хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Тем не менее лучшие результаты получают при выполнении следующих операций: при I степени тяжести выполняют этапную санационную видеооментопанкреатоскопию, при II степени — герметизацию железы пластинкой «ТахоКомб», этапную оментопанкреатоскопию с использованием видеолапароскопичес­ кой техники или «абдоминизацию» железы, плазменную или лазерную коагуляцию сосудов,герметизацию плас­ тинкой «ТахоКомб» с использованием этапной видеооментопанкреатоскопии; при I I I степени — окклюзию протоковой системы железы, этапную оментопанкреатоскопию с использованием видеолапароскопической техники или видеоассистированной дистальной резек­ ции железы, этапную видеооментопанкреатоскопию; при IV степени — пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию.

Существенную роль в исходах при ранениях и трав­ мах поджелудочной железы имеет поэтапная санация сальниковой сумки, для чего выполняют оментобурсопанкреатостомию. Техника оментобурсопанкреатостомии с использованием видеолапароскопической техники заключается в следующем. После выполнения основных этапов операции, связанных с травмой под-

желудочной железы, через контрапертурные отверстия в сальниковую сумку вводят фистулу, которую швами и шайбами фиксируют к передней брюшной стенке вмес­ те с большим сальником.

Фистула фирмы «VIRA» ((NEW TECHN0L0GYS) ПКП «ВИРА» г. Красноярск) выполнена из прозрачного био­ инертного материала с диаметром внутреннего про­ света 10—11 мм, что позволяет установить визуальный контроль за состоянием брюшной полости. Две шар­ нирные втулки, встроенные в корпус устройства, дают возможность использовать эндоскопическую технику для систематической санации брюшной полости. После операции при необходимости выполняют этапную панкреатоскопию через установленную фистулу.

Ранения полых органов

Ранения желудка относительно чаще сопровожда­ ют случаи проникающих ранений и реже встречаются при закрытых травмах живота. Следует отметить анато­ мические особенности, имеющие отношение к повреж­ дениям этого органа,— большую подвижность и отно­ сительную защищенность. При ранениях в 1/3 всех слу-

чаев одновременно повреждаются обе стенки желудка. Эта статистика важна для хирурга, идущего на лапаротомию по поводу проникающего ранения живота; при повреждении передней стенки строго обязательно рассечение желудочно-поперечноободочной связки с целью ревизии задней стенки. Тщательному осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах при­ крепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки. Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двух­ рядными швами.

В случаях огнестрельных ранений, особенно высо­ коскоростными пулями, следует иссечь ткани в гра­ ницах видимых изменений. При этом 1-й ряд швов носит гемостатический характер и накладывается через все слои (непрерывный, рассасывающимися нитями); 2-й ряд состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерассасывающиеся материалы). При обширных повреждениях органа, когда возникает необходимость в удалении очень больших участков, лишенных жиз­ неспособности, показана типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения.

Сквозные дефекты стенки двенадцатиперстной кишки относительно чаще возникают в результате про­ никающих ранений живота. При закрытых травмах этот отдел желудочно-кишечного тракта повреждается при весьма значительной силе прямых ударов, в результате чего, как правило, нарушается целость забрюшинно расположенной части кишки.

Для полноценного осмотра и хирургического лече­ ния повреждений двенадцатиперстной кишки важно провести ее мобилизицию: рассечь брюшину по обоим краям кишки; пересечь брюшину у латерального края правой половины толстой кишки; пересечь связку Трейтца. Правый фланг поперечной ободочной кишки следует мобилизовать в медиальном направлении. Обнаружению небольших перфораций двенадцатиперс­ тной кишки способствует интраоперационное введение красителя(метиленовый синий)через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в после­ дующем они вызывают вторичную перфорацию, стеноз или обструкцию.

Небольшие травматические дефекты всех отделов двенадцатиперстной кишки подлежат ушиванию отде­ льными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении. При больших дефектах, когда ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, необходимо наложить гастроеюноанастомоз, который уменьшает нагрузку

на поврежденную кишку и предупреждает развитие непроходимости. Однако более целесообразно в подоб­ ной ситуации полностью пересечь поврежденную две­ надцатиперстную кишку на уровне дефекта, наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз.

На выбор типа операции при повреждениях двенад­ цатиперстной кишки влияет локализация травматичес­ кого дефекта. Так, при значительном повреждении вер­ хнего (проксимального) отдела кишки ее резецируют в направлении к лилорическому отделу, т.е., по сути дела, идут на дистальную резекцию желудка (антрумэктомия). Культю двенадцатиперстной кишки следует ушивать наглухо, а непрерывность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) восстанавливать путем наложения гастроеюноанастомоза, как и при обычной резекции желудка по типу Бильрот-П. При ненадежном ушивании культи две­ надцатиперстной кишки в ее просвет вставляют трубку диаметром 3 мм для послеоперационной декомпрессии, отведения желчи и кишечного содержимого. Область оперативного вмешательства дополнительно дрени­ руют широкопросветными трубками, подключенными к источнику вакуума. В желудок вводят постоянный зонд. Выполнение такой же операции рекомендуется и при больших разрывах дистального отдела двенадцати­ перстной кишки. Однако при этой локализации больших разрывов возможна резекция участка кишки с наложе­ нием первичного анастомоза.

Тонкая кишка повреждается в местах относитель­ но прочной анатомической фиксации. Поэтому чаще дефекты возникают в проксимальном отделе тощей кишки, дистальном отделе подвздошной кишки и в местах прикрепления спаек. По этой причине более рациональным признается ушивание дефектов, начиная с дистальных отделов кишки.

Резекцию поврежденного сегмента тонкой кишки предпринимают по следующим основным показаниям: выраженное сужение просвета кишки, возникающее после ушивания травматического дефекта; большие размеры и неправильная форма раневого дефекта; продольные разрывы и раны большой протяженностьмножественные ранения на протяжении ограничен­ ного участка кишки; локализация дефектов и обшир­ ных гематом у брыжеечного края кишки; обширные J интрамуральные гематомы; отрывы брыжейки от края кишки и разрывы брыжейки в поперечном направле­ нии. Восстановление просвета тонкой кишки после ее резекции производят наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок».

При резекции тонкой кишки позднее 6 часов с момента травмы с наличием трех и более «факторов риска» (шок, острая массивная кровопотеря, гиповоле-

мия, эндотоксикоз, вторичный иммунодефицит, респи­ раторный дистресс-синдром, ДВС-синдром.) производят дополнительное формирование Y-образной декомпрессионной стомы.

Ранения и разрывытолстой кишкитребуютособой тщательности в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности наклады­ ваемых швов и анастомозов. Для хирургического лече­ ния используют несколько типов операций. Первый тактический вариант состоит в первичном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузочной колостомы в приводящем отделе; второй вариант включает резекцию поврежденного участка с наложением первичного анастомоза; третий вариант предусматривает экстраперитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведением и фиксаци­ ей их за пределами полости брюшины; четвертый и наиболее распространенный вид операции подразуме­ вает после резекции поврежденного участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на переднюю стенку живота в виде двух колостом; при этом отво­ дящий отдел можно заглушить и оставить в свободной брюшной полости (по типу операции Гартмана). Выбор оперативной методики определяется рядом факторов, главными из которых являются этиология и харак­ тер повреждения (рана огнестрельная, нанесенная холодным оружием, подкожный разрыв); масштабы и локализация разрыва; загрязнение брюшной полости; время, прошедшее с момента ранения, и степень раз­ вития перитонита; сопутствующие травмы. Кроме того, должны учитываться описанные выше факторы риска. Ответственное решение о первичном зашивании раны толстой кишки с оставлением поврежденного участка в брюшной полости принимается только при наличии следующих благоприятных условий: изолированный характер колото-резаного ранения, небольшая про­ тяженность дефекта (не более 2 см), малые сроки с момента ранения (не позже 2 ч), отсутствие признаков перитонита. При наличии тех же благоприятных усло­ вий огнестрельные раны небольших размеров (не более 2 см) и не сопровождающиеся большой зоной контузии и некроза тканей также допустимо закрыть первичным швом, предварительно проведя иссечение некротичес­ ких тканей.

На выбор оперативной тактики также влияет локали­ зация повреждения. Так, раны слепой кишки в сомнитель­ ных случаях рекомендуется превращать в цекостому.

При ушивании небольших разрывов в восходящем отделе толстой кишки также следует без колебаний наложить разгрузочную цекостому. Обширные разрывы, разрушения восходящего отдела толстой кишки требу­

ют его резекции с наложением первичного илеогрансверзоанастомоза. Признаки возникшего перитонита диктуют необходимость выводить после резекции как приводящую (подвздошную), так и отводящую (попе­ речную ободочную) кишку на переднюю стенку живота в виде стом. Значительная загрязненность полости брюшины, массивная кровопотеря, шок и сочетанный характер травмы — все это должно склонять хирурга к наиболее безопасному виду вмешательства — выве­ дению обоих концов резецированной кишки на пере­ днюю стенку живота в виде одноствольных колостом. Выведение за пределы брюшной полости поперечной ободочной и левой половины толстой кишки технически трудновыполнимо. В такой ситуации целесообразнее после резекции поврежденного участка приводящий отдел вывести наружу в виде одноствольной колосто­ мы, а отводящий — «заглушить» и погрузить в брюш­ ную полость.

При отсутствии уверенности в необходимости пер­ вичной резекции участка кишки, а также при ненадеж­ ном ушивании ран, наложенных анастомозов их выво­ дят за пределы брюшины на срок 10 дней. Для этого под кишку в поперечном направлении подкладывают пластмассовую или резиновую трубку либо выкраивают участок фасции. Выведенный участок кишки укрывают влажной повязкой.

При ранениях и травмах левой половины толс­ той кишки, как и внутрибрюшинного отдела прямой кишки, рекомендуется резекция поврежденного отде­ ла; приводящий отдел используют для формирования одноствольной колостомы; отводящий — заглушают и погружают в брюшную полость. Подобная тактика продиктована высоким риском несостоятельности швов при первичном ушивании дефектов и значительны­ ми трудностями экстраперитонизации левой половины толстой кишки; она признается наиболее безопасной и рекомендуется для большинства повреждений, вклю­ чая случаи огнестрельных ранений.

При обширных повреждениях толстой кишки раз­ рушенный участок выводится из брюшной полости и фиксируется к брюшине.

Ранения магистральных сосудов живота

Хирургическая тактика при ранениях магистральных сосудов живота основывается на том, что: 1) опера­ ции при повреждениях магистральных сосудов живота включают в комплекс реанимационных мероприятий, и выполняют их вне зависимости от тяжести состо-

яния пострадавших; 2) оперативные вмешательства выполняют либо старший хирург дежурной бригады, имеющий достаточный опыт в неотложной сосудистой и брюшной хирургии, либо (в 60% случаев) сосудистый хирург; 3) преобладают восстановительные вмешатель­ ства (боковой и циркулярный швы выполняют в 67% случаев); 4) характер операций определяют в зависи­ мости от типа повреждения сосудов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и тромбоз сосуда).

Операции, выполняемые по поводу повреждений магис­ тральных сосудов живота, представлены в таблице 3.

Залогом успешного лечения повреждений магис­ тральных сосудов живота является адекватное обес­ печение временного гемостаза. Временную остановку кровотечения осуществляют пальцевым сдавлением и прижатием — тампонированием, наложением сосудис­ тых зажимов, а в необходимых случаях — перевязкой сосудов. Попытки остановить кровотечение с помощью марлевых салфеток или тампонов ни в одном случае не увенчались успехом. В этих ситуациях целесообразным оказалось пальцевое прижатие предполагаемого места повреждения сосуда, удаление крови с помощью отсо­ са, наложение мягких кровоостанавливающих зажимов

(типа Сатинского) на глаз в зоне повреждения. ТоЛько после этого оказалось возможным приступить к оконча. тельной остановке кровотечения. В качестве вре м е н н о _ го гемостаза использовали также наложение титановых зажимов выше и ниже раны по типу «прищепки», Не подводя их под вены.

С внедрением в практику неотложной хирургии энд0. васкулярной (катетерной) технологии появилась воз­ можность обеспечивать интраоперационный гемостаз путем эндоваскулярной временной баллонной окклюзии (ЭВБО) различных крупных сосудов живота. В результате применения ЭВБО удается остановить кровотечение из всех отделов поврежденных сосудов живота.

В некоторых случаях ЭВБО делают еще до нача­ ла лапаротомии, что позволяет эффективно прово­ дить реанимационные мероприятия у пострадавших,

лапаротомии ЭВБО выполняют при затруднении поиска источника продолжающегося кровотечения и падении систолического АД ниже 70 мм рт. ст.

Чаще всего используют методику ЭВБО, заключаю­ щуюся в катетеризации аорты (по Сельдингеру) «зон­ дом для блокировки кровотока в аорте», разработанным

санкт-петербургским производственным объединением «Север» с рентгеноконтрастной локализацией источни­ ка кровотечения, который устанавливают и раздувают на уровне диафрагмы, после чего осуществляется лока­ лизация источника кровотечения, временный гемостаз (зажимы типа Сатинского) с интенсивным восполнением кровопотери (преимущественно реинфузия), и после относительной стабилизации гемодинамики производят выделение сосуда выше и ниже места повреждения и осуществляют окончательный гемостаз.

С целью улучшения результатов хирургического лечения пострадавших с повреждением магистральных сосудов живота предлагаются следующие показания к использованию пред- и интраоперационной ЭВБО брюшной аорты: 1) при доставке пострадавших с тяже­ лым геморрагическим шоком,обусловленным поврежде­ нием сосудов живота; 2) перед ревизией напряженной забрюшинной гематомы в проекции брюшной аорты; 3) для остановки кровотечения из мест повреждения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий, почеч­ ных артерий); 4) в случае резкого интраоперационного падения АД вследствие профузного кровотечения из крупных венозных стволов брюшной полости и забрюшинного пространства (нижней полой, воротной и верх­ ней брыжеечной вен) и паренхиматозных органов.

Успешное восстановление проходимости сосудов достигается в 54% от всех повреждений сосудов живота (боковой шов — 27%, циркулярный шов — 18%, пласти­ ка сосудов — 9%). Артериотомия, тромбэктомия, нало­ жение бокового шва с фиксацией интимы выполняется в 25% случаев, перевязка сосудов — в 21%.

Следует считать, что травмы магистральных сосудов живота являются опасными, но не абсолютно смертель­ ными повреждениями. Условием повышения выжива­

емости таких пострадавших являются: 1) четко разра­ ботанная система оказания помощи, которая должна включать незамедлительную транспортировку в опера­ ционную, где осуществляются реанимационные мероп­ риятия и диагностические исследования; 2) правильно и четко организованная служба переливания крови; 3) знание хирургом различных методов восстановления кровотока по магистральным сосудам живота, а также своевременное привлечение к операции сосудистого хирурга; 4) рациональный выбор адекватного способа окончательной остановки продолжающегося кровоте­ чения, имеющий в виду не исчерпывающую реконс­ трукцию, а спасение жизни пострадавших; 5) своевре­ менное внедрение современных технологий в лечение повреждений сосудов живота (наличие современной аппаратуры для реинфузии крови, баллонных зондов различных конструкций для эндоваскулярной останов­ ки кровотечения); б) ранняя профилактика и лечение «запрограммированных» послеоперационных ослож­ нений, которые практически неизбежны при наличии у пострадавших терминального состояния во время пос­ тупления в стационар, либо длительной гипотонии (сис­ толическое АД ниже 70 мм рт. ст. более часа), кровопо­ тери, превышающей 2 литра; массивных гемотрансфузий (более 3 литров) за короткий промежуток времени; наличие тяжелых, сочетанных по локализации повреж­ дений и повреждений полых органов; 7) совершенство­ вание специализированной ангиохирургической помо­ щи в военно-полевой хирургии, которая заключается во введении ангиохирургических групп в отряды спе­ циализированной медицинской помощи и должностей ангиохирурга в штат госпиталей. В комплекты имущес­ тва полевых лечебных учреждений, начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи, вводится ангиохирургическое оснащение.

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузи­ азма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости. То есть отра­ ботка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реаль­ ные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности. Помимо благопри­ ятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаеч­ ным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превы­ шают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать неко­ торые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяю­ щий сокращать время и увеличивать безопасность опе­ раций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопичес­ кий метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозна­ чить как малоинвазивная, или малотравматичная,

абдоминальная хирургия. Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные опера­ ции, когда лапароскопический доступ на опреде-

ленном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешатель­ ства, дополняемые фиброэндоскопическими и уль­

тразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апроби­ ровали малоинвазивные варианты подавляющего боль­ шинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций. На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно сле­ дующие виды вмешательств:

•операции на желчевыводящей системе при жел­ чнокаменной болезни, в том числе осложненной,

атакже при механической желтухе опухолевого происхождения;

•операции при желудочно-пищеводной рефлюксной болезни;

•операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекцион­ ные вмешательства на желудке по поводу язвен­ ной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований;

•операции при заболеваниях червеобразного отростка;

•операции при двухсторонних паховых грыжах;

•резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки.

Врамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни.

Холедохолитиаз

Лечение желчнокаменной болезни не нужда­ ется в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холе-

цнстэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся кон­ цепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных кон­ крементов, литолиза. Но после разработки и внедре­ ния в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лече­ ния желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут.

Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое приме­ нение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагнос­ тические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработа­ ны практически в совершенстве. Однако относитель­ но показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мне­ ний.

Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, под­ вергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппара­ та при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при ослож­ ненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое иссле­ дование крови, сбор анамнеза (выявление поло­ жительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов

всыворотке крови).

аУчитывая высокую стоимость, увеличение пери­ ода стационарного лечения, возможные ранние

ипоздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям

(выраженная обструктивная желтуха и/или холан­ гит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии.

•ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических фак­ торов холедохолитиаза).

•При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей. Для этого применимы три подхода:

1)санация через пузырный проток (если пузыр­ ный проток проходим,диаметр конкрементов не превышает 5—б мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения);

2)лапароскопическая холедохотомия (если пузыр­ ный проток не проходим и/или имеются множес­ твенные конкременты диаметром > 7 мм);

3)интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапа­ роскопические методы оказались неэффектив­ ны или неосуществимы).

•Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому

доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера кон­ крементов, диаметра общего желчного протока и нали­ чия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отхо­ дят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появле­ нии клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ.

Лапароскопические манипуляции на общем жел­ чном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметро­ вые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один допол­ нительный 5-миллиметровый прокол по среднеключич­ ной линии слева.

После диссекции треугольника CaLot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя

стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шовдержалка ближе к левому краю холедоха и нить выво­ дится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток.

Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножница­ ми, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия.

Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — кор­ зиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапарос­ копической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи. При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полно­ стью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических труд­ ностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомен­ дуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью гермети­ зации холедохотомической инцизии можно использо­ вать фибриновый клей. При наличии признаков желч­ ной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрес­ сия через пузырный проток. По сравнению с Т-образ­ ным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с пер­ вичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза.

Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послео­ перационном периоде. Для лучшего отграничения дре­ нажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узло­ вым рассасывающимся швом.

После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром.

Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии.

Таким образом, одноэтапный алгоритм санации обще­ го желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии.

Повреждение общего желчного протока при лапа­ роскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%.

Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравне­ ния двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное умень­ шение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск по ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперацконнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высо­ ким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом.

Можно констатировать, что малоинвазивный под­ ход занял ведущее место в хирургии желчнокамен­ ной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широ­ кое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока.

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь

По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуж­ дены прибегать к самолечению для устранения симп­ тома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции. Среди этих пациентов 20% страдают тяже­ лым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъ­ язвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаружива­ ются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия. При такой эпидемиологии разработка мето­ дов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна.

Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лече­ ния врачи опирались на современные им патогенети­ ческие представления. Первые операции были направ­ лены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило авто­ ра в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррек­ цию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов.

Видя успех техники Nissen, хирурги стали видо­ изменять ее, предлагать свои модификации, кото­ рые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местопо­ ложению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудоч­ ных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пище­ вода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам

диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизован­ ного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желу­ дочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних

изадних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пище­ водно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде

иоказались способными предотвращать желудочнопищеводный рефлюкс.

Ксередине 80-х годов XX века многочисленны­ ми исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследова­ ниями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечно­ го тракта, приводящая к развитию рефлюксной болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинкте­ ра, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за наруше­ ния перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пище­ водным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфоло­ гическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растя­ жения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желу-

дочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирова­ ния требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см.

Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнес­ ти к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изме­ нился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболе­ ваемости в человеческой популяции.

При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматрива­ ющее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацид- ные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид.

Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономи­ ческим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пище­ водного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистри­ роваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдо­ минальный отдел пищевода в час днем натощак в вер­ тикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении.

Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное про­ тивопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище­ вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нару­ шения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд).

Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также суже­ ние кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинк­ тера. Сближение ножек с целью сужения пищевод­ ного отверстия служит для удержания сфинктера и

фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое.

Общие требования к лапароскопической

реконструкции по Nissen

•Манжетка должна быть свободной (формиро­ ваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

•Манжетка должна быть не шире 2 см для сни­ жения персистирующей послеоперационной дисфагии.

•Дно желудка должно быть полностью моби­ лизовано, чтобы предотвратить перекручивание

пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка. Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может про­ изойти, если для создания фундопликации изби­ рается дистальная часть желудка.

•Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части пере­ дней стенки дна.

•Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка.

Впротивном случае возникнет дисфагия.

•Ножки диафрагмы должны быть сближены,

так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддержи­ вает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

•Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскаль­

зывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пище­ водного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля про­ тяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота