хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Проводниковая анестезия (стволовая и анестезия сплетений) считается самой безопасной. Основными показаниями для проводниковой анестезии являются оперативные вмешательства на конечностях (ортопе­ дия, травматология, оперативная флебология, опера­ ции на артериях и т.д.) и в челюстно-лицевой области, которые включают весь диапазон хирургических вме­ шательств, начиная от стоматологии и кончая сложней­ шими реконструктивными операциями.

При проведении стволовой и анестезии сплетений необходимо четко знать анатомо-топографическое рас­ положение нервных сплетений или нервных стволов, четко ориентироваться в постоянных опознавательных пунктах (костные выступы, артерии, мышцы) и уметь оценивать сопротивление тканей. Блокада перифери­ ческих нервов и сплетений требует от анестезиолога по возможности максимально точной идентификации нервных структур, а от пациента — более высокой сте­ пени сотрудничества, чем при СА или ЗА.

Неудачи, связанные с индивидуальными анатомотопографическими особенностями областей, находя­ щихся в зоне регионарной анестезии, долгое время препятствовали широкому распространению провод­ никового блока. Использование специальных элект­

ростимуляторов, предназначенных для выполнения периферических блокад, позволяет точно иден­ тифицировать положение нерва, снижает число неудач и позволяет выполнять анестезию на фоне седации. Это устраняет дискомфорт, связанный с раз­ витием парестезии, снижает вероятность развития бло­ кадных невропатий и расширяет контингент пациентов, которым может быть выполнена эта процедура (дети, эмоционально и психически неуравновешенные паци­ енты, пациенты без сознания). Разработана и постепен­ но внедряется в практику техника катетеризации периневральных структур нервных сплетений, что делает проводниковую анестезию пролонгированной и более управляемой.

Ряд вмешательств в области головы и шеи может быть выполнен в условиях регионарного обезболива­ ния — поверхностной или глубокой блокады шейно­ го сплетения. Первая применяется при осуществлении поверхностных вмешательств в области шеи и надплечья. Блокада глубокой части шейного сплетения пред­ ставляет собой паравертебральную блокаду спинальных корешков С,—С4, которые формируют сплетение. Методика анестезии достаточно сложна и чревата серь­ езными осложнениями. Поэтому из всех клинических ситуаций, при которых могут быть показания к этому виду анестезии (биопсия или удаление шейных лимфа­ тических узлов, хирургические вмешательства на щито­

видной железе, удаление опухолей шеи, ларингэкгомия, эндартерэктомия из сонных артерий), обосновано ее использование лишь при каротидной эндартерэктомии.

Блокада плечевого сплетения, вызывающая анес­ тезию области ключицы и всей верхней конечности, может быть выполнена тремя способами — межлестнич­ ным, надключичным и подмышечным, который наиболее популярен благодаря простоте. Наличие анатомическо­ го футляра сосудисто-нервного пучка позволяет выпол­ нять и чрескожную катетеризацию плечевого сплетения также на 3 уровнях — шейном, надключичном и подмы­ шечном. При вмешательствах на предплечье или кисти возможна селективная блокада лучевого, локтевого нервов или их ветвей в зависимости от зоны и объема вмешательства.

Нижняя конечность получает иннервацию из 2 основных сплетений— поясничного и крестцово­ го. Бедренный, запирательный и наружный кожный нервы образуются из поясничного сплетения, а се­ далищный— формируется частично из поясничного и трех ветвей крестцового сплетений. При необхо­

димости обезболивания всей нижней конечности выполняют блокаду седалищного нерва и блок «три в одном» (бедренного, запирательного и наружного кожного нервов). При локализации вмешательства в ограниченной зоне можно выполнить одну из блокад. Периневральная катетеризация бедренного нерва в паховой области может обеспечить пролонгированную блокаду бедренного и латерального кожного нервов.

Выполнение проводниковых блокад — это ману­ альное искусство, которым в совершенстве владели такие хирурги-апологеты регионарной анестезии, как В.Ф. Войно-Ясенецкий, П.С.Бабицкий, Л.А. Андреев и др. Мы же в повседневной практике отчасти из-за

дефицита предоперационного времени, а скорее из-за недостаточного владения техникой перифе­ рических блокад и опасения потерять авторитет

вглазах операционного персонала, предпочита­ ем центральную сегментарную блокаду там, где можно обойтись проводниковой (например, спинальную анестезию при операциях на нижней конечнос­ ти). Между тем, периферические блоки обеспечивают отличное качество анестезии на ограниченном участке с наименьшей опасностью возникновения побочных системных реакций. Минимальное влияние проводни­ ковой анестезии на гомеостаз позволяет использовать

ееулиц пожилого и старческого возраста с сопутству­ ющей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этот вид анестезии позволяет осуществить раннюю активизацию пациента и особенно актуален

вамбулаторной хирургии (стоит на 2-м месте после

инфильтрационной анестезии). При достаточной ква­ лификации специалиста периферические нервные блокады не столь сложны в выполнении, достаточно безопасны и эффективны, как с клинической, так и с экономической точки зрения и должны шире использо­ ваться в клинической практике.

Центральная сегментарная блокада приводит к прерыванию афферентной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам. Соматические структуры получают чувствительную (сенсорную) и дви­ гательную (моторную) иннервацию, в то время как висце­ ральные структуры — вегетативную.

Нервные волокна не однородны, и нервный корешок составляют волокна различных типов. Имеются струк­ турные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чувствительную и симпатическую иннер­ вацию. Мелкие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиелиновые. Поэтому начало анестезии не будет одномоментным. По верхней гра­ нице распространения анестетика, где концентрация препарата самая низкая, блокируются только мелкие волокна, а крупные наиболее резистентные волокна остаются интактными, что приводит к дифференциаль­ ной блокаде. Клинически дифференциальная блокада проявляется тем, что уровень вегетативной блокады (симпатической) будет примерно на 2 сегмента выше уровня чувствительной (сенсорной), который в свою очередь на 2 сегмента выше границы двигательного блока (Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998).

Из всех названий — спинномозговая, спинальная, интратекальная или субарахноидальная анестезия

(СА) — последнее наиболее точно отражает суть мето­ да. При СА местный анестетик вводится непосредст­ венно в субарахноидальное пространство, где он, смешиваясь со спинномозговой жидкостью, блокирует афферентную и эфферентную передачу импульсов по спинальным корешкам, находящимся в зоне распро­ странения анестетика.

Качественные характеристики субарахноидального блока (его сегментарная протяженность, латентный период, продолжительность и надежность анестезии

ианалгезии, глубина и длительность моторного блока) определяются физико-химическими свойствами мест­ ного анестетика, особенностями его фармакокинетики

ифармакодинамики. Взаимодействие относительной плотности местного анестетика и спинномозговой жид­ кости определяет границы распространения раствора вдоль длины оси спинного мозга и уровень блока. После попадания в ликвор изобарические растворы распреде­ ляются равномерно, гипобарические — перемещаются вверх, а гипербарические — вниз по отношению к месту

инъекции в зависимости от положения тела пациента. Таким образом, достигается различная распространен­ ность сегментарной блокады. Изобарические и гипо­ барические растворы отличаются более медленным и более равномерным распространением в ликворе, что обеспечивает значительное увеличение продолжитель- * ности анестезии и аналгезии по сравнению с гиперба­ рическими. Гипербарические растворы абсорбируются ' быстрее, чем изобарические, и их с большей долей ' прогнозируемости можно локализовать в зоне необхо­ димого эффекта, они более управляемы.

Положение больного влияет на распространение анестетика, начиная с момента инъекции и на протя- , жении периода возможного распределения раствора по субарахноидальному пространству, т.е. до момента связывания анестетика с белками. При выполнении СА пункцию субарахноидального пространства осущест­ вляют на уровне Ц—Ц или Ц—L4, чтобы избежать повреждения структур спинного мозга (как известно, конский хвост заканчивается на уровне L—Ц). Затем, • изменяя положение тела, удается получить необходи- < мую верхнюю границу блока, распространенность и •• длительность анестезии. Так, использование гиперба- i рических растворов позволяет с помощью позициони- < рования получить селективную блокаду одной нижней ( конечности или паховой области. Наш опыт показывает, что односторонняя селективная блокада может быть. обеспечена и с помощью изобарических растворов, подогревая их перед введением до 37 °С. Селективная блокада обладает рядом преимуществ, так как требует меньше анестетика и, ограничивая зону десимпатизации, минимизирует нарушения гемодинамики.

В последнее время СА практически вытеснила ЗА при оперативных вмешательствах на органах нижнего* отдела брюшной полости и нижних конечностях, дли-"! тельность которых можно прогнозировать до операции.

Показания к СА включают:

Низкий спинальный блок является методом 1

выбора у хирургических больных с различными ^ сопутствующими заболеваниями:

тметаболические расстройства (сахарный диабет, тиреотоксикоз, поражения надпочечников);

• заболевания легких (низкий спинальный блок не влияет на вентиляцию и устраняет необходимость применения анестетиков с их депрессивным воз­ действием на дыхание);

• сердечно-сосудистые заболевания (низкий спи­ нальный блок целесообразен у пациентов с ИБС или застойной сердечной недостаточностью, для кото­ рых небольшое снижение пред- и постнагрузки, а также профилактика таких реакций на операци­ онную травму, как гипертензия, тахикардия и нару­ шения ритма, могут быть весьма благоприятны).

Возможно применение СА и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости (холецистэктомия, резекция желудка), однако при этом необходима бло­ када высокого уровня, что представляет определенную опасность и не может быть рекомендовано для широкой практики.

Недостатком спинальной анестезии является ее огра­ ничение по времени и невозможность пролонгирования для послеоперационного обезболивания. Катетеризация субарахноидального пространства с помощью микро­ катетеров делает СА более управляемой и длительной. Однако, несмотря на наличие качественных наборов для продленной спинальной анестезии (ПСА), не столь сложную технику катетеризации субарахноидального пространства и увлечение этим методом рядом клини­ цистов, ПСА на современном этапе не может быть при­ знана безопасной, ее использование возможно только в высококвалифицированных учреждениях.

Эпидуральная анестезия и, в особенности, про­ дленная эпидуральная анестезия (ПЭА) — один из наиболее эффективных методов борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестези­ олога. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой проходят корешки спинномозговых нервов, окруженные муфтами твер­ дой мозговой оболочки. В латеральных отделах обо­ лочка муфт истончена, через нее местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную блокаду. Таким обра­ зом, при эпидуральной методике местный анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. Поэтому при ЭА доза вводимого анестетика значительно выше, чем при СА, латентный период длиннее, а вероятность неполной сенсорной блокады, обусловленная спайками в эпидуральном пространстве, — чаще. Самые крупные спинномозговые нервы Ц и S, труднее всего поддаются

блокаде при ЭА, поэтому при хирургических вмеша-

32 ЙОлектп! но хирургии

тельствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии. С другой сторо­ ны, при ЭА возможно выполнить селективную блокаду части сегментов на различных уровнях. В отличие от СА, результатом которой является полный мотор­ ный и сенсорный блок, при ЭА возможны варианты от глубокой анестезии с полной двигательной бло­ кадой до аналгезии со слабым моторным блоком. Необходимая глубина анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.

Основные показания для СА распространяются и на ЭА. Монокомпонентная ЭА может обеспечить адекват­ ное обезболивание и удовлетворительные условия для выполнения самых различных оперативных вмешательств ниже уровня диафрагмы. Катетеризация эпидурального пространства дает дополнительное преимущество — воз­ можность проведения анестезии при длительных опера­ циях и аналгезии в послеоперационном периоде.

Показания для ЭА в виде монометодики включают:

•операции на органах верхнего этажа брюшной полости (на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, желудке и кишечнике) — в ка­ честве альтернативного метода комбинирован­ ному эндотрахеальному наркозу при сопутствую­ щей легочной и сердечно-сосудистой патологии, деформации верхних дыхательных путей, ожи­ рении, улиц пожилого и старческого возраста, у больных с полным желудком и т.д.;

•акушерско-гинекологические, урологические, трав­ матологические, ортопедические, сосудистые и др. вмешательства на органах малого таза и нижних конечностях, длительность которых может превы­ сить лимит времени блокады, создаваемый СА.

Следует особо подчеркнуть, что операции на тазо­

бедренном и коленном суставах в условиях ЭА сопровождаются меньшей кровопотерей и связаны с меньшим риском тромбоза глубоких вен голени.

Это весьма существенное преимущество, т.к. частота ТГВГ при эндопротезировании коленного и тазобедрен­ ного суставов в отсутствие профилактики составляет 30—40% с частым исходом в ТЭЛА. При шунтировании артериальных сосудов нижних конечностей в условиях ЭА отмечены увеличение кровотока дистальнее стеноза и меньшая частота окклюзии трансплантата.

ЭА все чаще применяют для обезболивания нор­ мальных родов, а ее использование в трудных родах благоприятно влияет на плод и новорожденного, что обусловлено блокадой «стресс-реакции».

Совершенствование анестезиологического пособия и дальнейшее развитие принципа его многокомпонентности привело к включению ЭА в качестве составляющей комби-

нированной общей анестезии с пролонгацией обезболи­ вания в послеоперационном периоде при многих травма­ тичных и длительных оперативных вмешательствах.

Преимущества сочетания ЭА с общим обезболи­ ванием включают:

•снижение стрессорного метаболического ответа на хирургическую агрессию и в связи с этим мень­ шие нарушения гомеостаза;

•большая стабильность сердечно-сосудистой сис­ темы, снижение риска нарушений ритма и гипертензивных реакций;

ауменьшение кровопотери во время операций;

•снижение вероятности ТГВГ и ТЭЛА;

•меньшая выраженность сдвигов водного балан­ са, которые сопутствуют проведению обширных хирургических операций;

•эпидуральный компонент позволяет достичь адек­ ватной защиты от операционной травмы в услови­ ях поверхностной общей анестезии со значитель­ ным снижением дозы гипнотиков, наркотических анальгетиков и релаксантов. Это приводит к более быстрой реабилитации в ближайшем послеопера­ ционном периоде;

•ПЭА обеспечивает адекватную послеоперацион­ ную аналгезию с помощью инфузии или дробно­ го введения низкоконцентрированных растворов местных анестетиков, наркотических анальгети­ ков или их комбинации. Полноценное послеопе­ рационное обезболивание часто снижает необхо­ димость в респираторной поддержке, позволяет раньше экстубировать больных, снижает частоту и тяжесть легочных осложнений;

•обеспечивая преобладание парасимпатической иннервации, ПЭА активизирует моторику желудоч­ но-кишечного тракта и способствует ее восста­ новлению в более ранние сроки;

ш сокращение времени пребывания пациентов в ОИТ, что имеет и существенный экономический эффект.

Накопленный клинический опыт и данные дока­ зательных исследований позволяют полагать, что в

настоящее время вопрос о выборе метода обезбо­ ливания при обширных и травматичных хирургичес­ ких вмешательствах на органах грудной и брюшной полостей должен носить не альтернативный харак­ т е р — общая или эпидуральная анестезия, а ре­ шаться в пользу сочетанного использования общей и регионарной анестезии.

Высокая ЭА может быть успешно применена в качес­ тве компонента общего обезболивания и при торакаль­ ных операциях (на легких, пищеводе), в том числе и при операциях на открытом сердце при врожденных и приобретенных пороках сердца. У пациентов с сопутст­ вующей ИБС высокая блокада (Тш —Tv) способствует увеличению диаметра стенозированных артерий, улуч­ шает кровообращение в зоне ишемии (без синдрома обкрадывания), снижает потребность миокарда в кис­ лороде.

Для того чтобы использовать положительные эффек­ ты центральной нейроаксиальной блокады и снизить вероятность ее побочных эффектов, необходимо огра­ ничить область предполагаемого соматического и веге­ тативного блока в пределах области предполагаемого хирургического вмешательства, т.к. ограничение зоны денервации является важным фактором оптимизации гемодинамических эффектов ЭА. Селективное поло­ жение конца катетера дает возможность использовать гораздо меньшие дозы местного анестетика, особенно когда ЭА выполняется в комбинации с общей анестези­ ей (Прис-Робертс С, 1994) {табл. 1).

Сравнительная характеристика центральных сегмен­ тарных блокад — СА и ЭА представлена в таблице 2.

Комбинация СА и ЭА (КСЭА) делает возможным совместить преимущества обоих методов центральных блокад: короткий латентный период, небольшие дозы анестетика, надежная интраоперационная аналгезия (СА) с возможностью послеоперационного обезболива­ ния (ПЭА) при нивелировании их недостатков.

КСЭА предложена в 1981 г. (а описана еще раньше — в 1937 г.), но ее внедрение в практику осуществляется очень медленно. Опытом применения этого метода анестезии располагает лишь небольшое число клини­ цистов, хотя технически методика вполне выполнима, а ее надежность и управляемость существенно расши­ ряют возможности РА (Галлингер Э.Ю. и соавт., 1999).

Показанием к применению КСЭА являются все вме­ шательства, при которых нужный уровень блокады для адекватного интраоперационного обезболивания можно обеспечить спинальной пункцией на уровне Ц—Ц, а длительность операции и необходимость пос­ леоперационного обезболивания требуют постановки эпидурального катетера. К таким операциям можно отнести ряд ортопедических, травматологических опе­ раций, реконструктивных сосудистых операций на ниж­ них конечностях и брюшной аорте, гинекологические, акушерские и урологические вмешательства.

Местные анестетики, используемые для регионар­ ной анестезии.

Следует отметить, что, несмотря на значительные успехи фармакологии, достигнутые за последние деся­ тилетия, идеальный препарат для выполнения регио­ нарных блокад (короткий латентный период, прогнози­ руемая и контролируемая продолжительность действия, отсутствие токсичности) еще не синтезирован.

Из всего многочисленного арсенала местных анесте­ тиков коротко остановимся на характеристике лишь тех, которые на сегодняшний день могут быть рекомендова­ ны для клинического применения.

Первый амино-амидный анестетик — лидокаин (лигнокаин, ксилокаин), синтезированный еще в 1943 году, по-прежнему удерживает свои позиции в регионарном обезболивании и является своего рода стандартом, с которым сравнивают остальные анестетики. Лидокаин обладает относительно непродолжительным обезболи­ вающим эффектом, средней силой действия и токсич­ ностью. Он широко применяется для периферических блоков и ЭА. Короткая продолжительность действия при ЭА нивелируется возможностью повторных инъекций, а при периферических блокадах делает его препаратом выбора в хирургии стационара одного дня. Лидокаин не может быть рекомендован для выполнения СА (хотя это практикуется довольно часто). Дело в том, что коммерчес­ кий препарат лидокаина (5% раствор на 7,5% декстрозе), интенсивно применявшийся долгие годы, обладает пря­ мым нейротоксическим эффектом, вызывая развитие син­ дрома «конского хвоста». Рекомендации разведения его до 2,5—3% концентрации — не оправданы с точки зрения возможности контаминации раствора, а официнальный 2% лидокаин обладает кратковременным эффектом и не предназначен для интратекального введения.

Бупивакаин (маркаин, анекаин, карбостезин), амино-амидный препарат, является мощным анесте­ тиком длительного действия. Со времени появления лидокаина именно бупивакаин оказал наибольшее вли­ яние на развитие регионарной анестезии. Он явился первым местным анестетиком, в котором сочетаются быстрое начало, сила и продолжительность действия. Бупивакаин используют для всех видов регионарной анестезии — периферических и центральных сегмен­ тарных блоков. Уникальным свойством бупивакаина является его способность вызывать различный нервный блок в зависимости от концентрации при выполнении ЭА и проводниковой блокады. Бупивакаин в несколько раз токсичнее лидокаина, но его сила и большая продолжи-

тельность действия снижают потребность в повторных дозах, так что риск кумулятивной токсичности не велик. Опасность представляет случайное внутрисосудистое введение препарата вследствие его кардиотоксичности. При выполнении СА маркаин, используемый в

виде изо- и гипербарического растворов, обладает минимальной локальной токсичностью и на сегод­ няшний день является препаратом выбора.

Ультракаин (артикаин), основу которого составляет тиофеновое кольцо, относится к новому классу местных анестетиков. Он является препаратом с коротким, как у лидокаина, латентным периодом, достаточно продолжи­ тельным действием, сравнимым с бупивокаином. Так же как и бупивокаин, ультракаин может быть применен для всех видов регионарной анестезии.

Синтез и внедрение в клиническую практику нового амино-амидного местного анестетика ропивакаина (наропина) представляет значительное достижение в регио­ нарном обезболивании. Ропивакаин обладает рядом уни­ кальных свойств. Основное преимущество ропивакаина по сравнению с бупивакаином — значительно меньшая кардио- и нейротоксичность при той же силе действия. Ропивакаин применяют для проводниковой (блокада ство­ лов и сплетений) и эпидуральной анестезии. В сравнении с бупивакаином он вызывает более быстрый и глубокий сенсорный блок периферических нервов и меньшую сте­ пень моторной блокады. При ЭА ропивакаин обладает еще большей дифференциацией в отношении моторного и сенсорного блоков, чем бупивакаин. В высоких дозах и концентрациях анестетик обеспечивает продолжитель­ ную глубину и моторного и сенсорного блоков, в низких концентрациях — вызывает преимущественно сенсорную блокаду при минимальной степени или полном отсутствии моторного блока. Сочетание большой анестезирующей

активности, низкой системной токсичности и спо­ собности вызывать дифференцированную блокаду делают ропивакаин препаратом выбора в акушерской практике и для ПЭА в хирургии.

Сообщения об интратекальном введении наропина в клинических условиях — единичны. Наш опыт при­ менения наропина для субарахноидальной анестезии при флебохирургических вмешательствах позволяет дать этому препарату высокую оценку. Наропин вызы­ вает эффективный спинальный блок с преобладанием сенсорного компонента. Длительность блока и степень его дифференцированности зависят от концентрации препарата.

Таким образом, современный арсенал местных анес­ тетиков позволяет анестезиологу решать разнообраз­ ные клинические задачи, связанные с обеспечением всех видов регионарной анестезии.

Противопоказания к выполнению центральных сег­ ментарных блокад могут носить абсолютный и относи­ тельный характер.

К абсолютным противопоказаниям следует отнес­ ти: отказ больного; сепсис; инфекция кожи и мягких тканей в непосредственной близости от места пункции; коагулопатия с развитием геморрагического синдрома; лечение прямыми или непрямыми антикоагулянтами; аллергия к местным анестетикам амидной группы; A-V блокады III—IV степени; повышенное внутричерепное давление; некорригированная выраженная гиповолемия (последние два противопоказания относятся к цен­ тральным сегментарным блокадам).

Относительные противопоказания включают: пери­ ферические нейропатии; димиелинизирующие заболе­ вания ЦНС; отсутствие контакта с больным (психоз или деменция); предшествующие операции на позвоночни­ ке, боковой спондилез, выраженный деформирующий остеохондроз позвоночника, дискогенные травмы (для СА и ЭА); некоторые заболевания сердца с фиксирован­ ным сердечным выбросом (идиопатический гипертро­ фический субаортальный стеноз, тяжелый аортальный стеноз). В этих случаях нарушены кардиальные меха­ низмы компенсации вазодилатации (для СА и ЭА).

Применение профилактических доз низкомоле­ кулярных (НМГ) и нефракционированных (НФГ) гепаринов. Выполнение регионарной блокады (осо­ бенно это касается СА и ЭА, т.к. существует вероят­ ность развития спинальной гематомы) допустимо через 10—12 часов после начальной профилактической дозы НМГ и через 3—4 часа после НФГ; эпидуральный катетер необходимо удалять за 2—3 часа до введения следующей дозы; если катетер остается для послеопе­ рационного обезболивания, его последующее удале­ ние производят через 10—12 часов после последней дозы НМГ, через 3—4 часа после НФГ и за 2 часа до следующей инъекции этих препаратов. При сложной и травматичной пункции спинального или эпидурального пространства применение антикоагулянтов следует отложить.

Осложнения регионарной анестезии

Не существует полностью безопасных методов анестезии, и регионарная — не является исключе­ нием. Многие из осложнений (особенно тяжелых, наблюдаемых при выполнении центральных блокад) относятся к периоду освоения и внедрения РА в кли­ ническую практику. Эти осложнения были связаны

с недостаточной технической оснащенностью, недо­ статочной квалификацией анестезиологов, исполь­ зованием токсичных анестетиков. Тем не менее риск осложнений существует. Остановимся на наиболее значимых из них.

1. В силу механизма действия центральной сегмен­ тарной блокады, артериальная гипотензия является ее неотъемлемым и предвиденным компонентом. Степень выраженности гипотонии определяется уровнем анес­ тезии и выполнением ряда профилактических меропри­ ятий. Блокада преганглионарных симпатических воло­ кон, проходящих в составе передних корешков, при СА приводит к расширению артериол и венул, небольшому снижению ОПС, венозного возврата и, соответственно, сердечного выброса. Чем выше блок, тем нарушения гемодинамики более выражены. Верхняя граница спинального блока определяется рядом факторов: объ­ емом анестетика, его концентрацией, относительной плотностью, скоростью введения, положением пациен­ та и его ростом, уровнем внутрибрюшного давления и уровнем пункции. Неконтролируемое распространение симпатического блока выше Т4 сопряжено с более выраженными гемодинамическими нарушениями. Такое осложнение возникает при попытке расширить зону сегментарного блока, используя технику барботажа, большие дозы изобарического раствора, придав боль­ ному положение Фовлера, или гипербарического — в положении Тренделенбурга. Наш клинический опыт позволяет считать неоправданным стремление достичь высокого уровня СА при операциях на верхнем этаже брюшной полости изменением положения тела паци­ ента и увеличением объемов анестетика. Наше мнение полностью совпадает с позицией других специалистов (Светлов В.А. и соавт., 1999). Медленное введение мес­ тного анестетика в минимальных или средних дозах на фоне адекватной превентивной волемической нагруз­ ки не вызывает существенных изменений гемодинами­ ки при СА.

Развитие гипотензии (снижение артериального дав­ ления больше чем на 30%) встречается и у 9%, опери­ рованных в условиях ЭА. Она чаще возникает у пациен­ тов со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (пожилой и старческий возраст, интоксикация, исходная гиповолемия, неко­ торые заболевания сердца с фиксированным минут­ ным объемом), обусловлена недооценкой клинической ситуации и относительной передозировкой местного анестетика, в результате чего наступает блокада более 10 сегментов. Коррекция гипотензии как при СА, так и ЗА заключается в адекватной инфузионной терапии и рациональном использовании симпатомиметикоа.

2. Весьма опасным осложнением центральной РА является развитие тотальной спинальной блокады. Она возникает чаще всего вследствие непреднаме­ ренной и незамеченной пункции твердой мозговой оболочки при выполнении ЭА и введении больших доз местного анестетика в субарахноидальное пространс­ тво. Глубокая гипотензия, потеря сознания и остановка дыхания требуют реанимационных мероприятий в пол­ ном объеме. Аналогичное осложнение, обусловлен­ ное общим токсическим действием, возможно и при случайном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика, предназначенной для ЭА.

3. Послеоперационные неврологические ослож­ нения (асептический менингит, слипчивый арахноидит, синдром «конского хвоста», межостистый лигаментоз) встречаются редко (в 0,003%). Причиной первых двух является попадание в субарахноидальное пространс­ тво мельчайших кусочков кожи с остатками антисепти­ ка, которым ее обрабатывали, или агрессивного анти­ септика из плохо промытой иглы при многократном ее использовании. Асептический менингит может вызвать поперечный миелит с выраженной дисфункцией спинно­ го мозга ниже места пункции (двигательные расстройс­ тва, расстройства функции прямой кишки и мочевого пузыря). Симптомы асептического менингита возникают в течение 24 часов после СА и длятся не более недели. Развитие адгезивного арахноидита происходит посте­ пенно, но неврологические нарушения также обычно проходят в течение нескольких дней (но иногда могут сохраняться до нескольких месяцев). Профилактика этих осложнений — использование только одноразо­ вых спинальных игл, введение иглы через интродьюсер, тщательное удаление антисептика с места пункции.

Инфекционный менингит и гнойный эпидурит обус­ ловлены инфицированием субарахноидального или эпидурального пространства чаще при их кате­ теризации и требуют массивной антибактериальной терапии.

При длительной моторной блокаде после ЭА уместно выполнение компьютерной томографии для исключения эпидуральной гематомы; при ее выявлении необходи­ ма хирургическая декомпрессия.

Синдром «конского хвоста» связан с травмой элементов конского хвоста или корешков спинного мозга во время спинальной пункции. При появле­ нии парестезии во время введения иглы необходимо изменить ее положение и добиться их исчезновения.

Межостистый лигаментоз связан с травматичными повторными пункциями и проявляется болями по ходу позвоночного столба, специального лечения не тре­ бует и самостоятельно разрешается к 5—7-му дню.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов ускоряет процесс реабилитации. Менее серьезным неврологическим осложнением может быть задержка мочи, связанная с атонией мочевого пузыря и угнетением рефлекса мочеиспускания. Она возни­ кает чаще у мужчин и может сопровождаться изме­ нениями гемодинамики, как следствие раздражения брюшины.

Головная боль после спинальной анестезии, опи­ санная еще A. Bier, возникает, по данным разных авто­ ров, с частотой от 1 до 15%. Она встречается у молодых чаще, чем у пожилых, а у женщин чаще, чем у мужчин. Это не опасное, но субъективно чрезвычайно неприят­ ное осложнение. Головная боль возникает через б— 48 часов (иногда отсроченно через 3—5 дней) после субарахноидальной пункции и продолжается без лече­ ния 3—7 дней. Это осложнение связано с медленной «утечкой» спинальной жидкости через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке, что ведет к уменьшению объема спинальной жидкости и смещению вниз структур ЦНС. Цефалгия носит постуральный характер, она возникает (или усиливается) в вертикаль­ ном положении, имеет пульсирующий характер, лока­ лизуется в лобной области и может сопровождаться тошнотой и рвотой. Лечение заключается в инфузионной терапии кристаллоидами с кофеином и энтеральной гидратации. Введение жидкости необходимо для увеличения продукции спинальной жидкости, а кофеин устраняет рефлекторную дилатацию сосудов головного мозга, обусловленную потерей жидкости. При неэф­ фективности этого лечения и выраженном болевом син­ дроме рекомендуют экстрадуральное пломбирование аутокровью; к счастью, необходимость в этом возникает крайне редко.

Основным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей, являются размер пункционной иглы и характер заточки. Использование тонких игл специальной заточки типа «pencil-point» снижает остроту проблемы и сводит к минимуму «сто­ летнюю проблему постпункционных головных болей» (Шифман Е.М., 1999).

Головная боль после ЭА связана с техническими погрешностями— непреднамеренной пункцией твер­ дой мозговой оболочки иглой Туохи, которая значитель­ но толще по диаметру, чем иглы для СА. Тактика лечения идентична с ведением больных после СА.

Не исключены (хотя встречаются достаточно редко)

иосложнения и при выполнении стволовой анестезии

иблокады сплетений. К ним относятся аллергические реакции, токсическое действие местного анестетика, связанное с его передозировкой или случайным внут-

рисосудистым введением, возникновение гематомы, травма нервного ствола с последующим развитием невропатий, пневмоторакс — при анестезии плечевого сплетения надключичным доступом и даже тотальный спинальный блок— при глубокой блокаде шейного сплетения.

Необходимо подчеркнуть, что основным условием минимизации осложнений РА является высокая квали­ фикация специалиста и строжайшее соблюдение всех правил выполнения РА. Эти правила включают:

•строгое соблюдение хирургического принципа атравматичности при пункции субарахноидального и эпидурального пространств, анестезии нервных стволов и сплетений;

•неуклонное соблюдение правил асептики и анти­ септики;

•использование только одноразовых наборов;

•введение спинальной иглы только через интродьюсер при выполнении СА;

•использование местных анестетиков с минималь­ ной токсичностью и в безопасных концентрациях;

•использование только официнальных растворов местных анестетиков, чтобы избежать контамина­ ции спинномозговой жидкости и попадания в нее консервантов;

•строгое следование разработанным протоколам выполнения РА с учетом абсолютных и относи­ тельных противопоказаний.

Разумеется, выполнение любого метода РА допус­ тимо лишь в операционных с обязательным мониторным контролем функционального состояния пациента и соблюдением всех правил безопасности, принятых в современной клинической анестезиологии.

Только соблюдение этих принципов дает возмож­ ность подтвердить оценку РА, высказанную одним из ее апологетов приват-доцентом Л.А. Андреевым еще в 1928 году: «Наиболее совершенным методом анестезии, несомненно, является регионарная анестезия. Ей при­ надлежит будущее».

Литература

1.Галлингвр Э.Ю., Селезнев М.Н., Бабалян Г.В., Золичева Н.Ю., Крюков СП. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анестезии при операциях на сосудах нижних конечностей / Анестезиология и реаниматология. 1999, № 5, с. 44—48.

2.Гилева М.Н. Проводниковая анестезия. Харьков, РИП «Оригинал». 1995, 110 с.

3.Козлов СП., Светлов В.А., Лукьянов М.В. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад.

В наши дни существенно возрос интерес к проблеме послеоперационной боли и обезболивания. Связано это не только с появлением новых эффективных средств и методов аналгезии, но и с расширением наших знаний о механизмах боли и роли полноценного обезболивания в послеоперационной реабилитации больных.

Боль является чрезвычайно сложным ощущением, которое трудно с точностью и объективностью опре­ делить, а тем более измерить. Она определяется как сенсорное восприятие стимуляции афферентных ноцицептивных рецепторов, которое вовлекает аффектив­ ный компонент. Эмоциональный компонент может варь­ ировать в зависимости от психологического состояния пациента. Международная ассоциация изучения боли определяет боль как «неприятное ощущение и эмоци­ ональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани или же описываемое в терминах такого повреждения».

Хирургическое вмешательство приводит к двух­ фазной болевой стимуляции. Во-первых, во время операции возникает травма тканей, а следовательно, генерируется большое количество болевых входящих ноцицептивных импульсов. Во-вторых, после опера­ ции воспалительный процесс в поврежденных тканях также приводит к возникновению входящих болевых импульсов. Оба этих процесса, которые происходят во время операции и после нее, приводят к сенситизации путей проведения боли. Это происходит как на пери­ ферическом уровне, где сопровождается снижением порога чувствительности ноцицепторов под действием воспалительных медиаторов, таких как калий, серотонин, брадикинин, субстанция Р, гистамин, продукты циклооксигеназного и липоксигеназного путей мета­ болизма арахидоновой кислоты, так и на центральном уровне, где приводит к увеличению возбудимости спинальных нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов.

Боль растворяет силу и не дает органам совершать их особые действия, так что даже мешает дышащему дышать...

Абу Али Ибн Сина Канон врачебной науки

Центральная сенситизация приводит к нарастанию активности нейронов спинного мозга. Отмечается рас­ ширение размеров обслуживаемого рецепторного поля таким образом, что спинальный нейрон начинает отве­ чать на ноцицептивные стимулы, которые в обычных условиях находились бы вне зоны его компетенции. Наблюдается увеличение интенсивности и продолжи­ тельности ответа на раздражители, превышающие по силе пороговые величины. Отмечается снижение порога возбудимости. Это приводит к тому, что раздражители, которые в нормальных условиях не воспринимаются как болевые, активируют нейроны, проводящие обычно ноцицептивную информацию. Указанные изменения проявляются гипералгезией и увеличением размера зоны чувствительности вокруг раны или места повре­ ждения.

Сами по себе болевые ощущения после операции составляютлишь часть проблемы, в то же время являясь первопричиной развития патологического послеопера­ ционного синдромокомплекса, способствующего раз­ витию осложнений. Острая боль повышает ригидность дыхательных мышц грудной клетки и брюшной стен­ ки, что приводит к уменьшению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточ­ ной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого являются коллапс альвеол, гипоксемия и сни­ жение оксигенации крови. Болевой синдром затрудня­ ет откашливание, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию и готовит условия для развития легочной инфекции.

Боль сопровождается гиперактивностью симпа­ тической нервной системы, что проявляется такими клиническими симптомами, как тахикардия, артери­ альная гипертензия, повышение сосудистого сопротив­ ления. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может снижаться. Кроме того, сим-