хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

»Введение АПС в дозировке 24 мкг/кг/ч в течение

\96 ч снижает риск летального исхода на 19,4% (кате- j гория доказательности А). Вместе с тем необходимы

•дальнейшие клинические исследования с целью тща-

• тельного изучения безопасности препарата. Показания

Иммунозамсстительная

терапия

Целесообразность включения внутривенных иммуно­ глобулинов (IgG и IgG + IgM) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина и стафилококко­ вого суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект беталактамных антибиотиков. Использование внутривен­ ных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM «ПЕНТАГЛОБИН» (категория дока­ зательности А). Стандартный режим дозирования заклю­ чается во введении 3—5 мл/кг/сутки в течение трех дней подряд. Наиболее оптимальные результаты получены при использовании иммуноглобулинов в раннюю фазу шока («теплый шок») и у пациентов с тяжелым сепсисом и диапа­ зоном индекса тяжести по шкале APACHE II 20—25 баллов

(категория доказательности С).

Профилактика тромбоза глубоких вен

Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта

Это направление играет существенную роль в бла­ гоприятном исходе при ведении больных с тяже­ лым сепсисом и септическим шоком, так как леталь­ ность у больных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ колеблется от 64 до 87%. Частота возникнове­ ния стресс-язв без проведения их профилактики у больных в критическом состоянии может достигать 52,8%. Профилактическое применение блокаторов Н,- рецепторов и ингибиторов протонной помпы в два и более раза снижает риск осложнений (категория доказательности В). Основное направление профи­ лактики и лечения — поддержание рН выше 3,5 (до 6,0). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем применение Н2-блокаторов. Следует подчеркнуть, что помимо вышеуказанных препаратов важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Методы экстракорпоральной детоксикации

Различные биологически активные вещества и продукты метаболизма, участвующие в развитии генерализованного воспаления, служат мишенью для применения методов детоксикации, что становится особенно актуальным при отсутствии естественного печеночно-почечного клиренса в условиях полиорган­ ной недостаточности. Перспективными в этом отно­ шении являются методы заместительной почечной терапии, которые способны не только воздействовать на уремические нарушения гомеостаза у больных с острой и хронической почечной недостаточностью, но и оказывать положительное влияние на другие нарушения гомеостаза и органные дисфункции, выяв­ ляемые у больных с сепсисом, шоком и полиорганной недостаточностью.

Гемодиализ, основанный на диффузии веществ пре­ имущественно малой молекулярной массы (5—10 Д) через полупроницаемую мембрану и удалении избыточ­ ного количества жидкости из организма по градиенту давления, широко применяется для лечения больных как с хронической, так и с острой почечной недостаточ­ ностью. Скорость диффузии находится в экспоненци­ альной зависимости от величины молекулярной массы веществ. По мере увеличения молекулярной массы

веществ скорость диффузии уменьшается до предельно низкого уровня и не соответствует скорости генерации потенциально токсичных субстанций, таких как олигопептиды.

Для удаления веществ с молекулярной массой от 10 до 103 Д гемодиализ малоэффективен, и в этом случае гемофильтрация, основанная на конвекционном спо­ собе массопереноса, является единственным методом элиминации большой группы биологически активных веществ и метаболитов.

Помимо адекватной коррекции азотемии в процессе гемофильтрации хорошо элиминируются анафилотоксины СЗа, С5а, провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-lb, IL-б, IL-8), р2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (молекулярная масса 6000 Д), ос-ами- лаза (молекулярная масса 36 000—51 000 Д), креатинфосфокиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы и др. Действие гемофильтрации распространяется также на плазменные белки, включая иммуноглобулины, цирку­ лирующие иммунные комплексы, аминокислоты.

Наиболее мощным способом очищения крови явля­ ется гемодиафильтрация, сочетающая в себе два спо­ соба массопереноса — диффузия плюс конвекция и охватывающая весь спектр веществ, которые удаляются при гемодиализе и гемофильтрации.

Дополнительный вклад в процесс детоксикации вно­ сит сорбционный компонент патологических веществ на мембране гемодиафильтра.

Плазмообмен (плазмаферез, плазмофильтрация) также рассматривается в контексте возможности кор­ рекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Оптимальным считается применение плазмообмена в постоянном режиме с тит­ рованным удалением в среднем 3 — 5 объемов плазмы с одновременным замещением ее свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами. При коэффициенте просеивания, равном 1, в процессе плазмофильтрации хорошо элиминируются С-реактивный протеин, гаптоглобин, СЗ-фрагмент ком­ племента, 1-антитрипсин, а также IL-6, тромбоксан В2, гранулоцитстимулирующий фактор, TNF.

В настоящее время отсутствуют контролируемые исследования, подтверждающие необходимость приме­ нения методов экстракорпорального очищения крови как одного из основных направлений патогенетической терапии сепсиса и септического шока. Использование их оправданно в случае развития полиорганной недо­ статочности с доминированием почечной недостаточ­ ности. По уровню доказательности показания для про­ ведения методов заместительной почечной терапии распределены следующим образом:

•острая почечная недостаточность (категория

доказательности С, D);

•острая почечная недостаточность с угрозой раз­ вития или развитием отека головного мозга (кате­

гория доказательности С);

•внепочечные показания (лекарственные интоксика­ ции, сердечная недостаточность, ОРДС, сепсис, гене­ рализованная реакция воспаления, детская кардио­ хирургия) (категория доказательности D, Е).

Эти же положения касаются отбора пациентов реа­ нимационного профиля для заместительной почечной терапии, начала и окончания процедур, выбора вида процедуры, длительности и режима лечения, расходных материалов (категория доказательности Е).

В этой работе не рассматривались средства и мето­ ды лечения сепсиса, эффективность которых не подде­ рживается определенными доказательными данными. Перечень таких средств, особенно в отечественной лечебной практике, достаточно велик. По поводу этих необоснованных направлений лечения позиция клини­ циста должна быть однозначной: «пока не доказано, не должно быть показано (в широкой лечебной прак­ тике)».

Испытания пользы и вреда рациональных (а не ажиотированных на любой основе) инноваций может быть уделом научных центров с одобрения этических комитетов и других контролирующих защиту больного организаций. Ненужная полипрагмазия для больного

ссепсисом — не просто пустая трата средств, это еще

идополнительная нагрузка и удар по истощенному полиорганной и клеточной дисфункцией организму. Выдающийся отечественный инфекционист Александр Федорович Билибин много лет тому назад сказал: «Лечение сепсиса— это симфония лечебных воздейс­ твий, которую не создать без чувства такта и ритма...

Это создает силовое поле, направленное на пользу больного» (1978).

Литература

1.Сепсис в начале XXI века. Практическое руководство. Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанд. М.: Литтерра, 2006.

2.Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии.

3.Alejandria M.M., Lansang M.A., Dans L.F., Mantaring J.B.V. Intravenousimmunoglobutin for treating sepsis and septic shock (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2002, 4. Oxford: Update Software.

4.Annane D., Sebilte V., Charpentier C, et at. Effect of treatment with tow doses hydro-cortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002. 288, p. 862—871.

Bernard G.R. Drotrcogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit. Care Med. 2003; 31 (1 Suppl). S. 85—89.

, Q0[e /.., Bellomo /?., Hart С et al. A phase II randomized, con­ trolled trial of continuous hemof titration in sepsis. Crit. Care Med. 2002, 30, p. 100-106.

7Dellinger R.R. Cardiovascular management of septic shock.

'Crit. Care Med. 2003, 31, p. 946—955.

яGourang P., Patel, David P. Gurka and Robert A. Balk: New treatment strategies for severe sepsis and septic shock. Curr. Opin. Crit. Care 2003, 9, p. 390-396.

9.Rivers E„ Nguyen В., Havstad S., et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med. 2001, 345, p. 1368—1377.

10.E. H. Starling, M. B. Vischer: The regulation of the output of the heart. Journal of Physiology, Cambridge, 1927, 62, p. 243— 261.

11.The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with tra­ ditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2000, 342, p. 1301—1308.

В общей структуре хирургических заболеваний хирур­ гическая инфекция наблюдается у 35—45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттравматических и послеоперационных ран.

Причины хирургической инфекции многообразны. Они включают в себя следующие факторы: рост трав­ матизма, увеличение объема и сложности оперативных вмешательств, а также расширение методов инструмен­ тального инвазивного обследования и лечения, сопро­ вождающихся инфицированием больного.

Несмотря на бурное внедрение высоких технологий в современной хирургии, проблемы хирургической инфек­ ции остаются одними из приоритетных. Это связано, как с высокой частотой заболеваемости, так и с сущест­ венными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социальноэкономических, т.е. государственных, проблем. Особую значимость эта проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов.

В числе приоритетных проблем вследствие большой социально-экономической значимости остается внутригоспитальная инфекция. Последняя существенно увеличивает летальность, сроки пребывания пациентов в стационаре и требует значительных дополнитель­ ных расходов на лечение. Сегодня внутригоспитальную инфекцию переносят от 12 до 22% пациентов, леталь­ ность среди которых превышает 25%.

Представленная лекция основана на анализе обсле­ дования и лечения более 1800 больных и пострадавших с обширными гнойными ранами, дефектами мягких тка­ ней и костей (табл. 1).

Понятиехирургической инфекции объединяет в себе частные вопросы инфекционной патологии по принци­ пу потребности в хирургическом лечении. Разработка стратегии и тактики комплексного лечения обширных гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний является, на наш взгляд, одним из главных научно-прак­ тических направлений в решении проблемы хирурги­ ческой инфекции.

Клиническое многообразие ситуаций в гнойной хирургии определило необходимость систематизации и уточнения алгоритма диагностического поиска.

Таблица 1. Пострадавшие с обширными гнойными ранами и дефектами мягких тканей

Используя опыт многолетней работы, нами разработа­ ны схемы многоуровневого диагностического поиска с целью уточнения общего состояния пациента, характе­ ра и объема поражения мягких тканей, костей и внут­ ренних органов, детализации микробного пейзажа раны и степени интоксикации организма, динамики течения раневого процесса.

Теоретические исследования показывают, что важ­ нейшими факторами в развитии инфекции являются структура и функциональное состояние тканей раны. Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишенных кровоснабжения тканей спо­ собствует развитию раневой инфекции. Развитие пато­ генной микрофлоры в ране и всасывание продуктов распада нежизнеспособных тканей способствуют сти­ муляции клеток крови и соединительной ткани и при­ водят к выделению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического дейс­ твия. Они вызывают системные изменения метаболизма, иммунитета, состояния сосудистой стенки, гемопоэза, функции регуляторных систем. При хирургическом лечении острых гнойных заболеваний и при гнойных осложнениях чистых операций нередко образуются обширные гнойные раны.

Нами отмечено отсутствие качественных различий в течение раневого процесса в зависимости от эти­ ологических причин. Исходя из этого, разработана концепция единства патогенеза раневого процесса независимо от происхождения, размеров, локалнза-

ции и характера раны. Это легло в основу признания единства принципов лечения гнойных ран и разра­ ботки универсального метода их активного хирур-

\гического лечения.

^Основной смысл, вкладываемый в понятие «актив­ ное хирургическое лечение», включает комплекс мероприятий, направленных на максимальное сокра-

Iщение сроков течения всех фаз раневого процесса с

•целью предельного приближения его к неосложненно- j ну течению.

' Разработанная нами тактика активного хирургиче­ ского лечения включает:

•широкое рассечение и раскрытие гнойного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполнении разре­ зов тканей и производстве доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возможность фор­ мирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела;

•иссечение всех нежизнеспособных и сомнитель­ ных, пропитанных гноем, мягких тканей в пре­ делах здоровых тканей (в один или несколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполнение краевой, концевой или сегментарной резекции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей;

•удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначение, и сосудис­ тых протезов;

•применение дополнительных физических методов обработки раны;

•использование во время хирургической обработ­ ки элементов пластических или реконструктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образований;

•наружный остеосинтез длинных костей, предус­ матривающий возможность проведения динами­ ческих дистракционно-компрессионных манипу­ ляций.

Хирургическая обработка при любом развившемся гнойном заболевании должна быть радикальной и по возможности выполняться в один этап. В некоторых ситуациях (таких, как анаэробная неклостридиальная флегмона, синдром длительного раздавливания, критическая ишемия и др.) из-за тяжести состояния больного, характера и локализации поражения добить­ ся радикальности хирургической обработки в ходе одной операции невозможно. В этих случаях требует­ ся выполнение повторных хирургических обработок.

При этом операция «хирургическая обработка» при­ обретает многоэтапный характер. На каждом этапе ее выполнения необходимо стремиться к радикальности обработки до полного очищения раны. Одновременно она должна предусматривать не только радикальное иссечение пораженных тканей, но и возможность пер­ вичного или раннего восстановления пораженного сегмента тела.

В последние десятилетия появляется все больше работ, посвященных воздействию на раневой процесс различных физических факторов. По сути, в осно­ ве любого лечения лежат те или иные физические механизмы, поэтому понятие «физические методы воздействия» (ФМВ) является в значительной мере условным. Практически этот термин употребляет­ ся для определения способов воздействия на рану в дополнение к хирургическим и медикаментозным методам. По физической природе сущности исполь­ зуемых явлений ФМВ можно разделить на следующие группы:

•методы, основанные на использовании механичес­ ких колебаний:

—обработка пульсирующей струей жидкости;

—обработка низкочастотным ультразвуком;

•методы, основанные на изменении внешнего дав­ ления воздушной среды:

—вакуумная обработка и вакуумная терапия;

—управляемая абактериальная среда;

—гипербарическая оксигенация;

•методы, основанные на изменении температуры:

—криовоздействие;

•методы, основанные на использовании электри­ ческого тока:

—постоянные токи низкого напряжения (элект­ рофорез, электростимуляция);

—модулированные токи (электростимуляция);

•методы, основанные на использовании магнитного поля:

—низкочастотная магнитотерапия;

—воздействие постоянного магнитного поля;

•использование электромагнитных колебаний оптического диапазона:

—лазерное излучение: а) высокоэнергетическое; б) низкой интенсивности;

—ультрафиолетовое излучение;

•комбинированные методы воздействия. Применение дополнительных физических методов

воздействия призвано повысить эффективность хирур­ гической обработки. Их эффективность основана как на механическом удалении нежизнеспособных тканей, так и на прямом бактерицидном действии.

Обработка раны пульсирующей струей жидкости

Методика обработки ран пульсирующей струей (ПС) антисептиков или стерильного физ. раствора предложе­ на и экспериментально обоснована S. Bhaskar и соавт. в 1969 году. Эффект ПС обусловлен тем, что в фазе «дав­ ления» струя жидкости смывает слабо фиксированные участки нежизнеспособных тканей и микробные тела. В качестве раствора для обработки авторы применяли водопроводную воду, официнальный раствор фурацилина (1:5000) и растворы антибиотиков. При применении ПС растворов антибиотиков эффективность метода повы­ шается за счет проникновения препарата в толщу тканей на различную глубину в зависимости от их плотнос­ ти. В результате дополнительного применения ПС после хирургического удаления всех нежизнеспособных тканей количество микроорганизмов в тканях раны снижается до Ю1—ю2 (Lg 0,91—1,82), что позволяет шире ставить пока­ зания к наложению первичных или первичных отсрочен­ ных швов после хирургической обработки гнойной раны, снижает частоту гнойных осложнений до 3,2%.

Вакуумная обработка применяется в комплексе с хирургической обработкой раны. Доказано, что при этом повышается эффективность механической очистки раны от загрязнений, удаление слабо фиксированных нежизнеспособных тканей и микроорганизмов. Кроме того, наблюдается улучшение кровообращения и лимфотока в ране, некролитический, противоотечный и противовоспалительный эффекты.

Применение указанного комплекса позволяет сни­ зить частоту гнойных осложнений при наложении пер­ вичных и первичных отсроченных швов.

Ультразвуковая обработка гнойной раны

Биологическое действие низкочастотного ультра­ звукового воздействия (НчУЗ) обусловлено рядом фак­ торов, таких как кавитация, переменные акустические потоки. Основой терапевтического действия общепри­ знанно считается механическое очищение раны за счет дезинтеграции некротизированных тканей и ускорения их отторжения.

Другим важным фактором воздействия НчУЗ счита­ ется активация антибиотиков, протеолитических фер­ ментов и других лекарственных веществ. Повышение чувствительности к антибиотикам происходит, повидимому, за счет увеличения возможности контакта

антибактериального препарата с микробами, а также изменения физических свойств среды обитания микро­ организмов. Проникновение лекарств в ткани при обра­ ботке НчУЗ происходит на глубину от 2—3 мм (костная ткань) до 2,5—3 см (кожа, мышцы), при этом в тканях создается концентрация антибиотика, превышающая минимальную подавляющую концентрацию в 3—5 раз.

Применение лазерного излучения высокой интенсивности

Высокоэнергетическое лазерное излучение в нашей стране начали применять с 1970-х годов. Механизм действия мощного лазерного излучения на биологи­ ческие ткани заключается главным образом в резком локальном повышении температуры.

При использовании лазерного скальпеля для иссе­ чения гнойного очага достигается надежный гемостаз и стерилизация тканей в зоне разреза, что позволяет шире ставить показания к наложению первичных швов.

При лечении гнойных ран обработка производится расфокусированным пучком лазера на перевязках. При этом происходит выпаривание поверхностных слоев раны с образованием тонкого стерильного струпа на ее поверхности. Это способствует снижению микробной обсемененности раны и сокращению первой фазы тече­ ния раневого процесса.

По нашим данным, толщина зоны коагуляционного некроза краев раны составляет от 50 до 400 мкм в зависимости от их плотности и режима воздействия. В примыкающих к зоне некроза тканях через 1—2 суток после операции выявляются признаки нарушения кро­ вообращения, а тромбоз сосудов отмечается на зна­

чительном расстоянии от зоны воздействия.

Таким образом, вопрос о целесообразности при­

менения высокоэнергетических С02-лазеров в кли­ нике гнойной хирургии до настоящего времени не решен. Высокая стоимость современной аппаратуры и жесткие санитарные нормы при ее эксплуатации также не способствуют широкому распространению метода в гнойной хирургии.

Низкоинтенсивное лазерное излучение

При облучении раны ультрафиолетовым лазером отмечается резкое снижение митотической активности клеток. Это сопровождается концентрическим стяги­ ванием краев раны и ростом глубоко лежащих фибро-

t бластов, т.е. можно говорить о стимуляции УФ-лазером i контракции раны.

,Низкоинтенсивное лазерное излучение находит все

!большее применение для лечения трофических язв и гнойных ран различного генеза в фазе регенерации для ускорения их заживления или подготовки к закрытию.

Применение плазменных потоков

Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бескровно и точно выполнить адекватную хирургическую обработку раны. Преимуществом метода, кроме этого, является асептичное и атравматичное рассечение тканей, что при хирур­ гической инфекции имеет немаловажное значение. Применение плазменных потоков при лечении обшир­ ных гнойных ран и анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей уменьшает сроки подготовки раны к закрытию после хирургической обработки.

Воздействие магнитного поля на течение раневого процесса

Применение постоянного магнитного поля для лече­ ния длительно незаживающих ран и трофических язв основано на его взаимодействии с биологическими тканями и средами, обладающими свойствами диа- и парамагнетиков. Эффект магнитотерапии может быть обусловлен:

•непосредствен нымбактериостатическим воздейст­ вием на возбудителя;

•стимуляцией отторжения некротических тканей, улучшением микроциркуляции в зоне перелома, оптимизацией процессов регенерации мягких и костной ткани;

щповышением оксигенации тканей, благотворным влиянием на нейроэндокринные адаптивные про­ цессы;

• стимуляцией иммунобиологической активности организма;

ш повышением эффекта медикаментов на организм.

Наиболее часто упоминаемые эффекты холодового воздействия— обезболивание, уменьшение воспали­ тельного отека, повышение капиллярного кровотока и ликвидация мышечного спазма. Местное холодовое воз­ действие приводит к локальному замедлению обменных процессов в тканях, снижению потребления кислорода. Сужение сосудов является первой защитной реакцией на охлаждение. В течение 1—3 часов после охлажде­ ния наблюдается вторая защитная реакция — расши­ рение сосудов, активизация кровообращения в тканях. Противоболевое действие объясняют блокированием болевых рецепторов кожи и аксон-рефлексов.

Аппликация жидкого азота и замораживание участ­ ков некроза позволяют выполнять бескровную и без­ болезненную некрэктомию, а развивающаяся после оттаивания тканей местная гиперемия и воспаление оказывают, по мнению ряда авторов, стимулирующее влияние на течение раневого процесса.

В то же время нельзя не принимать во внимание имеющиеся сведения о замедлении заживления ран при общей гипотермии, снижении реактивности орга­ низма при охлаждении тканей. Поэтому вопрос о месте криотерапии влечении гнойных ран остается открытым и требует более серьезной разработки показаний и методики воздействия.

Впервые в Институте хирургии им. А.В. Вишнев­ ского РАМН разработан и внедрен принципиаль­ но новый метод бесповязочного лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде (УАС). Этот метод создает условия для быстрого регресса воспалительной реакции и предпосылки для неосложненного течения раневого процесса. Методика применения УАС заключается в следую­ щем: после соответствующей хирургической обра­ ботки рану изолируют от внешней среды в пласти­ ковом прозрачном изоляторе и создают в нем поток стерильного воздуха с оптимальными физическими параметрами микроклимата.

УАС позволила надежно предупредить внутригоспитальную инфекцию, в короткие сроки подготовить рану к закрытию, значительно уменьшить чрезмерную воспалительную реакцию в обширной ране, улучшить микроциркуляцию в конечности, обеспечить неосложненное течение раневого процесса до и после закры­ тия раны.

Кроме физических методов воздействия на раневой процесс в последние годы получили распространение методы и биохимического воздействия на рану, учи­ тывающие патологические сдвиги при возникновении раневого процесса.

Озонотерапия

В комплексном лечении больныхобширными ранами мягких тканей с тяжелым клиническим течением при­ меняют местную и системную озонотерапию. Местная озонотерапия при хирургической обработке ран в виде озонированных растворов с концентрацией озона 15 мкг/мл приводит к снижению микробной обсемененности гнойного очага, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стиму­ лирует репаративные процессы в ране. Системная озо­ нотерапия обладает противовоспалительным, детоксикационным, антигипоксантным действием и нормализу­ ет метаболические процессы в организме.

Использование оксида азота

Открытие эндогенного оксида азота (N0), который продуцируется клетками с помощью NO-синтаз и выпол­ няет функции универсального регулятора-мессендже- ра, явилось крупным событием биологии и медици­ ны. В эксперименте установлена роль эндогенного N0 воксигенации тканей и его дефицит в гнойных ранах. В исследованиях в клинике было установлено, что сочетанное применение хирургического лечения гнойнонекротических поражений мягких тканей и комплекса факторов физического воздействия (УЗ, озона и N0терапии) ведет к выраженному положительному эффек­ ту в течение раневого процесса.

Применение оксида азота в сочетании с другими факторами физического воздействия способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некро­ тических масс, ослаблению и исчезновению воспали­ тельных проявлений и микроциркуляторных нарушений, активизации макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов, росту грануляционной ткани и краевой эпителизации.

Усовершенствование хирургической обработки гнойных ран дополнительными физическими методами позволило приблизить хирургическую обработку гной­ ного очага к первично-восстановительным операциям.

Местное медикаментозное лечение

В настоящее время для лечения гнойных ран пред­ ложено большое число медикаментозных препаратов. Их можно условно поделить на следующие группы.

Основные группы отечественных препаратов для лечения ран в 1-й фазе раневого процесса

Мази на водорастворимой основе: левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сульфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, 5% пантестинмазь. метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты: гелевин, целосорб, иммосгент. Ферменты: химопсин, коллагеназа краба, кари-

пазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), дальцекс-трипсин, трипсин + мочевина, трипсин + хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб 1, 2, 3, коллавин.

Растворы антисептиков: раствор йодопирона,0,2% раствор фурагина калия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, раствор ПЭГ-400—30%, 0,017о раствор мирамистина.

Аэрозоли: нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Основные группы препаратов для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса

Мази на регулируемой осмотической основе:

метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.

Полимерные покрытия: Комбутек-2, дигиспон, альгипор, альгимаф, альгикол, альгико-(АКФ), колахит, колахит-Ф.

Гидроколлоиды: галагран, галактон.

Масла: просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.

Аэрозоли: диоксипласт, диоксизоль.

Пластические операции

вгнойной хирургии

Втечение всего периода развития хирургии гнойная инфекция являлась основным препятствием для прове­ дения ранних восстановительных операций, особенно при обширных повреждениях и дефектах тканей, как правило, лечение было многоэтапным. Создание усло­ вий для физиологического течения раневого процесса

ибыстрое снижение уровня микробной обсемененнос-

ти тканей послужили основой для проведения ранних реконструктивных и пластических операций и позволи­ ли уменьшить количество этапов лечения.

Пластические и реконструктивные операции пре­ следуют следующие цели:

•закрытие обширных ран и замещение дефектов мягких тканей;

•восстановление полноценных кожных покровов над анатомически важными образованиями и в функционально активных областях;

•воссоздание мягкотканного массива над высту­ пающими участками скелета у больных с пролеж­ нями;

азакрытие обнаженной поверхности кости;

•ликвидация костной полости путем заполнения ее кровоснабжаемыми тканями;

•закрытие зоны компрессии костных фрагментов и обеспечение условий для их консолидации;

ш замещение дефекта длинной кости и восстановле­ ние длины пораженной конечности;

• формирование опороспособной культи стопы после травматической ампутации и у больных с критической ишемией и сахарным диабетом.

Для первичного или раннего закрытия образовав­ шихся после хирургической обработки обширных ране­ вых поверхностей и замещения дефектов мягких тканей и костей мы применили различные виды пластических операций с использованием:

•свободного расщепленного кожного лоскута;

•местных тканей;

аметода дозированного растяжения тканей;

•несвободного кровоснабжаемого тканевого ком­ плекса;

асвободного кровоснабжаемого тканевого комп­ лекса;

•комбинированного применения различных методов. Для замещения больших дефектов костей (до 25 см) и

восстановления длины пораженной конечности приме­ няли метод несвободной пластики васкуляризованным костным трансплантатом, дозировано перемещаемым в дефект по Илизарову. Этот вид реконструкции длинных костей располагается на стыке методов дозированного растяжения тканей и пластики ран несвободными кро­ воснабжаемыми комплексами тканей.

Метод отличается от всех других тем, что не требует переноса сложных лоскутов при замещении дефектов мягких тканей, и в рану извне не вводится какой-либо трансплантат или инородное тело при замещении дефек­ та длинных костей. Дефект мягких тканей постепенно замещается окружающими рану собственными тканями, рана закрывается родственной кожей, а дефект кости

заполняется костным регенератом, образующимся в процессе дозированного перемещения остеотомированного фрагмента. При этом сохраняется хорошее кро­ воснабжение и иннервация тканей, что способствует их устойчивости в отношении гнойной инфекции.

После рассмотрения всех методов оперативного и медикаментозного воздействия на течение раневого процесса при лечении больных гнойными хирургичес­ кими заболеваниями необходимо кратко ознакомиться с конкретным их применением при различных нозоло­ гических формах заболеваний.

Анаэробная инфекция

По отношению к кислороду все микроорганизмы делятся на аэробов, факультативных анаэробов и облигатных анаэробов. В определителе бактерий из 19 час­ тей, 11 составляют облигатные анаэробы. Абсолютное большинство условно патогенных микробов, которы­ ми являются анаэробы, являются представителями нормальной микрофлоры человека. Анализ видового состава бактерий, выделенных из очагов воспаления с участием анаэробной микрофлоры, показал, что среди неспорогенных анаэробов основную долю составляли Bacteroides fragitis (85,7%), анаэробные грамположительные кокки (71,4%), Fusobacterium nudeatum (42,6%). В ассоциативной аэробной микрофлоре чаще выяв­ лялись представители грамотрицательных бактерий (семейство Enterobacteriaceae): E. cob'— 71,4%, Proteus spp. — 42,8%, Enterobacter spp. — 28,8%.

Одним из общих симптомов анаэробной инфек­ ции является отсутствие микрофлоры в посевах при стандартных способах их выделения (без примене­ ния анаэростатов).

Для экспресс-диагностики производят нативные мазки или отпечатки с последующей окраской по Граму. По данным микроскопии, с достаточной долей вероят­ ности можно предположить, что в воспалительном про­ цессе ведущую роль играют анаэробные микроорганиз­ мы. Ответ получают через 30—40 минут. Окончательный бактериологический ответ с полной идентификацией микроба может быть получен через 5—7 суток.

Газожидкостная хроматография (ГЖХ) позволяет получить достоверную информацию об участии анаэ­ робов в воспалительном процессе также оперативно, как и при бактериосколической экспресс-диагностике через 30—40 минут.

Летучие жирные кислоты (уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, фенол и его дериваты) являются специфи­ ческими метаболитами жизнедеятельности анаэробных

микробов. По данным ГЖХ и МС (масспектрометрия) можно идентифицировать не только аспорогенных анаэ­ робов, но и клостридиальную микрофлору (возбудителей газовой гангрены), характерным для которой являет­ ся присутствие 10-оксикислоты (10-оксистеариновой). В процессе диагностики анаэробной инфекции для уточ­ нения местных патологических изменений применяют все виды инструментального обследования, в том числе рентгенографию, УЗИ, эндоскопию и компьютерную томо­ графию, т.к. по данным клинического обследования больного судить о распространенности патологического процесса бывает достаточно трудно. В половине случа­ ев отек и другие патологические признаки выявляются только под фасцией Томпсона, или в виде тотального целлюлита подкожной клетчатки.

Классический фасциит является наиболее часто встречающимся вариантом анаэробной неклостридиальной флегмоны мягких тканей. Если воспалительный процесс распространился на пучки мышц — развивает­ ся миозит.

Оперативное лечение анаэробной инфекции осно­ вано на принципах активного хирургического лечения, основными из которых являются хирургическая обра­ ботка гнойного очага с удалением всех нежизнеспо­ собных тканей, адекватное дренирование мазями на ПЭГ основе или дренажными трубками с промыванием, ранние восстановительные операции.

Неклостридиальные анаэробы играют важную роль в развитии хирургической инфекции в мирное время. Установлено, что частота выделения неклостридиальных анаэробов при тяжелых гнойных заболевани­ ях колеблется от 40 до 96% в зависимости от характера и локализации патологического процесса. Летальность больных с анаэробной инфекцией достигает 30—80%.

Сочетание метода активного хирургического лечения и многокомпонентной интенсивной терапии с целена­ правленной антибактериальной терапией способствует скорейшему очищению гнойного очага и стабилизации общего состояния больного. Это, в свою очередь, делает возможным выполнение ранних пластических операций. Успешное применение таких хирургических подходов у 192 пациентов с тяжелыми формами АНИ позволило добиться снижения летальности с 30 до 15%.

Синдром длительного раздавливания (СДР)

Crush синдром

Длительное сдавление тканей и нарушение кровооб­ ращения в области сдавления ведут к серьезным нару­

шениям в организме. В результате нарушений кровооб­ ращения возникают обширные некротические измене­ ния мягких тканей, происходит нарушение сосудистой проницаемости и выход агрессивных продуктов дегра­ дации распавшихся тканей в кровяное русло, основным из которых является миоглобин. Выделение миоглобина через почки ведет к тяжелому их токсическому пораже­ нию с симптомами полной анурии. Ликвидация блокады почек (не всегда успешная) после интенсивных реани­ мационных мероприятий в дальнейшем дает надежду на спасение жизни больного.

Отягощающим фактором при СДР является разви­ тие анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ). Сочетание СДР и АНИ усугубляет тяжесть состояния пострадавшего, приводит к прогрессивному нараста­ нию интоксикации, полиорганной недостаточности и резкому ухудшению показателей гомеостаза. При этом дифференциальный диагноз СДР и анаэробной нек­ лостридиальной флегмоны сложен, т.к. клиническая картина их весьма схожа. Выраженный отек конечности, обильная экссудация из ран, поражение мышц, сходное с анаэробным миозитом, интоксикация и полиорганная недостаточность заставляют подозревать диагноз АНИ у значительного числа пострадавших с СДР. В то же время обширные участки глубоко лежащих некротизированных тканей служат прекрасной питательной средой для развития анаэробных микроорганизмов.

Следует отметить, что независимо от того, обнару­ жены анаэробные микроорганизмы или нет, с первых дней лечение пострадавшего должно быть основано на принципах лечения и СДР и АНИ, а в комплекс общей интенсивной терапии включаются антибакте­ риальные препараты направленного действия, дезинтоксикационная и иммунотерапия, гипербарическая оксигенация.

Наложение жгута не только не улучшает прогно­ за заболевания, но и резко снижает эффективность попыток сохранения пораженного органа опорнодвигательного аппарата. Такая ситуация ставит хирурга перед тяжелым выбором: пытаться сохранить конеч­ ность с риском для жизни больного или выполнить первичную ампутацию выше жгута.

Применение жгута возможно и при СДР, но лишь тогда, когда налицо полное разрушение сдавленной конечности или развитие обширной гангрены, т.е. при наличии абсолютных показаний к ампутации.

Операцией выбора при осложненном течении СДР на сегодняшний день можно считать широкую фасциотомию. После широкой фасциотомии, раскрытия фасциальных футляров и иссечения всех явно пораженных мягких тканей рану необходимо оставить открытой и