хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

цию при раке средне- и нижнегрудного отделов. Эта позиция основана на нередком мультицентрическом расположении очагов, преимущественно инфильтративном росте опухоли в краниокаудальном направлении, частом интрамуральном метастазировании.

Экстирпация грудного отдела пищевода предполага­ ет формирование внеполостного соустья на шее, кото­ рое имеет два важных преимущества: а) его несостоя­ тельность более безопасна, чем внутриплеврального; б) оно более доступно хирургической реконструкции. Кроме того, культя собственного пищевода должна быть не более 5—6 см в длину, тогда ее кровоснабжение наилучшее.

Кстати, мы предпочитаем накладывать двухряд­ ные инвагинационные пищеводные анастомозы.

Однорядные соустья применяем редко из-за высокой частоты их несостоятельности — около 18%.

3. При выборе оперативного доступа необходимо учитывать возможность выполнения расширенной ЛАЭ. Многие современные авторы подчеркивают необходи­ мость торакотомии для осуществления адекватной медиастинальной ЛАЭ, независимо отуровня поражения пище­ вода. Трехзональная ЛАЭ выполняется из билатеральной цервикотомии, правосторонней торакотомии в IV—V межреберье и срединной лапаротомии. Для оценки местной распространенности онкопроцесса вмешательство лучше начинать с торакотомии, если при нерезектабельной опухоли планируется наложить гастростому. Если же при неблагоприятном исходе предполагается шунтирующая пластика, то сначала выполняют лапаротомию и форми­ руют трансплантат. Тем более что РП более чем у трети больных метастазирует в лимфоузлы брюшной полости, поэтому окончательно вопрос резектабельности решает­ ся только после выполнения лапаротомии.

Мы согласны с тем положением, что при РП с прогно­ зируемой лимфогенной диссеминацией для обеспече­ ния большей радикальности вмешательства необходим трансторакальный доступ, позволяющий выполнить медиастинальную ЛАЭ. Одним из перспективных направ­ лений нашей работы является внедрение оперативной методики трехзональной лимфодиссекции (шея, сре­ достение, живот) при РП. Тем не менее трансхиатальную эзофагэктомию мы считаем радикальной при раннем РП и малотравматичной паллиативной операцией при поз­ днем РП (IV стадии). Она показана тяжелым больным, т.к. сравнительно легко переносится, дает небольшое число осложнений и низкую летальность.

4. Оптимальным пластическим материалом является желудок. Он хорошо кровоснабжается и устойчив к гипоксии. Пищевод замещают изоперистальтическим трансплантатом из большой кривизны желудка с пол­

ным удалением малой кривизны и кардиального сидела желудка по соображениям радикальности. Методика предполагает формирование желудочной трубки шири­ ной 3,5—4,0 см и длиной до 50 см с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии. Длина такого транс­ плантата во всех случаях достаточна для создания пищеводно-глоточного соустья.

Пораженный пищевод можно заменить фрагментом толстой кишки. Мы используем ее левую полови­ ну и выкраиваем антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии. Причинами отказа от использования желудка при эзофагопластике могут служить: а) ранее перенесенные на нем операции (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция и т.п.), б) его патологические изменения (распространенный рак, ожог, язвенная болезнь). В последнее время мы активно изыскиваем новые возможности создания искусствен­ ного пищевода из патологически измененного или опе­ рированного желудка — используем дополнительные источники кровоснабжения трансплантата, разрабаты­ ваем технические приемы его ручного формирования с преимущественным использованием сохранной стенки.

5.Часть хирургов отдает предпочтение ретростернальному пути проведения трансплантата в связи с меньшей вероятностью его сдавления при рецидиве опу­ холи. Мы сторонники заднемедиастинальной эзофагопластики., т.к. путь на шею через заднее средостение самый короткий. Шунтирующая загрудинная пластик? пищевода с успехом может быть выполнена в тех случаях, когда экстирпация собственного пищевода невыполнима или нецелесообразна — например, при нерезектабельном РП у физически сохранного больного.

6.Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование РП, целесообразно выполнять стан­

дартную регионарную ЛАЭ.

Лимфаденэктомия при раке пищевода

Лимфаденэктомия (ЛАЭ) представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую в удалении реги­ онарных для пораженного органа лимфатических кол­ лекторов. В настоящее время ЛАЭ рассматривается многими хирургами как неотъемлемый элемент ради­ кальной операции при РП. Цель ЛАЭ — удаление всех

фактических макро- и микроскопических опухоле­ вых очагов. Практически она реализуется путем лик­ видации всех фокусов вероятного (прогнозируемого) опухолевого поражения лимфатической системы, т.е. не только уже пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть вовлечены в настоящий момент.

Показания и противопоказания к ЛАЭ

Основным аргументом в пользу широкой ЛАЭ явля­ ется высокая метастатическая активность РП. Согласно данным зарубежной литературы, показания к ЛАЭ при РП выставляются в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки органа.

По мнению Akiyama (1994), ЛАЭ целесообразно выполнять с момента врастания опухоли в собствен­ ную мышечную оболочку слизистой, поскольку час­ тота лимфогенных отсевов при этом достигает 28,6%. Большинство других авторов сходятся во мнении, что ЛАЭ необходимо выполнять при инвазии подслизистой оболочки пищевода, т.е. выходе опухолевого процесса за пределы слизистой, т.к. частота лимфогенного метастазирования при этом может достигать 54,1%.

Абсолютными противопоказаниями к ЛАЭ счита­ ются случаи нерезектабельной опухоли и отдаленного метастазирования. Известны также и относительные противопоказания, обусловленные особенностями онкопроцесса:

•опухоль в пределах эпителия и собственной плас­ тинки слизистой, т.е. «ранний» РП, при котором метастазирование не происходит;

•«плотное сращение» опухоли с бронхом, трахеей или аортой, т.е. подозрение на инвазию окружаю­ щих органов (сомнительная резектабельность);

•подтвержденное до операции одновременное поражение лимфоузлов всех трех регионов;

•эндофитная опухоль в сочетании с низкой сте­ пенью гистологической дифференцировки (V— VI тип по Akiyama).

Объем ЛАЭ

Под медиастинальной ЛАЭ при РП понимают удале­ ние пищевода с первичной опухолью в блоке («en bloc») с клетчаткой средостения. При этом предполагается иссечение клетчатки корней легких, грудного лимфати­ ческого протока и непарной вены на протяжении. При необходимости производят широкую резекцию меди­ астинальной плевры, перикарда.

Медиастинальный лимфатический регион пред­ ставлен наддиафрагмальными лимфоузлами (№ 111), нижнегрудными параззофагеальными (№ 110), задни­ ми медиастинальными (№ 112), среднегрудными пара­ ззофагеальными (№ 108), бифуркационными (№ 107), трахеобронхиальными (№ 109), верхнегрудными пара­ ззофагеальными (№ 105), правыми и левыми паратрахеальными (№ 106), в т.ч. вдоль правого возвратного

нерва и субаортальными). При выполнении медиасти­ нальной ЛАЭ сохраняют правую и левую бронхиальные артерии, сердечные и легочные ветви блуждающего нерва, оба возвратных нерва, сосудистый футляр тра­ хеи. Оптимальным доступом для выполнения меди­

астинальной ЛАЭ является правосторонняя торако­ томия в V межреберье.

Абдоминальный лимфатический регион представ­ лен перигастральными узлами, расположенными в свя­ зочном аппарате желудка (паракардиальными № 1—2, малой кривизны № 3); и чревными, залегающими вдоль чревного ствола и его основных ветвей — собственно чревными (№ 9), левыми желудочными (№ 7), общими печеночными (№ 8), селезеночными (№ 11). Такой объем абдоминальной ЛАЭ является стандартным и предельно радикальным для РП. Лучший доступ — верхняя сре­

динная лапаротомия.

Под шейной ЛАЭ при РП понимают двухстороннее прицельное удаление глубоких шейных (№ 102, в т.ч. паратрахеальных и параэзофагеальных), внутренних яремных (№ 103) и надключичных лимфоузлов (№ 104). Обычно при выполнении ЛАЭ на шее используют воротниковый (U-образный) разрез с пересечением

левой кивательной, грудино-щитовидной и гру- дино-подъязычной мышц с обеих сторон. Другие мышцы, щитовидную железу, крупные сосуды и нервы сохраняют. Грудной проток перевязывают и иссекают на протяжении вместе с лимфоузлами. За рубежом шейная ЛАЭ выполняется специализированной бригадой хирур­ гов параллельно с абдоминальным этапом операции.

Вопрос о необходимости двухсторонней шейной ЛАЭ, как дополнения к торакоабдоминальной диссекции, дискутируется в современной литературе. По сооб­ щениям некоторых японских хирургов, частота пораже­ ния шейных узлов при раке грудного отдела пищевода достигает 36,7% и их удаление улучшают выживаемость (Kato, 1993). Напротив, Skinner (1991) не считает шей­ ную ЛАЭ обязательным компонентом расширенной ЛАЭ при РП, поскольку она не увеличивает длительную выживаемость и сопряжена с риском повреждения структур шеи. По мнению автора, удаление лимфоуз­ лов шеи необходимо лишь при РП верхнегрудного и шейного отделов. Он подчеркивает, что частота пареза голосовых складок после трехзональной ЛАЭ достигает 14,3%. По данным других авторов, частота повреждения возвратного нерва может достигать 21%.

Вопрос о необходимости шейной ЛАЭ при РП грудной локализации не решен, хотя позиция ее сторонников выглядит достаточно аргументированной и с анатоми­ ческой, и с онкологической точек зрения. В основу рас­ ширенных радикальных вмешательств при РП положен

объем трсхзональной ЛАЭ, полностью соответствующий границам регионарного метастазирования. Сегодня

считается доказанной возможность метастатичес­ кого поражения шейных лимфоузлов даже при РП дистальной локализации. Однако данные об улуч­ шении выживаемости при столь распространенном процессе выглядят неубедительно. Для однозначно­ го решения этого вопроса необходим собственный опыт предельно радикальных вмешательств.

Принципы ЛАЭ

1. Двухзональная торакоабдоминальная ЛАЭ является

морфологически обоснованной и неотъемлемой час­ тью радикального хирургического вмешательства при РП. ЛАЭ является лечебной процедурой, направленной на ликвидацию регионарно распространенного процесса.

2.Эффективна лишь радикальная ЛАЭ, захватываю­ щая все регионы метастазирования. При этом границы радикальной ЛАЭ должны охватывать зоны не толь­

ко фактического, но и возможного (прогнозируемо­ го) регионарного метастазирования.

3.Расширенная двухзональная ЛАЭ является стан­ дартной процедурой и должна выполняться не только

убольных с диагностированными до операции мета­ стазами, но и у пациентов без признаков лимфогенной диссеминации.

4.При ЛАЭ принципиально удаляются все очаги лимфогенного метастазирования, в т.ч. и скрытого до момента их макроскопической реализации. Подлежат удалению все визуально и пальпаторно неизмененные узлы, а не только видимые и увеличенные. Оперативная тактика в отноше­ нии лимфоузлов региона едина и не зависит от результатов их срочного гистологического исследования.

5.Объем двухзональной ЛАЭ всегда стандартный, предельно радикальный для РП и не зависит от мест­ ной и регионарной распространенности опухоли и ее локализации.

Пренебрегая принципиальной ЛАЭ ради умень­ шения травматичности вмешательства, мы часто переводим онкологическую операцию из разряда радикальных в разряд паллиативных.

Технические приемы ЛАЭ

ЛАЭ в техническом смысле представляет собой мето­ дику футлярно-фасциального удаления клетчатки вмес­ те с регионарными лимфатическими узлами, как правило,

ведином блоке с пораженным органом (en bloc).

1.Большая часть узлов среднего и нижнего средосте­ ния, перигастральные лимфатические коллекторы удаля­

ются единым блоком с резецируемыми пищеводом и желуд­ ком, окружающей их клетчаткой и связочным аппаратом. Преимущество этой методики ЛАЭ состоит в предотвраще­ нии интраоперационного распространения опухоли.

2.Чревная и шейная ЛАЭ всегда производятся путем острой мобилизации крупных сосудов с иссечением лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой.

3.«Биопсийный» способ удаления лимфоузлов при­ меняется лишь по необходимости в труднодоступных участках верхнего средостения и на шее.

Успешное выполнение лимфодиссекции требует особого деликатного стиля оперирования, исключа­ ющего грубые тракции и приемы тупферной моби­ лизации тканей и основывающегося на их острой анатомичной препаровке с широким использова­ нием электрокоагуляции. На долю ЛАЭ приходится примерно треть времени операции. Средняя продол­ жительность эзофагопластики с двухзональной ЛАЭ составляет 4—4,5 часа.

Показания к радикальной операции

Учитывая невозможность дифференцировать до опе­ рации «ранний» и «поздний» РП и достоверно оценить регионарную распространенность процесса, мы выра­ ботали стандартную тактику хирургического лечения. Показанием к выполнению радикальной операции (экс­ тирпации грудного отдела пищевода с расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ) считаем рак грудного отде­ ла пищевода, независимо от его локализации и распро­ страненности, при условии резектабельности первичной опухоли и отсутствии отдаленных метастазов.

Противопоказания к радикальной операции

Единственным абсолютным противопоказанием к выполнению радикального хирургического вмешатель­ ства в целом, и ЛАЭ в частности, является генерали­ зация опухолевого процесса: а) нерезектабельность (инвазия трахеи, бронхов, аорты) первичного опухоле­ вого очага; б) отдаленное метастазирование (плевра, брюшина, легкие, печень, кости и т.п.).

Возраст, общее состояние пациента, сопутствующие заболевания являются относительными противопоказа­ ниями. На их основании отказать пациенту в радикаль­ ном вмешательстве возможно лишь в крайних случаях. Таким больным целесообразно выполнять экстирпацию грудного отдела пищевода из шейно-абдоминального доступа без торакотомии.

Особенности послеоперационного ведения

Послеоперационные осложнения и способы их профилактики

Общая частота послеоперационных осложнений после одномоментной эзофагопластики колеблется в пределах от 32,2 до 67,1%.

Осложнения со стороны дыхательной системы (трахеобронхит, плеврит, пневмония) развиваются после эзофагопластики с частотой от 15,6 до 75,0%. Чаще они возникают после внутриплевральной пластики и трансторакальной экстирпации. Сам факт выполнения

торакотомии увеличивает частоту легочных ослож­ нений в 3,5 раза по сравнению с трансхиатальной эзофагопластикой.

Второй по частоте и первой среди причин смерти является несостоятельность швов анастомоза, частота ее после различных вариантов эзофагопластики колеб­ лется в интервале от 5 до 20%. Основной причиной этого осложнения являются ишемические нарушения в трансплантате и культе пищевода. Если соустье

располагается в плевральной полости, то от раз­ вивающейся эмпиемы плевры погибают 80—90% больных. Как показывает наш опыт, летальность при несостоятельности внутриплевральных анастомозов в 8 раз выше, чем при несостоятельности соустий, сфор­ мированных на шее. В последнем случае несостоятель­ ность протекает как местный воспалительный процесс, а наружные свищи закрываются самостоятельно и не требуют повторного вмешательства. Применение атравматического шовного материала и совершенствование техники формирования пищеводных анастомозов поз­ воляют удерживать частоту их несостоятельности в интервале от 5,0 до 10,0%.

При (суб)тотальной эзофагопластике у нас не было ни одного случая некроза изоперистальтической желу­ дочной трубки.

Известно, что летальность после многоэтапных вме­ шательств находится в интервале от 20 до 45%, тогда как после одномоментных — от 3 до 21%. Госпитальная леталь­ ность оперированных нами больных РП составляет 4,0%.

Отдаленные результаты лечения

1. Длительная выживаемость. Расширенная ЛАЭ положительно влияет на отдаленные результаты хирур­ гического лечения РП. Пятилетняя выживаемость при выполнении трехзональной ЛАЭ колеблется в интер­

вале от 40 до 55%. Согласно нашим данным, методич­ ное применение только расширенной абдоминаль­

ной ЛАЭ при РП позволило увеличить пятилетнюю выживаемость пациентов в 2 раза— с 15,4 до

34,9%. Продолжительность безрецидивного периода у больных, перенесших вмешательство с ЛАЭ, больше в среднем на 15 месяцев. Выполненная абдоминальная ЛАЭ продлевает жизнь больных в 1,5 раза, снижает час­ тоту регионарного рецидивирования на 16%, надежно предотвращает развитие рецидива в животе.

Представленные данные свидетельствуют о целесо­ образности внедрения в клиническую практику расши­ ренной торакоабдоминальной ЛАЭ.

2. Функциональные результаты. Хорошие и удов­ летворительные функциональные результаты желудоч­ ной эзофагопластики отмечены нами у 95% больных. Качество жизни подавляющего большинства больных сразу после операции заметно улучшилось (они пол­ ноценно питались через рот, сохраняли физическую активность, многие вернулись на прежнюю работу). Не стоит забывать, что у онкологических больных основ­ ные жизненные перспективы обусловлены не столько способом эзофагопластики, сколько радикальностью операции. Поэтому качество их жизни может быть сни­ жено прогрессирующим онкопроцессом.

В отдаленном периоде наиболее частой пробле­ мой являются стриктуры пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов на шее, возникаю­ щие с частотой от 8 до 17%. Стоит отметить, что сужение соустья легко устраняется эндоскопической баллонной дилатацией в сочетании с бужированием (1—2 курса) без повторной операции.

Демпинг-синдром легкой и средней степени раз­ вивается после желудочной эзофагопластики примерно у б—8% больных и обычно проходит при соблюдении режима питания в течение первого года после операции.

Ближайшие перспективы развития хирургии рака пищевода

Существует, по меньшей мере, 3 пути улучшения , результатов хирургического лечения больных РП.

Первый из них, профилактический, подразумева­ ет: 1) улучшение ранней диагностики рака пищевода < (скрининговое эндоскопическое обследование насе­ ления с цитологическим исследованием смывов-отпе­ чатков, формирование и диспансерное наблюдение групп риска); 2) коррекцию и санацию предраковых заболеваний пищевода с устранением потенциальных

очагов канцерогенеза (осложненного рефлюкс-эзофа- гитз, Рубцовых стриктур и пищевода Барретта).

Второй путь состоит в радикализации хирургичес­ кого вмешательства. Осуществляется, в первую оче­ редь, за счет расширения зон принципиальной лимфодиссекции на все регионы метастазирования — шея, средостение, живот.

В настоящее время в клиническую практику внед­ ряются различные малоинвазивные методики лечения РП — электрорезекция, лазерная деструкция, плазмен- но-аргоновая коагуляция. Их применение допустимо лишь при раннем РП, не выходящем за пределы слизис­ той оболочки (а таких больных единицы). В противном же случае эти методики противоречат принципу онко­ логического радикализма.

Третий путь— комбинирование хирургического вмешательства с лучевой, химио- и иммунотерапией. Мы считаем целесообразным после радикальной опе­ рации проведение лучевой терапии с облучением зон регионарного метастазирования — шеи, средостения, верхнего этажа живота (СОД — 40—60 Гр. с разделе­ нием на 20—30 фракций). Такая комбинация способов лечения РП, несомненно, будет способствовать улучше­ нию отдаленных результатов. Предоперационная луче­ вая терапия сегодня применяется реже. Она показана больным с местнораспространенным РП.

У 20—40% больных плоскоклеточным раком или аденокарциномой наблюдался частичный или полный эффект от применения цисплатина, митомицина С, 5- фторурацила или блеомицина. Другие препараты дава­ ли эффект у 10—20% больных. Эффект от применения одного препарата в среднем продолжается в течение 2—3 месяцев. Средняя продолжительность действия комбинации препаратов составляет б—8 месяцев. У некоторых больных эффект может держаться более 12 месяцев.

Складывается мнение, что оптимальным вариантом излечения и паллиативной терапии является комби­ нация хирургического лечения, лучевой и химиоте­ рапии.

В заключение считаем необходимым подчерк­ нуть, что определенный итог эволюции способов эзофагопластики при РП достигнут. Экстирпация грудного отдела пищевода с одномоментной задне-

медиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой, дополненная расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ, сегодня считается адек­ ватным, физиологически выверенным, радикаль­ ным и реконструктивным вмешательством при РП. Дальнейший прогресс в улучшении результатов лечения РП связан, во-первых, с совершенствованием способов его ранней диагностики. Во-вторых, с применением комбинированного лечения — хирургической опера­ ции, лучевой и химиотерапии.

Литература

1.Давыдов М.И., Стилиди И.С, Арзыкулов Д.А. и др. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода/ Современная онкология. 2000, 2 (1), с. 25—34.

2.Черноусое А.Ф., Ручшн Д.В., Селин СМ. Расширенная абдо­ минальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода. М.: Олимп, 2000.

3.Akiyama H., Tsurumaru М., Kawamura Т., Опо Y. Principles of surgical treatment of carcinoma of the esophagus. Ann. Surg. 1994, p. 438—446.

4.Koto H., Tachimori Y., Mizobuchi S. et al. Cervical, mediastinal,

and abdominal lymph node dissection (three-field dissection) for superficial carcinoma of the thoracic esophagus. Cancer. 1993,10, p. 2879—2882.

5.Nishimaki Т., Suzuki Т., Suzuki S. et al. Outcomes of extended radical esophagectomy for thoracic esophageal cancer. J. Am. Coll. Surg. 1998,186 (3), p. 306—312.

6.Orringer M., Marshall В., Stirling M. Transhiatal esophagectomy for benign and malignant disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993, 105 (2), p. 265—277.

7.Sato Т., Sakamoto K. Illustrations and photographs of surgical esophageal anatomy specially prepared for lymph node dissec­ tion. In Sato Т., Iizuka T. eds. Color Atlas of Surg. Anatomy for Esophageal Cancer. Sphnger-Verlag. 1992.

8.Siewert J., Roder J. Lymphadenectomy in esophageal cancer surgery. Dis. Esoph. 1992, 2, p. 91—97.

9.Skinner D.B. En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983, v. 85, p. 59—71.

10.Skinner D.B. Cervical lymph node dissection for thoracic esophageal cancer. Ann. Thorac. Surg. 1991, 51, p. 884—885.

В литературе все чаще встречается термин «рак толстой кишки» (РТК), под которым подразумевается анатомическое объединение слепой, ободочной кишки, прямой кишки и анального канала. Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но

иобщностью этиологии, эпидемиологии, канцерогене­ за, диагностики злокачественных новообразований.

Кэтому следует отнести и нередко встречающееся синхронное поражение различных отделов толстой кишки, например, сигмовидной и прямой кишки, слепой

ипрямой кишки и т.п.

Внастоящее время во многих развитых странах рак толстой кишки занимает одно из ведущих мест среди злокачественных поражений. В России за последние 20 лет РТК переместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000 г.). Причем в России тенденция роста заболеваемости РТК продолжается.

Приводим данные из «Государственного доклада о состоянии здоровья населения в РФ в 2000 г.».

Вероятнее всего, нет какой-либо одной причи­ ны возникновения РТК. Злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов. Среди них наибольшее отрицательное воздействие оказывают малошлаковая диета с высоким содержа­ нием животных жиров, нарушение режима питания, хронические заболевания толстой кишки, факторы внешней среды.

Определенную роль в возникновении РТК играет наследственность. Некоторые наследственные заболе­ вания, такие, как диффузный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском (30—100%) РТК.

Важной особенностью роста РТК является довольно

частый (более 6%) мультицентрический рост одно­ временно (синхронно) нескольких опухолей в одном или разных отделах толстой кишки.

Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки не одинакова. Наиболее часто (до 70%) поражаются ее дистальные отделы (сигмовидная и пря­ мая кишки), затем (16—18%) правые отделы ободочной кишки и слепая кишка. Поперечная ободочная и нисхо­ дящая кишка поражаются соответственно в 10—12% и 8—10%.

По внешнему виду и характеру роста раковая опухоль толстой кишки отличается большим разнообра­ зием. Наибольшее распространение получило подраз­ деление по форме роста опухоли на:

•экзофитную — растущую преимущественно в про­ свет кишки;

•эндофитную — распространяющуюся в основном в толще стенки кишки;

шблюдцеобразную — сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы.

Микроскопическое строение РТК не менее разно­ образно. Согласно международной классификации

(ВОЗ, 15,1976), по гистологическому строению выделя­ ются следующие формы РТК:

•аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низкодифференциро ванная);

•муцинозная аденокарцинома (слизеобразующий, слизистый, коллоидный рак);

•перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный);

•недифференцированный (солидный) рак;

•неклассифицируемый рак.

Кроме того, в прямой кишке и в анальном канале наблюдаются:

•плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);

•железисто-плоскоклеточный рак;

•базально-клеточный (базалиоидный) рак — вари­ ант плоскоклеточного рака.

Самой распространенной формой является адено­ карцинома — более 80% всех раковых опухолей толс­ той кишки.

На прогноз заболевания наиболее существенное влияние оказывает распространенность опухоли, как в самой кишке, так и за ее пределами.

Опухоль сравнительно долго развивается в пре­ делах кишечной стенки, в частности, в слизистой оболочке и в подслизистом слое. Затем происходит постепенная инфильтрация других слоев кишечной стенки и выход за ее пределы с прорастанием серо­ зного покрова. Не параллельно, что очень важно отме­ тить, происходит проникновение раковых комплексов в лимфатическую и кровеносную системы. Механизмы такого проникновения еще до конца не выяснены, но клиницисту важно знать, что у больных может быть очень маленькая опухоль (менее 1 см) в самой кишке с обширным лимфатическим и гематогенным распро­ странением. И наоборот, обширная опухоль, даже иногда с прорастанием в соседние органы (например, в мочевой пузырь, тонкую кишку и т.п.) — без мета­ стазов в лимфатические узлы и, тем более, в другие органы. Последние исследования, в том числе и прове­ денные в ГНЦ колопроктологии, показали, что высокодифференцированные опухоли не распространяются внутристеночно более 1,5—2 см от ее видимой гра­ ницы. Низкодифференцированные опухоли (муцинозная, перстневидно-клеточная, недифференцирован­ ная) инфильтрируют кишечную стенку на значительно большем протяжении (до 3—4 см), иногда в виде отде­ льных раковых тяжей. При этом экзофитно растущая опухоль, как правило, имеет внутристеночный рост, соответствующий ее внешним границам. Эндофитные опухоли больше распространяются в подслизистом и в мышечном слоях кишечной стенки.

Большое разнообразие роста опухоли требует систематизации для выбора адекватной программы лечения. Предложено множество классификаций РТК. Мы остановились лишь на двух наиболее распростра­ ненных.

В нашей стране принята классификация, разрабо­ танная Ученым советом Минздрава СССР (1964 г.), выде­ ляющая 4 стадии развития РТК.

• 1-я стадия —небольшая опухоль, локализующая­ ся в слизистой оболочке или в подслизистом слое. Метастазов в лимфоузлах нет.

•2-я стадия:

—А. Опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стен­ ки, метастазов в лимфоузлах нет.

—Б. Опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфа­ тических узлах.

i• 3-я стадия:

,— А. Опухоль занимает более полуокружности

—Б. Опухоль любого размера при наличии мно­ жественных метастазов в региональные лимфа­ тические узлы.

в4-я стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными региональны­ ми метастазами, а также любая опухоль с отдален­ ными метастазами.

Снашей точки зрения, важное практическое и про­ гностическое значение имеет международная клас­ сификация по системе TNM, позволяющая довольно адекватно строить программу лечения и диспансерного наблюдения за оперированными больными.

Приводим ее вариант после последнего пересмотра 1997 г.

• Т— первичная опухоль:

—Тх — недостаточно данных для оценки первич­ ной опухоли;

—ТО — первичная опухоль не определяется;

—Tis — интраэпителиальная опухоль или с инва­ зией слизистой оболочки;

—Т1 — опухоль инфильтрирует до подслизистого слоя;

—Т2 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой;

—ТЗ — опухоль прорастает все слои кишечной стенки;

—Т4 — опухоль прорастает серозный покров или непосредственно распространяется на сосед­ ние органы и структуры.

•N — региональные лимфоузлы:

—N0 — нет поражения лимфатических узлов;

—N1 — метастазы в 1—3 лимфатических узлах;

—N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах.

•М — отдаленные метастазы:

—МО — отдаленных метастазов нет;

—Ml — имеются отдаленные метастазы. Определение стадии заболевания должно основы­

ваться на результатах дооперационного обследования, данных интраоперационной ревизии, в том числе инс­ трументальной, и морфологическом изучении удален­ ного сегмента кишки с опухолью.

Клиническая семиотика

Клиническая картина РТК не имеет каких-либо спе­ цифических признаков. Наиболее характерными сим­ птомами являются примесь крови в кале, нарушение стула, боли в различных отделах живота или в области прямой кишки, иногда тенезмы, у нетучных больных возможна пальпация опухоли.

Примесь крови к стулу, от скрытой крови до массив­ ных кишечных кровотечений, отмечается практически у всех больных РТК, на чем и строятся многие мето­ дики скрининга. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки. Темная кровь характерна для рака левой половины ободочной кишки. При этом кровь, смешанная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой поло­ вины чаще наблюдаются скрытые кровотечения, про­ являющиеся анемией, бледностью кожных покровов и общей слабостью.

Другой характерный (но опять не специфический) симптом РТК, выявляемый у более чем 80% больных, — то или иное нарушение дефекации. Оно проявляется либо в виде кратковременных периодических задержек стула и газов, либо в виде длительных запоров. Отмечаются иногда поносы или чередование запоров и поносов, что нередко вводит в заблуждение клиницистов.

Нередко РТК сразу проявляется острой кишечной непроходимостью, требующей экстренных лечебных мероприятий.

При раке прямой кишки больные часто жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся выделением слизи.

Частым симптомом РТК является боль в животе, опре­ деляющаяся более чем у 80% больных. Локализация боли не постоянна и зависит, прежде всего, от распо­ ложения опухоли. Боли в животе или в области прямой кишки усиливаются при присоединении перифокального воспаления или обтурации просвета кишки с наруше­ нием кишечной проходимости.

Пальпируемая опухоль в животе не всегда является прямым признаком РТК, однако ее выявление должно служить существенным аргументом для исключения последней.

Как и любой злокачественный процесс, РТК сопро­ вождается общими нарушениями, такими, как общая слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, анемия и т.п. Но расценивать их как ранние признаки нельзя, напротив, РТК у большинства больных поздно приводит к подобным изменениям.

Диагностика

В настоящее время имеется возможность выявить наличие рака толстой кишки практически во всех слу­ чаях заболевания. Необходимо лишь соблюдать три условия:

• врач должен помнить, что любое проявление кишечного (абдоминального) дискомфорта может быть манифестацией РТК;

• при подозрении на РТК следует выполнять опре­ деленный (кстати, несложный) алгоритм диагнос­ тических мероприятий;

а должны быть полностью использованы возмож­ ности применяемых методик обследования.

Для правильной ориентации врачей разработана так называемая группа риска по РТК. К ним относятся:

•лица старше 50 лет;

•наличие полипов толстой кишки, в том числе и в анамнезе;

•ворсинчатые образования;

•диффузный полипоз и полипозные синдромы;

•неспецифический язвенный колит;

•болезнь Крона;

•дивертикулярная болезнь;

•лица, перенесшие операции по поводу рака любой локализации;

•лица, имеющие семейный анамнез по злокачес­ твенным новообразованиям и прежде всего по

РТК.

Диагностический алгоритм для выявления РТК скла­ дывается из следующих мероприятий:

•анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что

улиц старше 50 лет риск наличия РТК очень высок);

•клиническое обследование;

•пальцевое исследование прямой кишки;

•ректороманоскопия;

•клинический анализ крови;

•анализ кала на скрытую кровь;

аколоноскопия;

•ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);

•ультразвуковое исследование живота и малого таза;

апри подозрении на опухоль прямой кишки — эндоректальное ультразвуковое исследование;

абиопсия обнаруженной опухоли.

При выполнении обследований необходимо доби­ ваться полного использования диагностических воз­ можностей методов. Имеется в виду, что при ректороманоскопии прямая кишка и сигмовидная после соответс­ твующей подготовки будут осмотрены на протяжении 25—30 см. При колоноскопии, также после специаль­ ной подготовки, толстая кишка будет осмотрена вплоть до баугиниевой заслонки. Разумеется, если этому не помешает обтурирующая просвет кишки опухоль. То же касается и ирригоскопии.

Для использования всех диагностических возмож­ ностей указанных методов очень важна правильная подготовка толстой кишки. В настоящее время с этой

целью с успехом используют слабительные препараты, содержащие полиэтиленгликоль, например «Лаваж», «Фортране» и другие.

Большинство опухолей толстой кишки (до 70%) локализуется в ее дистальных отделах (прямой и сигмо­ видной), поэтому роль таких диагностических приемов, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, очень важна. Например, для выявления рака анального канала и нижнеампулярного отдела пря­ мой кишки достаточно одного пальцевого исследова­ ния, а для большинства опухолей сигмовидной кишки достаточно ректороманоскопии.

Важным методом, уточняющим диагностику, явля­ ется ультразвуковое исследование, компьютерная и ядерно-магнитная томография. Однако два последних метода требуют дорогостоящего оборудования, поэто­ му практическое значение пока имеет только УЗИ. Это исследование применяется как до операции (обзорное УЗИ брюшной полости и эндоскопическое УЗИ), так и во время операции для уточнения распространенности опухоли (печень, лимфатические узлы, прорастание в соседние органы). В последние годы в ГНЦ колопроктологии используется УЗИ удаленного препарата для уточнения поражения лимфатических узлов.

Компьютерную и ядерно-магнитную томографию целесообразно использовать лишь в сложных случаях прорастания опухоли в окружающие органы и ткани и редкого отдаленного метастазирования (надпочеч­ ники).

Важным элементом диагностики, в том числе и диф­ ференциальной, является биопсия опухоли. При этом диагностическое значение имеет лишь положительный результат обнаружения опухоли. Отрицательный ответ (отсутствие признаков рака) не может полностью отвер­ гать наличие РТК. Все сомнительные случаи должны расцениваться как наличие злокачественной опухоли.

Рак толстой кишки нередко сопровождается тяже­ лыми осложнениями — кишечная непроходимость, пер­ форация кишки, профузное кишечное кровотечение, абсцедирование опухоли. Но описание этих осложне­ ний требует специального изложения. В данной работе мы будем касаться лишь неосложненного рака толстой кишки.

Лечение РТК

В настоящее время следует рассматривать лечение РТК как совокупность мероприятий, адекватных лока­ лизации и распространенности злокачественного про­ цесса, характеру его клинического течения, наличию и особенностям его осложнений, а также общему состо­

янию больных. Необходимо также учитывать наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, в меньшей степе­ ни это касается возраста больных. Программа лечения больных РТК должна учитывать, что у большинства из них (но не у всех) ведущее место занимает хирургичес­ кая операция. Поэтому следует обсуждать:

•характер предоперационной подготовки, а в неко­ торых случаях и предоперационного лечения (коррекция сопутствующих заболеваний или лик­ видация перифокального воспаления), предопе­ рационное лучевое лечение;

•характер, объем и метод операции и интраоперационных мероприятий;

•характер, метод и предпочтительность послео­ перационного адъювантного лечения (химиоте­ рапия, лучевое лечение, операции повторного осмотра и т.п.).

Общими принципами хирургического лечения РТК являются радикализм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности, естественным путем.

Успех хирургического лечения, возможность соблю­ дения перечисленных принципов, во многом опреде­ ляется правильной подготовкой толстой кишки. До настоящего времени в нашей стране наиболее распро­ страненным методом остается назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 3—5 дней до операции. Более современным и более эффективным и удобным методом является антеградное промывание желудочно-кишечного тракта с помощью специальных препаратов. К ним относятся уже упоми­ навшиеся «Лаваж», «Фортране» и другие, содержащие в своей основе полиэтиленгликоль как слабительный препарат. Такая подготовка заключается в приеме per os 2—3 л раствора накануне операции (за 16—18 часов). Антибиотики следует использовать только при наличии явных признаков перифокального воспаления.

Абластичность и асептичность операций достига­ ется соблюдением ряда мероприятий:

•использование щадящей техники «некасания» опухоли;

•ранняя перевязка основных питающих сосудов;

шмобилизация кишки, в том числе и прямой, исключи­ тельно острым путем под визуальным контролем;

•перевязка кишки выше и ниже опухоли (при опу­ холи ободочной кишки);

•смена инструментария и перчаток;

•промывание брюшной полости и малого таза после

удаления опухоли антисептическими растворами. По объему оперативные вмешательства подразделя­

ются на типичные, комбинированные и сочетанные.

Типичные операции подразумевают объем резек­ ции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмо­ видной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецирует­ ся не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции — увеличение по сравне­ нию с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относятся удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариоэктомия и т.д.).

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

При раке ободочной кишки объем резекции в зави­ симости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаления всей ободочной кишки. Чаще всего выпол­ няют дистальную и сегментарную резекцию сигмовид­ ной кишки, левостороннюю гемиколзктомию, резек­ цию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколзктомию, субтотальную резекцию ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объемы резекции. Так, рак сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечных артерий и вен и фор­ мированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосу­ дов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцендоректального анастомоза. При такой же ситуации, но при правосторонней локализа­ ции опухоли показана проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой подвздошноободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных метастазов объем резекции должен колебаться от субтотальной

резекции до колэктомии с илеоректальным анастомо­ зом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибах ободочной кишки, выполняются соответствен­ но типичная правоили левосторонняя гемиколэкто­ мии. При поражении лимфатических узлов показаны соответственно проксимальная или дистальная субто­ тальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в сосед­ ние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинированные операции. Современная техника операции и особенно анестезии и интенсивной терапии позволяет выполнять одновре­ менно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного пространства.

Использование интраоперационного ультразвуково­ го исследования позволяет достоверно отличить истин­ ное прорастание от перифокального воспаления рядом расположенных органов. Это, в свою очередь, спасает хирурга от необоснованного расширения объема опе­ рации.

В последние годы все шире, наряду с резекцией кишки, применяется удаление отдаленных метастазов, в частности, различные, вплоть до обширных, резекции печени (так называемая полная циторедукция). В этих случаях мы считаем необходимым проводить уточ­ няющую УЗ-диагностику, так как при множественном поражении метастазами печени целесообразность ее резекции не доказана. В то же время паллиативную резекцию (неполная циторедукция) следует использо­ вать по возможности широко, стараясь избегать симп­ томатического хирургического вмешательства (форми­ рования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естес­ твенного кишечного пассажа при соблюдении следую­ щих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кро­ воснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза. При несоблюдении хотя бы одного из указанных усло­ вий мы анастомоз не формируем. В плановой хирургии всегда можно подготовить толстую кишку к операции, что создает хорошие условия для заживления анасто­ моза. Отсутствие содержимого в толстой кишке, а после лаважа и в тонкой кишке, в момент операции является лучшей профилактикой послеоперационных парезов. Не создается напряжение внутри кишки, а стало быть, и нет чрезмерной нагрузки на анастомоз в момент его заживления.

Оценка достаточности кровоснабжения проводится, как правило, на основе личного опыта хирурга, хотя и предложен ряд объективных методик (изменение тем-