразной и жидкой формах. Аббревиатура «ФИШ» в названии энтеросорбента означает «Физиологическое ИлеоШунтирование», «С» — первая буква фамилии автора препарата (Савельев).

ФИШант-С* — первый представитель нового класса энтеросорбентов, представляющий собой композицию биологически инертных компонентов (белое масло) и пребиотиков (пектин, агар-агар) в виде сложной кап-

сулированной микроэмульсии. Она устроена следую­ щим образом {рис. 5). Внутри микрокапсулы (полисахаридной мембраны) размером 0,1 мкм из пектина и агар-агара находится белое масло (наиболее чистая фракция вазелинового масла). Эмульсия, состоящая из огромного числа таких микрокапсул, обладает избы­ точной поверхностной энергией и в то же время тер­ модинамически устойчива (не разрушается) в кислой и щелочной средах, при повышении температуры или при охлаждении. Кроме того, избыточная поверхностная энергия микроэмульсии активирует многочисленные ферментативные системы организма.

Сравнение эффективности распространенных гиполипидемических средств, включая различные статины, эзитимиб, фибраты, ионообменные смолы и ФИШант-С, выявило преимущества масляно-пектиновой микро­ эмульсии— энтеросорбента. Они заключались в зна­ чительном биохимическом и клиническом эффекте, отсутствии противопоказаний и осложнений при дли­ тельном (10 лет и более) лечении. Кроме того, уровни снижения плазменных липидов при лечении энтеросорбентом ФИШант-С* сопоставимы с таковыми при хирургической блокаде энтерогепатической циркуля­ ции желчных кислот операцией парциального илеошунтирования по Бухвальду—Савельеву.

Высокая клиническая эффективность и абсолютное отсутствие осложнений при лечении энтеросорбентом ФИШант-С* объясняется нейтральными для организма компонентами препарата (белого масла— специально выделенной узкой фракции вазелинового масла и агарагара морских водорослей) и способностью полностью восстанавливать нарушенный физиологический баланс холестерина при помощи нормализации деятельности уникального природного механизма энтерогепатичес­ кой циркуляции желчных кислот. Физиологичность кон­ сервативной блокады энтерогепатической циркуляции желчных кислот с помощью энтеросорбента ФИШант-С" объясняется дробным (1 раз в неделю) использова­ нием «блокирующего агента» с интервалом, позволяю­ щим сохранить полноценное всасывание в желудочнокишечном тракте пищевых ингредиентов, минеральных веществ, микроэлементов и витаминов.

Механизм действия энтеросорбента ФИШант-С

Энтеросорбент ФИШант-С* после приема per os смешивается с химусом и «смазывает» тонкую кишку, покрывая ее тонкой пленкой. Далее он с помощью двух механизмов (пассивного и активного) временно (на 24—26 ч) блокирует обратное всасывание желчных кислот, прерывая их энтерогепатическую циркуля­ цию.

Первый механизм (пассивный) — тонкая пленка микроэмульсии механически препятствует всасыванию желчных кислот в стенке тонкой кишки.

Второй механизм (активный) — ФИШант-С хорошо поглощает желчные кислоты: они легко переносятся через пектино-агаровую (полисахаридную) мембрану мицеллы энтеросорбента, растворяются в белом масле и внутри микрокапсулы транспортируются в толстую кишку, где встраиваются в физиологический метаболи­ ческий каскад с непременным участием ферментов мик­ рофлоры. Там микроорганизмы используют пектин и агарагар в качестве пищевого (метаболического) субстрата, микроэмульсия частично разрушается и определенное количество растворенных в масле желчных кислот (около 15—25%) поступает в просвет толстой кишки. Напомним, что для толстой кишки желчные кислоты являются край­ не важным и необходимым метаболическим субстратом, участвующим в «избавлении» микрофлоры этого отдела кишечника от патологических штаммов, служат пищевым субстратом для резидентных видов микроорганизмов и, в целом, совместно с компонентами энтеросорбента —

пребиотиками пектином и агар-агаром, восстанавливают микробиоценоз толстой кишки и ее моторику.

Белое масло способствует размягчению каловых масс и нормализации стула. Пектин, составляющий основу энтеросорбента, также участвует в нормализа­ ции липидного метаболизма. Его неспособность рас­ щепляться и всасываться в тонкой кишке, связанная с устойчивостью к действию амилазы и других фер­ ментов, обеспечивает своеобразное биологическое действие, основанное на формировании фиброзного и аморфного матрикса, в частности, по типу «аморфно­ го сита». Физико-химические свойства этого матрикса и определяют гомеостатические и терапевтические функции пищевых волокон. Пектин проявляет бак­ терицидную активность в отношении сальмонелл, кишечных палочек, стафилококков, стрептококков и не оказывает отрицательного влияния на бифидобактерии, лактобактерии. Пектины в практической гастроэнтерологии широко используют как средство коррекции микробной экологии при дисбиозе любого происхождения. Добавление небольших количеств пектина в питательную среду увеличивает рост бифидобактерий.

ЭнтеросорбентФИШант-С'хорошо поглощает и выво­ дит из организма различные эндотоксины микрофлоры

желудочно-кишечного тракта, тяжелые металлы и ксе­ нобиотики, попадающие вместе с пищей.

При лечении ЛДС энтеросорбентом ФИШант-С"одно­ временно с физиологичной нормализацией липидного метаболизма происходит:

•восстановление метаболических функций печени (синтез и транспорт желчи);

•снижение уровня системной эндотоксинемии;

•активизация ретикуло-эндотелиальной системы печени;

•нормализация углеводного обмена и уменьшение количества гликозилированного гемоглобина в плазме крови;

•снижение активности перекисного окисления липидов плазмы крови и повышение ее антиоксидантного потенциала;

•нормализация микробиоценоза кишечника (повы­ шение уровня летучих жирных кислот, нормали­ зация видового состава микробиоты, уменьшение количества эндотоксина в содержимом кишечника);

•активизация пищеварительных ферментов;

шгомеостазирование химуса;

•ликвидация «метаболического хаоса» и хроничес­ кой эндотоксиновой агрессии.

Преимущества лечения ЛДС энтеросорбентом ФИШант-С*: восстановление и поддержка на физио­ логическом уровне природного механизма контроля содержания липидов и эндотоксина в плазме крови; выраженные метаболический и клинический эффекты; метаболическая безопасность при длительном лечении; отсутствие противопоказаний и осложнений; финан­ совая доступность. Противопоказаний к применению энтеросорбента ФИШант-С* нет, а также не установлено побочных реакций и осложнений.

ФИШант-С" принимают 1 раз в неделю в течение 4—12 мес. Продолжительность курса лечения опре­ деляется интенсивностью процессов восстановления функций органов-мишеней, а также нормализацией метаболических функций печени, микробиотического статуса толстой кишки, уровней плазменных липидов и концентрацией эндотоксина и высокочувствительного СРБ в крови.

Лечение ЛДС с ипользованием энтеросорбента ФИШант-С" приводит к положительным структурнофункциональным изменениям одновременно во всех без исключения органах-мишенях: активизируется синтез желчи в печени и транспортировка ее из гепатоцитов в желчевыводящую систему, нормализуются физико-химические свойства самой желчи, восстанав­ ливается сократительная функция желчного пузыря, ликвидируются спастические состояния сфинктера

Одди и нормализуется поступление желчи в кишечник, что в значительной степени улучшает процессы пище­ варения; снижается содержание эфиров холестерина в печени (при жировом гепатозе), в желчном пузыре (при холестерозе), поджелудочной железе (при жировом панкреатозе), в стенке артерий (при атеросклерозе) и т.д. Происходящая при этом коррекция эндотелиальной дисфункции значительно улучшает мезентериальный кровоток и кровообращение в печени, а также предот­ вращает инициацию и прогрессирование атеросклеротических изменений в артериях.

Лечение нарушений функций печени. Темпы и интенсивность положительных морфо-функциональ- ных изменений в органах-мишенях и эффективность терапии энтеросорбентом ФИШант-С* можно увеличить, включив в базисную терапию гепатотропные препара­ ты. При лечении нарушений функций печени и внепеченочных билиарных дисфункций при ЛДС необходимо применять препараты растительного происхождения, т.к. длительное использование синтетических фарма­ кологических препаратов-аналогов всегда приводит к нежелательному гепатотоксическому эффекту.

Все гепатопротекторы в зависимости от ведущего механизма действия разделяются на препараты,усили­ вающие продукцию желчи — холеретики, и обеспечи­ вающие достаточное поступление желчи из желчного пузыря и печени в процессе пищеварения — холекинетики. Одним из представителей комбинированных гепатопротекторных средств растительного происхождения является препарат гепабене', в одной капсуле которого содержится 275 мг экстракта Fuman'a officinalis (дымян­ ки лекарственной) и 70—150 мг экстракта Fructus Sylibi mariani (плоды расторопши пятнистой) (50 мг силимарина и 22 мг силибинина). Использование гепабене' в комплексной терапии ЛДС позволяет увеличить холерез за счет независимой от количества синтезируемых желчных кислот фракции, активизировать синтез эндо­ генного холецистокинина и секретина, что в результате увеличения секреции воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков способствует восстановлению мотор- но-эвакуаторной функции желчного пузыря, снижению нейрогенного тонуса сфинктера Одди, обеспечивая достаточное поступление желчи в кишечник и создавая тем самым все метаболические условия для скорейшего восстановления механизма энтерогепатической цирку­ ляции желчных кислот и пищеварения.

Лечение внепеченочных билиарных дисфункций у части пациентов требует использования спазмолити­ ческого средства избирательного действия на нату­ ральной основе — Бускопан®. Препарат не нарушает метаболические функции гепатоцитов, хорошо пере-

носится. Обычно назначают по 10 мг 3 раза в сутки в свечах либо в таблетках в течение 4—8 недель.

Лечение дисбиоза толстой кишки. Для нормали­ зации микробиоценоза толстой кишки используются пробиотики и пребиотики раздельно или в различных сочетаниях. Пробиотики на основе компонентов мик­ робных клеток или метаболитов вмешиваются в метабо­ лическую активность различных органов и тканей либо непосредственно, либо опосредованно через регуляцию функционирования биопленок на слизистых оболочках. Наиболее важными для слизистой оболочки кишечника специфическими функциями микроорганизмов являют­ ся продукция питательных субстратов жирных кислот (прежде всего летучих жирных кислот), аминокислот, атакже витаминов, антиоксидантов и аминов, имеющих важное значение для нормальной жизнедеятельнос­ ти всего организма. Хилак-форте* применяется для лечения дисбиоза при липидном дистресс-синдроме в составе комплексной пре- и пробиотикотерапии (синбиотический вариант лечения). Стерильный концентрат продуктов жизнедеятельности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов — синбионтов тонкой и толстой кишок, образующих молочную кисло­ ту; аминокислоты; лактозу; короткоцепочечные жирные кислоты. Хилак-форте* содержит важные метаболичес­ кие продукты лактобацилл, кишечной палочки и молоч­ ную кислоту.

Пребиотики — вещества немикробного происхож­ дения (растительные или синтезированные химическим путем), не перевариваемые кишечными соками, но под­ вергающиеся микробной трансформации, благоприятно влияющие на организм через селективную стимуляцию роста и/или активности представителей нормальной микрофлоры. В качестве пребиотиков используются компоненты ФИШант-С*— яблочный пектин и агар-агар морских водорослей, в связи с чем дополнительные препараты не назначаются.

Синбиотики — комплексные препараты на осно­ ве живых микроорганизмов и соединений различного состава и происхождения, поддерживающие рост «дру­ жественных» человеку кишечных микроорганизмов. Синбиотики в упрощенном восприятии следует пони­ мать как удачно подобранную композицию пребиотиков и пробиотиков.

Лечение эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальной дисфункции в генезе ЛДС отводится важная этиопатогенетическая роль в развитии поражений артерий (атеросклероза и его осложнений). Она характеризуется дисбалансом между факторами релаксации и констрикции, про- и антикоагулянтными субстанциями и между п Р о- и антивоспалительными медиаторами.

Различные субстанции, вырабатываемые эндотелиоцитами, помимо контролирующей сердечно-сосудистой системы функции, одновременно являются существен­ ной частью иммунной системы, выполняя пилотную роль в инициации и развитии защитных и повреждаю­ щих воспалительных ответов. Липополисахарид эндо­ токсина грамотрицательной микрофлоры, в избыточном количестве поступающий в системный кровоток при ЛДС, связывается с клетками эндотелия сосудов, в об­ ласти его прикрепления к эндотелиоциту происходит активация комплемента по безальтернативному пути (без участия антител) с развитием воспаления и пов­ реждения эндотелия.

Лечение эндотелиальной дисфункции при ЛДС про­ водится по нескольким направлениям:

• удаление и нейтрализация микробных токсинов и медиаторов воспаления (энтеросорбция эндоток­ синов с помощью ФИШант-С*);

• увеличение в плазме крови концентрации липопротеидов высокой плотности — основных эндотоксинсвязывающих элементов крови (коррекция дислипопротеидемии восстановлением энтерогепатической циркуляции желчных кислот);

•восстановление микробиоценоза кишечника (пре-

ипробиотикотерапия, восстановление транспорта желчных кислот по кишечнику);

•уменьшение дисметаболических последствий хро­ нической эндотоксиновой агрессии в эндотелии. Для этого применяется растительный эндотелиопротектор антистакс" — натуральный экстракт красных листьев винограда, содержащий актив­ ные флавоноиды (кверцетин-глюкоронид и изокверцетин). Антистакс* стабилизирует мембраны эндотелиоцитов в условиях оксидантного и эндотоксинового стресса, нормализует проницаемость эндотелия для белков, плазмы и воды, липопротеидов низкой плотности и эфиров холестерина.

Двадцатилетний опыт лечения нескольких тысяч пациентов с липидным дистресс-синдромом позволяет выделить некоторые особенности лечения различных органов-мишеней ЛДС.

Орган-мишень — артерии. Тактическая проблема при облитерирующем атеросклерозе решается сле­ дующим образом. Длительная коррекция дислипопро­ теидемии показана каждому пациенту вне зависимости от того, нужна ли ему операция на сосудах, или нет (до операции, после операции). У многих лечение ЛДС является единственно возможным методом (вместо опе­ рации). Длительная и стойкая нормализация липидного метаболизма оказывает положительное стабилизирую­ щее влияние на течение атеросклероза в целом.

Перечислим основные изменения в пораженных артериях, установленные при реконструктивно-вос- становительных операциях после длительной (как правило, не менее 6 месяцев) нормализации уровня

плазменных липидов:

• артерии становятся мягкими, эластичными, в про­ свете часто обнаруживаются размягченные атеросклеротические массы с участками реканализации;

•бляшки свободно снимаются пинцетом без какойлибо отслойки или травмы интимы;

•в артериальной стенке при гистологическом исследовании практически отсутствуют холесте­ риновые включения, аэндотелиальная выстилка не связана с внутрипросветными массами;

•наблюдения за стенозированными участками при длительной коррекции дислипопротеидемии пока­ зали уменьшение степени стеноза, а в зоне окклю­ зии происходит разрыхление атероматозных масс.

Орган-мишень — желчный пузырь. Углубленное изучение холестероза желчного пузыря доказало пато­ генетическую необходимость лечения ЛДС при данной патологии. Холестероз желчного пузыря служит предстадией желчекаменной болезни, а желчный пузырь — органом-мишенью ЛДС.

Все общепринятые в настоящее время методы лече­ ния холестероза желчного пузыря сводятся к холецистэктомии при калькулезной и полипозной формах и лечению дискинезии желчного пузыря при бескаменном холестерозе. Они лишены патогенетического подхода, а именно, воздействия на основную причину формиро­ вания литогенной желчи, изменений стенки желчного пузыря и образования конкрементов в его полости, т.е. нарушения липидного метаболизма, которые требуют длительной коррекции.

Применение принципов лечения ЛДС к метаболичес­ ким заболеваниям желчевыводящих путей позволяет полностью восстановить сократимость желчного пузыря при холестерозе, свести к минимуму количество реци­ дивов камнеобразования после экстракорпоральной литотрипсии, предотвратить прогрессирование синдро­ ма нарушенного пищеварения после холецистэктомии и обойтись без операции холецистэктомии при полипах.

Любая операция по поводу желчнокаменной болез­ ни или ее осложнений у большинства пациентов свя­ зана с развитием в дальнейшем сложных патофизио­ логических процессов, приводящих к нарушению пере­ варивания и всасывания пищи или синдрому нарушен­ ного пищеварения. Их основу составляют нарушения метаболизма, возникшие задолго до лечения, а именно, каждый этап формирования конкрементов в желчном пузыре либо предшествующие им дисметаболические

кризисы нужно считать звеньями этиопатогенеза синд­ рома нарушенного пищеварения.

Лечение синдрома нарушенного пищеварения опе­ рации холецистэктомии при желчнокаменной болезни включает базовые принципы лечения ЛДС (восстанов­ ление нарушенных метаболических функций печени, устранение внепеченочных билиарных дисфункций, активизация ретикулоэндотелиальной системы пече­ ни и функционирования физиологического механиз­ ма энтерогепатической циркуляции желчных кислот, устранение дисбиоза толстой кишки, удаление избы­ точного количества эндотоксина для профилактики эндотоксинемии,эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных расстройств в стенке кишки, адекватная ферментозаместительная терапия).

Необходимо отдельно остановиться на лечении паци­ ентов с выявленными до операции при гепатобилисцинтиграфии внепеченочными билиарными дисфункциями вследствие парадоксального спазма или гипертонуса сфинктера Одди. Данной категории пациентов необхо­ дима дополнительная спазмолитическая терапия препа­ ратом избирательного действия на натуральной основе на сфинктер Одди — Бускопан®. Лечение начинается на следующий день после операции, назначают по 10—20 мг препарата 3 раза в день в течение 10 суток. Помимо восстановления пассажа желчи бускопан® нор­ мализует моторику двенадцатиперстной кишки (рис. 6).

Рис. 6. Лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта после операции хилешк-тактомнп: 1 - до лечения (ныражепмая дилри ] мня дкенадцатпперстнои кишки); 2 — нормализация кривых электрогастро.штерографин после применения бугкпнана*