хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

по поводу распространенного перитонита. Поступление щадящих и сбалансированных питательных субстратов служит адекватным раздражителем пищеварительной системы, содействующим ускоренному восстановлению е е функциональной активности.

Таким образом, решение проблем хирургии тяжелых форм перитонита в определяющей мере сопряжено с внедрением новых медицинских технологий и разра­ боткой конкретных, дифференцированных клинических показаний к их использованию.

Литература

1.Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагнос­ тика, антимикробная терапия / Под ред B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.:Литтерра, 2006, с. 166.

2.Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.: Медицина, 1992, 273 с.

3.Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как обще­ биологическая реакция. На основе модели острого перито­ нита. Л.: Наука, 1989, 259 с.

4.Ерюхин И.А., Шляпнино/i С.А. Перитонит. Руководство но неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. Савельева B.C. М.: Медицина, 2004, с. 461—494.

5.Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации / Анналы хирургии, 1999, № 6, с. 14—18.

6.Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971, 294 с.

7.Федоров В.Д. Лечение перитонита. М.: Медицина, 1974. 229 с.

8.Bone R.C., Balk A.B., Cerra F.B. et al. American Collage of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guide­ lines for use innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med. 1992, v. 20, №. 6, p. 864—874.

9.Nathens A.B., Rotstein O.D., Marshall J.C Tertiary Peritonitis

Clinical features of a complex nosocomial infections / World,

J. Surg., 1998, v. 22, p. 158—163.

10.Weiss G., Meyer F., Lippert H. Infectiological diagnostic problems in tertiary peritonitis / Langenbecks Arch. Surg., 2006, 391, p. 73—482.

Эффективная интенсивная терапия сепсиса немыс­ лима без полноценной хирургической санации очага инфекции и мощной антимикробной терапии. Именно

адекватность антимикробной терапии и хирур­ гическая санация гнойно-воспалительного очага являются необходимыми условиями благоприятно­ го исхода у больных сепсисом. Вместе с тем поддер­ жание жизни больного, предотвращение и устранение полиорганной дисфункции/недостаточности, возмож­ ность безопасного выполнения нередко многократных хирургических вмешательств невозможны без про­ ведения целенаправленной адекватной интенсивной терапии.

Основная цель интенсивной терапии — оптими­ зация транспорта кислорода в условиях его повы­ шенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лече­ ния реализуется с помощью гемодинамической и рес­ пираторной поддержки. Важную роль играют и другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунокорригирующие воздействия, коррекция нару­ шений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глу­ боких вен и тромбоэмболических осложнений, а также профилактика образования стресс-язв и возникнове­ ния желудочно-кишечных кровотечений.

С целью оценки обоснованности подходов к лече­ нию сепсиса в клиническую практику как за рубежом, так и в нашей стране внедрена идеология и методо­ логия доказательной медицины (медицины, основан­ ной на доказательствах — Evidence Based Medicine). Основной принцип доказательной медицины сформу­ лирован одним из ее основоположников D.L. Sackett (1989): «Медицина, основанная на доказательствах,— добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических испытаний для выбора лечения конкретного больного». Не имея возможности здесь подробно осветить различные аспекты доказа­ тельной медицины, остановимся лишь на тех вопросах, которые относятся к дальнейшему изложению.

Основу доказательной медицины составляют дан­ ные клинических исследований эффективности раз­ личных медицинских вмешательств, особенно лекарс­ твенных средств. Эти контролируемые, рандомизиро­

ванные испытания, результаты которых обработаны с помощью современных биостатистических методов, позволяют исключить из практики неэффективные и часто опасные методы и средства лечения. При этом следует иметь в виду, что доказательная медицина допускает существование различного уровня дока­ зательств, принимая во внимание, что многие методы интенсивной терапии и хирургии не могут быть оцене­ ны с помощью рандомизированных, контролируемых (в том числе слепых) испытаний. Правильная трактовка уровня доказательств эффективности лечения поз­ воляет выделить основные направления и повысить результативность проводимой терапии. Кроме того использование методологии ЕВМ позволяет повысить экономическую эффективность медицинской помощи за счет уменьшения затрат на необоснованные методы и средства лечения.

Уровень доказательств.

•I — большие рандомизированные исследования с отчетливыми результатами, низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок;

•II — небольшие рандомизированные исследова­ ния с неопределенными результатами. Риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок от умеренного до высокого;

•III — нерандомизированные, с одновременным контролем;

•IV — нерандомизированные, с ретроспективным контролем (анализ историй болезни, мнение экс­ пертов);

•V — анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнения экспертов.

Категории доказательств эффективности медицинс­ ких вмешательств и лекарственных средств.

•А — основанные по крайней мере на двух иссле­ дованиях I уровня;

•В — основанные на одном исследовании I уровня;

• С — основанные на исследованиях только

II уровня;

•D — основанные по крайней мере на одном иссле­ довании III уровня;

•Е — основанные на исследованиях IV—V уровня доказательности.

Коррекция нарушений транспорта кислорода при сепсисе

Оптимизация транспорта кислорода при сепсисе достигается с помощью двух направлений терапии:

гемодинамической и респираторной поддержки.

Основной целью гемодинамической поддержки при тяжелом сепсисе и септическом шоке (СШ) является восстановление эффективного кровоснабжения тканей с целью нормализации клеточного метаболизма.

При тяжелом сепсисе и СШ нарушения тканевого кровотока связаны в первую очередь с микроциркуляторными расстройствами на фоне перераспределения системного кровообращения при нормальном или даже повышенном сердечном выбросе. Кроме потери нор­ мальной функции микроциркуляции, повреждение кле­ ток при сепсисе связано с цитотоксическим воздейс­ твием взрывного медиатоза, с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (включая цитокины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные радикалы и т.д.). Поэтому СШ в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляют намного более сложную проблему по сравнению с другими вида­ ми шока, при которых только гипоперфузия является основным этиопатогенетическим фактором ухудшения транспорта кислорода.

Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке

i Инфузионная терапия у больных с тяжелым сеп-

,сисом и СШ является одним из жизнеспасительных направлений интенсивной терапии. Это мероприятие первого выбора для поддержания сердечного выброса

игемодинамики в целом (доказательства II и I I I уров­

ней). Согласно закону Франка—Старлинга, повышение

'преднагрузки под влиянием инфузионной терапии, при сохранении сократительной способности миокарда,

•приводит к стабилизации кровотока, артериального

(ДВС), формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию полиорганной дисфункции.

В физиологичных условиях движение жидкости между капилляром и интерстицием определяется урав­ нением Старлинга:

J v=Kfc[(P c > p - P i n i ) - od(7r c i p - n,„ t )],r A e:

Kfc — коэффициент фильтрации в капилляре (результат взаимодействия между площадью поверхности капил­ ляра и гидравлической проводимости); Р — гидростатическое давление; П — онкотическое давление;

ой —коэффициент отражения (от 0 до 1; 0 — капилляр свободно проницаем для белка, 1 — капилляр непрони­ цаем для белка).

Однако в условиях выраженной воспалительной реакции и значительного усиления проницаемости капилляров распределение жидкости и коллоидной части плазмы между секторами перестает быть уравно­ вешенным.

Развивающееся поддействием цитокинов нарушение микроциркуляции и развитие так называемого «эндотелита» (повреждение эндотелия, активация эндотелиоцитов с набуханием и экспрессией адгезивных молекул) являются причиной вазодилатации, увеличения прони­ цаемости, капиллярной «утечки» и потери жидкости. Эти патофизиологические изменения приводят к гиповолемии вследствие перераспределения жидкости, что является причиной снижения преднагрузки у больных тяжелым сепсисом.

Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются:

•восстановление и поддержание гемодинамики посредством увеличения ОЦК;

•улучшение микроциркуляции и доставки кислоро­ да к тканям;

•восстановление нормального распределения жид­ кости между секторами организма — внутрикле­ точным, интерстициальным и сосудистым;

•коррекция расстройств гомеостаза;

•снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов с целью пре­ дотвращения активации каскадных систем, в том числе коагуляции;

•поддержание адекватного уровня коллоидноосмотического давления (КОД) плазмы;

•профилактика реперфузионных повреждений;

•поддержание мочеотделения.

Проведенные исследования в 70—80-х годах про­ шлого столетия в клинике факультетской хирургии им. Спасокукоцкого доказали, что ранняя целенаправлен­ ная инфузионная терапия снижает летальность больных

с сепсисом и септическим шоком. Позже, с развитием принципов доказательной медицины, было продемонс­ трировано, что применение протокола ранней целенап­ равленной терапии у этой категории пациентов снижает госпитальную летальность на 16%. При соблюдении этого протокола необходимо стремиться к следующим показателям:

•центральное венозное давление (ЦВД) 8—12 мм рт. ст.;

•среднее артериальное давление (АДср) более 65—75 мм рт. ст.;

•диурез 0,5мл/кг/ч, гематокрит более 30%;

•сатурация смешанной венозной крови (Sv02) не менее70%.

Доказано, что поддержание АДср. на уровне 65 мм рт. ст. и более, a Sv02 не менее чем 70% у больных тяжелым сепсисом является предиктором благоприятного исхода.

Увеличение концентрации сывороточного лактата до 4 ммоль/л и более, как результат метаболических наруше­ ний вследствие неадекватной перфузии тканей на фоне гиповолемии, сопровождающейся гипотензией, является прямым показанием для проведения инфузионной тера­ пии с целью восстановления тканевой перфузии.

Объем инфузионной терапии при сепсисе определя­ ется индивидуально, на основании комплексной оценки показателей гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД, диуреза). При этом во избежание развития отека легких инфузию следует проводить таким образом, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-осмотическое давление плазмы (категория

доказательности С).

Особое значение в этих случаях имеет динамическое определение ЦВД, оценка его изменений на дозирован­ ное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой), предложенная М. Weil и соавт. в 1979 году, или так назы­ ваемое «правило 5—2 см вод. ст.». Больному в течение 10 минут вводят внутривенно тест — дозу жидкости:

•200 мл при исходном ЦВД 8 см вод. ст.;

•100 мл — при ЦВД в пределах 8—10 см вод. ст.;

•50 мл — при ЦВД 14 см вод. ст.

Если ЦВД увеличилось более чем на 5 см вод. ст., и при этом АДср сохраняется на уровне не более 65 mm Hg, инфузию прекращают и решают вопрос об инотропной поддержке, поскольку такое повышение свидетель­ ствует о нарушении сократимости. Если же ЦВД уве­ личилось не более чем на 2 см вод. ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки, т.к. причиной низкого ЦВД служит гиповолемия.

При наличии катетера в легочной артерии и возмож­ ности измерения давления в легочной артерии реакцию гемодинамики оценивают по аналогичному правилу: «правилу 7—3 мм рт. ст.».

Несмотря на определенные разногласия о целе­ сообразности катетеризации легочной артерии при лечении больных с тяжелым сепсисом, следует при­ знать, что определение давления в легочной артерии (ДЛА) и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), а также сердечного выброса с помощью кате­ тера Свана—Ганца значительно расширяет возмож­ ности мониторного контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии. Более того, этот контроль является одним из дополнительных факторов, способс­ твующих повышению эффективности лечения боль­ ных с тяжелым сепсисом. Показанием к катетеризации легочной артерии являются выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы, при которых целесообразно применение дополнительных объектив­ ных методов оценки сердечного выброса (СВ) и тех фак­ торов, которые его определяют: преднагрузки, сократи­ мости, постнагрузки.

Ультразвуковая допплерография позволяет опре­ делить СВ и постнагрузку за счет изменения линейной скорости кровотока в аорте. Малая инвазивность мето­ да является основным его преимуществом.

Более современным методом мониторинга гемоди­ намики является транспульмональная термодилюция. В отличие от катетера Свана—Ганца, термодилюция носит транспульмональный характер, т.е. охлажден­ ный раствор проходит через все отделы сердца, лег­ кие и аорту. Преимуществами метода служат непре­ рывное измерение сердечного выброса, определение внутригрудного объема крови, а также индекса внесосудистой воды легких. Эти показатели являются важными ориентирами при проведении инфузион­ ной терапии у больных в критических состояниях. Благодаря меньшей инвазивности этой методики зна­ чительно снижается количество связанных с ней осложнений.

Доказано, что внедрение в практику отделений интенсивной терапии алгоритмов лечения, основанных на показателях гемодинамики, позволяет оптимально корригировать сердечно-сосудистую недостаточность и волемический статус, а также может улучшить резуль­ таты лечения в целом.

Использование инфузионных сред

Решение вопроса о характере инфузионной терапии всегда требует ответа на следующие вопросы:

•тип инфузионной среды (коллоиды или кристал­ лоиды);

иобъем и темп инфузии (зависит от волемического статуса);

•конечная цель инфузии (АДср не менее 70 мм. рт. ст. и ЧСС менее 110 а минуту);

•безопасность как самих препаратов, так и их эффектов.

В лечении тяжелого сепсиса практически с одина­ ковыми результатами влияния на летальность и другие показатели эффективности лечения применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы

(категория доказательности В и С). Вместе с тем тщательный анализ рандомизированных исследова­ ний демонстрирует преимущество коллоидных рас­ творов у пациентов с сепсисом и септическим шоком. Кроме того, для достижения аналогичных эффектов при применении только кристаллоидных препаратов требуется чрезмерно большой объем инфузии, что сопровождается повышением экстравазации жидкос­ ти и формированием отека тканей. Генерализованный отек в свою очередь ухудшает транспорт кислорода и, соответственно, поддерживает органную дисфунк­ цию. Поэтому выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больных с сепсисом зависит от оценки кон­ кретной клинической ситуации и четкого понимания цели и задач лечения.

Одно из существенных преимуществ кристаллоид­ ных препаратов — их невысокая стоимость. При этом считается, что большинство из них изотоничны плазме. Они свободно проникают через эндотелий капилляров и снижают онкотическое давление. Распределение кристаллоидов после инфузии определяется КОД плазмы и интерстициального пространства. Поэтому в условиях выраженной капиллярной «утечки» объем инфузии кристаллоидов в 3—4 раза превышает экви­ валентный объем коллоидов, а их эффект весьма непродолжителен.

Применение больших объемов солевых раство­ ров может быть небезопасно, особенно у пациен­ тов с органной дисфункцией. Так осмолярность 0,9% раствора NaCL (физиологический раствор) состав­ ляет 308 мосм/л, в то время как осмолярность плаз­ мы 285—295 мосм/л, а большое содержание ионов С1" способно вызвать гиперхлоремический ацидоз, что имеет большое значение при почечной недоста­ точности. Раствор лактата Рингера гипоосмолярен (273—254 мосм/л). Именно поэтому использование этого препарата в больших объемах может привести к внутриклеточному отеку внутренних органов и глав­ ным образом к отеку головного мозга и повышению внутричерепного давления.

Таблица 1. Распределение инфузионных растворов мри различном капиллярной проницаемости и клеточной дисфункции

Повышенная капиллярная проницаемость + дисфункция клеточной мембраны

Коллоидные инфузионные среды достаточно быст­ ро и эффективно восполняют внутрисосудистый объем и в меньшей степени способствуют развитию отечно­ го синдрома. Тем не менее остаются разногласия в выборе коллоидного препарата. Коллоиды весьма разнообразны по своей молекулярной массе, скорости гидролизации и соответственно по продолжитель­ ности эффекта, что и определяет их безопасность и эффективность. Выбор коллоидных растворов для лечения больных с сепсисом определяется свойствами препарата, клинической эффективностью, безопас­ ностью и стоимостью.

В настоящее время к современным коллоидным пре­ паратам предъявляют следующие требования:

•оптимальная плазмозамещающая способность, т.е. коррекция и поддержание КОД и внутрисосудистая персистенция макромолекул;

•модулирующий эффект на каскадные системы свертывания и ССВР;

•влияние на лейкоцитарно-эндотелиоцитарные взаимодействия, т.е. на микроциркуляцию;

•максимальная безопасность, т.е. низкий потенци­ альный риск развития неблагоприятных анафилактоидных реакций.

Исследования подтверждают, что коллоиды дейс­ твительно более эффективны в коррекции волемических расстройств и значительно улучшают микроцир­ куляцию, но их применение связано с риском разви­ тия осложнений (влияние на гемостаз, аллергические реакции, повреждение структур нефрона). Эти побоч­ ные эффекты наиболее выражены при применении декстранов.

По данным исследований, минимальные влияния на систему гемостаза оказывают среднемолекулярные крах­ малы и растворы модифицированного жидкого желатина.

Эти же препараты являются и наименее аллергенными. Современные растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) обладают определенными преимуществами:

• эффективно восполняют объем; ш редко оказывают побочные эффекты, связанные с

влиянием на систему гемостаза;

• не оказывают неблагоприятного влияния на фун­ кцию почек.

Кроме того, такие эффекты, как улучшение рео­ логических свойств крови; снижение капиллярной утечки за счет ингибирования активации эндотелиоцитов и «запечатывающего эффекта»; снижение выброса ксантин-оксидазы после ишемии-реперфу- зии; ослабление системной воспалительной реакции, вероятно, вследствие улучшения микроциркуляции со снижением активации эндотелиоцитов и поврежде­ ния эндотелия в целом, позволяют использовать их в качестве препаратов выбора при гиповолемии и шоке на фоне ССВР.

Современные растворы модифицированного жид­ кого желатина не влияют на свертывающую систему крови, даже если объем инфузии превышает более 4 л за 24 часа. Они обладают определенными преимущест­ вами при исходной гипокоагуляции и/или тромбоцитопении, а также в ситуациях с высоким риском развития ДВС-синдрома. Особого внимания заслуживает преиму­ щество препаратов желатина по сравнению с другими синтетическими коллоидами у больных с почечной недостаточностью.

Инфузионная терапия должна быть индивидуали­ зирована для каждого пациента. В большинстве ситу­ аций, когда необходимо восполнить внутрисосудистый объем, коллоиды — оптимальный выбор, в то время как кристаллоиды незаменимы для коррекции внесосудистого дефицита жидкости. Доказано, что ранняя и адек­ ватная инфузионная терапия способствует выживанию больных с сепсисом.

Применение растворов альбумина

Использование препаратов альбумина в терапии тяжелого сепсиса до сих пор остается дискутабельным вопросом, несмотря на то что в настоящее время про­ ведено более 80 рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу. Доказано, что снижение концентрации альбумина в плазме является предик­ тором развития осложнений, увеличения летальности и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии, тем не менее коррекция гипоальбуминемии не снижает летальность реанимационных больных.

ССВР часто сопровождается развитием относитель­ ной гиповолемии, при которой применение альбумина может быть оправданно. Вместе с тем обсуждаются возможные причины негативного влияния альбумина на выживаемость. Это основано на том, что инфузия этого препарата больным с повышенной проницае­ мостью капилляров может сопровождаться осложне­ ниями вследствие его проникновения в интерстиций, приводя к отеку тканей и органов, нарушению оксигенации и развитию полиорганной недостаточности (ПОН). Тем не менее исследования на моделях повышен­ ной капиллярной проницаемости и клинические данные у больных с септическим шоком (СШ) и острым респира­ торным дистресс-синдромом (ОРДС) не подтверждают факта увеличения объема жидкости в легких или ухуд­ шения легочной функции при введении коллоидов. Так, по данным исследований Martin G.S., применение 25% альбумина у больных с гипоальбуминемией с последу­ ющим введением фуросемида способствует оптимиза­ ции вентиляционно-перфузионных отношений путем уменьшения объема внесосудистой воды в легких, стабилизации гемодинамики и модуляции оксидантного стресса и/или системной воспалительной реак­ ции. В результате проведения 2 рандомизированных контролируемых исследований установлено, что аль­ бумин по сравнению с растворами кристаллоидов значительно снижает частоту развития отека легких и уменьшает фракцию внутрилегочного шунтирова­ ния.

Способность альбумина оказывать такие эффек­ ты, как удаление свободных радикалов, связывание металлов и неконъюгированного билирубина, связы­ вание оксида азота, модуляция генов воспалительной реакции, объясняет его клиническую эффективность. Вместе с тем рутинное использование альбумина для коррекции гипоальбуминемии и гиповолемии не может быть рекомендовано. Альбумин в настоящее время следует рассматривать как препарат, име­ ющий свою «нишу», т.е. определенные показания для определенных категорий больных в критических состояниях.

Гемотрансфузия

Поддержание гематокрита на достаточном уровне (Ht > 30%), с целью оптимальной доставки кислорода, входит в стандарт целенаправленной терапии пациен­ тов с тяжелым сепсисом. В настоящее время рекомен­ дуемый целевой уровень гемоглобина (Но) для больных с тяжелым сепсисом 80—100 г/л (категория доказа­

тельности С).

Переливание аллогенной крови или ее препара­ тов может сопровождаться развитием многих побоч­ ных реакций, однако большинство из них наблюдает­ ся достаточно редко. Результаты рандомизированных исследований демонстрируют, что летальность среди больных, находящихся в критическом состоянии, не зависит от объема переливаемой эритроцитарной массы. У больных с низким уровнем НЬ значительно страдает доставка кислорода, но к наиболее грозным осложнениям относятся ишемия и инфаркт миокарда. Показания к гемотрансфузии следует определять инди­ видуально, с учетом величины артериального транспор­ та кислорода и основной его детерминанты — сердеч­ ного индекса. Согласно проведенным исследованиям, снижение гемоглобина на 1 г% должно сопровождаться возрастанием СИ на 400 мл/мин/мг. В противном случае наблюдаются признаки неадекватной тканевой оксигенации, что требует трансфузии эритроцитарной массы или инотропной поддержки с последующей гемотрансфузией, когда последняя не может быть выполнена в срочном порядке.

Одним из наиболее значимых осложнений гемотран­ сфузии является развитие острого легочного повреж­ дения (TRALI — Transfusion-related acute lung injury). Этот синдром характеризуется развитием острого пов­ реждения легких и/или острого респираторного дист­ ресс синдрома в течение 3—4 часов после гемотранс­ фузии. Частота развития TRALI варьирует от 1:1000 до

1:560 000 гемотрансфузии по разным источникам.

Сцелью профилактики возможных осложнений реко­ мендовано применение эритроцитарной массы (лейкоцитредуцированной крови), что не сопровождается увеличением летальности больных, снижает количество осложнений, связанных с гемотрансфузией, а также уменьшает число случаев назначения антибиотиков.

Вместе с тем показания к трансфузии должны быть строго индивидуализированы, в частности, на основа­ нии анализа уровня преднагрузки, сердечного выброса, электрокардиографии, параметров кислотно-основного состояния, содержания лактата плазмы крови.

Трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) реко­ мендуется при наличии доказательств коагулопатии потребления со снижением содержания факторов свёр­ тывания, с увеличением протромбинового времени (ПТВ) или АЧТВ в сочетании с клинически манифестированным кровотечением или без такового перед инвазивными процедурами (категория доказательности В и С).

Показанием для назначения тромбоцитарной массы является снижение уровня тромбоцитов менее 30 х Ю'/л или менее 50 х 109/л перед оперативным вмеша­ тельством (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм ранней целенаправленной' терапии

Выбор лекарственных препаратов

Низкое перфузионное давление требует немедлен­ ного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин и/или норадреналин являются препаратами первооче­ редного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком (категория доказательности С).

Допамин повышает АД прежде всего за счет увели­ чения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин преоблада­ ет а-адренергический эффект допамина, что приво­ дит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе менее 5 мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронар­ ном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.

Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Работы последних лет показали, что применение норадреналина в сравне­ нии с комбинацией — допамин в высоких дозировках + норадреналин ведет к статистически значимому сниже­ нию летальности (категория доказательности С).

Адреналин — адренергический препарат с наиболее выраженными побочными гемодинамическими эффек­ тами. Он обладает дозоэависимым действием на ЧСС, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желу­ дочка, доставку и потребление кислорода. Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактате-

Рис. 2. Алгоритм выбора адренергических средств

мией. Поэтому его применение должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

Добутамин должен рассматриваться как препарат выбора для увеличения сердечного выброса и доставки и потребления кислорода при нормальном или повы­ шенном уровне преднагрузки. Благодаря преимущест­ венному действию на Р: рецепторы, добутамин в боль­ шей степени, чем допамин, способствует повышению данных показателей.

В экспериментальных исследованиях доказано, что катехоламины помимо поддержки кровообращения могут вмешиваться в течение системного воспаления, влияя на синтез ключевых медиаторов, обладающих дистантным эффектом. Под действием адреналина, допамина, норадреналина и добутамина снижался син­ тез и секреция TNF-a активированными макрофагами.

синдрому (ОРДС). Показания к проведению ИВЛ при тяжелом сепсисе определяются развитием паренхима­ тозной дыхательной недостаточности (ОПЛ или ОРДС): при снижении респираторного индекса (pa02/Fi02) ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респиратор­ ной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания определяются в индивидуальном порядке.

Большую клинико-диагностическую и прогности­ ческую значимость имеет разработанная в США шкала оценки повреждения легких — Lung Injury Score — LIS (табл. 2). Проспективные клинические исследования показали, что при величине LIS более 3,5 летальность больных составляет 82%; при величине LIS — 2,5— 3,5 — 41%; и при величине менее 1,1 — 34%.

Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту), нормализация венозного возврата крови и Sp02 > 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания вполне позволяют воздержаться от перевода на ИВЛ, но не от строгого контроля за динамикой состояния больного. Оптимальный уровень насыщения крови кисло­ родом (~ 90%) можно поддерживать с помощью различ­ ных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (Fi02 < 0,6). Больным, которым показана ИВЛ, неинвазивная респираторная поддержка противопоказа­ на (категория доказательности В).

Респираторная терапия при сепсисе

Легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический про­ цесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность (ОДН)— один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому острого повреж­ дения легких (ОПЛ), а при прогрессировании патологи­ ческого процесса — острому респираторному дистресс-

Учитывая результаты исследований, доказывающих возможность усиления секреции цитокинов легкими и увеличение тяжести синдрома П0Н на фоне высо­ кообъемной ИВЛ (дыхательный объем (ДО) — 12 мл/ кг), следует избегать подобных режимов при подборе параметров респираторной поддержки. Необходимо придерживаться концепции безопасной ИВЛ (катего­ рия доказательности А), в соответствии с которой она малоагрессивна при соблюдении следующих условий: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, ДО меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха

к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осу­ ществляется до достижения критериев адекватности ИВЛ: РаО, больше 60 мм рт. ст., Sa02 больше 93%, pv02 — 35—45 мм рт. ст., SV02 больше 55%.

Одним из эффективных методов оптимизации газооб­ мена является проведение ИВЛ в положении на животе (Prone Positioning). Пронпозиция может иметь эффект у наиболее тяжелых пациентов (стратифицированных по балльным шкалам оценки тяжести состояния), хотя снижение летальности в отдаленном периоде статисти­ чески незначимо (категория доказательности В).

Другие направления и средства интенсивной терапии сепсиса

Нутритивная поддержка

Проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения и вхо­ дит в комплекс обязательных лечебных мероприятий. Нутритивная поддержка рассматривается в качестве метода, предотвращающего развитие тяжелого исто­ щения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметабо­ лизма. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижая сте­ пень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

При проведении нутритивной поддержки целесооб­ разно ориентироваться на следующие рекомендации

(категория доказательности С):

•энергетическая ценность — 25—35 ккал/кг/24 ч — острая фаза;

•35—50 ккал/кг/24 ч — фаза стабильного гипер­ метаболизма;

•глюкоза — менее б г/кг/24 ч;

•липиды — 0,5—1 г/кг/24 ч;

•белки — 1,2—2,0 г/кг/24 ч (0,20—0,35 г азота/кг/ 24 ч), тщательный контроль за азотистым балансом;

•витамины — стандартный суточный набор + вит. К (10 мг/24 ч) + вит. В1 и В6 (100 мг/24 ч) + вит. А, С, Е;

шмикроэлементы — стандартный суточный набор + Zn (15—20 мг/24 ч + 10 мг/л при наличии жидкого стула);

• электролиты — Na4, К\ Са2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + Рг (> 16 ммоль/ 24 ч) + Мд2 (> 200 мг/24 ч).

Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24— 36 ч более эффективно, чем с 3—4-х суток интенсивной терапии. Особенно это касается протоколов раннего

ипозднего начала энтерального зондового питания

(категория доказательности В).

Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности

исостояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, паренте­ ральное + энтеральное зондовое питание.

Пероральный прием энтеральных смесей (сиппинг в виде напитка в сочетании с естественным питани­ ем) применяют в тех ситуациях, когда больной может

питаться самостоятельно через рот, но потребнос­ ти в белковых и энергетических нутриентах высокие либо больной не может усвоить весь объем лечебно­ го рациона. В качестве смесей энтерального питания по показаниям могут быть использованы стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Среднесуточный объем готовой смеси — 500—1000 мл (1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25 до 75%.

В условиях, когда функции ЖКТ сохранены, но нарушены акт глотания и сознание, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами полностью обеспечивает энергетические и пластичес­ кие потребности организма в условиях повышенных энерготрат.

При структурных и функциональных нарушениях ЖКТ применяют внутрикишечное введение питательной смеси. В зависимости от степени кишечной недоста­ точности на первом этапе применяют полуэлементные (олигопептидные) смеси в возрастающей концентра­ ции: 10—15—20% объемом до 2000—3000 мл. По мере восстановления основных функций ЖКГ переходят на энтеральное введение стандартной смеси в тех же объ­ емах и концентрации.

Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения: небелко­ вые калории/общий азот в диапазоне 1 г азота к 110— 130 ккал. Углеводы не должны вводиться в дозе более б г/кг/сут в связи с тем, что существует риск развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. При парентеральном введении жировых эмульсий рекомендуется режим круглосу­ точного введения. Необходимо отдавать предпочтение жировым эмульсиям второго поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость ути­ лизации из кровеносного русла и окисления у больных с тяжелым сепсисом (категория доказательности С).

Противопоказания к нутритивной поддержке:

•рефрактерный шок (доза допамина более 15 мкг/ кг/мин и сист. АД менее 90 мм рт. ст.);

•непереносимость сред для проведения нутритив­ ной поддержки;

•тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия;

•некорригированная гиповолемия;

•декомпенсированный метаболический ацидоз.

Контроль гликемии

Важным аспектом комплексной интенсивной тера­ пии тяжелого сепсиса является постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии явля­ ются факторами неблагоприятного исхода у больных с диагностированным сепсисом (категория доказа­ тельности С). В этой связи необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4,5— 6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5— 1 ЕД/ч) для подержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы проводят каждые 1—4 ч в зависимости от клинической ситуации. При выполне­ нии данного алгоритма регистрируется статистически значимое повышение выживаемости (категория дока­

зательности В).

Кортикостероиды

Главным итогом как зарубежных, так и собственных исследований является получение высокого уровня доказательств, которые можно суммировать следую­ щим образом:

• использование кортикостероидов в высоких дозах в терапии септического шока нецелесообразно в связи с отсутствием влияния на снижение летальности и увеличением риска госпитальных инфекций;

• добавление гидрокортизона в дозах 240— 300 мг/сут на протяжении 5—7 дней к комп­ лексу терапии СШ позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики, отмены сосудистой поддержки, а также снизить летальность в попу­ ляции больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью (категория доказательности В).

Необходимо отказаться от необоснованного эмпи­ рического назначения преднизолона и дексаметазона. При отсутствии лабораторных доказательств разви­ тия относительной надпочечниковой недостаточности к использованию гидрокортизона в дозе 300 мг/сут (на

3—б введений) следует прибегать при рефрактерном СШ или при необходимости введения для поддержа­ ния эффективной гемодинамики высоких доз катехоламинов.

Эффективность гидрокортизона при СШ может быть связана главным образом со следующими механиз­ мами действия ГКС в условиях системного воспале­ ния: активацией ингибитора ядерного фактора (IkB-a) и коррекцией относительной надпочечниковой недо­ статочности. В свою очередь торможение активности ядерного фактора (NF-kB) ведет к снижению синтеза индуцибельной NO-синтетазы (N0 — наиболее мощ­ ный эндогенный вазодилататор), а также образования провоспалительных цитокинов, циклооксигеназы и молекул адгезии.

Применение глюкокортикоидов при отсутс­ твии септического шока и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса необос­ нованно.

Активированный протеин С (дротрекогин-альфа активированный, Зигрис)

Одним из характерных проявлений сепсиса является нарушение системной коагуляции (активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза), которое в итоге приводит к гипоперфузии и органной дисфун­ кции. Воздействие активированного протеина С (АПС) на систему воспаления реализуется через несколько механизмов:

•снижение присоединения селектинов к лейкоци­ там, что сопровождается предохранением цель­ ности сосудистого эндотелия, играющего важней­ шую роль в развитии системного воспаления;

•снижение высвобождения цитокинов из моно­ цитов;

•блокирование высвобождения TNF-a из лейкоци­ тов;

•ингибирование выработки тромбина, который

потенцирует воспалительный ответ. Антикоагулянтное, профибринолитическое и проти­

вовоспалительное действие АПС обусловлено:

•деградацией факторов Va и Villa, что ведет к подавлению тромбообразования;

•активацией фибринолиза за счет подавления PAI-1 (ингибитора активатора плазминогена);

•прямым противовоспалительным эффектом на эндотелиальные клетки и нейтрофилы;

•защитой эндотелия отапоптоза.