хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью (адвентициальная оболочка), в которой прохо­ дят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы.

Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий и дополнительно из подключичных, глоточных арте­ рий и щитошейного ствола. Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из области шеи, подключичных артерий и верхней бронхиальной арте­ рии. В среднегрудном отделе кровоснабжение осущест­ вляется ветвями бронхиальных и межреберных артерий, а также собственными артериями пищевода, отходящими непосредственно от аорты. Нижнегрудной отдел пищево­ да кровоснабжается собственно пищеводными артерия­ ми и ветвями межреберных артерий. К абдоминальному отделу ответвляются сосуды от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует также в кровоснабжении стенки пищевода на протяжении 1—2 см выше диафрагмы.

Отток крови происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям: в шейном и верхнегруд­ ном отделах— по нижним щитовидным, бронхиальным и межреберным венам, впадающим в безымянные и вер­ хнюю полую вены; в средней трети грудного отдела —

в верхнюю полую вену. Из нижнегрудного и брюшного отделов пищевода часть венозной крови левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему нижней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной и селезеночной вен направляется в портальную систему. Таким образом, в области пище­ вода имеются порто-кавальные анастомозы, наличие которых обусловливает возможность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при развитии синдрома портальной гипертензии.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов - основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью. В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и про­ дольно по ходу пищевода. Продольное расположение лимфатических сосудов объясняет метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфати­ ческие узлы. Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

На шее регионарными являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних

яремных вен, и околотрахеальные лимфатические узлы, в средостении — околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и околопищеводные лимфати­ ческие узлы, в брюшной полости — паракардиэльные, чревные и узлы по ходу левой желудочной артерии. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток, этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза (в левой над­ ключичной области), чем метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В иннервации пищевода принимают участие сим­ патическая и парасимпатическая нервные системы. Симпатические ветви, отходящие от звездчатого узла, аортального сплетения, глоточно-пищеводного спле­ тения и симпатического ствола, иннервируют шей­ ный, верхнегрудной и среднегрудной отделы пищевода. Нижнегрудной отдел получает симпатические волокна от солнечного сплетения, чревного нерва и симпатичес­ кого ствола.

Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые сопровождают пищевод на всем его протяжении.

Физиология пищевода

Физиологическая роль пищевода заключается в про­ ведении пищи из глотки в желудок. Со времен Magendie (1817) и по сегодняшний день процесс глотания делят на 3 последовательные фазы.

Первая фаза заключается в проталкивании жидкой или пережеванной твердой пищи изо рта в глотку (рото­ вая фаза).

Как только произвольно проглоченный комок пищи минует основание языка и небные дужки, глотание ста­ новится неуправляемым и наступает вторая рефлектор­ ная фаза глотания (глоточная, быстрая фаза). При этом мощное сокращение мышц глотки при закрытых голосо­ вых связках и открытом устье пищевода создает впрыс­ кивающий эффект, заканчивающийся проталкиванием пищи в полость пищевода. Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосту мозга.

Третья (пищеводная, медленная) фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в желу­ док. Функция пищевода именно в эту стадию остается не до конца изученной. В продвижении пищи по пище­ воду основную роль играют три механизма:

1)впрыскивающий эффект глотки;

2)сила тяжести и гидростатическое давление пищи;

3)перистальтика пищевода.

В зависимости от характера пищи тот или иной меха­ низм имеет преобладающее значение в продвижении пищи по пищеводу.

Глоток воды быстро, за 2—3 секунды, проскальзы­ вает в желудок, значительно опережая перистальтику пищевода. Считается, что прохождение жидкой пищи обеспечивается в основном силой тяжести, гидростати­ ческим давлением и впрыскивающим эффектом глотки.

При прохождении по пищеводу плотного или вязкого пищевого комка ведущая роль принадлежит перисталь­ тической волне, прохождение твердой пищи продолжа­ ется от 8 до 12 секунд. Средняя скорость перистальти­ ческой волны составляет от 2 до 4 см/с. Сократительная активность пищевода имеет сложный характер, ритми­ ческую и тоническую фазы, быстрые или медленные компоненты. После затухания сокращений пищевода его мышцы вновь расслабляются.

В спокойном состоянии в пищеводе поддерживается относительно стабильное давление около 8 мм рт. ст. Верхний и нижний пищеводные сфинктеры отделяют эту зону низкого давления от более высокого давления

вглотке и желудке. Тоническое напряжение циркуляр­ ных волокон сфинктеров создает в норме верхнюю и нижнюю зоны повышенного давления покоя. Давление

взоне верхнего пищеводного сфинктера составляет 80—120 мм рт. ст., в зоне нижнего пищеводного сфинк­ тера — минимум 15 мм рт. ст.

Глотание сопровождается сначала резким повыше­ нием давления в зоне верхнего пищеводного сфинктера в течение десятых долей секунды, а затем в течение 1 секунды падением давления в нем ниже атмосфер­ ного. Возникающая при этом первичная перистальти­ ческая волна создает давление в разных отделах пище­ вода от 20 до 55 мм рт. ст. По мере продвижения пищи по пищеводу давление и скорость перистальтической волны ослабевают.

Расслабление нижнего пищеводного сфинктера в норме происходит рефлекторно через 0,5—1 секунду после поступления пищи из глотки в пищевод, обычно на 3—5 секунд раньше первичной перистальтической волны и длится от 7 до 12 секунд. Протяженность нижнего пищеводного сфинктера составляет в среднем 3—4 см.

Зона нижнего повышенного давления является мощ­ ным антирегургитационным барьером благодаря своей односторонней проходимости. Если для прохождения пищи из пищевода в желудок достаточно повышения давления на 4 мм рт. ст., то для искусственного воспро­ изведения рефлюкса необходимо поднять давление на 80 мм рт. ст.

В предотвращении заброса содержимого желудка в пищевод имеют значение несколько механизмов:

•непосредственно нижний пищеводный сфинктер, создающий зону повышенного давления;

•острый угол Гиса, образованный стенкой пищево­ да и дном желудка;

•клапан Губарева, представляющий собой складку слизистой оболочки в месте перехода многослой­ ного плоского неороговевающего эпителия пище­ вода в цилиндрический эпителий желудка;

•пищеводно-диафрагмальная связка, удержива­ ющая пищевод в одноименном отверстии диа­ фрагмы.

Вне акта глотания в пищеводе может возникнуть вторичная перистальтическая волна, по амплитуде и силе сокращений уступающая первичной. Вторичная перистальтика появляется при растяжении стенок пищевода со стороны его полости. Начало сокращений возможно на уровне дуги аорты или в нижней трети пищевода, если первичное сокращение не в состоянии опорожнить пищевод.

Кроме первичной и вторичной перистальтики, име­ ющей физиологическое значение и способствующей прохождению пищи, в пищеводе наблюдаются и локаль­ ные сокращения стенок без пропульсивного действия. Эти неперемещающие сокращения пищевода называют третичными. Подобные сокращения являются патологи­ ческим состоянием, одним из видов дискинезии пище­ вода. Чаще всего местные спазмы не меняют характера перистальтики пищевода и функции кардии.

Кроме описанных сокращений, существуют переда­ точные, пассивные движения пищевода, возникающие при громком разговоре, глубоком вдохе, передающиеся с аорты и крупных сосудов.

Механизм регуляции перистальтических сокращений полностью не ясен. Большое значение в обеспечении перистальтики играет интрамуральный отдел вегетатив­ ной нервной системы, играющий роль водителя ритма. Стимуляция блуждающих нервов вызывает снижение тонуса пищеводных сфинктеров, хотя нейрохимическая основа этого ответа не известна: он не опосредован холинили адренэргическими медиаторами.

В последнее время большое внимание уделяется гормональной регуляции органов пищеварения, осу­ ществляемой гормонами АПУД-системы. Так, гастрин повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Понижение давления в нижнем пищеводном сфинк­ тере вызывается холецистокинином-панкреозиминон, вазоинтестинальным пептидом (ВИП), оксидом азота. Регуляцию сократительной деятельности пищевода следует представлять как интеграцию влияний мно­ жества, а не единственного биологически активного вещества.

Оборудование и инструментарий

При операциях на пищеводе используется стан­ дартный комплект оборудования, который включает в себя видеокамеру, видеомонитор, видеомагнитофон, осветитель, инсуфлятор углекислого газа, аспираторирригатор, электрохирургический блок.

Видеокамера должна обладать высокой разреша­ ющей способностью, автоматической регулировкой чувствительности в зависимости от уровня освеще­ ния, иметь противобликовую систему и малую массу. Современные трехчиповые видеокамеры дают разре­ шение до 800 строчек и передают изображение при минимальном уровне освещенности до 1 Люкс.

Видеомонитор с разрешением не менее 500 строк, с размером экрана по диагонали 50 см, регулировкой контраста, цветности, яркости.

Видеомагнитофон необходим для записи, хранения и просмотра выполненных операций. Можно исполь­ зовать бытовой магнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Лучшее качество записи и изобра­ жения дает видеомагнитофон формата S-VHS.

Осветитель мощностью не менее 250 Вт с автомати­ ческой регулировкой уровня освещенности.

Инсуфлятор с автоматической регулировкой пода­ чи углекислого газа и поддержанием установленного в полости давления. Аппарат должен иметь скорость подачи газа не менее 9 л/мин и поддерживать давление от 0 до 30 мм рт. ст.

Электрохирургический блок для рассечения тканей и обеспечения гемостаза работает в режиме монопо­ лярной и биполярной коагуляции.

Аспиратор-ирригатор с мощной системой орошения стерильной жидкостью и эвакуации содержимого из полости.

Для видеоэндохирургических операций на пищево­ де используются инструменты доступа, манипуляций и сшивающие аппараты.

К инструментам доступа относятся игла Вериша, троакары, для торакоскопических операций — торакопорты.

Игла Вериша используется для создания пневмоперитонеума закрытым методом, имеет центральный, снабженный пружиной, троакар, который втягивает внутрь просвета иглы тупой мандрен при прохождении плотной ткани и вновь выводит его после проникнове­ ния в брюшную полость.

При лапароскопическом подходе к пищеводу используются троакары с клапанами диаметром 5, 10, 12 мм, имеющие краник канала газоподачи и переход­

ные вставки для введения в них инструментов меньшего диаметра. При торакоскопических операциях использу­ ются торакопорты.

Инструменты манипуляций включают:

•анатомические зажимы с одной или двумя актив­ ными браншами, поворотным механизмом и кре­ мальерой;

•хирургические и когтистые зажимы диаметром 5 мм;

•зажим Бэбкокка и кишечный жом диаметром 10 мм;

•диссектор Maryland диаметром 5 мм с поворотным механизмом и механизмом ретикуляции;

•лепестковые и эластичные пищеводные ретракторы диаметром 5 и 10 мм;

•электрохирургические ножницы Metzenbaum с поворотным механизмом и электрохирургический крючок диаметром 5 мм;

•клипаппликаторы диаметром 10 мм.

Ксшивающим инструментам относится иглодержа­ тель с твердосплавными накладками. В качестве шов­ ного материала используют синтетические рассасыва­ ющиеся нити № 3/0—4/0 на прямых или лыжеобразных атравматических колющих иглах.

Значительно облегчает процесс наложения лигатур­ ных швов инструмент Endo Stitch, позволяющий авто­ матизировать наиболее сложные манипуляции путем автоматического перехвата иглы и нити после проведе­ ния через ткани.

Трудно представить развитие эндохирургии пищево­ да без степлеров, которые позволяют быстро и качест­ венно рассекать и ушивать ткани, а также накладывать анастомозы между органами. Степлеры разделяются на линейные и циркулярные. Линейные эндоскопические сшивающие аппараты (серия Endo GIA и серия ELC) позволяют накладывать 4—б-рядный шов танталовыми скобками протяженностью 30—60 мм и рассекать между ними ткани режущим устройством. Диаметр рабочей части аппарата от 12 до 18 мм. Для видеоэндохирургии пищевода наиболее удобен аппарат серии Endo 6IA Universal, у которого рабочая часть поворачивается по двум осям, а длина кассеты составляет 30,45 и 60 мм.

Циркулярные видеоэндохирургические сшивающие аппараты, наиболее часто использующиеся в хирургии пищевода, имеют диаметр рабочей части 21, 25 мм.

При видеоэндохирургических операциях на пищево­ де используется оптическая система (лапароили торакоскоп) диаметром 10 мм с углом зрения 30° и 45°.

Анестезиологическое пособие

Проведение общего обезболивания в эндоскопи­ ческой хирургии пищевода имеет ряд особенностей.

Они обусловлены следующими обстоятельствами. При лапароскопических операциях создание пневмоперитонеума ведет к повышению внутрибрюшного давления и адсорбции углекислого газа. Повышение внутрибрюш­ ного давления приводит к сдавлению нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в ее бассейне, нарушению кровотока в артериях органов брюшной полости, снижению сердечного выброса и сердечного индекса, сдавлению сердца и легких приподнятой диа­ фрагмой с уменьшением остаточной емкости легких.

При торакоскопических операциях на пищеводе вмешательства выполняют в условиях открытого пнев­ моторакса, чаще всего в положении больного на боку. Необходимо применение однолегочной вентиляции, так как выделение тканей при сохраняющейся экскурсии легких очень опасно.

У всех больных с заболеваниями пищевода необ­ ходимо помнить о повышенном риске регургитации желудочного содержимого во время проведения обез­ боливания.

лапароскопа 30°, I I — 10 мм в левом подреберье по среднеключичной линии для инструментов, I I I — 5 мм субксифоидально для зажима, диссектора, IV— 10 мм

вправом подреберье для ретрактора печени, V — 10 мм

влевом подреберье по переднеподмышечной линии для ретрактора желудка.

Видеоэндохирургические доступы к пищеводу

Широкое внедрение эндоскопической хирургии сде­ лало возможным применение этого метода в лечении заболеваний пищевода. Наилучшие параметры опера­ ционного поля при видеоэндохирургических операци­ ях обеспечиваются при расположении троакаров под углом 90° друг к другу.

При нервно-мышечных заболеваниях пищевода в зависимости от типа телосложения пациента, протя­ женности нижнего пищеводного сфинктера возможно применение левостороннего торакоскопического и лапароскопического доступов. Из лапароскопичес­ кого доступа производят также операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, доброкачествен­ ных новообразованиях, локализующихся в абдоми­ нальном отделе пищевода, а также при эпифренальных дивертикулах.

Правосторонний торакоскопический доступ при­ меняют при операциях по поводу бифуркационных и эпифренальных дивертикулов, доброкачественных новообразований, локализующихся в грудном отделе, диффузного спазма, при резекциях и экстирпациях пищевода.

Лапароскопический доступ (рис. 2). Положение больного на спине с приподнятым головным концом на 15°. В брюшную полость вводятся 5 троакаров: I — jo мм троакар над пупком по срединной линии для

Рис. 2. Лапароскопический доступ

Левосторонний торакоскопический доступ (рис. 3).

Положение больного полубоковое (60°) на правом боку. В левую плевральную полость вводятся 5 троакаров: I — 10 мм троакар в VI — VII межреберье по среднеподмышечной линии для торакоскопа 30°; II — 5 мм троакар в VII межреберье по переднеподмышечной линии для зажима, диссектора, I I I — 10 мм в V — VI межреберье по переднеподмышечной линии для инструментов (крю­ чок, ножницы, иглодержатель, клипатор), IV— 10 мм в VII межреберье по заднеподмышечной линии для ретрактора легкого, V — в VIII межреберье по передне­ подмышечной линии для ретрактора диафрагмы.

Рис. 3. Левосторонний торакоскопический доступ

Правосторонний торакоскопический доступ

(рис. 4). Положение больного лежа на левом боку с наклоном 60° и подложенным валиком. Наркоз — интубационный эндотрахеальный с раздельной интубацией

Рис. 4. Правосторонний торакоскопнческий доступ

Подобное расположение пациента имеет ряд недо­ статков: наличие подложенного валика деформирует грудную стенку на неоперируемой стороне и оказывает давление на легкое, спавшееся легкое требует дополни­ тельных мероприятий по его ретракции.

В настоящее время при вышеперечисленных пато­ логических процессах более предпочтительным явля­ ется следующий способ расположения больного на операционном столе. Укладка больного под углом 60°, открытым к передней поверхности тела пациента, валик не используется, положение оперирующего хирурга— лицом к передней поверхности тела пациента, положе­ ние монитора — напротив оператора, т.е. со стороны задней поверхности тела пациента. Троакары вводят в

следующих точках: I — 10 мм троакар в IV межреберье по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30°, I I — 10 мм в V межреберье по среднеподмышечной линии, III — 5 мм в I I I межреберье по заднеподмышеч­ ной линии, IV — 10 мм в VI межреберье по переднепод­ мышечной линии (рис. 5).

Данный способ расположения больного имеет ряд преимуществ: отсутствие валика обеспечивает нор­ мальное расправление легкого на неоперируемой сто­ роне при его вентиляции, угол наклонения оси опера­ ционного действия близок к идеальному, значительно увеличивается зона доступности, выключенное из вен­ тиляции легкое практически не мешает выполнению оперативного вмешательства на пищеводе.

Нервно-мышечные заболевания пищевода

К нервно-мышечным заболеваниям относят кардио­ спазм, ахалазию кардии, диффузный эзофагоспазм (син­ дром Барсони—Тешендорфа) и некоторые другие мотор­ ные расстройства, связанные с нарушением иннервации пищевода. Нервно-мышечные заболевания — наиболее часто встречающаяся после рака и рубцовых стриктур патология пищевода. При ахалазии кардии отмеча­ ется отсутствие расслабления нижнего пищеводно­ го сфинктера во время акта глотания. Выключение физиологического рефлекса раскрытия нижнего пище­ водного сфинктера приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи. Кардиоспазм — стойкое спастическое сужение терми­ нального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся орга­ ническими изменениями его вышележащих отделов.

Этиология и патогенез нервно-мышечных заболева­ ний пищевода окончательно не выяснены. Существуют теории врожденного спазма, патологических изменений в окружающих органах, инфекционная, рефлекторная, психогенная и др. В последнее время большое значение в развитии этих заболеваний придается снижению содер­ жания оксида азота, что приводит к нарушениям обмена ионов кальция и передачи нервно-мышечного импульса.

В настоящее время кардиоспазм и ахалазия кардии рассматриваются как два различных патологических процесса, входящих в группу нервно-мышечных забо­ леваний.

При кардиоспазме наблюдается повышенное давление в зоне нижнего пищеводного сфинкте­ ра, градиент пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт. ст. и более при норме 10 ± 3 мм рт. ст. Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропульсивная моторика пище­ вода. Морфологически находят дегенеративно-дист-

рофические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени — постганглионарных нейронах ауэрбахова сплетения пищевода. Считается, что в связи с нару­ шением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера становится более чем обычно чувствительной к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболева­ ния наблюдается истинный спазм кардии.

При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глоток. Манометрически находят нормальный или даже сниженный градиент пищеводно-желу- дочного давления, наблюдается значительное ослаб­ ление моторики пищевода. При ахалазии нет усло­ вий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину — сохраняется центральная иннервация.

Необходимо отметить, что нарушение рефлекса рас­ крытия кардии и моторики пищевода — два параллель­ ных процесса, идущих одновременно.

Согласно наиболее распространенной классифика­ ции Б.В. Петровского, различают четыре стадии карди­ оспазма: I стадия — пищевод не расширен, рефлекс рас­ крытия кардии сохранен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована; II стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4—5 см; III стадия — значительное расширение пищево­ да до б—8 см, задержка в нем жидкости и пищи, отсутс­ твие пропульсивной моторики; IV стадия — резкое рас­ ширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.

При ахалазии кардии и кардиоспазме наблю­ даются следующие основные симптомы: дисфагия, регургитация, распирающие боли в груди.

Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может усиливаться при волнении, нередко имеет пара­ доксальный характер: хорошо проходит твердая пища, жидкость задерживается. Больные отмечают, что для того, чтобы пища проходила, им приходится запивать ее водой или прибегать к другим приемам, например к повторным глотательным движениям. Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания через более или менее значи­ тельное время после приема пищи. Регургитация может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой подуш­ ки»), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений. Боль обычно носит распираю­ щий характер, появляется во время или после ер,ы по

ходу пищевода, иррадиирует в спину, между лопатками. Иногда сильный спазм пищевода во время приема пищи может быть расценен как приступ стенокардии.

Основные методы диагностики нервно-мышечных заболеваний пищевода — рентгенологическое, эндо­ скопическое и манометрическое исследования.

Рентгенологическое исследование позволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз. Характерным рентгенологическим признаком является расширение пищевода в той или иной степени с нали­ чием узкого сегмента в терминальном его отделе (симп­ том «мышиного хвостика», «перевернутого пламени свечи»). Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. Газовый пузырь желуд­ ка обычно отсутствует.

При эзофагоскопии в начальных стадиях заболе­ вания каких-либо характерных изменений в пищево­ де не выявляют. В далеко зашедших стадиях болезни виден большой зияющий просвет пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи. Слизистая обо­ лочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изме­ нения нарастают в дистальном направлении. Эндоскоп практически всегда проходит в желудок. Если этого не происходит, следует думать об органическом стенозе (пептическая стриктура, рак).

Большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний пищевода придается эзофагоманометрии, позволяющей провести окончательную дифференциаль­ ную диагностику между ахалазией кардии и кардиоспаз­ мом. При кардиоспазме градиент пищеводно-желудочно- го давления больше 20 мм рт. ст, при ахалазии кардии — меньше 20 мм рт. ст., отсутствует рефлекс раскрытия нижнего пищеводного сфинктера на глотание.

Основным методом лечения ахалазии кардии и кардиоспазма в настоящее время является кар-

диодилатация, которая при повторных проведениях приводит к разрыву рубцовой ткани, парезу в облас­ ти нижнего пищеводного сфинктера, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счет силы тяжести) пассажа пищи. Наиболее часто выполняется пневматическая кардиодилатация. Кардиодилататор состоит из резинового или пластмассового зонда с баллоном, укрепленным на конце, диаметром 25, 35 и 45 мм. Кардиодилатацию проводят под рентгеновским или эндоскопическим контролем, начиная с дилататора диаметром 25 мм с давлением в нем от 180 до 240 мм рт. ст. Дилатацию обычно выполняют через день, постепен­ но увеличивая диаметр баллона и повышая давление до 320 мм рт. ст. В среднем курс лечения состоит из

5—б процедур, в некоторых случаях число кардиодилатаций приходится увеличивать до 10—12. Об эффек­ тивности кардиодилатации судят по клиническим про­ явлениям (исчезновение дисфагии) и снижению гра­ диента лищеводно-желудочного давления. Не следует

уменьшать градиент давления ниже 7—8 мм рт. ст., так как это может привести к развитию рефлюксэзофагита.

Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надрывами слизистой оболочки пище­ вода и спровоцировать обострение эзофагита. Самым тяжелым осложнением кардиодилатации является пер­ форация пищевода (0,5—1%). Разрыв пищевода служит показанием к экстренной операции, при которой рана ушивается, линия швов укрепляется стенкой желудка по типу неполной фундопликации.

Показаниями к оперативному лечению ахалазии кардии и кардиоспазма являются:

ш невозможность проведения кардиодилататора через кардию;

•неуверенность в правильном диагнозе при обос­ нованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны;

•неадекватное восстановление проходимости кар­ дии после законченного курса пневматической кардиодилатации, неэффективность трех курсов кардиодилатации;

•сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения;

•функциональная непроходимость кардии на фоне нормального тонуса нижнего пищеводного сфинк­ тера.

Предложено более 60 способов оперативного лече­ ния нервно-мышечных заболеваний пищевода, что гово­ рит о сложности данной проблемы.

В настоящее время оптимальной операцией следует считать эзофагокардиомиотомию по Геллеру с неполной фундопликацией. При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюксэзофагита и пептической стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномо­ ментной эзофагопластикой. В последнее время широкое распространение получили оперативные вмешательства с использованием видеоэндохирургической техники.

Основным видом видеоэндохирургической опе­ рации является экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией. Операция может быть выполнена как из торакоскопического, так и из лапароскопического доступов. Проведенные анатоми­ ческие исследования выявили,чтоулицдолихоморфно-

го типа телосложения, а также у лиц мезоморфного типа телосложения при протяженности нижнего пищеводно­ го сфинктера более 6 см наилучший подход к пищеводу обеспечивается при использовании торакоскопического доступа. У пациентов брахиморфного и мезоморфного типа телосложения при протяженности нижнего пище­ водного сфинктера менее б см более предпочтительным является лапароскопический доступ.

При торакоскопическом подходе после введения троакаров в плевральную полость и проведения осмот­ ра пересекают легочную связку, легкое отводят кпере­ ди. Боковую стенку пищевода визуализируют между перикардом и нисходящей частью грудной аорты, рас­ секают медиастинальную плевру, мобилизацию пище­ вода производят только по переднелатеральной его стенке, т.е. непосредственно над линией планируемого рассечения его мышечной оболочки. Производят эзофагомиотомию на протяжении б см. При выполнении миотомии особое внимание необходимо уделять пол­ ноте пересечения циркулярных мышечных волокон, чему способствует увеличение объекта оперативного вмешательства, а также интраоперационное примене­ ние эзофагогастроскопии. Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, диафрагмальную вену клипируют и пересекают. Миотомический разрез продолжают на кардиальный отдел желудка на протяжении 1,5—2 см (рис. 6). Наибольшие трудности возникают в области пищеводно-желудочного перехода, т.к. в этом отделе отмечаются выраженные рубцовые изменения мышеч­ ного слоя, именно на этом уровне чаще всего проис­ ходит повреждение слизистой оболочки. Рассечение мышечных волокон кардиального отдела часто сопро­ вождается кровотечением из мелких сосудов стенки желудка, для остановки которого обычно достаточно применения биполярной электрокоагуляции или клипирования сосудов. Дно желудка выводят в плевраль­ ную полость и фиксируют к краям мышечного дефекта пищевода отдельными интракорпоральными узловыми швами (фиксация клипсами ненадежна). Отдельными узловыми швами диафрагму фиксируют к желуд­ ку. Плевральную полость дренируют через разрез в VII межреберье по заднеподмышечной линии.

В последнее время лапароскопический подход счита­ ется более предпочтительным в хирургическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма. Лапароскопический доступ менее травматичен, не требует однолегочной вентиляции и мероприятий, связанных с ретракци­ ей легкого. Абдоминальный отдел пищевода обычно доступен для манипуляций, а выделение нижнегруд­ ного отдела возможно из лапароскопического доступа даже без использования диафрагмотомии.

Рис. 6. Торакоскопическая эзофагокардномиотомня

Операцию начинают с ревизии органов брюшной полости. Тракция желудка в каудальном направлении должна выполняться мягким зажимом для исключения повреждения серозной оболочки и быть дозированной. При этом пищевод становится более доступным для манипуляций. Левую долю печени отводят трехлепестковым ретрактором. Не следует пересекать левую треугольную связку, так как излишне мобильная левая доля печени может затруднять выполнение оператив­ ного вмешательства. Рассекают брюшину, покрываю­ щую абдоминальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Диафрагму отслаивают острым и тупым путем, при этом хорошо визуализируются клетчаточные пространства средостения. С помощью электрохирур­ гического крючка последовательно рассекают вначале продольные, а затем циркулярные мышечные волокна на протяжении 6—7 см по пищеводу и 1,5—2 см по желудку {рис. 7). Этот этап операции очень ответствен­ ный, все манипуляции необходимо проводить при хоро­ шей визуализации тканей, чтобы исключить поврежде­ ние плевральных листков и перикарда. Повреждение слизистой оболочки пищевода чаще всего встречается в месте наибольших рубцовых изменений, но обычно не требует конверсии. Дефект слизистой оболочки ушивают отдельными узловыми швами на прямой или лыжеобразной атравматической игле. После эзофаго- кардио-миотомии должно быть выполнено закрытие дефекта мышечной оболочки. Для этой цели наиболее часто применяют переднюю фундопликацию по Дору. По данным большинства исследователей, при хирур­ гическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма фундопликация по Ниссену в различных модификациях не имеет никаких преимуществ перед передней, но технически значительно сложнее. Фундопликация по Дору не требует пересечения связочного аппарата и

Рис. 7. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия

В IV стадии заболевания, особенно при рецидивах после оперативных вмешательств, операцией выбора является экстирпация пищевода, которая может быть выполнена из торакоскопического доступа.

Диффузный спазм пищевода, или синдром Барсони—Тешендорфа — заболевание, обусловлен­ ное спастическими сокращениями стенки пищевода при сохранении нормальной, как правило, сократитель­ ной способности нижнего пищеводного сфинктера. Выделяют первичный и вторичный эзофагоспазм. Под вторичным понимают эзофагоспазм, развившийся на фоне других заболеваний пищевода.

Ведущими симптомами диффузного спазма пищево­ да являются дисфагия и боль в грудной клетке. Реже встречаются регургитация, похудание, общая слабость.

Рентгенологически при диффузном эзофагоспазме выявляют «четкообразный», а в других случаях — «штопорообразный» пищевод, задержки в пищеводе контрастного вещества и сужения дистальном отдела пищевода не отмечается. Эндоскопическое исследо­ вание не выявляет характерных признаков заболе­ вания. При эзофагоманометрии по всему длиннику пищевода наблюдаются сегментарные непропульсивные сократительные волны, возникающие одновре­ менно на разных уровнях вне зависимости от глотка, цифры градиента пищеводно-желудочного давления нормальные.

Лечение первичного эзофагоспазма консерватив­ ное, кардиодилатация не дает выраженного эффекта.

Комплексная консервативная терапия включает в себя назначение антагонистов кальция (нифедепин, коринфар), нитратов, седативных препаратов, витаминоте­ рапии, спазмолитических препаратов (но-шпа, платифиллин, папаверин), физиопроцедур (электрофорез с новокаином, сульфатом магния, хлоридом калия).

При неэффективности консервативного лечения выполняют операцию — эзофагомиотомию на про­ тяжении от уровня дуги аорты до нижнего пищевод­ ного сфинктера (операция Биокка). К оперативному лечению диффузного спазма пищевода прибегают достаточно редко.

Операцию производят из правостороннего торакоскопического доступа в положении больного на левом боку.

После создания пневмоторакса и введения инстру­ ментов пересекают легочную связку, отводят правое лег­ кое, визуализируют грудной отдел пищевода. Рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до непарной вены, затем производят эзофагомиотомию от нижнего пищеводного сфинктера до v. azygos с обязательным полным пересечением как продольных, так и цирку­ лярных мышц под контролем эзофагоскопа (рис. 8). Образовавшийся дефект мышечного слоя пищевода не укрывают. Плевральную полость дренируют.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы представляют собой стойкое меш­ ковидное выпячивание стенки пищевода в полость средостения. Согласно сводной статистике ряда авто­

ров, мешковидное выпячивание пищеводной стенки по результатам массового рентгенологического обследо­ вания населения встречается в 1,5—2% случаев. При изучении распространенности данного заболевания в зависимости от возраста установлено, что 60% боль­ ных с эзофагеальными дивертикулами старше 50 лет. Мужчины и женщины страдают примерно в равной степени. В 5,8—25% случаев дивертикулы пищевода ассоциируются с другими заболеваниями желудочнокишечного тракта— грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, дивертикулезом иной локализации и т.д.

Классификация

1.По происхождению:

•врожденные;

априобретенные.

2.По механизму развития:

•пульсионные;

•тракционные.

3.По локализации:

•фаринго-эзофагеальные (глоточно-пищевод- ные);

•бифуркационные;

•эпифренальные (наддиафрагмальные).

В подавляющем большинстве случаев эзофагеальные дивертикулы носят приобретенный характер, врож­ денными они бывают чрезвычайно редко.

Пульсионные дивертикулы возникают посред­ ством выбухания эзофагеальной стенки, обусловлен­ ного повышением внутрипищеводного давления по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия орга­ на). Тракционный механизм возникновения насто­ ящего заболевания предполагает наличие сращений в основном воспалительного характера между пище­ водом и окружающими органами (в первую очередь лимфатическими узлами корня легкого или бифуркации трахеи). Перистальтика пищевода в условии фиксации его к лимфатическим узлам вызывает локальное выпя­ чивание стенки пищевода.

Развитие глоточно-пищеводных дивертикулов, по мнению большинства специалистов, связано с дискоординацией между глотательным сокращением поперечно­ полосатой мускулатурой глотки и синхронным расслабле­ нием глоточно-пищеводного сфинктера. Повышающееся в результате этого давление действует на область тре­ угольника Ланье-Хаккермана, что ведет к образованию выпячивания.

Происхождение эпифренальных дивертикулов

также связано с повышением внутрипищеводного дав­ ления и дегенеративно-воспалительными изменениями мышечной оболочки пищевода. У больных наддиафрагмальными дивертикулами часто наблюдаются разнооб­ разные нарушения двигательной функции пищевода. Эпифренальные дивертикулы могут сочетаться с ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диа­ фрагмы.

Возникновение бифуркационных дивертикулов

связывают с развитием спаек между пищеводом и вос­ палительно измененными органами средостения, чаще всего — лимфатическими узлами корня легкого.

Касаясь вопроса о строении дивертикулов пищево­ да, необходимо отметить, что истинными называются

такие дивертикулы, стенка которых состоит из всех слоев нормального пищевода. Так называемые лож­ ные дивертикулы не содержат мышечного слоя.

В 90% случаев дивертикулы являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 1 0 % — имеют мно­ жественную локализацию.

Абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертикулы практически не встречаются и описываются в литерату­ ре как казуистика — одно наблюдение на 700 случаев дивертикулов пищевода.

Фаринго-эзофагеальные дивертикулы в течение длительного времени могут ничем себя не проявлять. По мере увеличения размеров дивертикулов попадание в него пищи ведет к сдавлению пищевода и появле­ нию характерных симптомов — дисфагии, срыгиванию, дурному запаху изо рта. При больших дивертикулах в области левой половины шеи может появляться элас­ тическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное урчание. В редких случаях наблюдаются симптомы сдавления соседних структур, такие как одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, осиплость голоса, синдром Горнера. Срыгивание и заброс содержимого глоточно-пищеводного диверти­ кула в трахеобронхиальное дерево может приводить к развитию аспирационных пневмоний, зачастую абсцедирующих.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно и выявляются случайно при выполнении эзофагоскопии или рентгенологического исследования. При увели­ чении размеров дивертикулов и затруднении их опо­ рожнения появляются загрудинная боль, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка. Дисфагия отмечается редко

исвязана со спазмом пищевода.

Косложнениям дивертикулов пищевода относят дивертикулит, который может привести к изъязвлению

и перфорации дивертикула с развитием медиастинита или пищеводно-респираторных свищей. Дивертикулит может приводить и к кровотечению. В редких случаях перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену, легочную артерию, аорту, вызвав смер­ тельное кровотечение. Описаны случаи малигнизации дивертикулов.

Ведущая роль в диагностике дивертикулов пище­ вода принадлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию, позволяющему выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутс­ твующие заболевания. При задержке бариевой взвеси в полости дивертикула более 2 минут можно предпо­ ложить развитие дивертикулита. Эзофагоскопическое исследование способствует уточнению диагноза, поз­ воляет выявить различные осложнения.

Консервативное лечение дивертикулов показано при их небольших размерах без явлений дивертикулита, а также при наличии противопоказаний к операции и направлено на уменьшение или ликвидацию явлений дивертикулита.

Хирургическое вмешательство выполняют у боль­ ных при наличии выраженной клинической картины.

Оперативному лечению подвергаются больные с большими дивертикулами пищевода, а также при

длительной задержке бариевой взвеси или при наличии осложнений.

Операцией выбора у больных с дивертикулом до 3 см является инвагинация, а при наличии осложнений и размерах дивертикула более 3 см показана дивертикулэктомия.

Видеоэндохирургические операции при бифуркаци­ онных дивертикулах осуществляют торакоскопически, а при эпифренальных дивертикулах возможен лапаро­ скопический подход.

Торакоскопическую дивертикулэктомию производят из правостороннего доступа. После создания пневмо­ торакса и введения инструментов пересекают легочную связку, легкое отводят кпереди, медиастинальная плев­ ра рассекается только над дивертикулом, обнаружение которого значительно облегчается при одновременном использовании эзофагоскопии. Дивертикул выделяютиз окружающих тканей, визуализируют его шейку, на уров­ не которой производят резекцию дивертикула с помо­ щью эндоскопического линейного степлера {рис. 9) длиной 60 мм. Наиболее удобно пользоваться сшиваю­ щим аппаратом с системой ротикуляции. При удалении дивертикула необходимо избегать избыточной тракции, чтобы не сузить просвет пищевода. Резецированный дивертикул извлекают из плевральной полости. Для контроля герметичности швов пищевода в плевральную