хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Iние.

,Клиническая картина

;стадии развития гнойного процесса, что не могут быть основой ранней диагностики.

,генологическом методе, методе компьютерной томогра-

,фии, а для переднего медиастинита, кроме того, и УЗИ.

Диагностика

г Характерным рентгенологическим признаком меди- j астинита служит расширение и уплотнение тени сре-

А проекции, при этом в случаях заднего медиастинита i отмечают расширение предпозвоночного пространства, "{ а при переднем медиастините — затенение и расшире- * ние ретростернального пространства. Дополнительным

. признаком, свидетельствующим о флегмонозной

* форме медиастинита, является эмфизема средостения

У'

(рис. 2 6). Контрастирование пищевода взвесью сульфа­ та бария позволяет уточнить локализацию и распростра­ ненность инфильтративного процесса по тому, в какую сторону и на каком протяжении отклонен пищевод.

У больных медиастинитом травматического проис­ хождения контрастирование пищевода позволяет уточ­ нить характер повреждения его шейного или грудного отдела, уровень и сторону повреждения, наличие зате­ кания контрастного вещества и его распространение по средостению (рис. 2 в), а также существование повреж­ дения медиастинитной плевры. Все эти детали важны для выбора тактики лечения.

Наиболее информативные методы лучевой диа­ гностики медиастинита предоставляет компьютерная томография. Диагностические возможности РКТ при медиастините стали изучаться со второй половины 80-х годов XX века. Разработанная к настоящему време­ ни методика исследования и семиотика патологическо­ го процесса в средостении позволяют определить ста­ дию, локализацию и распространенность медиастинита, выбрать рациональную тактику лечения, оптимальный хирургический доступ, вид и объем вмешательства.

Компьютерная томография позволяет различать стадию инфильтрата (диффузного, отграниченного) и стадию гнойного расплавления (флегмона, абсцесс). Следует подчеркнуть, что при этом устанавливается не только характер изменений в клетчаточных про­ странствах средостения, но и органов средостения, плевральных полостей, легких, мягких тканей грудной стенки и костного каркаса. КТ-признаками медиастини­ та являются: расширение средостения, неоднородность структуры клетчатки средостения за счет наличия в ее проекции участков мягкотканой или жидкостной плот­ ности, неправильной формы и с нечетными контурами, газовыми включениями (рис. 3).

Определенные трудности возникают при диффе­ ренциальной диагностике медиастинита от гематом средостения, возникающих вследствие тяжелой закры­ той травмы груди (падение с высоты, автотравма). Здесь важное значение имеет динамика КТ-изображе- ния: гематома средостения выявляется в первые сутки после травмы, в то время как медиастинит вследствие ее нагноения возникает спустя неделю и более после травмы. Поэтому в поздние сроки следует ориентиро­ ваться прежде всего на общеклинические признаки абсцедирования гематомы.

Еще большие трудности возникают при интер­ претации данных КТ-исследования после операций, сопровождающихся стернотомией. Дело в том, что нормальные послеоперационные изменения клетчатки переднего средостения могут имитировать изменения,

761

Рис. 2. Рентгенологическая картина медиастинита: а ширенне средостения

Рис. 2. Рентгенологическая картина медиастинита: б - эмфи­ зема средостения

характерные для медиастинита. В то же время такие признаки, как неоднородность клетчатки за счет зон округлой формы мягкотканой или жидкостной плотнос­ ти диаметром более 3 см в сочетании с наличием выпота

Рис. 2. Рентгенологическая картина медиастинита: в — зате­ кание контраста

в плевральных полостях или полости перикарда, несом­ ненно, свидетельствуете наличии послеоперационного переднего медиастинита.

Следует заметить, что эти данные в некоторых слу­ чаях могут быть подтверждены ультразвуковым иссле­ дованием переднего средостения. Заднее средостение можно визуализировать при использовании чреспищеводного ультразвукового исследования, однако у больных с повреждениями пищевода оно неоправданно из-за опасности дополнительной травмы.

Хирургическое лечение медиастинита

Лечение гнойного медиастинита, как и любого сис­ темного гнойного процесса, захватывающего несколько анатомических зон, должно быть комплексным. Этот комплекс состоит из хирургического вмешательства и интенсивного послеоперационного лечения.

Методика хирургического вмешательства

Хирургическое лечение гнойного медиастинита, воз­ никшего вследствие повреждения пищевода, представ­ ляет собой комплекс сложных хирургических манипу-

I

.:

^

;

|'

6

ляций и самостоятельных операций, выполняемых под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Этот комплекс решает следующие задачи:

1)уточнение характера, локализации и уровня по­ вреждения пищевода с предварительной санаци­ ей ложного хода и проведением зонда в желудок под контролем зрения. Выполнение этой задачи осуществляется путем предоперационной эзофа­ госкопии;

2)осуществление доступа к месту повреждения, при возможности—ушивание разрыва и в любом

случае — надежное дренирование зоны повреж­ дения;

3)выключение пищевода из пассажа слюны и пищи и обеспечение длительного энтерального питания.

Предоперационная эзофагоскопия является обя­ зательным элементом в комплексехирургических мероп­ риятий при разрыве стенки пищевода, установленном методами лучевой диагностики. Подчеркнем, что эту манипуляцию необходимо выполнять лично оперирующему хирургу, т.к. она решает несколько тактических задач. Во-первых, эзофагоскопия позволяет уточнить

763

уровень и сторону повреждения, что имеет решающее значение в определении доступа. Специалистам хоро­ шо известны два классических наблюдения F. Fekete, когда больным была выполнена торакотомия, в то время как разрыв пищевода локализовался в шейном отделе. Дело в том, что при рентгенологическом исследовании (рентгеноскопии и тем более при анализе рентгено­ грамм) можно легко ошибиться в определении уровня перфорации, т.к. даже такое контрастное вещество, как сульфат бария, не говоря уже о водорастворимых препаратах, очень быстро продвигается по пищеводу, несколько задерживаясь над кардией. Сам момент зате­ кания контраста за пределы пищеводной стенки можно не увидеть — отчетливо заметно лишь депо контрастно­ го вещества. Но это место скопления в нижней части так называемого ложного хода в околопищеводной клет­ чатке шеи и средостения может располагаться гораздо ниже уровня перфорации.

Если хирург идет на ушивание разрыва (ранние сроки после травы, молодой возраст и т.д.), он должен решить, какой из доступов (шейный, торакальный или абдоминальный) выбрать.

В нашей практике были наблюдения, когда ложный ход в околопищеводной клетчатке, проделанный фиброволоконным инструментом, имел спиралеобразную форму: ложный ход большей частью располагался спра­ ва, в то время как сам разрыв располагался на левой стенке пищевода. Следовательно, предоперационная эзофагоскопия полезна и для уточнения стороны по­ вреждения.

По достижении места разрыва хирург приступает к решению второй задачи — санации ложного хода. Ход в околопищеводной клетчатке, проделанный инстру­ ментом, в первые часы после разрыва пищевода быва­ ет заполнен инфицированной геморрагической жид­ костью, слюной и взвесью сульфата бария, спустя б— 8 часов — гнойным экссудатом. Если не аспирировать это содержимое, при выполнении хирургичес­ кого доступа оно под давлением распространяется на окружающие ткани, что приведет к их массив­ ному инфицированию. Опорожнение ложного хода при помощи электроотсоса не только предупрежда­ ет такое инфицирование, но, уменьшая сдавление стенок пищевода извне, облегчает решение третьей важной задачи.

Этой важной задачей является проведение под кон­ тролем зрения зонда в желудок. При разрывах шейного и верхнегрудного отделов пищевода, когда питание можно осуществлять по назогастральному зонду, сразу проводят такой зонд. При разрывах средне-, нижне­ грудного и абдоминального отделов пищевода проводят

толстый желудочный зонд, облегчающий выполнение фундопликации.

Для выполнения предоперационной эзофагоско­ пии нельзя использовать фиброволоконные инстру­ менты, т.к. нагнетание воздуха через канал фиброс­ копа при разрывах пищевода неизбежно приводит к его поступлению в клетчаточные пространства шеи и средостения, т.е. к их тотальному инфицированию.

Необходимо использовать только жесткие системы эзо­ фагоскопов с металлическим тубусом, через который можно хорошо осмотреть весь пищевод и выполнить все манипуляции.

Для санации ложного хода клюв эзофагоскопа под­ водят к месту перфорации, под контролем зрения в ложный ход вводят зонд с боковыми отверстия­ ми, а затем электроотсосом эвакуируют содержимое. В случаях необычно длинного ложного хода по зонду его следует промыть, для чего ввести в просвет зонда 40—50 мл антисептического раствора, который затем аспирировать.

После санации ложного хода тубус эзофагоско­ па следует продвинуть несколько дистальнее места разрыва. Перфорационное отверстие оказывается надежно прикрытым металлической стенкой тубуса, что гарантирует от попадания желудочного зонда в просвет ложного хода. Некоторые трудности, обычно возникаю­ щие при прохождении клюва инструмента мимо нижне­ го края перфорационного отверстия, преодолеваются вращательным движением тубуса.

В случаях использования зонда для питания после проведения его в желудок тубус эзофагоскопа извлека­ ют, а зонд переводят обычным способом через нижний носовой ход из орогастрального в назогастральное положение.

Следует еще раз подчеркнуть, что назогастральный зонд для питания не устанавливается при разрывах средне- и нижнее-грудного и абдоминального отде­ лов пищевода, его установка невозможна у больных с выраженными послеожоговыми Рубцовыми стриктура­ ми пищевода и, естественно, при планируемой резек­ ции поврежденного пищевода. В остальных случаях назогастральный зонд из силикона позволяет решить проблему послеоперационного кормления больного.

Доступы. При наличии гнойного процесса как в переднем, так и в заднем средостении необходимо использовать внеплевральные доступы, за исключени­ ем особых случаев. Доступы к заднему средостению в настоящее время осуществляются чресшейным или чрезбрюшинным путем, задний доступ по И.И. Насилову практически не используют в силу его большой травматичности.

\ Шейный доступ к верхним отделам средостения ^ осуществляется путем передней продольной коллото- I мии по переднему краю грудино-ключично-сосцевид- , ной мышцы, предложенной V. Hacker в 1901 г.

Выполнение этого доступа при нисходящем некро­ тическом медиастините (при наличии флегмоны клетчаточных пространств шеи) может оказаться затруд­ нительным. В таких случаях мышечные ткани инфиль- ' трированы, пропитаны серозно-гнойным экссудатом,

1 фасции, сосуды, нервные стволы в таком плотном конг­ ломерате трудно дифференцировать.

i Поэтому приходится многократно использовать гид­ ропрепаровку 0,25% раствором новокаина и осторожно разделять ткани.

Чрезбрюшинный доступ впервые у больных гной­ ным медиастинитом применил Б.С. Розанов в 1942 г. Для лучшей экспозиции области пищеводного отверстия диафрагмы и наддиафрагмального отдела заднего сре­ достения больному, лежащему на спине, примерно на уровне мечевидного отростка грудины подкладывается валик высотой 10—12 см. Выполняется верхне-средин- ная лапаротомия с обходом пулка слева. Обзор улучша­ ется при расширении раны ретракторами реберных дуг М.З. Сигала. Необходимо мобилизовать левую долю печени путем пересечения левой треугольной связки печени.

Так как в большинстве наблюдений нижний меди­ астинит возникает при разрывах нижнегрудного отде­ ла пищевода, требуется выполнение фундопликации. Поэтому необходимо рассечь диафрагму строго в вер­ тикальном (сагиттальном) направлении. Ножки диа­ фрагмы при этом не пересекаются. Важным элементом этого этапа служат прошивание, перевязка и пересече­ ние нижней диафрагмальной вены, идущей в попереч­ ном направлении кпереди от пищеводного отверстия диафрагмы. После этого края пищеводного отверстия диафрагмы берут на длинные зажимы и, натягивая диа­ фрагму, рассекают ее на 8—10 см строго в сагиттальном направлении. Идентификация стенки пищевода облег-

. чается, если во время предоперационной эзофагоско­ пии в его просвете был оставлен зонд.

'Взяв абдоминальный отдел пищевода на держалку,

продолжают мобилизацию пищевода в наддиафраг- ! мальном отделе, обнаруживают скопление гноя, слюны ' и дефект в стенке пищевода. Здесь по задней стенке, на ( 2—3 см выше уровня пищеводного отдела диафрагмы, располагается нижняя пищеводная артерия, которую i следует перевязать, т.к. иногда она является источни-

/ ком упорного кровотечения из средостения.

f Проникновение в средостение следует стараться ( осуществлять тупым путем, идя пальцем или плотным

тупфером строго вдоль позвоночного столба, стенки пищевода, трахеи или задней поверхности грудины.

Что касается чресплеврального доступа, то надо быть чрезвычайно рискованным человеком, чтобы решится на достижение гнойного очага в заднем сре­ достении ценой массивного инфицирования плевраль­ ной полости. Отдельные сторонники чресплеврального доступа при медиастините (заднем особенно) объяс­ няют свой выбор тем, что торакотомия, обеспечивая доступ ко всем отделам средостения, позволяет иссечь все некротические ткани. Скорее всего, ведущим аргу­ ментом при этом является то, что торакотомия — при­ вычный и более простой доступ. К возможности иссече­ ния всех некротических тканей при медиастините сле­ дует отнестись весьма скептически, хотя в некоторых отечественных руководствах по оперативной хирургии даются теоретические рекомендации по «медиастинэктомии».

Гнойный очаг в плевральной полости, возникаю­ щий при наличии дефекта медиастинальной плевры, чаще всего имеет ограниченный характер и хорошо поддается лечению путем адекватного дренирования. Чресплевральный доступ (как правило, правосторон­ ний) приходится использовать в тех случаях, когда имеются абсолютные показания к удалению грудного отдела пищевода: множественные разрывы; разрывы пищевода, пораженного раком; некроз пищевода при химическом ожоге.

Методы дренирования. Открытое ведение абсцес­ сов и флегмон, предусматривающее широкое вскрытие гнойного очага с рыхлым тампонированием самыми раз­ нообразными впитывающими материалами, не оставля­ ло выбора хирургу, и он был вынужден использовать такие травматические доступы, которые, впрочем, ока­ зались не очень эффективными. Исключение состав­ ляет широкий доступ к переднему средостению, когда выполняют рестернотомию и оставляют рану открытой из-за поражения остеомиелитом задней пластинки гру­ дины.

Мы считаем, что такие доступы неприемлемы для эффективного дренирования глубоких клетчаточных пространств шеи, и тем более заднего средостения. Широкое обнажение заднего средостения возможно лишь через плевральную полость или через диафрагму, однако вряд ли кто-либо из хирургов захочет достичь этого ценой инфицирования еще и плевральной или брюшной полости. В то же время при наименее трав­ матичных внеплевральных доступах к заднему средо­ стению создаются длинные и узкие (а при чресшейном доступе — и направленные вверх) каналы, что способс­ твует задержке гнойного отделяемого и образованию

обширных гнойных затеков. Предложения поулучшению условий эвакуации при чресшейной медиастинотомии путем придания больным положения Тренделенбурга, полного пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы — не оправдали надежд.

Прежде чем перейти к изложению деталей мето­ да активного дренирования средостения, мы считаем необходимым подчеркнуть различия понятий «доступ», «метод дренирования» и «метод лечения», ибо до насто­ ящего времени некоторые отечественные авторы счита­ ют эти понятия тождественными.

Наша точка зрения заключается в том, что примени­ тельно, например, к проблеме повреждений пищевода доступ к пищеводу может быть чресшейным, чресплевральным, чрезбрюшинным, задним внеплевральным. Могут быть комбинации этих доступов. При исполь­ зовании каждого доступа могут быть использованы как пассивные, так и активные методы дренирования. В последнем случае речь идет о применении разреже­ ния в дренажной системе, что обеспечивает аспирацию патологического содержимого независимо от направле­ ния и длины дренирующего канала.

Метод, используемый нами вот уже на протяжении трех десятков лет, включает в себя: 1) использование внеплевральных доступов; 2) установки в патологичес­ кой зоне двухпросветных дренажей с герметизацией тканей в зоне доступа и 3) дополнительное местное лечение, которое заключается в промывании по одному из каналов дренажей растворами антисептика и посто­ янный аспирацией по второму, более широкому каналу.

Для того чтобы обеспечить полную и постоянную эвакуацию слюны и гнойного экссудата, в системе аспи­ рации необходимо поддерживать разрежение порядка 20—40 см водного столба. Постоянное разрежение в зоне поврежденной околопищеводной клетчатки не только обеспечивает полноценную эвакуацию продук­ тов воспаления, но и способствует быстрому спадению стенок образовавшейся в результате гнойного процесса и хирургического вмешательства полости. Кроме того, наблюдаемое при применении этого метода быстрое уменьшение отека медиастинальной клетчатки и сни­ жение интоксикации, возможно, обусловлено блокиро­ ванием или резким уменьшением процессов всасывания из гнойного очага вследствие направленного движения межтканевой жидкости в сторону разрежения (рис. 4).

Вместе с тем только одна аспирация не может обес­ печить надежную работу всей системы активного дре­ нирования, так как дренажная трубка через несколько часов перестает функционировать вследствие закупорки ее густым гнойным отделяемым, слюной, частицами рас­ падающейся клетчатки или вследствие присасывания

ее отверстий к стенкам узкой полости в средостении Для предупреждения такого нежелательного явления необходимо обеспечить постоянное движение жидкости по дренажу, что достигается капельным введением через микроканал двухпросветного дренажа жидкости со ско­ ростью 2—3 мл/мин. Клинический опыт показал, что эффект применения различных растворов антисептиков и антибиотиков примерно одинаков. Это объясняется тем, что эффективность метода связана прежде всего с механическим действием промывания и аспирации.

Для осуществления успешной и надежной активной эвакуации экссудата из гнойного очага длина дренаж­ ного хода и его направление (вниз, вверх) не имеют значения. Для этого необходима герметизация мягких тканей в области проведения дренажа, что достигается послойным ушиванием тканей в зоне хирургического доступа и выведением дренажа в стороне от раны. Метод герметичного дренирования не только не про­ тиворечит основному канону гнойной хирургии, выска­ занному еще Гиппократом, но, наоборот, в более полной мере, чем широкое вскрытие гнойника с пассивным оттоком гноя, позволяет осуществлять полноценную эвакуацию экссудата.

Техническое обеспечение метода простое. Необходимы силиконовые дренажные трубки, система для капельного введения растворов и система постоян-

Рис. 4. Принцип действия закрытого метода дренирован промыванием и аспирацией

ного разрежения. Общий вид установки для активного дренирования гнойного очага в средостении представ­ лен на рис. 5. Дренажная трубка ТММК имеет два кана­ ла один из которых, диаметром 1—2 мм, служит для вливания раствора, второй диаметром б—8 мм, — для аспирации.

Основной канал дренажной трубки на участке, рас­ полагающемся в медиастинальной клетчатке, должен иметь от 2 до б боковых отверстий (в зависимости от величины полости). Диаметр каждого отверстия не должен превышать диаметр основного канала, и эти отверстия должны отстоять друг от друга на 6— 8 мм. Назначение их состоит в обеспечении надежной аспирации в случае закупорки фибрином отверстия на конце дренажа и в предупреждении присасывания к этому отверстию окружающих тканей. Для надежно­ го поступления раствора в зону активного дрениро­ вания микроканал двухпросветного дренажа должен быть короче основной трубки на 5 мм, для чего конец микроканала срезают ножницами. Микроканал двухпросветной трубки присоединяют при помощи иглы Дюфо к укрепленной на штативе системе промывания, состоящей из флакона с раствором регулятора скорости вливания, капельницы, соединительных трубок и каню­ ли. Система аспирации может быть различной, но она должна надежно обеспечивать разрежение в течение длительного времени.

Особенности дренирования средостения при верхнем медиастините (рис. 6 а). При обширном разрушении медиастинальной клетчатки, что нередко наблюдается при инструментальных разрывах пищево­ да, дренажная трубка, установленная на всю длину лож­ ного хода и несущая многочисленные перфорационные отверстия, обеспечивает активное удаление содер­ жимого и спадение стенок полости. Однако при этом инфицированное содержимое, поступающее из просве­ та пищевода, прежде чем эвакуироваться по основному каналу дренажа, проникает в полость средостения, что, естественно, приводит к неполной санации и задержи­ вает процесс заживления. Поэтому при длине полости, превышающей 5 см, в зону повреждения необходимо вводить 2 дренажа. Один из них с многочисленными боковыми отверстиями стандартного размера устанав­ ливают на всю длину полости, а второй — непосредс­ твенно к месту перфорации пищевода. Второй дренаж должен иметь не более 2 боковых отверстий.

Длина дренажной трубки, на которой необходимо сделать боковые отверстия, определяется или пред­ варительным введением ее до дна полости, или (очень осторожно) изогнутым корнцангом. Зная общую глу­ бину хода, включающую хирургический доступ и лож-

Рис. 5. Схематическое изображение установки для активного дренирования гнойного очага в средостении: 1 — источник разрежения; 2 — резервуар; 3 — тройник, 4 — двухпросветная трубка; 5 — раствор антисептика

ный ход, и уровень разрыва, легко определить, на каком протяжении необходимо перфорировать дре­ наж. Верхнее боковое отверстие должно находиться на уровне дефекта стенки пищевода.

Перед тем как ушить мягкие ткани в области хирур­ гической раны, полость в околопищеводной клетчат­ ке промывают несколько раз раствором антисепти­ ка, аспирируя его через поставленный дренаж (или дренажи). Герметизацию чаще всего осуществляют путем сшивания узловыми викриловыми швами кон­ цов пересеченной лопаточно-подъязычной мышцы, а также передней группы мышц шеи с медиальным краем кивательной мышцы. Если введены 2 дренажа, необходимо стараться изолировать их на шее друг от друга мышечной тканью. Операцию заканчивают нало-

жением отдельных швов на подкожную мышцу шеи и на кожную рану.

Особенности дренирования при нижнем медиастините (рис. 6 б). При активном дренировании, если применен чрезбрюшинный доступ, всегда необходимо использовать 2 дренажные трубки: одну из них вводят в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы или хирургическую рану диафрагмы, вторую трубку фиксируют к месту выхода первой трубки из средосте­ ния в брюшную полость.

Верхний конец трубки, предназначенной для дре­ нирования гнойного очага в средостении, должен находиться у верхнего полюса имеющейся полости, непосредственно у края дефекта стенки пищевода. Самое нижнее из боковых отверстий на трубке должно располагаться на 2 см выше краев пищеводного отвер­ стия диафрагмы, остальные отверстия — на стороне, прилегающей к стенке пищевода. После установления дренажной трубки в средостении отдельными викри-

ловыми швами ушивают вокруг трубки хирургическую рану диафрагмы или пищеводное отверстие диафраг­ мы. Для ушивания последнего требуется не более 2—3 швов. Одну из нитей не срезают, а используют в дальнейшем для фиксации второго двухпросветного дренажа. Учитывая, что имеется гнойный процесс применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов в этой области мы не рекоменду­ ем. В то же время швы должны держать в течение 2—3 недель, пока не образуются плотные сращения вокруг дренажей, поэтому следует использовать для этих целей викрил или ПДС.

Вторая двухпросветная трубка, предназначенная для предупреждения распространения гноя из средо­ стения в брюшную полость в случае несостоятельности швов, наложенных на пищеводное отверстие диафраг­ мы, имеет одно боковое отверстие. Боковое отверстие должно прилежать к первой трубке, идущей из средо­ стения.

Далее трубки разобщают. Одна из них ложится на верхнюю поверхность левой доли печени и выводится путем прокола передней брюшной стенки справа от средней линии, вторая трубка укладывается под левой долей печени и выводится также справа от средней линии, на несколько сантиметров ниже первой. Каждую трубку фиксируют к коже лавсаном. К области пище­ водного отверстия диафрагмы подводят прядь большо­ го сальника.

Исключение пищевода из пассажа пищи и пре­ дупреждение заброса содержимого желудка в пищевод. Невозможность питания через рот вследс­ твие тризма при некоторых формах одонтогенного медиастинита, у больных с медиастинитом вследствие разрыва пищевода диктует необходимость решения еще одной важной задачи — обеспечения полноценно­ го энтерального питания. У больных с разрывами груд­ ного и абдоминального отделов пищевода, кроме того, чрезвычайно важной задачей, нередко определяющей успех или неуспех лечения, являются предотвращение воздействия агрессивного желудочного содержимого на швы пищевода, а при неушитом дефекте или несо­ стоятельности швов — заброса этого содержимого в средостение и плевральную полость.

В зависимости отуровня дефекта пищевода решение этих задач может быть различным. Наиболее простой вариант — установка назогастрального зонда — при­ меним при одонтогенном медиастините и при нисходя­ щем медиастините вследствие повреждения глотки или шейного отдела пищевода. Если лечение таких больных затягивается, целесообразнее рассмотреть возмож­ ность наложения гастростомы, но этот вопрос возни­ кает гораздо позже, а не при первичном хирургическом вмешательстве.

При разрывах грудного отдела пищевода всегда существует потенциальная опасность возникновения (или наличия независимо от возникшего медиасти­ нита) рефлюкс-эзофагита, что в значительной мере отягощает прогноз. Поэтому в таких случаях после выполнения адекватного дренирования средостения необходимо на толстом желудочном зонде, введенном в просвет пищевода, выполнять полную фундопликацию по Ниссену. Адекватно наложенная манжета из мобилизованного дна желудка предотвращает заброс желудочного содержимого в просвет пищевода, что позволяет обеспечить больному полноценное питание через гастростому. Методом выбора следует считать гастростомию по Кадеру. Гастростомия по Витцелю для такой цели — далеко не лучший метод, так как конец гастростомической трубки, направленной вверх, рас­ полагается в непосредственной близости от пищевод-

но-желудочного перехода, создание длинного канала, предназначенного для постоянного ношения желудоч­ ного свища, после фундопликации проблематично и не нужно. Накладывая манжету на пищевод, крайне жела­ тельно прикрыть ею ушитый дефект стенки пищевода, что намного повышает надежность швов.

В редких случаях медиастинита у лиц с поражением стенки желудка патологическим процессом, при нали­ чии резецированного желудка в анамнезе, — для обес­ печения питания приходится накладывать еюностому по Майдлю.

Объем хирургического лечения при переднем послеоперационном медиастините. Объем хирурги­ ческого лечения этих форм медиастинита варьирует от простого дренирования гнойного очага до обширных вмешательств с использованием пластических опера­ ций. Однако в любом случае послеоперационного меди­ астинита хирургическое вмешательство выполняют под общим обезболиванием и начинают со снятия швов кожной раны и удаления всех инородных тел (прово­ лочных швов, костного воска) и некротических тканей. Если внутренняя пластинка рассеченной грудины не изменена и нет выраженного остеомиелита, секвестров, то вмешательство можно ограничить санацией гнойного очага путем удаления некротически измененных тканей и неоднократного промывания раскрытого переднего средостения раствором антисептиков с последующей рыхлой тампонадой раны абсорбирующими салфетка­ ми. Отрицательными сторонами такого вида вмешатель­ ства является длительная нестабильность грудины с нарушением механики дыхания, необходимость пролон­ гированной ИВЛ и длительное стационарное лечение с большим количеством осложнений (инфицирование протезов, перикардит, пневмония, поражение реберных хрящей). Длительность лечения при этом составляет от 3 до 6 месяцев. Поэтому при отсутствии остеомиелита грудины предпочтительнее выполнить повторную ста­ билизацию грудины стальной проволокой, не затраги­ вая при этом хрящевой ткани.

В средостении необходимо оставить две двухпросветные трубки, несущие перфорационные отверстия на всем протяжении полости и уложенные под реберными краями грудины. Эти трубки не должны быть жесткими

и толстыми. Достаточно двух трубок ТММК диаметром

бмм. После стабилизации грудины над металлическими швами непрерывным викриловым швом сшивают груд­ ную фасцию, подкожную клетчатку и накладывают швы на кожу.

При наличии остеомиелита грудины, поражении реберных хрящей операцию приходится расширять за счет обширного удаления тела грудины, реберных

хрящей и ребер. Остающуюся после этого обширную полость заполняют хорошо кровоснабжаемой собствен­ ной тканью больного. Это могут быть большие грудные мышцы, прямая мышца живота, а также прядь большого сальника.

Большую грудную мышцу используют для укрытия верхних 2/3 грудины. Для этого одну из больших груд­ ных мышц мобилизуют двумя способами. Если внутрен­ няя грудная артерия не была ранее использована для коронарного шунтирования, мышцу отсекают от места прикрепления к плечевой кости по переднеподмышечной борозде и, отсепарировав ее от малой грудной мышцы, поворачивают и укладывают в средостение.

Если внутренняя грудная артерия была уже исполь­ зована, питание мышечного массива оставляют за счет a. thoracoacromialis (рис. 7 а, б). Иногда используют обе большие грудные мышцы.

Считается, что при использовании большой груд­ ной мышцы остеосинтез грудины можно не произво­ дить, т.к. мышечные лоскуты надежно стабилизируют грудную клетку и обеспечивают удовлетворительную респираторную функцию. Отделение мышцы от плеча, по свидетельству Scully H.E. а.о. (1985), не приводит к функциональному дефекту верхней конечности.

Прямую мышцу живота используют для укрытия нижних 2/3 грудины. Для этого рассекают мягкие ткани от нижнего края дефекта грудины с переходом на пере­ днюю стенку живота строго по средней линии до лона,

с обходом пупка справа (рис. 8 а). Не вскрывая брюш­ ную полость, пересекают прямую мышцу в надлобковой области и, не выделяя ее из собственного влагалища мобилизуют на всем протяжении, поворачивают на 180 градусов и укладывают «наизнанку» в переднее средостение (рис. 8 б). Однако этот вариант пластики возможен лишь в случае, когда сохранены артерии питающие прямую мышцу — внутренние грудные арте­ рии.

В случаях, когда внутренние грудные артерии были использованы, Pernia L.R. а.о. (1991) предложил технику с наложением микрососудистых анастомозов между вет­ вями верхних эпигастральных сосудов и сосудами шеи.

Перемещение прямой мышцы живота можетосложниться в послеоперационном периоде эвентерацией, в связи с чем использования его следует избегать у стариков и профилактически размещать под апоневротическими швами брюшной стенки синтетическую сетку.

В лечении переднего медиастинита было пред­ ложено использование и других мышц: широчайшей мышцы спины и даже наружной косой мышцы живота. В целом использованию мышечной ткани для тампона­ ды полости в переднем средостении следует дать поло­ жительную оценку. Среди осложнений, встречающихся при этом, помимо уже упомянутой эвентерации, стоит помнить о возможности образования гематом (9%) и некроза мышцы (2%).