хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

тальных случаях, в 26,1 и 92,5% соответственно, синдром Мириззи был диагностирован на фоне хронического калькулезного холецистита.

Представленные выше закономерности свидетель­ ствуют о том, что развитие синдрома начинается с острого воспаления желчного пузыря, обусловленно­ го нарушением его дренажной функции в результате перемещения камней. В это время сужение про­

света проксимального отдела гепатикохоледоха вызвано внешним давлением, которое оказыва­ ет увеличенный желчный пузырь на окружающие

В клинической картине доминируют симптомы уме­ ренно выраженной обтурационной желтухи и острого холецистита, которые могут быть устранены не только хирургическим путем, но и консервативными мероп­ риятиями. Сдавление желчного протока трасформируется в стриктуру, если хирургическое вмешательство откладывается, а заболевание приобретает затяжное течение, в котором периоды благополучия череду­ ются с обострениями. С течением времени стенки желчного пузыря и гепатикохоледоха сближаются до полного соприкосновения, чему способствует при­ сутствие крупного камня в гартманновском кармане., Под действием его веса усугубляются уже имеющиеся' нарушения трофики и возникает перфорация (проле­ жень) стенок желчного пузыря и желчного протока по-, следующим формированием пузырно-холедохеально- го свища. Через это патологическое сообщение из желчного пузыря в просвет гепатикохоледоха устрем­ ляются конкременты, диаметр свища увеличивается за счет потери ткани в зоне компрессии. В итоге сужение проксимального отдела гепатикохоледоха ликвидиру­ ется, желчный пузырь сокращается в объеме, исчезают шейка желчного пузыря, гартманновский карман и зна­ чительная часть тела. В финале желчный пузырь напо­ минает дивертикулоподобное образование, сообщаю­ щееся с просветом внепеченочного желчного протока посредством широкого соустья. Пузырный проток в подавляющем большинстве наблюдений отсутствует.

Можно полагать, что окончательное формирование синдрома Мириззи занимает довольно продолжитель­ ное время, в нем преобладают воспалительно-некроти­ ческие процессы с утратой ткани, образующей стенку гепатикохоледоха, пузырный проток и значительную часть желчного пузыря. В то же время изучение клини­ ческой картины заболевания, результатов обьективного обследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ), показало, что этих методов недостаточно для выявления характерных

для данного синдрома морфологических изменений билиарной системы.

Результаты нашего исследования показывают, что наибольшей разрешающей способностью обладают методы прямого контрастирования желчевыдели-

тельной системы. Наименее травматичным среди

них является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, обладающая к тому же высокой диагностической и терапевтической эффективностью.

Благодаря применению этого метода 1-я форма синдрома Мириззи была диагностирована у 47 (1,85%) из 2535 пациентов, обследованных по поводу желчно­ каменной болезни и ее осложнений. Главным рентгено­ логическим симптомом этой формы является сужение просвета гепатикохоледоха в проксимальном отделе, отличающееся локализацией, протяженностью и влия­ нием на дренажную функцию печени. Наиболее часто (почти у 2/3 пациентов) сужение просвета было огра­ ничено пределами общего печеночного протока, в то же время почти у трети больных оно распространя­ лось и на общий желчный проток. К редким можно отнести два наблюдения, в которых сужение протока не выходило за пределы холедоха. Следует отметить, что в обоих случаях имело место сдавление протока конкрементом, находящимся в терминальном отделе пузырного протока, и, кроме того, имел место вариант анатомического строения этого протока. Он заключался в низкой локализации бифуркации гепатикохоледоха, большей, чем обычно, протяженности пузырного прото­ ка, открывавшегося в нижней трети гепатикохоледоха 8 одном случае в его наружную стенку, а в другом — во внутреннюю.

Протяженность деформированного отдела внепе­ ченочного желчного протока находилась в пределах от 0,4 до 4,5 см, причем она была более значительной, когда синдром диагностировался на фоне острого вос­ паления желчного пузыря, чем при хронической форме заболевания.

Рентгенологический симптом пристенотического расширения билиарных протоков считаем характерным для билиарной гипертензии вне зависимости от причин, которыми она обусловлена. Изучение рентгенологи­ ческой информации, полученной при ЭРПХГ у 47 паци­ ентов с 1-й формой синдрома Мириззи, показало, что у 5 из них расширения протоков, расположенных выше сужения, гепатикохоледоха не было. На этом основании с учетом клинических данных был сделан вывод, что компрессия протока носит относительный характер и существенного влияния на отток желчи не оказывает. В то же время у 42 больных была диагностирова­ на билиарная гипертензия, главной причиной которой

являлось сужение просвета проксимального отдела гепатикохоледоха. Необходимо отметить, что у б паци­ ентов из этой группы помимо 1-й формы синдрома был диагностирован холедохолитиаз, сочетавшийся в одном наблюдении со стенозом БСДК.

Помимо вышеперечисленных изменений билиарной системы, встречающихся при синдроме Мириззи, боль­ шое значение для выбора метода и объема операции имеет дифференциальный диагноз между сдавлением проксимального отдела гепатикохоледоха и его стрик­ турой. Ретгенологическими симптомами стриктуры являются:

•расширение желчных протоков выше места суже­ ния;

•симптомы «обрыва» и «немой» зоны контрастиро­ вания гепатикохоледоха (рис. 4);

•отклонение деформированной части протока;

•неизменный характер сужения протока после устранения вероятных причин его возникновения;

•ограниченная, не превышающая 1 см протяжен­ ность деформации;

•отсутствие конкрементов вблизи от зоны сужения

[рис. 5).

Диагноз будет тем точнее, чем больше из перечис­ ленных симптомов будет выявлено. Для исключения опухолевой природы заболевания необходимо при­ менить инструментальную ревизию и селективную холангиографию деформированного отдела протока. Однако наибольшее значение в этом имеют результаты цитологического и гистологического исследований материала, взятого при трансдуоденальной холедохоскопии.

Свищ между желчным пузырем и просветом гепати­ кохоледоха, или 2-я форма синдрома Мириззи, была диагностирована у 44 (1,7%) из 2535 больных. Изучение анамнеза, результатов лабораторного обследования, а также данных УЗИ и в нескольких наблюдениях — КТ при этом показало, что информации, указывающей на подлинный характер изменений билиарной системы, получено не было.

Ведущим морфологическим признаком этой формы синдрома является наличие патологического сообще­ ния между просветом желчного пузыря и внепеченочным желчным протоком. Характерным симптомом, выяв­ ляемым во время рентгено-эндоскопического исследо­ вания, является поступление контрастного вещества, заполнившего гепатикохоледох, в полость желчного пузыря в обход пузырного протока [рис. б).

Иная картина наблюдается после перфорации сте­ нок пузыря и желчного протока, когда еще сохраняются признаки стриктуры проксимального отдела гепатико-

Рис. 4. ЭРПХГ. 1-я форма синдрома Мириззи. «Немая» зона контрастирования средней трети гепатикохоледоха

холедоха, а формирование свища еще не завершилось. При этом контрастное вещество, минуя пузырный про­ ток, заполняет желчный пузырь через перфорационное отверстие (см. рис. 2). Такие наблюдения, по наше­ му мнению, являются объективным доказательством общности патогенеза обеих форм синдрома Мириззи, а в практическом отношении важно то, что края пер форационного или свищевого отверстия образован тканью с резко нарушенной трофикой и ее и с п 0 Л Ь вание в качестве пластического материала чре

стандартной ЭРПХГ информации о состоянии ^ ^ пузыря получено не было. 8 этих н а 6 л ю д е " И с у Ж е н и и генологическая картина свидетельствовала о

Рис. 5. ЭРХГ. 1-я форма синдрома Мнриззи. Стриктура обще­ го печеночного протока, выраженное компенсаторное расши­ рение внутрнпеченочных желчных путей. Отсутствие камня вазоне стриктуры, предлежание стенок желчного пузыря и оощего печеночного протока

просвета проксимального отдела гепатикохоледоха. ситуациях для уточнения диагноза и возмож­ ности применения назобилиарного дренирования при-

стенотических отделов билиарной системы применяем инструментальную ревизию и селективную холеграфию. После применения этих методов было установле­ но, что дефект наполнения в просвете желчного прото- а о б Ра зован конкрементом, не полностью вышедшим

полости желчного пузыря через свищевое отверстие, еРекрывшим просвет гепатикохоледоха и ставшим причиной билиарной гипертензии.

Инструментальная ревизия билиарной системы и лективная холеграфия позволяют не только устаноДиагноз, но также определить размеры и локали-

пИю С В И 1 Да. Согласно полученным данным, диаметр

ологического соустья между желчным пузырем и

°тоТпп°9Ч сЫ М ж е л ч н ы м протоком был в пределах - До О см. Наиболее часто (у 35 из 44 больных)

был диагностирован свищ между желчным пузырем и общим желчным протоком, значительно реже (только у 9 пациентов) свищевое отверстие сформировалось между желчным пузырем и общим печеночным про­ током. Рентгенологическая картина зависит от лока­ лизации свища. Так, при стандартной ЭРПХГ свищи высокой локализации значительно чаще проявляются симптомом ложного сдавления проксимального отдела гепатикохоледоха, чем свищи между желчным пузырем и холедохом. Суть симптома заключается в том, что контрастный раствор, заполняющий желчный проток, обтекает конкремент, частично вышедший в просвет желчного протока, что симулирует его сдавление извне. Кроме того, стеноз БСДК и конкременты, свободно лежащие в просвете внепеченочного желчного протока.

Рис. 6. 2-я форма синдрома Мириззи. Свищ между желч­ ным пузырем и общим печеночным протоком. Конкремент, частично вышедший из желчного пузыря в просвет общего

печеночногг оо протока и являющийся причиной билиарной

гипертензии

диагностируются, как правило, у больных со свищами между желчным пузырем и холедохом, в то время как при свищах между желчным пузырем и общим пече­ ночным протоком эти осложнения ЖКБ встречаются чрезвычайно редко.

Из других патологических изменений билиарной системы, сопровождающих вторую форму синдрома Мириззи, следует остановиться на состоянии желчно­ го пузыря. Необходимая для этого информация была получена во время рентгено-эндоскопического иссле­ дования у всех больных, причем у 9 из них была исполь­ зована инструментальная ревизия билиарной системы и селективная холеграфия. Следует отметить, что толь­ ко у 3 из 44 пациентов внутренние контуры желчного пузыря напоминали обычные, тогда как в остальных случаях они были значительно изменены. В первую оче­ редь наблюдалось существенное сокращение объема за счет отсутствия шейки, гартманновского кармана и значительной части тела желчного пузыря.

Итак, основными рентгенологическими симпто­

мами холецисто-холедохеального свища являются: контрастирование желчного пузыря через патоло­ гическое соустье с гепатикохоледохом, отсутствие контрастирования пузырного протока, деформация желчного пузыря, холедохолитиаз, стеноз БСДК.

Переходя к вопросам лечения желчнокаменной болезни, осложненной развитием синдрома Мириззи, необходимо отметить, что поиск рационального мето­ да продолжается. Это подтверждается сообщениями о применении литолитической терапии, чрескожного чреспеченочного дренирования, эндопротезирования и стентирования желчного протока, экстракорпоральной' литотрипсии и т.д. Если диагностические возможности рентгено-эндоскопического метода освещены в доста­ точной мере, то его терапевтическая эффективность' практически не исследована. Представлен опыт успеш­ ного применения электрогидравлической литотрипсиипри помощи эндоскопического комплекса mather-baby.. Мнения авторов в отношении целесообразности лапарос-^ копических вмешательств на билиарной системе отлича-j ются разнообразием. Следует отметить, что, как правило,, синдром Мириззи упоминается в числе противопоказан' ний к эндоскопической операции, чему в известной мере противоречат сообщения об успешном использовании' этого метода в лечении как первой, так и второй формы синдрома. Кроме того, некоторые авторы считают допус­ тимой попытку лапароскопической операции, в случае неудачи которой выполняют лапаротомию.

При выборе метода лечения, по нашему мнению, наибольшее значение имеют его возможности в устра­ нении тех патологических изменений, которые несут

в себе непосредственную угрозу для жизни больного. К таковым относятся обтурационная желтуха и острый холецистит.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов считаем, что ведущим методом разреше­ ния желтухи, развившейся на фоне желчнокаменной болезни, является рентгено-эндоскопический. Он был использован в лечении 63 больных из 91 с рентгеноло­ гическими симптомами синдрома Мириззи. У 28 паци­ ентов, наблюдавшихся нами в период освоения метода, его применение было признано нецелесообразным, в связи с большими размерами камней в просвете гепатикохоледоха и отсутствием устройств для выполнения назобилиарного дренирования (НБД). В дальнейшем, благодаря накоплению опыта и развитию эндоскопи­ ческой техники, возросло терапевтическое значение метода и, как следствие, расширился диапазон его применения. Как было показано выше, для получения информации помимо ЗРПХГ используются диагности­ ческая папиллотомия, инструментальная ревизия жел­ чных путей, селективная холеграфия, а также ретро­ градная холедохоскопия. Как правило, эндоскопичес­ кую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) дополняет удале­ ние конкрементов из гепатикохоледоха, назобилиарное и другие виды дренирования, различные способы внутрипротокового разрушения камней, баллонная дилатация и стентирование. По нашему мнению, более точно сущность манипуляций отражают такие термины, как рентгено-эндоскопическое исследование (РЭИ) и рент- гено-эндоскопическое вмешательство (РЭВ).

Минимальный объем РЭВ (ЭПСТ и назобилиарное дренирование) использовался в лечении 19 пациентов с сужением проксимального отдела гепатикохоледоха. Еще у б больных из этой группы помимо перечислен­ ных манипуляций при помощи укрепленной корзин­ ки Дормиа был разрешен холедохолитиаз. В лечении остальных больных РЭВ не использовалось. Извлечение конкрементов из внепеченочного желчного протока и ликвидация стеноза БСДК позволили сократить объем последующей хирургической операции, а также норма­ лизовать или значительно снизить содержание билиру­ бина в крови пациентов.

Более разнообразным был объем РЭВ при второй форме синдрома. Минимальным, состоящим из эндо­ скопического рассечения БСДК и извлечения желчных камней он был только в 3 наблюдениях, при одиноч­ ных конкрементах и соответствии их размеров разме­ рам холедоходуоденального соустья, образовавшегося после ЭПСТ. У 35 пациентов с крупными конкрементами в гепатикохоледохе, а также при множественном холедохолитиазе использовалась механическая литотрип-

сия, причем у 32 из них эта процедура применялась от 2 до 4 раз. Следует отметить, что в тех случаях, когда полной санации внепеченочного желчного протока достигнуть не удавалось, для разрешения или предуп­ реждения билиарной гипертензии РЭВ завершалось НБД. В результате применения рентгено-эндоскопичес- кого метода лечения желтуха была разрешена у всех 38 больных, у которых был выявлен холецисто-холе- дохеальный свищ. В 14 случаях конкременты из гепатикохоледоха были удалены полностью, что позволило отказаться от операции.

Таким образом, значение, объем и тактика рентгеноэндоскопнческого метода лечения зависят от характера патологических изменений билиарной системы. При первой форме синдрома Мириззи оно невелико по объ­ ему и сводится к подготовке пациентов к следующему, главному этапу лечения — хирургическому вмешатель­ ству. Значение РЭВ возрастает при лечении больных с холецисто-холедохеальным свищом, т.к. помимо подго­ товительного этапа оно может служить альтернативой большой и технически сложной операции. Наиболее существенными недостатками метода являются лучевая нагрузка на пациентов и персонал, а также высокая стоимость эндоскопического и рентгенологического оборудования. Кроме того, в настоящее время отсутс­ твует реальная возможность использования РЗВ для ликвидации сужения просвета проксимального отдела гепатикохоледоха или свищевого отверстия.

Ведущая роль в лечении больных с синдромом Мириззи принадлежит хирургическому вмешатель­ ству, объем которого определяется формой заболе­ вания. При 1-й форме синдрома он зависит от четкой дифференциации сдавления проксимального отдела гепатикохоледоха и стриктуры. В решении этой сложной задачи определенное значение имеют данные РЭИ, одна­ ко ведущими остаются результаты интраоперационной диагностики. Главной задачей этого исследования явля­ ется определение состояния деформированной части желчного протока уже после того, как будут устранены возможные причины его внешнего сдавления.

Так, у 5 больных, оперированных по поводу ост­ рого холецистита, сужение просвета проксимального отдела гепатикохоледоха, выявленное при ЭРПХГ, было относительным. При осмотре этой части протока во время операции после удаления желчного пузыря и выделения пузырного протока и участка гепатикохоле­ доха в области бифуркации сколько-нибудь значитель­ ной деформации обнаружено не было. Таким образом, стриктура протока была исключена, а операция во всех случаях заключалась в холецистэктомии и дренирова­ нии брюшной полости.

Наиболее часто (у 23 пациентов) холецистэктомия завершалась дренированием гепатикохоледоха Т-образным дренажем. При осмотре деформированного, поданным РЭИ, участка протока после холецистэктомии отмечалось его сужение, которое устранялось после проведения в эту область верхней бранши дренажа. Не было выявлено каких-либо изменений внепеченоч­ ного желчного протока и при фистулохолангиографии, выполненной перед удалением дренажа. Между тем в отдаленном послеоперационном периоде у б больных диагностирована стриктура проксимального отдела гепатикохоледоха.

В 4 случаях при интраоперационной ревизии диа­ гноз стриктуры гепатикохоледоха, установленный перед операцией, был подтвержден. Этим больным про­ изведена пластика деформированного отдела протока с оставлением в его просвете «потерянного» дренажа. Один из пациентов преклонного возраста скончался в ближайшем послеоперационном периоде, и еще одна больная обратилась спустя 6 месяцев по поводу жел­ тухи, вызванной стриктурой проксимального отдела гепатикохоледоха.

Если в наблюдениях, представленных выше, после разделения сращений в области шейки желчного пузы­ ря и выделения пузырного протока гепатикохоледох был доступен осмотру и выполнение холангиографии особых затруднений не вызывало, то у 4 пациентов этому препятствовал инфильтрат весьма плотной кон­ систенции, сформировавшийся между шейкой желч­ ного пузыря и гепатодуоденальной связкой. Попытка применить лапароскопический метод в одном из этих наблюдений успеха не имела. Всем 4 пациентам была выполнена лапаротомия, резекция и санация остав­ ленной части желчного пузыря и пузырного прото­ ка. Осмотреть внепеченочный желчный проток в зоне сужения не представлялось возможным, в связи с чем применяли холангиографию. Исследование выполня­ ли после вскрытия желчного пузыря, извлечения его содержимого и восстановления проходимости пузыр­ ного протока.

Таким образом, наиболее распространенной опе­ рацией при 1-й форме синдрома Мириззи является холецистэктомия, дренирование гепатикохоледоха по Керу, продолжающееся не менее 1 месяца. Объем операции устанавливается путем интраоперационной ревизии деформированного отдела внепеченочного желчного протока. В случаях, когда изменения носят необратимый характер, т.е. диагностируется стриктура, может быть использована пластика гепатикохоледоха на потерянном дренаже, после предварительной ЭПСТ. Опубликованы отдельные наблюдения успешного при-

менения гепатикоеюностомии, однако поиск оптималь­ ных методов лечения этого осложнения желчнокамен­ ной болезни продолжается.

Переходя к хирургическому лечению 2-й формы син­ дрома Мириззи, следует отметить, что при этом заболева­ нии, так же как и при 1-й форме, используется субтоталь­ ная холецистэктомия или резекция желчного пузыря. Однако при стенозе проксимального отдела гепатикохоледоха, когда выделение элементов треугольника Кало чревато развитием тяжелых осложнений, эта операция применяется в редких случаях и является вынужденной мерой. Оставление части желчного пузыря при второй форме синдрома следует считать этапом хирургического вмешательства, т.к. в последующем из нее выкраивается лоскут для закрытия свищевого отверстия. Такое восста­ новление целостности гепатикохоледоха целесообразно в тех случаях, когда свищевое отверстие занимает около 2/3 окружности протока и сопоставление краев дефекта путем простого ушивания может привести к сужению его просвета. При более значительных разрушениях стенки внепеченочного желчного протока наиболее предпочти­ тельной операцией является гепатикоеюностомия, вос­ становление же целостности протока «конец» в «конец» нередко завершается формированием стриктуры и в настоящее время не применяется.

Очевидно, что наличие патологического сообщения между желчным пузырем и проксимальным отделом гепатикохоледоха не несет в себе особой угрозы для здоровья пациентов, тогда как нарушение оттока желчи чревато фатальным исходом. Поэтому, как и многие другие авторы, считаем стремление к выполнению опе­ рации в полном объеме не всегда оправданным. При высокой степени операционно-наркозного риска объем хирургического вмешательства может быть сокращен до холедохотомии и освобождения желчного протока от конкрементов. В отдельных случаях, когда выделе­ ние гепатикохоледоха невозможно или связано с рис­ ком развития осложнений, того же результата можно добиться посредством холецистотомии.

Как правило, подобные операции заканчиваются дренированием внепеченочного желчного протока по Керу. Мы считаем, что этот вид дренирования следует

применять в случаях, когда остаются сомнения в полном удалении конкрементов из гепатикохоледоха, а также при неустраненном стенозе БСДК. Холедохотомию для введения дренажа необходимо выполнять вне зоны свища, выбирая неизмененный участок стенки желчно­ го протока. Дренирование внепеченочного желчного протока через свищевое отверстие опасно развитием желчного перитонита или наружного желчного свища и поэтому не должно применяться в современной билиарной хирургии.

Проведенное исследование показывает, что резуль­ таты лечения синдрома Мириззи оставляют желать лучшего. Так, общая летальность, по нашим данным, составляет 11%. Неудовлетворительные результаты отдаленного послеоперационного периода, обуслов­ ленные стриктурой гепатикохоледоха и резидуальным холедохолитиазом, отмечаются у 13% больных почти с одинаковой частотой в обеих группах пациентов. Таким образом, синдром Мириззи остается одной из наиболее сложных проблем билиарной хирургии.

Литература

1.Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Ибрагимов Н.И. и др. Диагностическая эффективность эндоскопической рет­ роградной панкреатохолангиографии и методы ее повы­ шения. 1996, № 4, с. 33—39.

2.Baer H.U., Matthews J.B., Schweizer W.P. et al. Management of the Mirizzi syndrom and the surgical implications of cholecystcholedochal fistula [see coments]. Brit J. Surg. 7T. 7,1990 Jul., p. 743—754.

3.Berta R., Pangini G.C., Zamboni P. et al. Laparoscopic treatment of Mirizz's syndrome. Minerva Chir. 50:6, 1995 Jun., p. 547— 552.

4.Csendes A., Diaz J.C., Burdites P. et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification. Brit. J. Surg. 76:11, 1989 Nov., p. 1139—1143.

5.Curet M.3., Rosendal D.E., Congilosi S. Mirizzi syndrome in a Nativ Amtrican population. Amer. J. Surg. 168: 6, 1994 Dec, p. 343—346.

6.Mirizzi P.L. Sindrome del conducto hepatico. J. Int. del Chir. 1948, 8, p. 731—777.

Повреждение желчных протоков (ПЖП) является тяжелым операционным осложнением. Наиболее часто ПЖП наблюдается после холецистэктомии, операциях на желчных протоках, а также после резекции желудка. Частота ПЖП при открытой холецистэктомии состав­ ляет ОД—0,8%, при резекции желудка — 0,14%, при лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) колеблется от 0,3 до 3%.

Основной тенденцией настоящего момента являет­ ся стабилизация частоты повреждений на указанном уровне. Н.Н. Артемьева указывает, что ни длительность заболевания, ни характер операции (срочная или пла­ новая), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков.

Причины

Основными причинами ПЖП при холецистэктомии является наличие инфильтрата в области шейки жел­ чного пузыря, плохо контролируемое кровотечение во время операции, наличие пузырно-холедохеального свища, аномальное расположение пузырных протока и артерии. Предпосылкой к повреждению гепатикохоледоха является сочетание узкого общего желчного протока (ОЖП) с коротким пузырным протоком. Обычно для выделения пузырного протока хирург захватывает карман Гартмана зажимом Люэра и производит его тракцию, при этом натягивается ОЖП. Хирург может принять подтянутый узкий ОЖП за пузырный и произвести его пересечение. При наличии пузырно-холедохеального свища (вариант синдрома Мириззи) желчный пузырь «сидит верхом» на ОЖП и хирург может иссечь стенку желчного пузыря вместе со сращенным с ним ОЖП.

Для предотвращения ПЖП при холецистэктомии необходимо соблюдать ряд правил, среди которых глав­ ные: при возникновении сложностей во время операции необходимо добиться хорошей экспозиции, в первую очередь, за счет увеличения разреза; далее, до пере­ сечения пузырного протока нужно видеть не только ОЖП, но и обязательно общий печеночный проток; при кровотечении нельзя накладывать вслепую кровоос­ танавливающий зажим, а нужно пережать печеночно-

двенадцатиперстную связку, осушить рану и, ослабляя пережатие связки, на глаз увидеть место повреждения сосуда.

При операциях на ОЖП угроза его повреждения возникает при наличии инфильтрата в области желч­ ного пузыря, переходящего на печеночно-двенадца- типерстную связку. Хирург должен строго соблюдать основное правило: необходимо обеспечить хорошую

экспозицию предполагаемого места нахождения ОЖП, но при этом избегать излишнего разделения сращений и освобождения органов, которые не пред­ ставляют непосредственного интереса. Необходимо хорошо выделить латеральный край печеночно-двенад- цатиперстной связки, максимально оттянув двенадца­ типерстную кишку книзу.

Угроза повреждения ОЖП возникает также при интимном плотном прилегании кармана Гартмана к ОЖП. Следует тщательно и осторожно отпрепаровать карман Гартмана, помня, что пузырный проток может отходить непосредственно от него и ОЖП легко пересечь.

Повреждение ОЖП при резекции желудка встре­ чается при низком расположении дуоденальной язвы. Описаны случаи полного отсечения большого дуоденаль­ ного сосочка во время операции резекции желудка.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) принесла новую волну повреждений желчных протоков, которая была характерна для периода освоения метода и накоп­ ления опыта. Причины повреждений протоков при ЛХ такие же, как и при открытой операции. Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеночного прото­ ков, которое проявляется развитием стриктуры через 3—4 месяца после операции.

Классификация

В настоящее время большинство зарубежных авто­ ров придерживаются классификации повреждений протоков, принятой в Амстердаме в 1996 г., о которой сообщают ISGHM Bergman et al. Классификация разра­ ботана для повреждений протоков, полученных при ЛХ, но она пригодна и для повреждений, обнаруженных при других операциях.

Различают 4 типа повреждений:

Тип А — желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.

Тип В — большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментар­ ных внепеченочных ветвей правого печеночного прото­ ка) с- или без сопутствующих желчных стриктур.

Тип С — нарушение проходимости ОЖП без желчеистечения.

Тип D — полное пересечение ОЖП с- или без его парциального иссечения.

Вызывает некоторое возражение введение типа А в эту классификацию, т.к. желчеистечение без ране­ ния магистральных протоков (по существу, подтекание желчи в первые дни после операции) представляется несравнимым с большим повреждением или пересече­ нием ОЖП, которые и определяют проблему. Выделение желчи по дренажу отнюдь не является показанием к лапаротомии. При отсутствии перитонита, безусловно, целесообразна выжидательная тактика. Необходимо выяснить, с чем связано выделение желчи. Во многих случаях образование подпеченочных и поддиафрагмальных желчных затеков может быть результатом подтекания желчи из области ложа желчного пузы­ ря или несостоятельности культи пузырного протока. Такое желчеистечение прекращается, как правило, без дополнительных вмешательств. Об этом свидетельс­ твует наш опыт проведения 871 лапароскопической холецистэктомии. У 14 больных в послеоперационном периоде наблюдали подтекание желчи и скопление крови и желчи в области ложа желчного пузыря. Все больные были вылечены с применением малоинвазивных манипуляций: адекватная санация после 1—3 пун­ кций образований в ложе удаленного желчного пузыря

контролем УЗИ, временный наружный желчный свищ закрылся в сроки до 3 недель.

Нам также кажется важным указать в класси­ фикации, было ли распознано повреждение ОЖП во время операции или оно выявлено в послео­ перационном периоде, т.к. это определяет разный подход к хирургическому лечению, а также выде­ лить повреждение ОЖП с желчеистечением в брюш­ ную полость (перитонит). Важно также разделить по­ вреждения ОЖП на ранние «свежие», выявленные во время первой операции или в первые дни послеопе­ рационного периода, и поздние, выявленные в отда­ ленные сроки после первой и нередко последующих операций, к которым относятся рубцовые стриктуры желчных протоков.

В измененном виде классификация могла бы выгля­ деть следующим образом.

Ранние «свежие» повреждения желчных прото­ ков делятся:

•I. По тяжести повреждения и характеру желче-

истечения.

Тип А — желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.

Тип В — большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментар­ ных внепеченочных ветвей правого печеночного прото­ ка) с- или без сопутствующих желчных стриктур.

Тип С — непроходимость ОЖП и печеночных прото­ ков из-за их перевязки или клипирования.

Тип D — полное пересечение общего желчного про­ тока с- или без его парциального иссечения.

Тип Е — повреждение ОЖП с желчеистечением наружу и в брюшную полость (перитонит).

шI I . По времени распознавания повреждения.

1.Повреждения, распознанные во время операции.

2.Повреждения, распознанные в послеопераци­ онном периоде.

Приведенные добавления важны, т.к. во многом определяют способ хирургического лечения.

Диагностика

Диагностика повреждения желчных протоков зави­ сит от того, замечено ли повреждение во время операции или оно заподозрено в послеоперационном периоде.

При замеченном повреждении во время открытой операции холецистэктомии (маркер — появление капли желчи в области ОЖП) необходимо уточнить место по­ вреждения, его характер (пристеночное, пересечение, иссечение сегмента), диаметр ОЖП, толщину его стенки. При необходимости следует провести зондирование места повреждения, а также холангиографию на опера­ ционном столе, используя раневое отверстие. Все эти данные необходимы при принятии решения о дальней­ ших действиях.

При ЛХ, если не планируется эндоскопическое вве­ дение стента, закрывающего поврежденную стенку изнутри, следует перейти на открытую операцию и про­ извести приведенную выше визуальную диагностику.

При незамеченном во время операции повреждении

ижелчеистечении в послеоперационном периоде (без перитонита) следует произвести УЗИ для обнаружения скопления желчи в брюшной полости и состояния вне-

ивнутрипеченочных желчных протоков, контрастную фистулографию для определения характера и локали­ зации повреждения, а в недостаточно ясных случаях —

ЭРХГ или чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ).

При развитии желтухи и отсутствии желчеистечения следует, прежде всего, думать о перевязке или клипировании ОЖП. Для диагностики нужно произвести УЗИ и определить, расширены ли ОЖП и внутрипеченочные протоки и на каком уровне расположено препятствие желчеоттоку. Диагноз перевязки протока желательно подтвердить РПХГ или ЧЧХГ. При наличии желтухи и особенно холангита необходимо иметь данные о биохи­ мических изменениях печени, а также функциях других органов.

Принципы лечения

Если травматические повреждения ОЖП замечены во время операции, следует поступить следующим образом.

1.Краевое ранение ОЖП небольшого размера.

Следует закончить проведение холецистэктомии, т.к. после удаления желчного пузыря значительно улучшает­ ся видимость и облегчается доступ к ОЖП. Необходимо повторно осмотреть область повреждения, оценить соотношение раны протока с его диаметром и наложить 1—2 прецизионных шва проленовой или викриловой нитью 5—6/0. Если доступен пузырный проток, ввести

внего иглу-канюлю и наполнить проток физиологичес­ ким раствором для проверки герметичности швов ОЖП. При отсутствии герметичности наложить дополнитель­ ный шов. Операцию закончить подведением дренажа к месту повреждения.

2.Повреждение ОЖП на половину его диаметра.

Необходимо закончить выполнение холецистэктомии, ввести Т-образный дренаж через отдельное отверстие

вхоледохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через поврежденную проксимальную часть протока. На дренаже ушить место повреждения отдельными прецизионными швами проленовой или викриловой нитью 5—6/0. К месту вхождения Т-образного дренажа

ик месту повреждения подвести дренажные трубки.

Т-образный дренаж следует держать не меньше

бмесяцев, перекрыв горизонтальное колено трубки после восстановления тока желчи по ОЖП.

3.Полное пересечение или иссечение ОЖП.

Действия хирурга зависят от нескольких факторов:

I вариант: пересечен тонкостенный проток, диамет­ ром менее 4 мм; опытный хирург, хорошо владеющий техникой наложения желчных анастомозов; отсутствует или нет необходимого шовного материала (пролен, викрил и др.). В такой ситуации более правильным будет произвести двухэтапное лечение: во время операции

произвести наружное дренирование протока, отложив реконструктивный этап вмешательства на 2—3 месяца.

II вариант: стенка иссеченного протока доста­ точной толщины, диаметр более 4—5 мм, имеются опытный хирург и необходимый шовный материал. Реконструктивная операция может быть проведена в момент первой операции.

Желание хирурга восстановить непрерывность жел­ чного протока вполне объяснима, однако это делать нежелательно: вероятность образования рубцовой

стриктуры после билиобилиарного анастомоза очень велика (70—100%, по данным зарубежных авто­ ров). Мы оперировали 5 больных с иссечением сегмента общего желчного протока, у 3 — восстановили проток на Т-образном дренаже. Рубцовая стриктура образова­ лась через 3—6 месяцев после удаления Т-образного дренажа у всех 3 больных. Основные факторы, способс­ твующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протока; неболь­ шой диаметр протоков (если не было предшествующей желчной гипертензии); нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, т.к. гепатикохоледох имеет аксиллярный восходящий тип кровоснабжения.

Более целесообразно сформировать билиодигестивный анастомоз, причем не с двенадцатиперстной кишкой, а с сегментом тонкой кишки длиной 80 см, выключенным по Ру. При небольшом диаметре прок­ симального сегмента протока и высоком расположении повреждения целесообразно сформировать площадку за счет рассечения левого печеночного протока. Мы выполнили 7 срочных реконструктивных операций — рецидива не было. Прецизионный желчно-кишечный анастомоз накладывали однорядным узловым швом узелками наружу, используя атравматические иглы с монофиламентной нитью пролен 5—6/0.

Необходимо отметить, что при варианте II, если по какой-то причине восстановительный этап операции не был произведен во время первой операции, повторная операция может быть произведена в последующие 2— 3 дня с приглашением квалифицированного хирурга или переводом больного в другое профильное лечебное учреждение. При варианте I (тонкостенный узкий про­ ток) раннюю повторную операцию рекомендовать не следует. Лучше ее произвести через 2—3 месяца, когда стенка протока станет толще и увеличится его диаметр из-за неминуемого, хотя клинически и не проявляю­ щегося, нарушения желчеистечения и присоединения инфекции.

При краевом ранении или повреждении ОЖП на 1/2 диаметра с большим успехом с помощью дуоденоскопа через Фатеров сосок (после его надсечения) в ОЖП

может быть проведен специальный стент, закрывающий место повреждения. Стент устанавливается на 3 месяца с дальнейшей заменой (общий срок стояния до 1 года). При открытой и ЛХ правильность установки такого стента может быть проконтролирована «на глаз», при этом переход ЛХ на открытую не обязателен.

Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеоперационном периоде?

1.Значительное наружное желчеистечение без перитонеальных симптомов. При отсутствии у боль­ ного желтухи или холангита в сроки более 7—10 дней после операции обычно трудно полноценно выделить ОЖП и сформировать широкий билиодигестивный анас­ томоз из-за пропитывания желчью окружающих тканей и наличия воспалительной инфильтрации. Операцию лучше произвести через 2—3 месяца. Основной опас­ ностью в течение этого периода является развитие гнойного холангита при частичной обструкции полного желчного свища. При появлении холангита консер­ вативное лечение может быть проведено в течение 1—2 суток. При отсутствии эффекта показана срочная операция. В зависимости от обстоятельств она может быть закончена восстановлением полноценного наруж­ ного дренирования или наложением билиодигестивного анастомоза.

Альтернативой хирургическому вмешательству при краевом ранении или ранении протока размером, не превышающим 1/2 его диаметра, может стать эндоско­ пическое проведение в проток стента, который обеспе­ чивает заживление раны протока в правильной позиции и препятствует дальнейшему сдавлению просвета про­ тока рубцовой тканью. Стент может быть несколько раз заменен обычно после 3-месячного стояния.

2. Наружное и внутреннее желчеистечение (пе­ ритонит). Показана срочная операция с наружным дренированием проксимального сегмента ОЖП (для реинфузии желчи можно одномоментно дренировать и его дистальный сегмент). Накладывать желчеотводящий анастомоз в этой ситуации не следует, необхо­ димо выждать 2,5—3 месяца. Некоторые хирурги для формирования наружного желчного свища проводят через печеночные протоки и печень один или два сменных транспеченочных дренажа (СТД). На первый взгляд методика заслуживает внимания: свищ стойкий, дренаж не выпадает. Однако условия для последую­ щей реконструктивной операции ухудшаются — стен­ ки печеночных протоков на значительном протяжении «омозолены» и сформировать прецизионный анасто­ моз достаточно сложно. Попытка эндоскопического стентирования во время операции может быть пред­ принята, однако тяжелое состояние больного и экс­

тренность вмешательства могут затруднить осущест­ вление такой манипуляции.

3. Развитие желтухи на 2—3-й сутки после опе­ рации. Диагноз перевязки или клипирования ОЖП подтвержден. Показана срочная операция. Она может состоять в снятии лигатуры или клипсы, обтурирующих просвет ОЖП, и введении Т-образного дренажа для предотвращения дальнейшего развития рубцовой стриктуры в месте перевязки или клипирования. При выраженных изменениях стенки протока следует нало­ жить билиодигестивный анастомоз.

Посттравматические стриктуры желчных протоков

Проблема лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков (ПРСЖП) остается в центре внимания хирургов, т.к. они развиваются в отдаленном периоде у 20—30% больных с повреждением протоков после их реконструкции. Такой большой процент образо­ вания посттравматических стриктур связан со многими причинами. Мы попытались разделить их на три группы.

1.Объективные факторы:

•вынужденное наложение анастомоза с тонко­ стенным узким протоком;

•дистальное восходящее кровоснабжение ОЖП, приводящее при пересечении протока к ишемии проксимального его сегмента;

•раздражающее действие желчи на ткани анасто­ моза, препятствующее созреванию соединитель­ ной ткани, что ведет к образованию рубца.

2.Недостаток опыта и организационные трудности:

•проведение восстановительных операций вмес­ то реконструктивных;

•выполнение ранних реконструктивных операций

сузким тонкостенным протоком вместо его дре­ нирования;

•Использование для билиодигестивного анасто­

моза двенадцатиперстной кишки или выделен­ ной по Ру короткой петли тонкой кишки;

• расширение показаний к СТД или, наоборот, к наложению прецизионного шва без дрениро­ вания;

•выполнение операции недостаточно опытным хирургом.

3.Технические погрешности:

•недостаточная прецизионность при наложении анастомоза;

•неиспользование приемов, позволяющих увели­ чить диаметр анастомоза;