Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

.pdf
Скачиваний:
63
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
14.33 Mб
Скачать

Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков?

и оставление Рубцовых тканей в области анасто­ моза;

• наложение анастомоза с натяжением.

Классификация Рубцовых стриктур

Одной из характеристик рубцовой стриктуры является ее локализация. Этот фактор приобретает особое значение при проведении реконструктив­ ных вмешательств — наложении билиодигестивных соустий. Классификация поражения желчных про­ токов в основном при опухолях в зависимости от уровня поражения была предложена Н. Bismuth. Эта классификация подвергалась нами неоднократ­ ной модификации, имея в виду ее пригодность для группировки рубцовых стриктур желчных протоков, и в настоящее время она представлена в следующем виде (табл. 1).

Таблица 1. Классификация послеоперационных Рубцовых стриктур желчных протоков (Гальперин Э.И.,2002г.)

Тип

Описание стриктуры

+ 2

Средняя и низкая — общий печеночный

 

проток (ОПП) более 2 см

+ 1

Высокая — ОПП равен 1—2 см

0

Бифуркационная — ОПП равен 0—1 см

- 1

Трансбифуркационная — сохранено

 

соединение долевых ПП

- 2

Дукталыщя — долевые ПП разобщены

- 3

Сегментарная — долевые ПП (чаще

 

правый) рубцово изменены, сохранены

 

сегментарные ПП

 

 

Приведенная классификация, в основу которой положено состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявляет основную анатомическую особен­ ность повреждения, обуславливающую сложность и характер предстоящей операции. Одновременно она проста, удобна, легко запоминается и имеет логичес­ ки обоснованные обозначения: длина внепеченочного ОПП соответствует нумерации стриктуры с положитель­ ным знаком, состояние внутрипеченочных протоков представлено нумерацией стриктуры с отрицательным знаком. Такое разделение сразу определяет степень тяжести поражения, сложности оперативного лечения и риска развития рестриктуры.

ПРСЖП можно было классифицировать по мно­ гим другим признакам, так, очень важно учитывать протяженность стриктуры, полноту ее выраженности.

количество неудачных операций в анамнезе. С каждой последующей неудачной операцией, помимо ухудшения состояния больного из-за длительной механической желтухи и холангита, ухудшается локальное состоя­ ние тканей, рубцовые изменения распространяются все выше и выше, захватывая долевые и, нередко, сегментарные внутрипеченочные протоки, операцию становится выполнять все сложнее и сложнее. Важно различать рубцовую стриктуру протоков и стриктуру наложенного билиодигестивного анастомоза, следует учитывать наличие или отсутствие в такой ситуации желчного свища. Все такие нюансы обуславливают про­ ведение той или иной операции. Вместе с тем главным интегральным признаком поражения является уровень поражения протоков.

Диагностика

Диагностика ПРСЖП прежде всего направлена на уточнение уровня стриктуры, выявление расширения внутрипеченочных желчных протоков и наличия мелких гнойников— внутрипеченочных холангитических абс­ цессов, т.к. последние резко ухудшают прогноз заболе­ вания. Применяют УЗИ для выявления состояния внут­ рипеченочных протоков и ЧЧХГ для выявления уровня поражения и определения полноты стриктуры.

ЧЧХГ у больных с длительной механической желту­ хой лучше проводить накануне или непосредственно в день операции, т.к. после пункции у таких больных может наблюдаться желче- и кровотечение.

Хирургическое лечение

В лечении ПРСЖП за последние 50 лет можно выде­ лить несколько периодов. В историческом аспекте отправной точкой послужил опыт, накопленный в 60-х годах, из которого были сделаны выводы о преимущес­ твах восстановительных операций, как воссоздававших естественный ток желчи и сохранявших сфинктерный аппарат большого дуоденального соска. Однако в связи с высоким процентом рецидивов стриктур с начала 70-х годов методом выбора стало наложение билиоди­ гестивного соустья с длительным каркасным дренирова­ нием желчеотводящего анастомоза на СТД. Применение СТД позволило снизить риск рецидива стриктуры до 4,5%, однако качество жизни больных, живших дли­ тельное время с несколькими дренажами, оставалось малоудовлетворительным. Кроме того, для СТД был характерен целый ряд специфических осложнений (гемобилия, формирование желчных затеков, синдром «недренируемой доли»). Применение элементов преци-

431

Абдоминальная хирургия

зионнои техники и появление инертных шовных мате­ риалов позволило перейти к качественно новому этапу, основной характеристикой которого стало наложение бескаркасного анастомоза и использование СТД лишь у небольшой части больных по строгим показаниям.

Диагноз рубцовой стриктуры ОЖП или наложен­ ного ранее билиодигестивного анастомоза при кли­ нической картине механической желтухи и холангита является безусловным показанием к неотложной операции. Антибиотикотерапия должна быть начата до операции и продолжена в послеоперационном периоде. Снижение высокой температуры, прекращение ознобов и других проявлений холангита при наличии обтурации желчных протоков, пусть и неполной, не снимает необ­ ходимости проведения операции. Именно операция, проведенная в ранние сроки манифестации рубцовой стриктуры, снижает вероятность развития билиарного цирроза печени, вероятность развития недостаточнос­ ти печени в послеоперационном периоде.

Чрезвычайно важен вопрос о том, производить ли предварительную декомпрессию желчных путей до опе­ рации?

Вопрос о необходимости декомпрессии желчного дерева при рубцовой стриктуре, механической желтухе и хроническом холангите нельзя решать по аналогии с острым холангитом, где быстрая адекватная декомпрес­ сия — залог успеха. Анализ течения заболевания при хроническом перемежающемся холангите показал, что

вгруппах больных без предварительной декомпрессии

ис декомпрессией нет значимого отличия по таким тяжелым осложнениям, как развитие абсцессов печени, несостоятельности анастомозов, желудочно-кишечных кровотечений, нагноений раны.

Такое положение, по нашему мнению, во многом связано с отличием больных с хроническим заболева­ нием желчных путей от больных с острой желтухой и холангитом. У таких больных имеются разные показате­ ли иммунологического статуса, разная резистентность к желтухе. Если при остром холангите имеет место гиперергическая реакция организма, то при хроничес­ к о м — выраженный приобретенный иммунодефицит, и таким больным с хронической перемежающейся

желтухой и холангитом предварительную деком­ прессию желчных протоков следует проводить по строгим показаниям, прежде всего, когда общее состояние больного не позволяет выполнить сложную радикальную операцию и перед ее проведением нужна длительная подготовка.

При повторных операциях, как правило, имеется нарушение топографо-анатомических взаимоотноше­ ний органов в подпеченочном пространстве из-за выра­

женного спаечного процесса. Ориентирами для подхода к гепатикохоледоху при повторной операции являются нижнезадняя поверхность правой доли печени и лате­ ральный край печеночно-двенадцатиперстной связки.

Повторные вмешательства следует проводить из широкого разреза в правом подреберье: он обеспе­ чивает хороший доступ к подпеченочному пространс­ тву, а при необходимости и к надпеченочному поддиафрагмальному пространству. Уже начиная с кожного разреза при вскрытии брюшной полости необходима осторожность в связи с тем, что нередко в подкожной клетчатке оказываются органы-петли кишечника, стен­ ка толстой кишки и желудка, которые изменены из-за сращений и образования грыжи и могут быть случайно повреждены. Для обнажения элементов печеночно-две­ надцатиперстной связки целесообразно начать осво­ бождение нижней поверхности печени путем оттяги­ вания книзу пальцами левой руки подпаянных к печени органов и тканей. Последние, как правило, при их тупом отделении, отходят книзу, более плотные сращения пересекаются ножницами. Участки печени, лишенные капсулы, могут быть источником диффузного кровоте­ чения. Кровотечение останавливается после прижатия к раневой поверхности тампона. Освобождение ниж­ ней поверхности печени производят в направлении к левой доле и кзади до париетального листка брюши­ ны. Выделение печеночно-двенадцатиперстной связки лучше всего осуществлять с латеральной стороны по нижней поверхности печени в направлении к воротам печени, постепенно отделяя ее от стенки двенадцати­ перстной кишки и желудка.

Не следует производить ненужное рассечение спаек и освобождение диафрагмальной поверхности пече­ ни, медиального края печеночно-двенадцатиперстной связки и левой доли печени. Эти ненужные манипуля­ ции лишь отвлекают от главной задачи — обнаружения гепатикохоледоха.

Для идентификации протока производят его пун­ кцию. При появлении в игле желчи, не вынимая иглу, производят холангиограмму, которая дает возможность составить представление о ходе протока и характере патологических изменений в нем. При плохой види­ мости протока иглу удалять не следует, т.к. она может служить указателем для дальнейшей гепатикотомии.

Если при манипуляциях по выделению гепатикохо­ ледоха появилось подтекание желчи, следует тщатель­ но осмотреть операционную рану, найти отверстие, постараться ввести в него пуговчатый зонд и по нему идентифицировать проток.

При трудностях в обнаружении протоков, а это один из центральных моментов операции, следует освобо-

432

Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков?

дить ворота печени и настойчиво продолжить проведе­ ние пункций. При неудаче нужно произвести чреспеченочную холангиографию и по ориентирам (мечевидный отросток, оставленная в печеночно-двенадцатиперс- тной связке игла) попытаться отыскать гепатикохоледох.

При наличии желчного свища желчные протоки, как правило, не расширены, поэтому их обнаружение может вызвать большие затруднения. Важно не потерять сви­ щевой ход на операции и суметь проследить его до впадения в проток. С этой целью следует ввести в свищ металлический зонд и продвигать его вглубь, рассекая свищевой ход. При стриктуре наложенного ранее билиодигестивного анастомоза для подхода и обнаружения печеночного протока можно использовать рассечение анастомозированной петли кишки.

При обнаружении гепатикохоледоха рассекают его переднюю стенку на длину 3—4 мм и вводят в него пуговчатый или маточный зонд. Определяют ход право­ го и левого долевых печеночных протоков и после этого производят разрез протока так, чтобы было образовано наибольшее из возможных отверстий. При возможности разрез продолжают на левый печеночный проток для увеличения диаметра будущего анастомоза. Широкий

анастомоз — залог успеха операции.

При операциях по поводу рубцовых стриктур желч­ ных протоков желательно выполнение четырех важней­ ших правил:

1.Иссечь все рубцовые ткани, т.к. в рубцово-изме- ненных стенках протока происходят процессы созрева­ ния соединительной ткани, приводящие к дальнейшему увеличению рубца.

2.Хорошо адаптировать слизистые оболочки при на­ ложении анастомоза. Это препятствует контакту желчи

ссоединительнотканными элементами стенки протока.

3.Наложить анастомоз без натяжения, т.к. оно, помимо нагрузки на швы, ухудшает кровоснабжение и способствует развитию соединительной ткани и рубце­ ванию.

4.Выполнить широкое анастомозирование, посколь­ ку любые соустья с желчными протоками резко сужива­ ются в послеоперационном периоде.

Эти правила особенно трудно соблюсти при высо­

ких стриктурах и, в частности, при стриктуре 0. Это и заставило обратиться к созданию анастомозов на каркасных трубках, которые при длительном стоянии (в течение 1,5—2 лет) предотвращают развитие рестеноза. Наиболее удачными среди таких каркасов был СТД: дренаж проводили через гепатикоеюноанастомоз и выводили оба конца наружу— один через печень, второй через еюностому. Такой дренаж легко прочи­

щался и при необходимости без труда производили его замену новым. Было разработано много вариантов дре­ нирования в зависимости от конкретных ситуаций. Мы применили СТД в различных модификациях у 250 боль­ ных, этот опыт описан в монографиях, представленных в списке литературы. Применение СТД резко улучшило результаты лечения рубцовых стриктур желчных прото­ ков, однако качество жизни с несколькими выходящими наружу дренажными трубками было терпимым, но дале­ ким от комфорта. С внедрением в хирургическую прак­ тику новых инертных шовных материалов — пролена и рассасывающихся нитей (викрил), не вызывающих воспалительной реакции и не усиливающих разви­ тие соединительной ткани, стало возможным наложе­ ние бескаркасных анастомозов, даже при поражении бифуркации и долевых печеночных протоков.

Техника наложения швов для создания высоких билиодигестивных соустий хорошо описана в моногра­ фии Н.А. Майстренко и А.И. Нечай (1999). Основным моментом создания анастомоза является наложение отдельных швов на всем протяжении передней и задней стенок протока с захватом концов нитей зажимами. В дальнейшем к протоку подводят кишку и наложен­ ной на проток нитью прошивают стенку кишки. Такая методика дает возможность в сложных анатомических условиях наложить прецизионные швы на стенку про­ тока в отсутствие кишки, а потом использовать их для создания анастомоза с ней. Мы применяем такую техни­ ку создания анастомозов с 1987 г. и к настоящему вре­ мени выполнили более 200 бескаркасных анастомозов при стриктуре 0 с хорошими отдаленными результатами (рецидив у 5—7% больных).

Помимо важности наложения прецизионного анас­ томоза и обязательного применения инертного шовного материала, о которых уже было упомянуто, еще два фактора имеют большое значение в улучшении резуль­ татов лечения стриктур желчных протоков:

1. Создание анастомоза с нормальными, а не с рубцово измененными стенками протока. При бифурка­ ционных и дуктальных стриктурах иссечь рубцово изме­ ненные стенки протоков чрезвычайно трудно, поэтому мы разработали методику выделения протоков выше стриктуры за счет иссечения паренхимы IV сегмента печени в области портальных ворот. Такая методика позволяет выйти на протоки проксимальнее рубцовой стриктуры и не заниматься иссечением рубцовых тканей. Если не удается выделить неизменные стенки протоков, это нередко бывает при переходе процесса на правый печеночный проток, который сразу после бифуркации может быть окружен толстым слоем паренхимы печени, встает вопрос о необходимости каркасного дренирова-

433

Абдоминальная хирургия

ния. В такой ситуации мы накладываем прецизионный бескаркасный анастомоз с левым печеночным протоком и вводим СТД в анастомоз с правым печеночным прото­ ком или его сегментарными ветвями. Среди 142 больных со стриктурой 0 мы использовали СТД у 14 (10%), при этом с левым долевым протоком был наложен прецизи­ онный анастомоз. У 11 больных из 14 СТД удален через 2—2,5 года после операции, у З — сохранен в связи с отказом больных от удаления трубки. Рестриктур в этой группе не было.

2. При высоких стриктурах мы являемся сто­ ронниками использования для анастомоза участка тощей кишки, длиной не менее 80 см, выделенной по Ру. Анастомоз с тонкой кишкой формируется без натяжения, достаточная длина отключенной кишки дает возможность избежать рефлкжса кишечного содержи­ мого во внутрипеченочные протоки.

Особенности послеоперационного ведения больных

Особенности ведения послеоперационного периода вытекают из возможных специфических осложнений, развивающихся у больных, перенесших операцию по поводу повреждения желчных протоков. К ним отно­ сятся:

подтекание желчи по страховочному дренажу, введенному в брюшную полость при наложении билиодигестивного анастомоза или введении дре­ нажа в желчные протоки;

скопление желчи в подпеченочном и лоддиафрагмальном пространствах;

подтекание желчи в брюшную полость, развитие желчного перитонита;

прекращение выделения желчи через дренаж, введенный в желчные протоки;

механическая желтуха;

холангит;

гемобилия и геморрагические расстройства;

апеченочно-почечная недостаточность.

Для диагностики большинства указанных ослож­ нений в послеоперационном периоде, помимо учета клинической картины осложнений (повышение темпе­ ратуры, боли в правом подреберье и эпигастральной области, ознобы, ночное потоотделение, желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи и др.), необходимо со 2—3-го дня после операции проводить динамическое УЗИ для выявления желчных затеков и регистрации ширины внутри- и внепеченочных желчных

протоков. При выявлении затеков показано проведение ранней пункции под контролем УЗИ для эвакуации скопления желчи. Если такие скопления возобновля­ ются, следует произвести повторные пункции, а при их малой эффективности ввести дренажную трубку для постоянной аспирации желчи.

Подтекание желчи даже в значительных количес­ твах (200—250 мл) без симптомов желчного перито­ нита не является показанием к экстренной операции. При длительном неизменном подтекании необходимо произвести фистулографию, а также контрастную рен­ тгенографию через дренаж, введенный в желчные про­ токи, если он имеется. Оба эти исследования позволяют выявить причину образования желчного свища.

При развитии механической желтухи следует произвести УЗИ, которое позволит грубо дифференци­ ровать механическую желтуху (расширенные протоки) от паренхиматозной. Необходимо получить результаты биохимических исследований крови, хотя в первые дни после операции они могут быть малоинформативными. Данные УЗИ следует уточнить проведением контрастно­ го рентгенологического исследования желчных прото­ ков через дренаж, если он установлен в них (возможен перегиб дренажной трубки), а в неясных случаях про­ вести ЧЧХГ. При установлении механической природы желтухи показано вмешательство для ее коррекции, при паренхиматозной — назначение усиленной тера­ пии с включением больших доз преднизолона (до 270 мг в сутки на 3—4 дня).

Развитие холангита может быть следствием как механического препятствия току желчи (в таком случае должны быть приняты меры, идентичные мерам, пред­ принимаемым при механической желтухе), а также может быть вызвано забросом кишечного содержимого через анастомоз в желчные протоки. Последнее наблюдается редко при выделении длинного отрезка тонкой кишки по Ру, однако не следует забывать о возможном перекруте кишки, а также перегиба ее в области анастомоза и дру­ гих редких осложнений. Фистулография и ЧЧХГ могут помочь в выявлении причины холангита. Особое внима­ ние следует уделить тщательному осмотру рентгенограмм на предмет образования холангиогенных абсцессов пече­ ни — очень грозного осложнения. На рентгенограмме (ЧЧХГ) они выглядят в виде гроздей мелкого винограда на концах внутрипеченочных желчных протоков.

Гемобилия характерна для осложнений, связанных с введением СТД. При гемобилии необходимо передви­ нуть дренажную трубку, подтянуть ее для перемещения отверстия в ней, чтобы оно не совпадало с травмиро­ ванным участком сосуда. Если такая манипуляция не помогает, концы дренажной трубки следует пережать

434

Что должен делать хирург при

желчных протоков?

на сутки для образования тромба в месте ранения сосу­ да, а через 1—2 дня промыть трубку для возобновления по ней желчетока.

Печеночно-почечная недостаточность и геморра­ гические расстройства требуют назначения стандарт­ ной консервативной терапии.

Особо следует отметить, что после повторных опе­ раций по поводу ПРСЖП наблюдается частое (до 40%) нагноение послеоперационной раны брюшной стенки, что, очевидно, следует связать с наличием у многих из больных хронической гнойной инфекции (хронический холангит) и снижением иммунного статуса.

Ближайшие перспективы

1.Кардинальное улучшение результатов лечения Рубцовых стриктур желчных протоков может быть свя­ зано с применением средств, воздействующих на про­ цесс рубцевания билиодигестивного соустья. Сделаны первые шаги в применении препарата «Аллоплат», тор­ мозящего развитие соединительной ткани. Появились также сообщения о пилотных исследованиях по локаль­ ному введению кортикостероидов в область стриктуры. Мы также проводим экспериментальные исследования по введению выделенного нами экстракта и определе­ нию его влияния на заживление анастомоза. Получены первые положительные результаты.

2.Внедрение новых шовных материалов, большой опыт наложения билиобилиарных анастомозов при трансплантации печени, получение препаратов, пре­ пятствующих развитию соединительной ткани, веро­ ятно, поставят вопрос о переходе от реконструктив­ ных операций к восстановительным, во всяком случае,

орасширении показаний к последним.

3.Несомненное дальнейшее развитие получит эндоскопическое лечение как свежих повреждений желчных протоков, так и ПРСЖП путем баллонной дилатации и многократного стентирования.

В 2001 г. G. Costamagna сообщил об успешном лече­ нии 40 из 45 больных (89%)с ПРСЖП с помощью пласти­ ковых стентов. Лечение продолжалось 2—24 месяца, за это время было введено от 1 до б (в среднем 3,2 ± 1,3)

стентов. Отдаленные результаты — от 2 до 11,3 года (в среднем 48,8 мес). Еще более успешным было приме­ нение стентов при лечении «свежих» ранений протоков.

Как видно из приведенных данных, в лечении по­ вреждений желчных протоков, помимо профилактичес­ ких мер, имеются большие резервы. Ближайшее десяти­ летие должно реализовать эти перспективы.

Литература

1.Артемьева Н.Н. Повреждение желчных протоков во время операции и способы их исправления / Анналы хирургичес­ кой гепатологии, 1996, т. 1. Приложение. С. 269.

2.Галингер Ю.И., Карненкова В.И., Воробьев В.К. Повреждение гепатикохоледоха при выполнении лапароскопической холецистэктомии / Анналы хирургической гепатологии, 1996, т. 1. Приложение. С. 278.

3.Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1987, 337 с.

4.Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1988, 269 с.

5.Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение по­ вреждений внепеченочных желчных протоков, получен­ ных при лапароскопической холецистэктомии / Хирургия. 2001. 1, с. 51—53.

6.Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей. СПб.: Специальная литература. 1999, 265 с.

7.Galperin E.I., Kuzovlev N.F., Karagiulian S.R. Benign Strictures of Bile Ducts. International Universities Press, Inc. Madison. Connecticut 1987, 345 p.

8.Bergman JJGHM, van der Brink G.R., Rauws E.A.J, et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystec­ tomy. Gut. 1996, 38, p. 141—147.

9.Costamagna G., Pandolfi M., Mutignani M. et al. Long-term results of Endoscopic Management of postoperative bite duct stricture with increasing numbers of stents. Gastrointestinal Endoscopy. 2001, v. 54, № 2, p. 2—13.

10.CuschieriA., Dubois E., MouielJ. etal. The European Experience with Laparoscopic Cholecystectomy. Am. J. Surg., 1991, v. 161, p. 385—387.

435

i

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

СВ. Готье

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) уже более 40 лет успешно применяется в мировой клини­ ческой практике, являясь единственно эффективным способом радикального лечения тяжелых заболеваний печени с плохим прогнозом. 14 февраля 1990 года в Российском научном центре хирургии РАМН была выполнена первая в России ОТП. Этим событием было положено начало новому для отечественной клиничес­ кой практики направлению, отвечающему современно­ му уровню развития мировой медицины.

Экспериментальные попытки трансплантации пече­ ни предпринимались еще с середины 50-х годов минув­ шего столетия. При этом разрабатывались два принци­ пиально различных направления: орто- и гетеротопическое1. Широко известны экспериментальные работы В.И. Шумакова, Э.И. Гальперина, Ю.М. Лопухина и др., посвященные в основном гетеротопической трансплан­ тации. В результате многолетних исследований было установлено, что гетеротопическая трансплантация донорской печени или ее фрагментов, не требующая удаления печени реципиента, дает лишь временный эффект замещения детоксикационной и синтетической функций, но не обеспечивает радикального излечения. В связи с этим показания к гетеротопической транс­ плантации печени оставались крайне ограниченными, и в дальнейшем наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация.

Первую ортотопическую трансплантацию печени в клинике выполнил в 1963 г. выдающийся американский хирург Т. Starzl. ребенку 3 лет по поводу опухоли печени. До начала 80-х годов, несмотря на серийное выполнение этих операций в различных странах, непосредственные

' Ортотопическая трансплантация предусматривает имплантацию донорского органа в позицию удаляемого органа реципиента, в отличие от гетеротопической, когда трансплантат помещается в другую позицию.

Мысль о трансплантации печени настолько привлекательна, что приходит на ум всегда,

когда речь идет о фатальном заболевании печени, как последняя возможность помочь пациенту.

Т.Е. Starzl, 1989

и отдаленные результаты трансплантации печени, как, впрочем, и других органов, не были блестящими, пре­ жде всего в связи с несовершенством использовавше­ гося иммуноподавляющего лечения, основанного на больших дозах кортикостероидов и цитостатиков.

Начало 80-х годов в органной трансплантологии ознаменовалось работами R. Calne в Кембридже по изу­ чению и внедрению в практику нового иммунодепрессанта циклоспорина А (Сандиммуна). Использование циклоспорина А позволило значительно снизить дозы кортикостероидов и цитостатиков, что привело к резко­ му снижению числа осложнений и улучшению резуль­ татов ОТП. К настоящему времени выживание 80— 90% реципиентов донорской печени в течение 1 года и 60—70% — в течение 10 лет является стандарт­ ным показателем для большинства трансплантацион­ ных центров. Число последних в США, Европе, Азии и Австралии достигает 300, а число выполненных в мире ОТП превышает 250 000.

Нозологические аспекты показаний к трансплантации печени

При определении показаний к ОТП наиважнейшим является прогноз конкретного заболевания печени. Существует целый ряд диффузных и очаговых ее пора­ жений с фатальным прогнозом, заставляющим думать о необходимости трансплантации как единственной возможности сохранения жизни больного. Существуют 4 основные группы патологических состояний, при которых могут возникать показания к ОТП:

терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;

нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита;

436

Трансплантаций печени: клинические и хирургические аспекты

острая печеночная недостаточность;

нерезектабельные очаговые заболевания печени. Больные циррозом печени составляют основной

контингент нуждающихся в ОТП. Независимо от эти­ ологии, цирроз печени становится причиной гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансфор­ мации в гепатоцеллюлярную карциному. Само наличие цирроза печени не рассматривается в качестве показа­ ния к ОТП, в то время как темп развития заболевания и присоединение основных осложнений ставят вопрос о необходимости и сроках выполнения трансплантации.

Пятилетнее выживание больных циррозом пече­ ни вирусной этиологии не превышает 55%, а пере­ рождение в гепатоцеллюлярную карциному наблю­ дается в сотни раз чаще, чем при другой этиологии цирроза. Определяя показания, следует учитывать, что при наличии репликации вирусов гепатита В, С или D трансплантация печени сопровождается инфицирова­ нием трансплантата практически у 100% пациентов. В 79% инфицированных печеночных трансплантатов течение гепатита сопровождается гистологическими изменениями в виде хронического гепатита или цирро­ за, а также увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. В 9% случаев наблюдается острый гепатит вплоть до субтотального некроза транспланта­ та. Таким образом, выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов гепатита является мало­ обоснованным. В то же время, трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интеграции вируса вполне допустима, и ее результаты практически не отличаются от таковых при других нозологических формах.

Особенностью цирроза печени алкогольной эти­ ологии являются значительные сопутствующие токси­ ческие повреждения других органов, склонность к хро­ ническим инфекциям, а также деформация личности, что резко ограничивает показания к трансплантации.

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита

характерен для пациентов молодого возраста, а также для детей. Существовавшая до недавнего времени кон­ цепция о высокой частоте рецидива этого заболевания

впересаженной печени представляется несостоятель­ ной, поскольку поражения трансплантата обычно свя­ заны с различными проявлениями реакции отторжения

вусловиях неадекватной иммуносупрессии.

ОТП является единственным эффективным способом лечения цирроза печени, развившегося на фоне синд­

рома Бадда—Киари.

Благоприятные результаты наблюдаются при ОТП по поводу первичного билиарного цирроза, что объясня­ ет преобладание реципиентов этой группы в статисти­ ках многих трансплантационных центров.

Особое место среди поражений печени занима­ ет первичный склерозирующий холангит. Финалом этого заболевания является цирроз печени, однако показания к трансплантации должны быть поставлены раньше в связи с повышенным риском развития холангиокарциномы (в 7000—14 000 раз выше, чем в популя­ ции), так же как в случае болезни Кароли.

Наиболее частой причиной холестатического пора­ жения печени у детей раннего возраста является билиарная атрезия. Поскольку операция Kasai (портоэнтеростомия), которой подвергаются дети при билиарной атрезии, бывает эффективной только в 25—30% случа­ ев, остальные 70—75% больных становятся кандидата­ ми для трансплантации печени. Императивность выпол­ нения ОТП определяется темпом нарастания печеноч­ ной недостаточности и необходимостью профилактики необратимых нарушений питательного статуса и цент­ ральной нервной системы. Прогрессирующее течение и необратимость повреждения печени при билиарной гипоплазии, дуктопении и болезни Байлера, оказы­ вающих влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребенка, являются показаниями к трансплан­ тации печени еще до развития вторичного билиарного цирроза.

Врожденные нарушения метаболизма, в зависи­ мости от возраста пациентов, составляют от 9 до 23% среди показаний к ОТП. Метаболические нарушения, при которых может быть показана ОТП, подразделяются на 2 группы: заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени; заболевания, при кото­ рых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к раз­ нообразным нарушениям со стороны других органов и систем.

Наиболее часто встречается гепатолентикулярная

дегенерация, или болезнь Вильсона—Коновалова,

обусловленная генетическим дефектом обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тка­ нях. Своевременно начатое лечение D-пеницилламином позволяет успешно противостоять прогрессированию болезни и препятствовать развитию цирроза печени. При хроническом развитии заболевания и формиро­ вании цирроза печени вопрос об ОТП всегда актуален для пациентов с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией. Прогноз после ОТП хороший, что обусловлено невозможностью

437

Абдоминальная хирургия

повторного развития болезни, а также исчезновением внепеченочных проявлений, в частности неврологиче­ ской симптоматики.

При других врожденных дефектах метаболизма, протекающих с поражением печени: дефиците альфа - антитрипсина, галактоземии, гликогенозах 1-го и 4-го типов, болезни Гоше 1-го типа, идиопатическом гемохроматозе, наследственной тирозинемии, протопорфирии — показания к трансплантации печени ставят­ ся при наличии цирроза печени и его осложнений. Производя трансплантацию печени в связи с другими заболеваниями, протекающими без поражения самого органа (первичной гипероксалурией 1-го типа, дефи­ цитом С-протеина, семейной гиперхолестеринемией, гемофилией А и В, синдромом Криглера—Найяра I типа и др.), добиваются полного выздоровления пациентов, т. к. имплантация донорской печени без генетического дефекта устраняет имевшиеся проявления нарушений метаболизма.

Острая печеночная недостаточность среди показа­ ний к ОТП занимает самостоятельную позицию. Несмотря на то что причиной ее могут являться некоторые из перечисленных выше заболеваний, результаты ОТП при острой печеночной недостаточности существенно хуже, чем при менее ургентных состояниях на фоне хроничес­ кого течения заболевания печени. Острая печеночная недостаточность может быть обусловлена острым гепа­ титом, например, вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метаболически­ ми расстройствами типа фульминантной формы болез­ ни Вильсона—Коновалова. Известны случаи фульминантного течения синдрома болезни Бадда—Киари. Кроме того, острая печеночная недостаточность может быть следствием тяжелых интоксикаций, например, при фторотановой ингаляционной анестезии, передозиров­ ке парацетамола или отравлении грибами и др. Оценка показаний и выбор момента для выполнения опера­ ции при острой печеночной недостаточности весьма индивидуальны. Известно, что, несмотря на тяжесть деструктивных изменений в печени, самостоятельное выздоровление вполне реально. Поэтому показания к

экстренной ОТП становятся актуальными при прогрессировании энцефалопатии и переходе ее в ста­ дию комы I I I . К сожалению, период времени, когда показания к ОТП являются очевидными, бывает весьма ограничен, так как дальнейшее прогрессирование энце­ фалопатии и наступление атонической комы делают выполнение ОТП бессмысленным в связи с необратимы­ ми изменениями центральной нервной системы.

Нерезектабельные злокачественные опухоли пече­ ни как показание к трансплантации становятся все

менее популярными и составляют от 1 до 3% от числа всех возможных показаний к ОТП, поскольку назначе­ ние необходимой медикаментозной иммуносупрессии создает благоприятные условия для рецидива и генера­ лизации онкологического процесса в посттранспланта­ ционном периоде. С другой стороны, такие опухоли, как

инфантильная гемангиоэндотелиома, цистаденома

и др., доброкачественные или менее злокачественные поражения, при невозможности выполнения радикаль­ ной резекции могут быть рассмотрены в качестве пока­ заний к ОТП с последующим благоприятным прогнозом.

С увеличением количества ОТП в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплантации печени. Показаниями к ней служат первичное

отсутствие функции трансплантата, тромбоз арте­ рии трансплантата (в случае невозможности реконс­ трукции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также хроническое отторжение, всегда являющееся необратимым процес­ сом.

Противопоказания к трансплантации печени

Среди противопоказаний к трансплантации печени различают абсолютные и относительные. Существует определенная группа состояний, при которых выпол­ нение трансплантации печени, при наличии показаний, представляется, очевидно, бессмысленной либо вред­ ной с точки зрения жизненного прогноза для конкрет­ ного пациента. В качестве абсолютных противопоказа­ ний к трансплантации печени рассматриваются:

некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе центральной нервной системы;

инфекционный процесс вне печени, в частности наличие репликации вируса гепатита, туберку­ леза, СПИДа или любых других, не поддающихся лечению, системных или локальных инфекций;

онкологические заболевания внепеченочной локализации;

наличие сопутствующих заболеванию печени не подлежащих коррекции и несовместимых с про­ должительной жизнью пороков развития.

Впроцессе развития ОТП совершенствовались методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания опе­ рации. Таким образом, часть абсолютных противопока­ заний перешла в разряд относительных, т.е. состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих

438

Трансплантации печени: клинические и хирургические аспекты

его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после ОТП. Спектр относительных противопоказаний индивиду­ ален для конкретного трансплантационного центра и может меняться в зависимости от профессиональных возможностей трансплантационной группы.

Разработаны методы реконструктивных операций при тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен,

что рассматривалось вначале как противопоказание к ОТП. Выполнение трансплантации печени может быть затруднено последствиями перенесенных ранее опе­ раций на органах брюшной полости, поэтому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимается в зависимости от индивиду­ ального хирургического опыта.

Особая осторожность требуется при оценке проти­ вопоказаний у пациентов, перенесших спленэктомию. Дело в том, что аспленическое состояние характе­ ризуется увеличением числа форменных элементов периферической крови, повышая риск тромбоза сосу­ дистых анастомозов в раннем посттрансплантационном периоде.

Подбор пары реципиент—донор

Печень, как трансплантируемый орган, считается наиболее удобным с точки зрения тканевой совмести­ мости. Это объясняется известной иммунокомпетентностью печени, в некоторой степени подавляющей иммунный ответ организма реципиента. Поэтому для подбора донорской печени конкретному реципиенту необходимым является лишь совпадение с донором по группе крови без учета совместимости по антигенам системы HLA.

В педиатрической практике особое значение приоб­ ретает подбор органа по антропометрическим парамет­ рам, что становится более трудным по мере уменьшения массы тела реципиента. В связи с крайним дефицитом трансплантатов малых размеров возникает необходи­ мость использования различных модификаций пече­ ночных трансплантатов.

Хирургическая техника ортотопической трансплантации печени

Ортотопическая трансплантация печени представля­ ет собой весьма обширное многоэтапное хирургическое

вмешательство, которое справедливо считается наибо­ лее сложным в абдоминальной хирургии. Классическая методика ОТП с использованием печени трупного доно­ ра была разработана еще в 1960-х годах Т. Starzl и с тех пор не претерпела каких-либо принципиальных изменений. Она заключается в том, что пораженная печень реципиента, включая позадипеченочный отдел нижней полой вены, полностью удаляется и замещается целым донорским органом. Однако на протяжении уже более чем 30 лет методика ОТП подвергается различным модификациям для оптимизации решения конкретных технических задач, в частности в области педиатричес­ кой трансплантации.

В 80-х годах именно дефицит донорских органов малых размеров обусловил почти 40%, летальность потенциальных реципиентов-детей, состоявших в листе ожидания ОТП в США и странах Европы. Модификация операции, при которой большая донорская печень уменьшалась за счет удаления боковых сегментов для получения необходимого ребенку размера органа, резко уменьшила смертность детей в листе ожидания — с 15 до 5%. Проблема дефицита донорских органов обусловила развитие метода разделения донорской печени при ОТП, когда один донорский орган исполь­ зуется для двух реципиентов. Дальнейшие поиски

решения проблемы дефицита донорских органов привели к использованию живых родственных доноров. Главным преимуществом данного способа является возможность планирования времени транс­ плантации с соответствующей предоперационной под­ готовкой больного, а также заведомо хорошее качество трансплантата.

Существенным практическим вкладом в развитие родственной трансплантации явилась оригинальная методика использования правой доли печени живого донора, разработанная в РНЦХ РАМН и имеющая миро­ вой приоритет.

Хирургическая операция ОТП состоит из трех основ­ ных этапов.

1.Гепатэктомия (удаление собственной печени реципиента).

2.Имплантация донорской печени (реваскуляризация трансплантата).

3.Реконструкция желчеотведения.

Классическим хирургическим доступом для ОТП является комбинация билатерального субкостального разреза с вертикальным разрезом в проекции белой линии до мечевидного отростка в модификации R. Calne

{рис. 1).

Гепатэктомия — наиболее травматичный этап ОТП. Степень сложности гепатэктомии увеличивается с воз-

439

Абдоминальная хирургия

Рис. 1. Хирургический доступ для выполнения ортотопичеCKoii трансплантации печени (модификация R. Calne)

растом реципиента и длительностью существования болезни в связи с наступающими выраженными скле­ ротическими изменениями тканей на фоне портальной гипертензии и хронического лимфостаза. Длительное существование портальной гипертензии приводит к развитию множественных забрюшинных коллатералей, что затрудняет хирургические манипуляции при моби­ лизации печени.

Для выполнения гепатэктомии сначала выделяют общую и собственно печеночные артерии и производят их препарирование от верхнего края двенадцатиперстной кишки до бифуркации в воротах печени. При этом целе­ сообразно выделить место отхождения желудочно-две- надцатиперстной артерии, которое затем удобно исполь­ зовать для формирования артерио-артериального анас­ томоза при реваскуляризации трансплантата. Необходимо помнить о возможности наличия артериальной ветви от верхней брыжеечной артерии, которая обычно распола­ гается позади гепатикохоледоха рядом с воротной веной. Эта артерия может оказаться более удобной для реваску­ ляризации будущего трансплантата, и поэтому она также пересекается ближе к воротам печени.

Гепатикохоледох выделяют из состава печеночнодвенадцатиперсгной связки и пересекают его, а прок­

симальную культю его лигируют. Мобилизация гепати­ кохоледоха не предусматривает его скеяетизации, так как чрезмерная скелетизация гепатикохоледоха может привести к нарушению кровоснабжения его стенки. Уровень пересечения протока зависит от планируемого вида билиарной реконструкции. Пересечение гепати­ кохоледоха и его мобилизация создают благоприятные условия для дальнейшего препарирования печеночнодвенадцатиперстной связки, в частности ствола ворот­ ной вены.

Результатом манипуляций на печеночно-двенадца- типерстной связке является скелетирование как пече­ ночной артерии на всем протяжении от двенадцати­ перстной кишки до ворот печени, так и воротной вены, пересечение гепатикохоледоха и полное удаление клет­ чатки и лимфатических узлов.

После рассечения круглой, серповидной, правой и левой треугольных связок печени выделяют пере­ днюю поверхность поддиафрагмального отдела ниж­ ней полой вены. Рассечением париетальной брюшины по нижней поверхности правой доли печени начина­ ется ретропеченочная мобилизация органа, при кото­ рой обнажается позадипеченочный отдел нижней полой вены, который выделяют со всех сторон книзу до устий почечных вен. При этом выполняется выде­ ление, перевязка и пересечение вены (или вен) пра­ вого надпочечника. При гепатэктомии с сохранением нижней полой вены мобилизация последней также целесообразна для профилактики кровотечения из мелких ее ветвей.

После полной мобилизации печени приступают к ее удалению. Долевые печеночные артерии перевязывают

ипересекают, затем наложением сосудистого зажима прекращают кровоток по воротной вене, дистальный участок воротной вены перевязывают в воротах печени

ипересекают. Нижнюю полую вену пережимают ниже и выше печени. Печень удаляют либо вместе с участком нижней полой вены, либо с сохранением последней. Сохранение позадипеченочного отдела нижней полой вены при гепатэктомии необходимо в тех случаях, когда в качестве трансплантата используются левая доля или левый латеральный сектор трупной печени, а также фрагмент печени от живого родственного донора.

Уже в конце первого этапа начинается так называе­ мый беспеченочный период. Этот период подразумевает выключение печени из кровообращения и прекращение кровотока по нижней полой вене. Он продолжается до момента реперфузии трансплантата портальной кровью в процессе имплантации.

Общепринятой методикой для стабилизации состояния реципиента в беспеченочном периоде

440