хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

в системном лечении, варианты которого назначают с учетом всех прогностических факторов: возраста забо­ левшей, менструальной функции, наличия в ткани опу­ холи рецепторов эстрогенов и прогестеронов, гиперэкс­ прессии Her-2-new. Наличие или отсутствие пораженных лимфатических узлов, а также их абсолютное количест­ во остаются наиболее значимым прогностическим фак­ тором для оценки риска рецидива заболевания.

Радикальная мастэктомия

Мастэктомия продолжает оставаться методом выбо­ ра при лечении достаточно большого числа больных местнораспространенным и локализованным раком молочной железы. Мастэктомию выполняют и неко­ торым пациентам, которые не подходят для органосохраняющих из-за большого размера опухоли или небольшого размера груди, мультицентрического пора­ жения, медицинских противопоказаний к лучевой тера­ пии (коллагенозы, предшествующая лучевая терапия). Различают 3 варианта традиционных радикальных мас­ тэктомий — по Холстеду, Пэйти и Маддену.

Радикальную мастэктомию (Холстеда) в насто­ ящее время выполняют только при прорастании опу­ холи в большую грудную мышцу. При этом используют различные варианты разрезов кожи, в зависимости от локализации и размеров опухоли, требований к закры­ тию раневого дефекта. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы, медиально до грудины, книзу до верхней трети прямой мышцы живота, латерально до широчайшей мышцы спины. Удаляют единым блоком молочную железу, большую и малую грудные мышцы и жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной облас­ ти с лимфатическими узлами.

Модифицированная радикальная мастэктомия (Пейти) отличается сохранением большой грудной мышцы, но при этом удаляют малую грудную мышцу для облегчения доступа к лимфатическим узлам I I — I I I уровней. После отсепаровки кожи молочную железу отсекают от большой грудной мышцы вместе с ее фасци­ ей. Ассистент отводит крючком большую грудную мышцу, хирург отсекает малую грудную мышцу и удаляет клетчат­ ку с лимфатическими узлами II—III уровней. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию боль­ ных, улучшает условия для последующего протезирова­ ния или реконструкции молочной железы. Необходимо помнить, что пересечение срединного грудного нерва (который огибает малую грудную мышцу) приводит к атрофии латеральной части большой грудной мышцы.

Операция Маддена предусматривает сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом необходи­

мо выполнение в полном объеме подключично-подмышеч- ной лимфаденэктомии и удаление межмышечной клетчат­ ки. Данное вмешательство в настоящее время считается оптимальным вариантом радикальных мастэктомий при узловых формах РМЖ, т.к. носит функционально-щадящий характер, не увеличивая частоту местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пейти.

Простая мастэктомия (абляция) показана при распространенном раке с распадом и кровотечением (санационная операция). Цель ее — только улучшение качества жизни. Молочную железу удаляют без подмы­ шечной лимфодиссекции.

Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия. Одновременно с железой удаляют приле­ жащую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии около 5 см от макроскопических краев железы, что соот­ ветствует приблизительно следующим границам: свер­ ху— второе межреберье, медиально — противоположный край грудины, латерально — задняя подмышечная линия, снизу — на 5 см ниже субмаммарной складки. В результате операции образуется огромный тканевой дефект, который закрывают кожно-подкожным лоскутом живота, форми­ руемым путем продления разреза из углов раны вниз и кнаружи или перемещенным на сосудистой ножке нижне­ абдоминальным лоскутом (рис. 5). Возможно использова­ ние и кожно-мышечного лоскута спины. Данную операцию стали применять с 2001 г. при лечении отечных форм РМЖ, а также при наличии большой опухоли с изъязвлением, «рожеподобном» раке, т.е. в случаях, когда имеется риск продолженного роста опухоли после выполнения традици­ онных мастэктомий — Холстеда, Пэйти, Маддена.

Рис. 5. Фото больной после расширенной радикальной модифицированной мастэктомий

Органосохраняющие резекции. Объем удаляемой ткани определяется размерами опухоли, ее гистологи­ ческой характеристикой и результатами интраоперационного исследования, подтверждающими отсутствие опухоли по краю резекции. В тех случаях, когда необ­ ходимо удалить более 1/3 части железы, большинство хирургов-онкологов считают целесообразным проводить мастэктомию или реконструкцию железы, особенно при локализации в верхне-внутреннем квадранте, где нару­ шение формы наиболее заметно. Органосохраняющие операции, как правило, дополняют лучевой терапией.

Радикальная резекция — наиболее распростра­ ненный вариант органосохраняющих операций. При радикальных резекциях удаляют до 1/4, реже до 1/3 ткани железы или производят квадрантэктомию с сохранением ареолярного комплекса. Удаляют ткань молочной железы с опухолью, отступя от ее краев не менее чем 3 см, в едином блоке со «сторожевыми» лимфоузлами, а при показаниях — жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной облас­ тей с лимфатическими узлами (рис. 6).

Реконструктивные операции. Реконструкция молоч­ ной железы может быть проведена как одномоментно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте. Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции после радикальных мастэктомий заключаются в перемещении кожно-мышечного лоскута спины или передней брюшной стенки на прямых мышцах живота (ТРАМ-лоскут). Эстетический недоста­ ток данных операций — наличие послеоперационного рубца по всему периметру вновь восстановленной желе­ зы и в донорской зоне, необходимость создания сосковоареолярного комплекса, формирования субмаммарной складки. Более эстетически предпочтительными выгля­ дят варианты реконструкции после кожесберегающих субтотальной и подкожной мастэктомий, при которых сохраняют кожу железы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещенным на сосудистой ножке аутотрансплантатом — широчайшей мышцы спины или деэпителизированным абдоминальным подкожномышечным лоскутом с эндопротезом (или без него). Противопоказания к вышеуказанным операциям — под­ растание опухоли к ареоле и соску, раковая инфильтра­ ция в клетчатке подмышечной области. Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими результатами способствует быстрому восстановлению психо-соматического статуса больных (рис. 7).

Рис. 6. Фото больной после радикальной резекции молочной железы

Секторальная резекция. Удаляемый объем ткани соответствует сектору ткани молочной железы (как правило, несколько долей) с опухолью и магистраль­ ными протоками. В случае удаления 1/4 части железы, используют термин «квадрантэктомия». При выпол­ нении этих операций обязательно удаление кожи над опухолью и магистральных протоков до соска, а также фасции большой грудной мышцы соответствующей зоны. При расположении небольшой опухоли в верх- не-наружном квадранте, удаление опухоли и подмы­ шечных (сторожевых) лимфатических узлов возможно единым блоком за счет продления разреза по краю большой грудной мышцы до подмышечной области.

t i •*>->•

Рис. 7. Фото больной после реконгтруктишю-пластической операции

Подмышечная лимфодиссекция. При лимфодиссекции преследуют не только лечебные, но и диагности­ ческие цели — определение показаний к адъювантной химиотерапии и прогноз заболевания. Для исследова­ ния следует удалить и гистологически изучить не менее 10 лимфатических узлов. Для уменьшения осложнений, связанных с лимфаденэктомией, предложена методика

выявления и удаления для анализа первого от опухо­ ли лимфатического узла — «исследование стороже­ вого лимфатического узла». При этом исследовании проводят сцинтимаммографию с "Тс для определения расположения лимфатических узлов. Ориентируясь по данным у-счетчика и визуально по красителю, хирург удаляет первый (иногда 2—3) лимфатический узел от опухоли в подмышечной области (1уровень). Отсутствие поражения этого лимфоузла является достаточным для установления распространенности — pNO.

Противопоказания к хирургическому лечению.

•Неблагоприятные формы роста:

—рожистоподобный рак;

—распространенный отек кожи молочной желе­ зы, грудной стенки;

—отек верхней конечности в результате множест­ венного метастазирования в лимфатические узлы;

—обширное изъязвление кожи, прорастание опу­ холью грудной стенки.

•Сопутствующие заболевания:

—тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;

—выраженные нарушения обменных процессов

—декомпенсация сахарного диабета, тяжелая почечная, печеночная недостаточность;

—выраженные нарушения мозгового кровообра­ щения.

Химиотерапия

Хирургическое удаление опухоли часто является одним из компонентов комплексного лечения рака молочной железы. У большинства больных после опе­ рации, а при распространенном процессе и до нее, тре­ буется проведение химиотерапии. Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клиническо­ го эффекта у 50—80% больных с диссеминированным раком молочной железы. Монохимиотерапию приме­ няют редко. Частота летальных осложнений современ­ ной полихимиотерапии в связи с усовершенствовани­ ем методик и использованием колониестимулирующих факторов снизилась до 3%.

Рак молочной железы — опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых пре­ паратов. В настоящее время препаратами выбора в качестве 1 линии химиотерапии у большинства больных являются антрациклины. Использование антрациклинсодержащих комбинаций по сравнению с CMF позволяет уменьшить риск рецидива на 12%, риск смерти на 11% и увеличить 5-летнюю общую выживаемость на 2,7%. В то же время адриамицин имеет кумулятивную кардиотоксичность, его суммарная доза не должна превышать

550 мг/мг (в последнее время более широкое приме­ нение находит фарморубицин, обладающий меньшей кардиотоксичностью и аналогичной эффективностью, суммарная доза его не должна превышать 1000 мг/мг). Наиболее часто используют комбинации противоопухо­ левых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP.

В1990-е годы в клиническую практику вошли новые препараты: паклитаксел (таксол), доцетаксел (таксотер), винорельбин (навельбин), капецитабин (кселода), гемцитабин (гемзар). Высокая противоопухолевая активность препаратов нового класса привела к раз­ работке режимов комбинированной химиотерапии с использованием этих препаратов и антрациклинов.

В1999 г. начато использование препарата «Трастузумаб» (Герцептин), который относится к классу моноклональных антител и открывает, по сути, новый метод биологической терапии опухолей.

Гормонотерапия рака молочной железы

Гормонотерапию назначают при наличии в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона. В основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстро­ генов на опухолевые клетки. Источником эстрогенов у женщины в пременопаузе являются яичники, а также андростендион, продуцируемый корой надпочечников, который при реакции ароматизации конвертируется в эстрогены. Контроль функции яичников осуществляется гонадотропином, продукция которого, как и лютеинизирующего гормона гипофиза, контролируется рилизинггормоном, продуцируемым гипоталамусом. В менопаузе единственным источником эстрогенов являются андрогены, продуцируемые надпочечниками и превращающи­ еся под действием ароматазы в эстрогены.

Снизить содержание эстрогенов в организме жен­ щины в пременопаузе можно путем хирургического, лучевого или химического (с помощью агонистов ГнРГ) выключения функции яичников. У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибито­ ры ароматазы, препятствующие конверсии андрогенов в эстрогены. Антиэстрогены только блокируют рецепто­ ры эстрогенов в опухоли. Их использование возможно в любой возрастной группе.

Антагонисты эстрогенов. Антиэстрогены блокиру­ ют рецепторы эстрогенов в опухоли. Стандартом лече­ ния при гормонотерапии рака молочной железы у жен­ щин в менопаузе пока остается тамоксифен. У больных 50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск

возникновения рецидива заболевания на 29%, а смерт­ ность на 20%. В пременолаузе наиболее целесообразно назначение тамоксифена после выключения функции яичников. Тамоксифен не является чистым антиэстро­ геном, он обладает и слабой эстрогенной активностью, с чем связано его влияние на минеральный и липидный обмен, а также стимулирующее влияние на эндомет­ рий. У некоторых больных наблюдают развитие гипер­ пластических процессов эндометрия при длительном приеме тамоксифена, что может привести к малигнизации. К группе антиэстрогенов относится торемифен (Фарестон) в суточной дозе до 60 мг.

Ингибиторы ароматазы. Ароматаза относится к группе цитохром-Р450-содержащих ферментов и отве­ чает за превращение андрогенов (ароматизация в жиро­ вой клетчатке) в эстрогены. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и в случае гормоночувствительности опухоли — замедлению ее роста. В настоящее время препараты этого класса вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адьювантном режиме. Летрозол (Фемара) представляет собой ингибитор ароматазы III поколения, назначается по 2,5 мг в сутки. Анастрозол (аримидекс, ворозол) — нестероидный конкурентный селективный ингибитор ароматазы. Не оказывает влияния на функцию надпо­ чечников, не проявляет повреждающего действия на ДНК. Назначается в дозе 1 мг в сутки. Аримидекс не проникает через гематоэнцефалический барьер, чем и объясняют отсутствие «приливов» при его применении. Хороший эффект препарата при применении в неоадьювантном режиме у пожилых женщин по поводу местнораспространенного рака. Это имеет значение при тяже­ лой сопутствующей патологии, когда уменьшение объ­ ема операции снижет риск осложнений, а химиотерапия зачастую невозможна. Экземестан (Aromasin™) — пос­ ледний из синтезированных препаратов данной группы. Он является неконкурентным ингибитором ароматазы. Побочные эффекты незначительны.

Лучевая терапия рака

Лучевая терапия — один из основных методов лечения рака молочной железы. Технические возмож­ ности позволяют подвести необходимую дозу излу­ чения как к первичному очагу, так и регионарному лимфатическому коллектору и вызвать тем самым пол­ ное и достаточно глубокое повреждение опухолевых структур в зонах воздействия. Облучение применяют до или после операции. Разовая доза 2—3 Гр, суммар­ ная — 40—50 Гр на молочную железу и регионарные лимфатические узлы

Схемы лечения рака молочной железы

Для выбора адекватной схемы лечения рака молоч­ ной железы выделяют:

•Неинвазивный рак (in situ).

•Ранний рак (T1-2N0M0).

•Резектабельный рак с поражением лимфатических узлов T1-2N1M0.

•Местно-распространенный (первично-нерезекта- бельный) рак: T3-4N0-2M0.

•Диффузные формы (отечно-инфильтративный, рожистоподобный рак).

•Скрытый рак T0N1-3M0-1.

Неинвазивный протоковый рак (in situ).

Количество выявляемых протоковых карцином in situ (DCIS) значительно увеличилось после внедрения мам­ мографического скрининга. Имеются различные гисто­ логические подтипы DCIS, отличающиеся своими биоло­ гическими характеристиками.

Стандартная схема лечения — секторальная резекция при размере опухоли до 3 см с дистан­ ционной гамма-терапией или простая мастэктомия. Мастэктомия — метод выбора при выявлении опухоли по краю резекции после экономной операции. При распространенном внутрипротоковом росте и если DCIS возник на фоне диффузно расположенных микрокальцинатов, методом выбора операции является субтотальная резекция с одномоментной пластикой. Подмышечные лимфатические узлы при DCIS не пора­ жаются, поэтому лимфаденэктомия не показана, хотя некоторые онкологи и предпочитают выполнять био­ псию сторожевого лимфатического узла. В случае раз­ вития рецидива после органосохраняющей операции, мастэктомия дает такие же отдаленные результаты, как и выполненная первично.

Антиэстрогены назначают для профилактики реци­ дива и снижения риска развития опухоли противопо­ ложной железы.

Неинвазивный дольковый рак (in situ) встреча­ ется редко, обычно диагностируется только после био­ псии, выполненной по поводу каких-либо изменений в молочной железе. Часто отмечаются мультифокальность и двусторонние поражения молочных желез. При этом вероятность развития инвазивного рака состав­ ляет около 25%. Мнения о необходимом объеме лече­ ния неинвазивного долькового рака противоречивы и колеблются от секторальной резекции с последующим наблюдением до двусторонней подкожной мастэктомии с одномоментной пластикой. Дистанционная гамматерапия, антиэстрогены не показаны.

Ранний рак (T1-2N0M0). Минимальное хирургичес­ кое вмешательство при распространенности T1N0M0 — секторальная резекция с исследованием «сторожевого узла» либо полноценной подмышечной лимфодиссекции. При раке T2N0M0 (размер опухоли до 2,5—3,0 см) — пока­ зана радикальная резекция с удалением «сторожевых»

< лимфоузлов. После операции назначают дистанцион­ ную гамма-терапию на оставшуюся ткань молочной железы.

Максимальный объем для любого вида опухолей этой группы — модифицированная мастэктомия по Маддену. Послеоперационная дистанционная гамма-терапия после мастэктомии не показана, так как не оказывает влияния на общую выживаемость и длительность без­ рецидивного периода жизни. При локализации опухоли во внутренних квадрантах необходимо учитывать воз­ можность метастазирования в парастернальные лим­ фатические узлы, в связи с чем назначается лучевая терапия на эту зону или выполняется эндоскопическая парастернальная лимфаденэктомия.

При гормоночувствительных опухолях адьювантно назначается гормонотерапия: выключение функции яичников и/или антиэстрогены.

В последнее время существует тенденция в назна­ чении адьювантной химиотерпии всем больным с раз­ мером опухоли более 2,0 см, при рецептор-негативных опухолях, а также больным моложе 35 лет.

Первично-резектабельный рак с поражением лимфатических узлов (T1-2N1M0). Начинают с курса дистанционной гамма-терапии «крупными фракциями» либо неадъювантной химиотерпии. На втором этапе выполняют радикальную мастэктомию либо органосохраняющую операцию с лимфодиссекцией.

Химиотерапия остается «золотым стандартом» в лечении всех больных раком молочной железы репро­ дуктивного возраста с метастазами в лимфатических узлах (N+). Женщинам всех возрастов с негативными рецепторами эстрогенов и прогестеронов показано применение адъювантной химиотерпии — как прави­ ло, б циклов. При наличии рецепторов эстрогенов и прогестеронов рекомендуется применение золадекса или овариэктомия с дальнейшей терапией антиэстро­ генами.

Больным в менопаузе показано лечение антиэстро­ генами или ингибиторами ароматазы. После экономных операций на сохраненную молочную железу и регионар­ ные зоны (парастернальную, надключичную) назнача­ ют дистанционную гамма-терапию. Облучение грудной стенки показано при поражении более 4 лимфоузлов.

Местно-распространенный рак (T3N1-2M0). Наз­ начают 4 курса неадъювантной химиотерапии или

дистанционную гамма-терапию по методике обычного фракционирования. У пожилых больных целесообразно использование ингибиторов ароматазы в неадъювантной режиме. В случае уменьшения первичного очага выполня­ ют операцию Маддена или Пейти (иногда даже возможно выполнение квадрантэктомии). Если опухоль прорастает фасцию большой грудной мышцы, показана мастэктомия по Холстеду.

В послеоперационном периоде проводят 4—б кур­ сов адъювантной химиотерапии. Схему химиотера­ пии при необходимости изменяют (в зависимости от лечебного патоморфоза). При опухолях с позитивными рецепторами эстрогенов и прогестеронов назначают гормонотерапию. Пациенткам в пременопаузе показа­ но медикаментозное или хирургическое (эндоскопиче­ ское) выключение функции яичников.

При местнораспространенных опухолях, прораста­ ющих кожу, осложнившихся распадом или кровоте­ чением, при наличии отдаленных метастазов, объем операции следует ограничить простой «санитарной» мастэктомией. Назначают лечебную полихимиотера­ пию, гормонотерапию или дистанционную гамма-тера­ пию (с учетом общих противопоказаний) с целью ста­ билизации процесса.

Отечные формы рака. При отечной форме рака молочной железы применяется только комплексное лечение, включающее предоперационные курсы химио­ терапии (в среднем 4 курса), лучевую терапию в режиме классического или динамического фракционирования дозы, операцию с последующей химиогормонотерапией. В случае выраженного эффекта предоперационной химиотерапии (исчезновение отека, уменьшение опу­ холи и метастатических лимфоузлов более чем на одну треть) и отсутствия метастатического конгломерата в регионарных зонах возможно послеоперационное про­ ведение лучевой терапии.

В качестве оперативного метода используется ради­ кальная расширенная модифицированная мастэктомия, при этом одновременно с железой удаляют прилежа­ щую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии около 5 см от макроскопических краев железы, что соответствует следующим границам: сверху— вто­ рое межреберье, медиально — противоположный край грудины, латерально— задняя подмышечная линия, снизу — на 5 см ниже субмаммарной складки. Тканевой дефект закрывают кожно-подкожным лоскутом, форми­ руемым путем продления разреза из углов раны вниз и кнаружи или перемещенным на сосудистой ножке нижне-абдоминальным лоскутом.

Рак молочной железы у беременных. Диагностика рака молочной железы у беременных достаточно трудна

из-за физиологических изменений (увеличение, нагрубание молочных желез). В такой ситуации трудно пропальпировать небольшие опухоли. Маммографию, КТ, сцинтимаммографию не выполняют из-за опасности лучевого поражения плода. Основным методом диа­ гностики и дифференциальной диагностики являются УЗИ и ТАБ с цитологическим исследованием. Мнение о влиянии беременности и родов на прогноз рака молоч­ ной железы в последнее время пересмотрено, основной причиной неудовлетворительных результатов является поздняя диагностика.

На ранних стадиях лечение рака молочной железы не отличается от общепринятого. Из-за опасности пора­ жения плода лучевую терапию не применяют во время беременности, но она может быть назначена после родов. Химиотерапию можно назначать со второго три­ местра. Методом выбора являются операции Маддена или Пейти. 8 последнем триместре при раннем раке могут выполняться и органосохраняющие операции. При выявлении рака на последнем месяце беременнос­ ти операцию откладывают, и лечение начинают после родов. У больных с III—IV стадиями заболевания ста­ вят вопрос о прерывании беременности.

Кормление ребенка грудью при проведении химио­ терапии противопоказано.

Рак у пожилых пациенток. Пациентки старческого возраста страдают, как правило, целым рядом тяжелых соматических заболеваний, которые могут являться противопоказанием к операции или лучевой терапии. Стандартом оперативного вмешательства по-прежне­ му является мастэктомия либо экономная резекция с лимфодиссекцией и дистанционной гамма-терапией, а также гормонотерапия. Некоторые онкологи считают нецелесообразной лимфодиссекцию при размерах опу­ холи менее 3 см и отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов.

Лучевую терапию как самостоятельный метод иног­ да используют у женщин старше 80 лет. Лечение про­ водят в режиме обычного фракционирования (разовая доза — 2 Гр).

Больным с позитивными рецепторами эстрогенов и прогестеронов опухоли показана гормонотерапия, которая в случаях отказа от операции остается единст­ венным методом лечения.

Рак молочной железы у мужчин. Рак молочной железы у мужчин встречается крайне редко. Патогенез и клиника мало отличаются от РМЖ у женщин. Ведущую роль также отводят гиперэстрогенизации организма и андрогенной недостаточности. Прогноз лечения РМЖ у мужчин несколько хуже, чем у женщин. Маленький раз­ мер органа, по-видимому, способствует более быстрому

распространению раковых клеток за пределы молочной железы и дальнейшей диссеминации. Лечение включает хирургический компонент в объеме радикальной мастэктомии. При показаниях назначают лучевую терапию на грудную стенку и регионарные зоны, химиотерапию по стандартной схеме CAF. Гормонотерапия включает антиэстрогенные препараты — тамоксифен и др.

Рецидивы и метастазы

У каждой второй больной раком молочной желе­ зы, на том или ином этапе заболевания, возникают рецидивы или отдаленные метастазы. Под рецидивом понимают рост опухоли в зоне выполненной операции. В случае рецидива после органосохраняющего лечения показана мастэктомия и адъювантная терапия. Вопрос о лучевой терапии решают в зависимости от размера и локализации рецидива.

Цель терапии в этой ситуации — достижение, по возможности, клинической ремиссии и поддержание ее в течение максимально возможного периода. Это дости­ гается применением всех доступных в настоящее время методов лекарственной терапии как гормонального, так и цитостатического характера, а также использованием, по показаниям, паллиативной лучевой терапии и хирур­ гических вмешательств, фотодинамической терапии.

При медленном течении заболевания с поздним появлением единичных метастазов в мягких тканях, костях или легких у женщин с позитивными рецептора­ ми эстрогенов и прогестеронов опухоли лечение может быть начато с гормонотерапии антиэстрогенами (у боль­ ных в постменопаузе), либо у пременопаузальных боль­ ных с выключения функции яичников (овариоэктомия или использование аналогов ЛГ-РФ) и последующим приемом антиэстрогенов.

При более агрессивном течении заболевания, нали­ чии множественных висцеральных метастазов у боль­ ных с негативными рецепторами эстрогенов и прогес­ теронов в опухоли, особенно у больных молодого воз­ раста, лечение начинают с полихимиотерапии, нередко в сочетании с гормонотерапией.

Метастазы в костях. Среди онкологических боль­ ных с метастазами в костях доля больных раком молоч­ ной железы составляет 50—70%. Наиболее часто пора­ жается позвоночник — 69%, кости таза — 41%, бедрен­ ная кость — 25%, кости черепа — 15%. У большинства больных наблюдают сочетанное поражение нескольких органов. Для диагностики метастазов в скелете исполь­ зуют радиоизотопное сканирование, поскольку рент­ генография часто бывает ложно-отрицательной (для определения метастазов на рентгенограммах необхо-

димо разрушение 40—50% костной ткани). Наиболее надежный биохимический маркер костного метастазирования — щелочная фосфатаза.

В лечении приоритет отдают эндокринной терапии, поскольку метастазирование в кости чаще возникает при опухолях с позитивными рецепторами эстрогенов и прогестеронов. Выраженным анальгетическим эффек­ том обладают прогестины. При опухолях с негативными рецепторами эстрогенов и прогестеронов назначают полихимиотерапию на основе антрациклинов.

При множественном поражении скелета эффек­ тивны бисфосфонаты. Эти препараты не обладают истинным противоопухолевым действием, но тормозят активность остеокластов, тем самым снижая интен­ сивность болевого синдрома и вероятность патологи­ ческих переломов, а также предупреждают развитие гипокальциемии. Кбисфосфонатам относятся: бонефос, аредиа, зомета. При лечении бисфосфонатами могут возникнуть осложнения со стороны желудочнокишечного тракта. При длительном приеме снижается минерализация костей.

Локальное облучение используют в комбинации с химиотерапией.

Прогноз

В современных онкологических центрах 5-летняя выживаемость при I стадии рака составляет 96%, при ИА — 90%, при НВ — 80%, при Ш А — 87%, при ШВ —67% больных.

Реабилитация и экспертиза трудоспособности

Медицинская реабилитация включает в себя про­ филактику осложнений, связанных с лечением, восста­ новление функции верхней конечности. Наибольшее значение в этой связи имеет уменьшение объема необ­ ходимого вмешательства за счет ранней диагностики и применения менее травматичных вмешательств. При ранних стадиях возможно частичное удаление лимфо­ узлов (удаление «сторожевого» лимфатического узла)

вместо подключично-подмышечной лимфодиссекции, сохранение грудных мышц, исключение или уменьше­ ние послеоперационного лечения — лучевого и химиогормонального

После оперативного лечения уже в ранние сроки назначают лечебную физкультуру. С целью профи­ лактики лимфостаза и инфекционных осложнений рекомендуют максимально ограничить травматические воздействия на конечность со стороны операции: не рекомендуют измерять АД, проводить забор крови для анализов, делать инъекции. Аналогичные рекоменда­ ции больная должна получить и относительно возмож­ ного бытового травматизма.

Профилактика

Первичная профилактика заболевания с недоста­ точно изученными этиологическими факторами имеет весьма ограниченные возможности. Она во многом связана с экологическими и социальными аспектами. Восстановление и сохранение нормальной окружающей среды ограничивает влияние различных канцерогенов на организм человека. Нормализацию половой жизни, детородной функции, грудное вскармливание следует относить к первичной профилактике. Вторичная про­ филактика заключается в выявлении и лечении наруше­ ний эндокринной системы, патологии женских половых органов, нарушений функции печени, где в норме инактивируются эстрогены. Если первичная профилактика рака молочной железы в большей степени относится к трудно корректируемой социальной сфере, то вторич­ ная профилактика является прерогативой лечебной медицинской практики.

Лечение и диспансерное наблюдение при доброка­ чественных заболеваниях молочных желез способству­ ют своевременной диагностике возможного рака.

Для женщин с высоким риском рака молочной желе­ зы (несколько кровных родственниц, страдавших раком молочной железы, выявление мутаций BRCA1, BRCA2) к числу профилактических мероприятий относят: назна­ чение антиэстрогенов, овариоэктомию и даже профи­ лактическую двустороннюю мастэктомию с протезиро­ ванием молочных желез.

Опухоли легкого — это группа злокачественных и доброкачественных новообразований, разных по гистогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу. Злокачественные опухоли могут быть первичными (рак, саркомы, злокачественные лимфомы, карциносаркома, карциноиды) и вторичными (метастатическими).

Рак легкого

Понятие «рак легкого» является собирательным, объединяющим различные по происхождению, гис­ тологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол. Отличительные черты рака легкого — многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гема­ тогенному метастазированию.

Во многих странах рак легкого представляет одну из самых актуальных проблем клинической онкологии, что обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и смертности, определенными трудностями своевре­ менного выявления и недостаточной эффективностью лечения. Стремительное нарастание заболеваемости раком легкого, поражающим наиболее деятельный и трудоспособный контингент населения, носит характер эпидемического бедствия, поэтому является не только медицинской, но и государственной социальной про­ блемой.

Статистика и эпидемиология

Рак легкого — наиболее распространенное в миро­ вой популяции злокачественное новообразование. Сначала XX века заболеваемость населения выросла в десятки раз. Особенно выражен ее рост в индустриаль­ но развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости рак этой локализации занимает первое место.

По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), в мире ежегодно диагностируют более 1 млн новых случаев рака легкого, что составляет более 12% от числа всех выявленных злокачествен­ ных новообразований. Злокачественные опухоли лег­

кого занимают первое место (20—30%) в структуре онкологической заболеваемости мужского населения стран Западной и Центральной Европы, постсоветских государств (Россия, Украина, Латвия, Литва, Эстония), Северной Америки, Южной Африки, Австралии и Новой Зеландии. В некоторых регионах планеты стандартизо­ ванные показатели заболеваемости мужчин превышают 100 на 100 тыс. населения, являясь самым высоким из известных для какого-либо вида рака. Одновременно отмечается неуклонный рост смертности. Более чем в 20 странах рак легкого является одной из главных при­ чин смертности от злокачественных новообразований

умужчин.

ВРоссии заболеваемость раком легкого в последние 20 лет выросла более чем в два раза. Ежегодно рак легкого диагностируют более чем у 50 тыс. пациентов. Он занимает первое место (12%) в структуре заболева­ емости населения злокачественными новообразовани­ ями. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины (в соотношении 9 : 1).

Этиология и патогенез

Ни одно из широко рапространенных онкологичес­ ких заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производст­ ва, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Рост заболеваемости отражает нарастание вредного воздействия современной индуст­ рии на организм человека, что особенно заметно в странах Европы и Северной Америки.

Канцерогенное действие на легочную ткань оказы­ вают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав про­ дуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Существенное загрязнение окружающей воздушной среды канцерогенами вызывают двигатели внутрен­ него сгорания и промышленные выбросы в атмосферу. Особенно много бензпирена образуется при форсиро­ ванной работе двигателей, при разгоне и торможении автотранспорта, при взлете и посадке реактивных лай­ неров. Следует упомянуть о производственных вредно-

стях. Еще в начале XX века было установлено, что высо­ кая заболеваемость раком легкого у шахтеров Саксонии связана с высоким содержанием радиоактивных приме­ сей в руде. Влияние ионизирующей радиации доказано при обследовании шахтеров урановых рудников в США.

Повышена заболеваемость раком легкого у рабо­ чих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлур­ гической промышленности, керамического асбестноцементного и фосфатного производства; у лиц, кон­ тактирующих с соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленности, у шоферов. Между тем промышленное загрязнение и профессиональные вред­ ности не играли бы столь большой роли в росте забо­ леваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой — курением. Курящие шахтеры в урановых рудниках, как и курящие рабочие асбестовой промыш­ ленности, заболевают раком легкого гораздо чаще, чем некурящие. Увеличение заболеваемости раком легкого во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. У курящих более двух пачек в сутки риск возникновения рака этой локализации в 25 раз выше. Рост заболеваемости среди женщин также связывают с распространением привыч­ ки женщин курить, однако нельзя исключить влияние возросшего потребления гормональных препаратов. Совокупные неблагоприятные воздействия вызывают фоновые предраковые изменения слизистой бронхов, играющие важную роль в патогенезе центрального рака легкого. Не вызывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака легкого из рубца у лиц с воспалительными заболеваниями легких в анамнезе.

Основными факторами риска развития рака легкого являются:

1.Генетические факторы.

•Первичная множественность опухолей (излечен­ ный пациент от злокачественной опухоли).

•Три случая развития рака легкого в семье (у бли­ жайших родственников)и более.

2.Модифицирующие факторы.

•Экзогенные:

—курение;

—загрязнение окружающей среды канцерогена­ ми;

—профессиональные вредности.

•Эндогенные:

—возраст более 50 лет;

—хронические легочные заболевания (тубер­ кулез, пневмония, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.);

— эндокринные заболевания.

Перечисленные факторы определяют одно из гла­ венствующих направлений в борьбе с этим недугом — профилактику рака легкого. Согласно терминологии ВОЗ профилактические мероприятия предусматривают первичную и вторичную профилактику.

Первичной (онкогигиенической, иммунобиологи­ ческой, законодательно-правовой) профилактикой является система государственных и медицинских мероприятий, направленных на устранение или рез­ кое уменьшение воздействия на организм веществ и факторов, признаваемых в настоящее время канце­ рогенными и играющими значительную роль в воз­ никновении и развитии злокачественного процесса. Основной целью гигиенической профилактики рака легкого является борьба с загрязнением вдыхаемо­ го воздуха или хотя бы за уменьшение степени его загрязнения, с производственными (профессиональ­ ными) вредностями и крайне вредной привычкой— курением табака.

Вторичная или клиническая (медицинская) про­ филактика предусматривает планово-организацион­ ную систему обследования (диспансеризации) насе­ ления с целью выявления, учета и лечения фоновых процессов и предопухолевых заболеваний легких — факторов повышенного риска рака легкого. К категории «повышенного риска» относятся пациенты, болеющие хроническим бронхитом, пневмонией или туберкуле­ зом, длительно курящие мужчины в возрасте 50 лет и старше, а также излеченные от злокачественного забо­ левания. Диспансерное наблюдение с периодическим обследованием этого контингента больных направлено одновременно на выявление истинно ранних форм рака легкого, лечение которых дает хорошие отдаленные результаты.

Классификации и морфологическая характеристика

Различают центральный рак легкого, возника­ ющий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном) и перифе­ рический, исходящий из эпителия более мелких брон­ хов или локализующийся в паренхиме легкого. Частоту этих клинико-анатомических форм определить трудно, она зависит от того, на каком материале (клиническом или секционном) получены сведения. По секционным данным преобладает (80%) центральный рак, по кли­ ническим — эта форма наблюдается у 62%, а среди оперированных — у половины больных.

С современных позиций можно предложить следу­ ющий вариант клинико-анатомической классифика-

ции, используемой при всех морфологических типах злокачественных опухолей легкого:

1.Центральная форма.

2.Периферическая форма.

3.Медиастинальная форма — множественное мета­ статическое поражение средостенных лимфа­ тических узлов без установленной локализации первичной опухоли в легком.

4.Диссеминированная (первичный карциноматоз) форма— множественное поражение легких без установленной локализации первичной опухоли в других органах.

При центральном раке по направлению роста выде­ ляют: экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опу­ холь растет в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы; разветвленный рак с муфтообразным перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдается сме­ шанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.

При периферическом раке различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки легкого с синдромом Панкоста.

Правое легкое поражается несколько чаще (56%), чем левое (44%). Преимущественная локализация — верхние доли.

Гистологическая структура рака легкого отличается большим разнообразием. Общепринята Международ­ ная гистологическая классификация (ВОЗ, 1981,1999).

• I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

•И. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный; б) рак из клеток промежуточного типа;

в) комбинированный овсяноклеточный рак.

•III. Железистый рак (аденокарцинома):

а) ацинарная аденокарцинома;

б)папиллярная аденокарцинома; в) бронхиолоальвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием слизи.

•IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный.

•V. Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак.

•VI. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный рак; б) мукоэпидермоидный рак; в) другие типы.

• VII. Другие.

С клинической точки зрения типы рака легкого разли­ чают по темпу роста и прогнозу. Медленнее всего развива­ ется дифференцированный плоскоклеточный или желе­ зистый рак, быстрее — недифференцированный (мелко­ клеточный, крупноклеточный). Недифференцированные формы рака легкого характеризуются бурным развитием, быстрым и обильным лимфогенным, а также ранним гематогенным метастазированием.

У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68%), аденокарцинома развивается редко (9,0%). У женщин аденокарцинома возникает в 4 раза чаще (до 40%). При среднем соотношении заболевших раком легкого мужчин и женщин 8,7 : 1 при плоскоклеточном раке это соотношение составляет 14,8 : 1, недифференциро­ ванном — 11 : 1 и аденокарциноме — только 2 : 1. При центральном раке легкого чаще встречаются плоскокле­ точная и недифференцированные формы, а аденокар­ цинома в 4 раза чаще при периферическом раке. Лица моложе 40 лет чаще болеют недифференцированным раком.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР), составляющий 3,6% всех наблюдений рака легкого, в прошлом имел много синонимов: альвеолярноклеточный рак, аденоматоз, бронхиолярный рак и др. Морфологическими свойствами БАР являются: незначительная способность ракового эпителия к разрушению тканей, в связи с чем сохраняются межальвеолярные сосуды и перегородки; слабость межклеточных связей, способность клеток опухоли к отторжению в просвет альвеол и миграция с образованием новых очагов роста (аэрогенное метастазирование). Выделяют локализованную (одноузловую и пневмониеподобную) и распространенную (многоуз­ ловую, диссеминированную) формы БАР.

Рак легкого метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Лимфогенное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы идет по путям лимфооттока. В настоящее время применяют корректи­ рованные нами классификации внутригрудных лим­ фатических узлов, представленные 0. Beahrs (1992) и

Т.Naruke (1997).

•I. Внутрилегочные узлы.

1.Пульмональные (сегментарные, долевые).

2.Бронхопульмональные (перибронхиальные, меж­ долевые).

3.Корневые (передние и задние, верхние и ниж­ ние).

•II. Верхние средостенные узлы.

4.Верхние трахеобронхиальные, включая:

а) справа узлы непарной вены; б) слева парааортальные и субаортальные, узлы

артериальной связки.