Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

.pdf
Скачиваний:
63
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
14.33 Mб
Скачать

Геморрой

выделение крови из геморроидальных узлов вызывает выраженную анемию со снижением гемоглобина до 40—50 г/л.

Осложнением геморроя является и воспалитель­ ный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов. На позд­ них стадиях заболевания осложнениями являются зуд и трещины заднего прохода. Кроме того, длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности аналь­ ного сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидко­ го кишечного содержимого.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз, как правило, ставится при опросе и пер­ вом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре оце­ нивают состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возмож­ ность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки покрытых слизистой оболочкой образований темно-вишневого цвета мягко-эластичной консистен­ ции. Пальцевое исследование позволяет выявить функ­ циональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, а также наличие уплотненных геморроидальных узлов, полипов или анальных сосочков. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Для исключения злокачест­ венных новообразований прямой кишки обязательна ректороманоскопия, а при выделении алой и темной крови — колоноили ирригоскопия.

Дифференциальный диагноз необходим прежде всего при возможном выпадении слизистой оболочки или же всей прямой кишки, когда выпадающее обра­ зование имеет цилиндрическую форму с четкими гра­ ницами, а также когда выпадают гипертрофированные анальные сосочки или врач имеет дело с остроконечны­ ми перианальными кондиломами, ворсинчатой опухо­ лью и раком прямой кишки.

Классификация

Острый геморрой по клиническому течению раз­ деляют на три стадии. Первая стадия характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. Для второй

свойственно воспаление геморроидальных узлов. В третьей стадии на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление под­ кожной клетчатки и перианальной кожи.

Хроническое течение заболевания делится на четыре стадии. Для первой стадии характерно толь­ ко выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов. Особенность второй стадии — выпадение геморрои­ дальных узлов, но с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Признаком третьей стадии является периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимос­ тью их ручного вправления (с кровотечением или без него). Четвертая стадия — это постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него).

Лечение

При остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика, прежде всего, состоит в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздра­ женной толстой кишки, который встречается примерно у половины пациентов, заболевших геморроем, и лишь затем — местной терапии.

Нормализация стула заключается в том, чтобы добиться опорожнения толстой кишки через одни ИЛИ двое суток. На фоне регулярного потребления жид­ кости назначают ферментные препараты, лекарства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще назы­ вают, пищевые волокна. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшенич­ ные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорож­ ника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, филингуд и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью.

В нашу задачу не входит анализ медикаментоз­ ной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного содержи­ мого и его транзита по толстой кишке — непременное условие не только профилактики, но и успешного лече­ ния геморроя.

При остром геморрое консервативная терапия пред­ почтительнее других видов лечения. Она складывается

541

Абдоминальная хирургия

из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.

В комплексном лечении острого геморроя для сис­ темного воздействия в нашей стране традиционно применяют флеботонические препараты — венорутон по одной капсуле (0,3 г) 2 раза день в течение 7— 10 дней или гливенол — по одной (0,4 г) капсуле 2 раза

вдень в течение 10 дней.

Внастоящее время после специального клиничес­ кого исследования мы с успехом используем детра-

лекс (микронизированная флавоноидная фракция):

впервые 3 дня по б таблеток в день (3 таблетки 2 раза),

ав последующие 3 дня — по 4 таблетки в день (2 таб­ летки 2 раза). Применение детралекса показало его хорошую эффективность и быстрое, в течение 5—б дней, стихание симптомов острого геморроя.

Для профилактики обострений детралекс назначают по одной таблетке 2 раза в день в течение длительного времени (до б месяцев и более).

Хорошие клинические результаты дает и применение флебодиа 600 (ко-агрегированный полусинтетический диосмин) в течение 7 дней по 2—3 таблетки в день.

Эффективность препарата определяется механиз­ мом действия, который включает стимуляцию венозного кровотока и лимфодренажа, улучшение микроциркуля­ ции в кавернозных тельцах геморроидальных узлов на фоне измененного венозного оттока из них.

При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование какого-либо из симптомов — боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.

Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущем­ лением тромбированного геморроидального узла или возникновением анальной трещины. Поэтому для устра­ нения болевого синдрома показано применение ненар­ котических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии острого геморроя применяются такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, релиф и др.

При тромбозе геморроидальных узлов показаны антикоагулянты местного действия. К этой группе пре­ паратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатотромбин Г. В 70—80% наблюде­ ний тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. В этом случае названные препараты применяются в сочетании с такими водорас­ творимыми мазями, как левосин, левомеколь, мафинид.

Они обладают выраженным противовоспалительным действием. В период стихания воспалительного про­ цесса при остром геморрое назначаются улучшающие регенерацию тканей линименты: солкосерил, актовегин, пантенол и др.

Непрекращающееся кровотечение в течение часа — признак острого процесса, и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, используют такие местные гемостатические мате­ риалы, как адроксон, берипласт, тахокомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринную пленку.

Несмотря на обилие разнообразных эффективных препаратов, анальных свечей и мазей, консерватив­ ное лечение, проводимое при остром геморрое, имеет характер полумеры, приносящей лишь временное облег­ чение. Как только возобновляются физические нагруз­ ки и не удается избежать погрешностей в питании, тут же возникает обострение. При продолжающемся кровотечении показана экстренная операция в объеме геморроидэктомии либо лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

Ряд авторов (Коплатадзе A.M. с соавт., 1989; Ей К. et al., 1994) при остром геморрое рекомендуют прово­ дить хирургическое вмешательство. По нашему мнению, это возможно или в первые часы заболевания, пока не началось воспаление, или в отсроченном порядке.

Внастоящее время все большее распространение

вмире получают малоинвазивные способы лечения геморроя: инфракрасная фотокоагуляция геморрои­ дальных узлов, склеротерапия, лигирование латекс­ ными кольцами, электрокоагуляция и др. Эти способы применяют в 79—83% случаев, и лишь в 17—21% прибегают к типичной геморроидэктомии (Cormann M., 1994).

Инфракрасную фотокоагуляцию и склерозирующую терапию следует проводить у больных с началь­ ными стадиями геморроя с преобладанием симп­ томов кровотечения. Для ускорения репаративных процессов эти виды лечения желательно дополнять терапевтическим лазером. Лигирование геморрои­ дальных узлов латексными кольцами рекомендуется применять в поздних стадиях геморроя, для которых основным симптомом является выпадение геморрои­ дальных узлов.

Противопоказаниями для проведения малоинвазивных способов лечения являются тромбоз геморроидаль­ ных узлов, острый и хронический парапроктит, аналь­ ная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

542

Геморрой

\ Для фотокоагуляции применяют отечественный t фотокоагулятор Свет-1 или импортный Redfeild (США).

>,

Сфокусированный отражателем световой поток от гало­

 

генной лампы направляется в световод. Через аноскоп

:

наконечник световода подводится к геморроидально-

t

МУ узлу до контакта с ним. Тепловой поток энергии,

(

проходящий через световод, коагулирует поверхность

 

геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят в

 

2—6 местах ближе к его ножке. Ручной переключатель

 

дает возможность дозировать длительность каждой

 

коагуляции от 0,5 до 3 с и обеспечивать ее глубину до

 

3—4 мм.

 

 

Для склеротерапии геморроя в качестве флебоск-

 

лерозирующих препаратов применяют 2—3% растворы

 

тромбовара и этоксисклерола. По механизму действия

 

они являются детергентами: после их введения в про­

 

свет геморроидального узла происходит денатурация

 

белков внутренней оболочки геморроидального узла,

 

его тромбоз с последующей облитерацией просвета.

 

Склерозирующее лечение геморрог

выполняется

 

врачом-колопроктологом в амбулаторных условиях.

 

Суть метода в том, что шприцем с двумя проушинами и

 

длинной иглой с ограничителем у ее острого края при

 

помощи аноскопа с осветителем в просвет геморрои­

 

дального узла ближе к его ножке вводят от 1,5 до 2 мл

 

склерозирующего препарата. Одновременно введение

 

препарата возможно не более чем в два г

тороидаль­

 

ных узла, иначе развивается выраженный болевой син­

 

дром. При необходимости повторный сеанс проводят не

 

ранее 12—14-го дня после стихания воспалительного

 

процесса. Средняя продолжительность каждого сеанса

около 10 минут. Механизм действия склерозирующего препарата заключается в том, что он вызывает присте­ ночное свертывание крови и коагуляцию белков с обра­ зованием внутрипросветных тромбов и последующим склерозом, облитерацией геморроидального узла. При 1-й и 2-й стадиях заболевания частота хороших резуль­ татов склеротерапии достигает 71—85%, а при поздних стадиях — 26—42%.

Достаточно эффективным малоинвазивным спосо­ бом лечения геморроя является лигирование геморро- l идальных узлов латексными кольцами. Этот вид лече­ ния, в отличие от уже рассмотренных, используют при поздних стадиях заболевания. Методика лигирования

У заключается в том, что через аноскоп с осветителем

,при помощи вакуумного или механического лигатора

*

(Karl Storz, Германия) набрасывают латексное кольцо на

'

внутренний геморроидальный уз^ который отторгает­

 

ся вместе с латексной лигатурой на 10—12-й день. На

'месте отторжения геморроидального узла формируется

'культя, покрытая соединительной тканью. Возможно

проведение от 1 до 4—5 лигирований амбулзторно с интервалом между процедурами 10—12 дней. По нашим данным, для получения хороших результатов большинству пациентов, а именно 73%, потребовалось два этапа лечения. У 16% больных хорошие результаты получены уже после первого сеанса, в 11% случаев для достижения успеха пришлось применять три и более этапов. Полностью купировать все симптомы заболева­ ния удалось у 89% пациентов.

Из целого арсенала малоинвазивных методов, воз­ действующих на геморроидальные узлы, своей новиз­ ной и оригинальностью, отличается шовное лигиро­ вание геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Эта методика позволяет четко локализовать терминальные ветви геморроидальных артерий в подслизистом слое прямой кишки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к геморроидальным узлам. Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке. Эту мето­ дику впервые предложил J. Jesperssen в 1995 году, а вскоре ее повторил японский врач — R. Morinagu с соавт. (1996). В России этот метод успешно применяется в Государственном научном центре колопроктологии с 2000 года.

Суть метода заключается в топической диагностике дистальных ветвей верхней геморроидальной арте­ рии ультразвуковым допплеровским прибором с по следующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами.

Анатомические исследования по определению характера кровотока этой зоны подтверждают обос­ нованность применения этой методики для л ия геморроя. По мнению Г.И. Воробьева с соавт. {сьСд), основным источником питания прямой кишки и гемор­ роидальных узлов является верхняя прямокишечная артерия. Мы позволим себе лишь напомнить о том, что на уровне хирургической части анального канала дистальные ветви верхней прямокишечной артерии через мышечную оболочку прямой кишки проникают в ее подслизистую основу, где и распределяются по окруж­ ности. Этого уровня достигают примерно 4—6 ветвей верхней прямокишечной артерии. Л.Л. Капуллер (1976), изучив 112 препаратов стенки прямой кишки, устано­ вил, что три артерии кровоснабжают геморроидальные узлы в 27%, от четырех до восьми — в 49% случаев. В 6% наблюдений геморроидальные узлы кровоснабжа­ ют всего две артерии, а в остальных 18% преобладает диффузный тип ветвления артерий.

Для шовного лигирования мы применяем ультразву­ ковой хирургический аппарат КМ-25. Устройство состо-

543

Абдоминальная хирургия

ит из аноскопа, в стенку которого вмонтирован уль­ тразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал. Выше уль­ тразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое производятся прошивание и перевязка выявленной артерии восьмиобразным двойным швом из полисорба (2,0). Этот шов надежно ликвидирует приток артериальной крови к геморроидальному узлу и фиксирует его в прямой кишке. Прошивание геморро­ идальных артерий производится в подслизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки на 2—3 см выше зубчатой линии. Критерием эффективности мани­ пуляции является исчезновение звукового сигнала над прошитым сосудом.

Мы имеем опыт шовного лигирования у 70 пациен­ тов. У 34% больных диагностирована вторая стадия геморроя, у 48% — третья, а у 18% пролеченных паци­ ентов диагностирована четвертая стадия. Для выполне­ ния вмешательства применяют стандартное положение пациента на гинекологическом кресле. Перед манипу­ ляцией смазывают анальный канал 5% тримекаиновой мазью и выполняют диагностическую допплерометрию.

В один этап лигирование произведено 90% пациентов,

аостальным 10% — в два этапа. Критерием правиль­ ного лигирования геморроидальных сосудов являет­ ся исчезновение шума пульсации, и тогда отпада­ ет необходимость в повторном прошивании сосудов. Прошивание геморроидальных артерий производится в нижнеампулярном отделе прямой кишки на 2—3 см выше аноректальной линии в зоне подслизистого рас­ положения дистальных ветвей верхнепрямокишечной артерии.

После процедуры проводят контрольную ультра­ звуковую индексацию для выявления дополнительных источников питания кавернозной геморроидальной ткани. В среднем процедура шовного лигирования вместе с ультразвуковой локацией занимает 25— 30 минут. Это вмешательство пациенты переносят спо­ койно, ни в одном из случаев не потребовалось допол­ нительного обезболивания. После операции на ночь пациентам назначают ненаркотические анальгетики. В течение 2—3 дней после выписки из стационара пациенты отмечают чувство умеренного дискомфорта в заднем проходе.

В ближайшем послеоперационном периоде у одно­ го больного отмечено выделение сгустков крови из заднего прохода, что потребовало дополнительного лигирования геморроидального сосуда, после чего кро­ вотечение прекратилось. У двух пациентов отмече­ на кратковременная задержка мочеиспускания. После

однократной катетеризации мочевого пузыря мочеис­ пускание восстановилось.

Выписывают пациентов из стационара на 2—3-й день после процедуры. При выписке больным реко­ мендуют ограничение физических нагрузок, соблю­ дение диеты с включением в питание достаточного количества растительной клетчатки, ректальные свечи с календулой либо с облепиховым маслом два раза в день. В первые два-три дня после шовного лигирования 21% больных отметили подъем температуры тела до 37,3—37,б°С. При осмотре через один месяц в области лигирования отмечают лишь незначительный плоский рубец без признаков воспаления. При этом 87% паци­ ентов с 2—3-й стадией заболевания считали себя прак­ тически здоровыми, еще 10% пролеченных больных с 4-й стадией отметили улучшение. У них резко уменьши­ лось выпадение узлов и прекратилось кровотечение. Лишь у 3% больных с 4-й стадией вмешательство оказа­ лось неэффективным, и спустя 2 месяца им произведе­ на геморроидэктомия.

По нашему мнению, прошивание геморроидальных артерий под контролем ультразвукового допплера — патогенетически обоснованное малоинвазивное вме­ шательство, обладающее хорошим лечебным эффектом. При помощи этой методики удается надежно прекратить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать их в анальном канале. Эффективность методики составила 81% у всех пациентов со 2—4-й стадией геморроя.

Применение современных методик лечения гемор­ роя позволяет получить хорошие результаты у 99% человек, бол ее чем в два раза сократить продолжитель­ ность их пребывания в хирургических и колопроктологических стационарах, а также сроки реабилитации. В то же время хирургическое лечение геморроя оста­ ется эталонным, с ним сравнивают другие способы лечения. Самая распространенная операция направ­ лена на иссечение трех геморроидальных узлов (Аминев A.M., 1972; Федоров В.Д., Воробьев Г.И., 1994; Pescatori M., 1995). Она предложена Е. Мил­ лионом и Г. Морганом еще в тридцатые годы двад­ цатого столетия, но продолжает модифицироваться до сих пор. Сейчас чаще всего применяют три ее раз­ новидности.

Первая — это закрытая геморроидэктомия с вос­ становлением слизистой оболочки анального кана­ ла узловыми или непрерывными кетгутовыми швами. К этому виду оперативного вмешательства чаще обра­ щаются при геморрое 3—4-й стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними гемор­ роидальными узлами.

544

Геморрой

Вторая — открытая геморроидэктомия, при кото­ рой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту методику выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложненными анальной трещиной или парапроктитом.

Третья разновидность — подслизистая геморроид­ эктомия, по существу, выполняемая по типу пласти­ ческой. Впервые ее предложил A. Parks в 1956 году. Преимущество заключается в том, что слизистая обо­ лочка анального канала не иссекается вместе с гемор­ роидальным узлом, а рассекается дугообразными раз­ резами, после чего из подслизистого слоя при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, пере­ вязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

Подобная методика позволяет полностью восстано­ вить слизистую оболочку анального канала без дефор­ мации и укрыть ею культю узла. Особенностью этой операции является значительная кропотливость вмеша­ тельства и повышенная кровоточивость тканей. Поэтому ее выполняют только при помощи высокочастотных ком­ бинированных электрокоагуляторов типа ЭФА-1 (Россия) с игольчатыми и шаровидными электродами.

Итальянским колопроктологом А. Лонго в конце минувшего века предложено хирургическое вмешатель­ ство по поводу геморроя, смысл которого заключается в циркулярном иссечении и прошивании танталовыми скрепками при помощи специальных сшивающих аппара­ тов слизистой оболочки прямой кишки и геморроидаль­ ных сосудов. После изучения результатов эта операция займет свое место в хирургическом лечении геморроя.

Развитие высоких технологий привело хирургов

ких использованию в различных областях хирургии.

Вхирургическом лечении геморроя также в настоящее время стала применяться геморроидэктомия ультразву­

ковым скальпелем, который одновременно рассекает и сваривает ткани. Эта методика позволяет выполнить геморроидэктомию в течение 10—15 минут без едино­ го шва (Armstrong D. et al., 2002; Khan S. et at., 2002). Мы имеем опыт около 50 подобных операций и пока можем сделать лишь предварительное заключение о хорошей эффективности этого метода. К новым мето­ дикам геморроидэктомии относится и ее выполнение аппаратом «Сургитрон» и Liga Sune. Суть первой мето­ дики заключается в рассечении и заваривании тканей с созданием тонкой коагуляционной пленки высоко­ частотными радиоволнами. При применении Liga Sune происходит заваривание и коагуляция тканей специ-

альным зажимом токами высокой частоты, что ведет к значительному уменьшению кровопотери и продолжи­ тельности операции.

Наиболее частым осложнением геморроидэктомии является рефлекторная задержка мочи. После закры­ той геморроидэктомии это осложнение отмечается у 18% человек, а после открытой и подслизистой опера­ ций — у 6% пациентов. Серьезным осложнением ранне­ го послеоперационного периода остается кровотечение из ран анального канала. Подобное осложнение еще случается у 1,5% пациентов после закрытой и подсли­ зистой геморроидэктомии.

Считаем необходимым подчеркнуть, что показания к хирургическому вмешательству при геморрое следует ставить как можно строже. Его недостатками являют­ ся выраженный послеоперационный болевой синдром, необходимость перевязок, 7—10-дневное пребывание пациента в стационаре и длительный период нетрудо­ способности. К тому же в отдаленные сроки после операции остается опасность возникновения таких осложнений, как стриктура анального канала, недо­ статочность анального сфинктера, а также рецидив заболевания. Их число остается стабильным и на про­ тяжении последних лет составляет 2—4%.

Каждая операция имеет свои преимущества и недо­ статки. Закрытая геморроидэктомия привлекает отра­ ботанностью техники, простотой и надежностью. В то же время после подобного хирургического вмешатель­ ства у большинства пациентов отмечается выраженный послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизурических расстройств. Преимущества открытой геморроидэктомии — простота ее выполнения, невыраженный послеоперационный болевой синдром. Недостатками этой методики служит необходимость при­ менения электрокоагулятора, длительное заживление и кровоточивость раны. Сложность исполнения подслизис­ той геморроидэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным чис­ лом дизурических расстройств и достаточно кратковре­ менным периодом реабилитации этих больных.

Таким образом, пациентам с первой стадией показаны консервативное лечение с флеботропными препаратами (например, детралексом), инфракрас­ ная фотокоагуляция и склеротерапия. При второй стадии можно проводить инфракрасную фотокоа­ гуляцию, склеротерапию и лигирование геморрои­ дальных узлов латексными кольцами. При треть­ ей стадии лучше проводить лигирование или, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами, — геморроидэктомию. В четвертой стадии

22 80 лекций по хирургии

545

Абдоминальная хирургия

методом выбора является хирургическое лечение. При противопоказаниях к геморроидэктомии следу­ ет проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию как поддерживающее лечение.

Назначение флеботропных препаратов в периоперационном периоде позволяет уменьшить частоту и выра­ женность послеоперационных осложнений и сокра­ тить сроки реабилитации пациентов. Так назначение детралекса в послеоперационном периоде в дозе по 6 таблеток первые 4 дня и по 4 таблетки последующие 3 дня снижает риск развития этого осложнения до 1% (Но et al., 1995).

Прогноз

Дифференцированный подход врача-колопроктоло- га к выбору способа лечения геморроя в зависимости от его стадии приводит к хорошим результатам практичес­ ки во всех случаях. Применение современных хирур­ гических методик лечения геморроя, выполняемых в стационарах, позволяет уменьшить число пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложнени­ ями, сократить длительность их пребывания стационаре и сроки реабилитации.

Литература

1.Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев. Книжное изд., 1971, 2, с. 31—78.

2.Воробьев Г.И. и соавт. Основы колопронтологии (учебное пособие). 2000, с. 78—99.

3.Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М.: Медицина, 1988, с. 232—256.

4.Мельман ЕЛ, Дацун И.Г. Функциональная морфология пря­ мой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. М.: Медицина, 1986.

5.Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Дульцев Ю.В. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. М.: Медицина, 1994.

6.Федоров В.Д., Воробьев Г. И., Ривкин В.Л. Клиническая oneративная колопроктология. М., 1994.

7.Corrmann M. Anus & rectum surgery. USA, Philadelphia, Haemorrhoids, 1994, с 54—115.

8.NeigerA. Atlas of practical proctology. Toronto, 1990, с 29—74.

9.Ей K.W., Seow-Chon F., Goh H.S. Comparison of етегдещ and elective haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 1994, 81(2), p. 308—310.

10.Godeberg P., Conton I.F. Atlas of haemorrhoids. France, Paris, Les Laboratories Servier, 1997, 112 p.

11.Jaspersen D., Korner Т., Schor W. Proctoscopic doppler ult­ rasound in diagnosis and therapy of simptomayic Ist-degree haemorrhoids. Z-Gastroenterol. 1992, 30 (12), p. 854—856.

12.Neiger A. Atlas of practical proctology. Toronto, 1990, p. 29— 74.

13.Pescatori M. Closed haemorrhoidectomy. Ann-Ital-Chir. 1995, 66 (6), p. 787—790.

14.Ho Y.H., Foo C.L., Seow-Choen F., Gon H.S. Prospective randomized controlled trial of a mkronized flavonidic fraction to reduce bleeding after haemorrhoidectomy. Br. J. Surg. 1995, 82 (8), 1034—1035.

546

Часть IV

Онкохирургия

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов

Длительное время рак желудка (РЖ) оставался одной из основных причин смертности от онколо­ гической патологии во всем мире. По данным меж­ дународного канцер-регистра ВОЗ, начиная с 1950-х годов, в большинстве стран мира отмечается снижение заболеваемости раком желудка. Однако различия забо­ леваемости и смертности между различными странами остаются неизменными. Наибольшие цифры заболевае­ мости отмечались в Японии в середине 1960-х годов — 71 на 100 тыс. Населения. В настоящее время показате­ ли заболеваемости снизились до 38 на 100 тыс. населе­ ния, оставаясь самыми высокими в мире (Aoki К., 1993).

В России в течение длительного периода времени отмечается снижение заболеваемости РЖ, что соот­ ветствует общемировым тенденциям. Также отмечает­ ся снижение удельного веса рака желудка в структуре онкологической заболеваемости. В настоящее время он занимает второе место в структуре онкологичес­ ких заболеваний мужчин (14,7%) и третье — женщин (10,8%).

Однако проблема выявления и лечения рака желуд­ ка на сегодняшний день остается высоко актуальной.

Эпидемиология рака желудка

Один из факторов, с которым были связаны надеж­ ды на увеличение выявляемости ранних стадий рака желудка и, следовательно, улучшение результатов лече­ ния — широкие скрининговые программы, оказался недостаточно эффективным. Япония — единственная страна, в которой скрининг продемонстрировал эффек­ тивность в выявлении ранних стадий.

Уровень летальности от РЖ колеблется в различ­ ных регионах. Вот почему проведение сравнительного анализа различных этиопатогенетических факторов в регионах с высоким и низким уровнем заболеваемости позволяет с некоторым приближением выделить воз­ можные причины РЖ. Другим методом, позволяющим исследовать факторы возникновения РЖ, является сравнение эпидемиологических данных о снижении уровня заболеваемости с медицинскими данными об изменении характера патологии желудочно-кишечно­ го тракта.

Кобщепризнанным факторам риска развития РЖ относятся:

высокое содержание соли в продуктах (соленая и вяленая рыба, различные консерванты);

высокое потребление нерафинированных жиров;

низкое содержание в рационе молока и молочных продуктов;

курение (в основном для жителей восточных реги­ онов) в сочетании с употреблением алкоголя;

употребление горячей пищи;

анерегулярное питание.

Кфакторам профилактики развития РЖ отно­ сятся:

высокое содержание молока и молочных продук­ тов;

высокое содержание овощей, фруктов и бобовых культур.

В настоящее время до конца не определено значение наследственных факторов в развитии рака желудка. С одной стороны, некоторые исследователи показали отсутствие достоверной связи заболевания с генетичес­ кими факторами (Neugut AI. et al., 1995). В то же время в литературе встречаются исследования, свидетельс­ твующие об обратном. Так, согласно данным Ogawa H. et al. (1985), при анализе заболеваемости в одной из пре­ фектур Японии, основанном на данных локального кан­ цер-регистра, частота семейного РЖ была наибольшей и составляла 12,2%. Однако сами исследователи отмечают достаточную приблизительность такого анализа.

В другом исследовании (Aoki К. et al., 1992), осно­ ванном на методе случай-контроль, также было про­ слежено влияние эндогенных (генетическая предрас­ положенность) и экзогенных (курение, употребление алкоголя, профессиональная занятость) факторов. В исследовании было показано, что фактор генетичес­ кой предрасположенности увеличивает риск развития РЖ в 2 раза по сравнению с общепопуляционной. В то же время окончательного заключения о влиянии гене­ тических факторов на риск развития этого заболевания в настоящее время нет.

Более сильным фактором, влияющим на частоту заболеваемости, является воздействие окружаю­ щей среды. Анализ показал, что при миграции из зоны

548

Хирургическое лечение рано желудка: современные аспекты проблемы

с высоким уровнем заболеваемости в зону с низким уровнем заболеваемости частота развития РЖ снижа­ ется. Причем во втором поколении снижение более выражено, чем в первом, что может быть обусловлено остаточным действием канцерогенов при их длитель­ ной экспозиции в более ранний период времени. При анализе частоты выявления РЖ среди мигрантов из Японии в США было показано снижение заболеваемос­ ти уже в первом поколении в 3 раза, что с достаточной очевидностью свидетельствует о влиянии экзогенных факторов (Aoki К., 1995; Shimizu H. etal., 1987).

Наиболее сильным экзогенным фактором риска является диета. Высококалорийная пища с включе­ нием животного мяса, копченостей, большим содержа­ нием соли ассоциированы с высоким риском развития РЖ. В противоположность этому употребление све­ жих фруктов, клетчатки и витаминов (особенно бетакаротинов) является защитным фактором (особенно для развития рака желудка интестинального типа). Профилактикой развития диффузного типа РЖ являет­ ся высокое содержание витамина С.

Характерным примером влияния диеты на возник­ новение РЖ является Япония — страна с наиболее высокой частотой этого злокачественного образо­ вания. Однако и в Японии в последние десятилетия также отмечается снижение уровня заболеваемости. Впервые это было отмечено в середине 60-х годов. Во многом этот факт определялся изменением пищевого рациона японцев после окончания войны. В нем появи­ лось большое количество европейских и американских блюд, молочные и кисломолочные продукты, овощи, широко распространились блюда из бобовых (в первую очередь из сои, которую японские медики рассматрива­ ют как средство профилактики РЖ). Вместе с тем, воз­ можно, наиболее значимым фактором было снижение количества соли в рационе. Если до войны оно дохо­ дило до 28 г/сутки, то к началу 80-х составляло 12— 12,5 г/сутки (JMC, 1985). Именно после 1980-х годов отмечено наибольшее снижение уровня заболева­ емости РЖ. С 1984 по 1985 год оно составляет 40% для мужчин и 46% для женщин. Таким образом, если эта тенденция сохранится и дальше, то наименьшие показатели (на уровне 25 человек на 100 тыс. насе­ ления) будут отмечены в 2010 году, а показатель 9 на 100 тыс. лишь к 2060 году. То есть потребуется около 100 лет, чтобы заболеваемость РЖ в Японии достигла показателей США 1960-х годов. В таких экономически развитых странах, как Великобритания, Канада и США (белое население), снижение частоты возникновения РЖ вдвое отмечается соответственно каждые 30, 25 и 16 лет.

Одной из достоверных причин развития рака желудка являются N-нитрозоамины, часто эндогенные. Пусковым моментом является снижение кислотности желудочного сока, встречающееся при хроническом гастрите и спо­ собствующее развитию патогенной флоры. Следствием этого является увеличение синтеза нитросоединений в просвете органа (Leach S.A. et al., 1987).

В последнее десятилетие как достоверная рассмат­ ривается связь Helicobacter Pylori с развитием рака желудка. Особенно сильно эта корреляционная связь проявляется при длительном периоде инфицирования в зонах повышенного риска. Следует отметить, что наиболее выраженной эта зависимость является в стар­ шей возрастной группе. Механизм Н. Ру/оп-ассоцииро- ванного канцерогенеза связан со способностью мик­ роорганизма вызывать выраженный инфильтративный гастрит с пролиферацией интерстициальных клеток. Длительный период воспаления вызывает процессы атрофии и кишечной метаплазии, которую следует рассматривать как предраковые изменения с последую­ щим развитием РЖ кишечного типа. Несмотря на то что диффузный тип рака желудка не сочетается с кишечной метаплазией, Н. Py/ori-инфекция обнаруживается при диффузных карциномах в 100% наблюдений.

При проведении эффективной иррадикации Helicobacter Pylori отмечается снижение интенсивности атрофического гастрита, подтверждаемое морфоло­ гически, и уменьшение пролиферативной активности эпителия. Причем это, в свою очередь, ингибирует те метапластические изменения, которые уже отмечались в слизистой желудка, однако не влияет на процессы выраженной дисплазии.

Хронический атрофический гастрит

Хронический атрофический гастрит (ХАГ) является достаточно частым состоянием, которое выявляется у 22—37% асимптоматических пациентов в странах Европы, причем его частота увеличивается с возрастом. Это состояние является важным фоновым заболевани­ ем, сопутствующим развитию РЖ. В Японии ХАГ выявля­ ется в 94,8% раннего рака желудка, а частота развития распространенного рака желудка у пациентов с ХАГ достигает 11%.

При ХАГ в слизистой желудка отмечаются выражен­ ные пролиферативные процессы, причем их выражен­ ность в достаточной степени коррелирует с морфоло­ гическими изменениями структуры клеток. По мере нарастания процессов пролиферации могут отмечаться

549

Онкохирургия

и структурные нарушения, такие как мутация р53 и анеуплоидия (Kitayama Y. et aL, 1995; Abdel-Wahab M. et aL, 1996). Достаточно часто ХАГ ассоциируется с

Н.Pylori инфекцией.

Сразвитием урбанизации на первое место среди факторов риска также вышли курение и употребление алкоголя, особенно в сочетании с нерегулярным пита­ нием, стрессами (Nomura A. et al., 1990).

Фоновые заболевания

Рак желудка с повышенной частотой встречается при некоторых заболеваниях желудка, которые сле­ дует рассматривать как фоновые: хронический атро-

фический гастрит, хроническая язва желудка и культи желудка после дистальной резекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метаплазия и гиперпластическая гастропатия. Связь фоновых заболеваний и РЖ наиболее ярко проявляется высокой частотой онконеогенеза на фоне исходных состояний.

Обратная зависимость частоты ассоциации фоновых заболеваний с ранним раком желудка были исследо­ ваны в Национальном раковом центре (Tokyo, Japan) Ming S.C. и соавт. в 1998 г. (табл. 1).

Таблица 1. Фоновые заболевания для рака желудка

Фоновое

Частота развития

Частота выявле­

заболевание

РЖ у пациентов

ния ФЗ у паци­

 

с Ф З ( % )

ентов РЖ (%)

 

 

 

ХАГ

0-13

94,8

 

 

 

Пернициозная

0,5-12,3

-

анемия

 

 

 

 

 

Хроническая язва

1-2

0,7

желудка

 

 

 

 

 

Гиперпластичес­

1-2

0,5

кий полип

 

 

 

 

 

Плоская аденома

6-21

2,5

 

 

 

Панилловирусная

20-75

аденома

 

 

 

 

 

Болезнь Менет-

5-10

рие

 

 

 

 

 

Резекция желуд­

0,4-7,8

0,7

ка в анамнезе

 

 

 

 

 

чаще регистрируются в западном полушарии. Частота развития РЖ на фоне неопластических аденом также колеблется в достаточно широких пределах. Так, малигнизация плоских аденом встречается в 6—21% наблюдений, тогда как папиллярные аденомы подвер­ жены малигнизации значительно чаще — 20—76%. Частота малигнизации прямо коррелирует со степенью исходной дисплазии.

Резекция желудка по поводу доброкачественного заболевания также является предрасполагающим фак­ тором последующего развития рака оставшейся части желудка. Причины таких изменений, отсроченных во времени, до конца не известны. Однако наиболее веро­ ятным фактором является удаление основной массы париетальных клеток, ответственных за продукцию соляной кислоты. На фоне повышения рН желудочного сока начинают развиваться процессы метаплазии в сли­ зистой оболочке оставшейся части желудка, что можно рассматривать как предраковые изменения. Временной интервал, после которого наиболее часто развивается рак оставшейся части желудка, варьирует от 15 до 40 лет. GiareLLi с соавт. на основании данных аутопсий 480 пациентов, перенесших в анамнезе дистальную резекцию желудка по поводу доброкачественной пато­ логии, выявили рак оставшейся части у 6,5%. Риск последующего развития рака при условии выполне­ ния резекции желудка у лиц до 45-летнего возраста увеличивается по сравнению с общепопуляционным

в2,45 раза.

Влитературе длительное время дискутируется воп­ рос о взаимосвязи хронической язвы желудка и зло­ качественной ее трансформации в рак. В начале 50-х годов прошлого столетия многие ученые признавали фактор сочетания^ронической язвы желудка и рака, возникающего в крае воспалительно измененных тка­ ней. Однако последующие исследования опровергли эту гипотезу. В 1974 г. скрининговые исследования и результаты хирургического лечения хронических язв позволили отметить, что лишь 10% злокачественных опухолей желудка сочеталось с хронической язвой, тогда как в 75% случаев — это были первичные раки желудка, протекавшие с изъязвлением.

Внастоящее время связь язвенной болезни желудка

иРЖ не рассматривается как достоверная.

Согласно данным популяционного анализа, сущес­ твует определенная географическая зависимость в распределении различных видов неопластических аденом. Так, плоские аденомы наиболее часто встре­ чаются в Японии, тогда как папиллярные аденомы

Диагностика

При определении показаний к хирургическому лече­ нию врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится пред-

550