хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

В этом случае лечение продолжают вплоть до полного исчезновения острых явлений, затем больного обсле­ дуют для выявления конкрементов, состояния функций желчного пузыря и т.д.

2. Водянка желчного пузыря. При маловирулен­ тной инфекции или ее отсутствии, при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению исходом острого приступа может стать водянка желчно­ го пузыря. Такой исход приступа возникает сравнитель­ но редко (менее 5% случаев). Стихание острых явлений патоморфологически сопровождается исчезновением воспалительных явлений в стенке пузыря. Пузырь четко пальпируется в правом подреберье, боль и перифокальная реакция стихают. На протяжении длительного времени (иногда нескольких лет) такой желчный пузырь может не беспокоить больного; однако всегда рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опас­ ности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции.

3. Деструктивный холецистит. Если консерватив­ ное лечение не имеет успеха, деблокирования не про­ изошло, а в выключенном желчном пузыре развивается инфекционный процесс (что проявляется повышением температуры тела, ростом лейкоцитоза, появлением симптомов раздражения брюшины), то это означает начало деструктивного (флегмонозного, гангренозного) холецистита с резким и опасным повышением давления. Процесс в этих случаях становится неуправляемым и диктует принятие самых неотложных мер.

Если в течение 2 4 — 4 8 ч при продолжающейся консервативной терапии не происходит деблокиро­ вания пузыря (не стихают признаки воспаления), то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.

В нашей клинике при остром обтурационном холе­ цистите (00Х) оперировали 46,9% больных, и у всех обнаружено деструктивное воспаление пузыря в раз­ ных стадиях развития. Необходимо отметить, что при плановой операции после стихания острых явлений обтурационного холецистита еще у 7,2% больных отме­ чено деструктивное воспаление, которое в предопера­ ционном периоде ничем себя не проявляло. Мы пришли к твердому выводу, что при наличии обтурационного холецистита отсутствие эффекта консервативной тера­ пии в течение указанного времени является обоснован­ ным показанием к экстренной операции. Конечно, это не означает, что непременно во всех случаях именно за пределами указанных сроков наступает перфорация. Не менее чем у 1/3 больных при интенсивном лечении

приступа последний все же удается купировать. Вместе с тем можно определенно сказать, что в настоящее

время у нас нет признаков, по которым на протяжении первых суток наблюдения можно было бы предсказать исход приступа. В то же время дальнейшее наблюдение (третьи, четвертые и т.д. сутки) подчас приводит к запоз­ далым операциям, о которых предупреждал Б.А. Петров еще в 1965 г.

Таким образом, среди больных с клинической кар­ тиной острого обтурационного холецистита прибли­ зительно каждый второй нуждается в оперативном лечении на протяжении 1—2 суток с момента поступ­ ления. Вместе с тем необходимо воздерживаться, по возможности, от операции в ночное время, если дежур­ ная бригада не может в полной мере обеспечить весь объем необходимой помощи. Разумеется, это предо­ стережение не касается случаев с явными признаками перитонита.

Нередко поводом для откладывания операции явля­ ются сопутствующие заболевания и возраст. Со всей определенностью можно сказать, что именно пожилой

возраст и сопутствующие заболевания при остром обтурационном холецистите должны побуждать хирурга к более ранней операции, поскольку быст­ рое ухудшение состояния больного в самое ближайшее время может привести к тому, что операция запаздывает или вообще окажется невозможной. Тяжесть состояния больного определяет интенсивность консервативной терапии, которая одновременно является предопераци­ онной подготовкой.

Тяжелую группу представляют собой пациенты с острым холециститом, осложненным гипертензией желчевыводящих протоков. Распространение процесса в данном случае идет по желчным ходам. В большинстве случаев у таких больных во время операции обнаружи­ вают расширенные желчевыводящие протоки, широ­ кий пузырный проток и сморщенный желчный пузырь. Трудно решить, является ли расширение пузырного протока и сморщивание желчного пузыря следствием обтурации холедоха или ее причиной. Важнее, однако, то обстоятельство, что такие значительные изменения, влекущие за собой к тому же тяжелую патологию пече­ ни, развиваются во времени. Иначе говоря, такие изме­ нения возможны только у длительно болеющих, часто имеющих несколько желтух в анамнезе. Присоединение восходящей инфекции в условиях блокады желчеотде­ ления делает ситуацию критической. Гнойный холангит и множественные мелкие гнойники в печени в случае промедления с операцией не являются редкостью. Последнее осложнение практически не поддается изле­ чению.

Одной из причин окклюзии протоков является сте­ ноз большого дуоденального сосочка, рубцовой или

рубцово-воспалительной природы. При этой форме острые явления желчной гипертензии нередко удается купировать консервативными мероприятиями. Однако повторные приступы с желтухой свидетельствуют о том, что скорее всего имеет место сочетание стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) с закупоркой холедоха конкрементом. Такое сочетание крайне небла­ гоприятно, поэтому наличие стеноза следует рассмат­ ривать как показание к операции. В наших наблюде­ ниях стеноз БДС при остром холецистите был выявлен в 11,3%. Для сравнения укажем, что в группе повторно оперированных больных стеноз БДС отмечен почти в 40%, что свидетельствует о затруднениях в диагностике рубцового процесса в этой зоне во время первичного вмешательства. Частый «просмотр» стеноза, множество повторных операций по этой причине позволяют наста­ ивать на необходимости оперировать таких больных в специализированных хирургических отделениях.

Чаще причиной гипертензии желчевыводящих про­ токов является холедохолитиаз. Камни имеют, как пра­ вило, вторичное происхождение, т.е. мигрируют в холедох через пузырный проток. Первичные камни общего желчного протока встречаются крайне редко и отлича­ ются от камней пузырного происхождения отсутствием фасетчатости, мягкостью. Их появление обычно соче­ тается с нарушением пассажа желчи в терминальном отделе протока. При наличии этих двух факторов: холедохолитиаза и стеноза иногда трудно решить, что пер­ вично. Достаточно крупный камень может обтурировать просвет; в то же время ригидность папиллы может послужить причиной задержки камня в устье протока с появлением желтухи — ведущего симптома при этой патологии. При остро возникшей закупорке общего желчного протока судьба больного во многом зависит от характера инфекции и быстроты оказания помощи.

В среднем холедохолитиаз встречается у 19% больных,

ажелтуха до операции выявляется в 28% наблюдений. Следует отметить, что у ряда больных с деструктивным холециститом желтуха обусловлена не нарушением желчеоттока, но выраженными воспалительно-дистро­ фическими процессами в паренхиме печени, интоксика­ цией и внутрипеченочным холестазом.

Если при холедохолитиазе и стенозе БДС атаку жел­ чной гипертензии протоков удается довольно часто оборвать интенсивной терапией, то холангит отлича­ ется большей тяжестью и необходимостью принимать решение об оперативном вмешательстве экстренно. При холангите в условиях плохого пассажа желчи по протокам активируется инфекция, появляется свойс­ твенное воспалению отделяемое, что еще больше затрудняет отток. Процесс распространяется в сто­

рону печени, возможен прорыв печеночного барьера с поступлением бактерий в кровоток или появлени­ ем холангиовенозного рефлюкса. Запущенный про­ цесс приводит к внутрипеченочному абсцедированию. Холангит как самостоятельная форма заболевания встречается редко, чаще он сочетается с холедохолитиазом и стенозом БДС. При холангите отсутствие эффекта короткой консервативной терапии является показанием к экстренной операции восстановления нарушенного пассажа желчи.

Особую группу осложненного холецистита состав­ ляют больные с острым холецистопанкреатитом. По определению П. Малле-Ги, острым холецистопанкреати­ том называют такое заболевание, при котором имеется сочетание острого холецистита с различными формами и стадиями поражения поджелудочной железы, вне зависимости от очередности возникновения той или иной патологии. То обстоятельство, что в подавляю­ щем большинстве случаев так называемый билиарный панкреатит начинается с холецистита, свидетельству­ ет о правомерности этого термина. Под обобщенным понятием «острый холецистопанкреатит» следует под­ разумевать комбинацию любой формы острого панкре­ атита с любой формой и стадией воспаления желчного пузыря.

Наиболее значительными этиопатогенетическими факторами риска развития острого холецистопакреатита являются небольшие камни диаметром менее 5 мм, мигрирующие через расширенный пузырный проток в холедох и двенадцатиперстную кишку, и фиксиро­ ванный в БДС конкремент. В настоящее время принято считать, что развитие панкреатита происходит ста­ дийно в три этапа. Первый этап — ферментативношоковый, характеризуется повышением ферментатив­ ной активности поджелудочной железы и коллапсом. Второй — гепатоцитолитический или деструктивный, характеризуется некрозом поджелудочной железы и признаками поражения печеночных клеток, наступле­ нием желтушной или безжелтушной недостаточности печени. Третий этап — полиорганная недостаточность на фоне гнойных процессов в поджелудочной железе с крайне неблагоприятным прогнозом (Савельев B.C.).

Возможные сочетания клинико-морфологических изменений в желчном пузыре и поджелудочной железе условно ограничены:

•в желчном пузыре:

—простым острым холециститом:

—острым обтурационным холециститом; ш в поджелудочной железе:

—острым отечным панкреатитом;

—острым деструктивным панкреатитом.

Формирование различных форм острого холецистопанкреатита происходит при перекрестном сочетании указанных изменений в желчных путях и поджелу­ дочной железе. Приведенные выше условные формы предопределяют выбор метода лечения, важнейшим принципом которого следует признать тот факт, что экстренное широкое и радикальное вмешательство на желчных путях в условиях панкреатита чревато развитием опасных гнойных и полиорганных ослож­ нений. Исходя из этого, необходимо придерживаться максимально консервативой хирургической тактики и только в неизбежных ситуациях прибегать к оператив­ ным вмешательствам, направленным на снятие желчной гипертензии и ограничение деструктивного воспале­ ния в поджелудочной железе. Радикальную операцию целесообразно проводить после стихания острых про­ цессов.

Диагностика острого холецистита складывается из ряда признаков, которые можно охарактеризовать как основные и вспомогательные. К основным мы относим:

1)характерный приступ болей с типичной иррадиацией;

2)признаки воспаления; 3) признаки гипертензии и нарушения пассажа желчи. К вспомогательным — симп­ томы развивающейся инфекции и нарастающей инток­ сикации: 1) повышение температуры тела; 2) лейко­ цитоз; 3) сухой или густо обложенный язык; 4) рвота желчью; 5)тахикардия.

Клинические симптомы острого обтурационного холецистита достаточно хорошо изучены. К наиболее распространенным из них относятся выраженный боле­ вой синдром и напряжение мышц в правом подреберье, пальпируемый желчный пузырь, симптомы Ортнера и Мэрфи. Наличие этих симтомов достоверно свидетельс­ твует об обтурационном холецистите, и в 25% наблюде­ ний при операции обнаруживается флегмона или ганг­ рена желчного пузыря. Однако стертость и атипичность симптоматики, сходство клинических проявлений с дру­ гой патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны и иными заболеваниями приводят к диагностическим ошибкам.

Одним из наиболее распространенных и досто­ верных методов диагностики заболеваний желчного пузыря является ультразвуковое исследование (УЗИ). Преимущество метода в его неинвазивности, просто­ те и отсутствии противопоказаний. Использование в

клинике УЗИ поставило диагностику на качественно новый уровень, позволило констатировать не толь­ ко факт наличия холелитиаза, но и оценить характер патологических изменений в желчном пузыре и панкреатобилиарной зоне. Ряд отечественных и зарубежных авторов оценивают достоверность УЗИ в диагностике

острого холецистита в 95,4—99,6%. К наиболее типич­ ным УЗ-признакам при остром холецистите относят: увеличение размеров желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину), утолщение стенок (свыше 3 мм), удвоение и нечеткость контуров его стенок, наличие

впросвете гиперэхогенной взвеси и фиксированных

вшейке конкрементов, признаки острых перевезикальных изменений (в печени и окружающих тканях). Надежным симптомом деструкции считают удвоение контуров пузырной стенки, ее утолщение — частота гангренозных холециститов при этом достигает 38%. Плохим прогностическим признаком при динамической ультрасонографии являются прогрессирование этих симптомов и появление нечеткости контуров стенки желчного пузыря. При этом во время операции обнару­ живаются отек и инфильтрация стенки желчного пузы­ ря, а при гангренозном холецистите— отслойка сли­ зистой. Считается, что при толщине стенки б мм имеет место деструктивная форма холецистита. В 39,9% при 00Х в шейке желчного пузыря находят фиксированный конкремент, а в 10,6% в полости пузыря обнаруживают гиперэхогенную взвесь — признак эмпиемы.

Таким образом, возможности диагностики деструк­ тивного холецистита довольно широки. Их использова­ ние позволяет успешно решать тактические и техничес­ кие вопросы ургентной желчной хирургии.

Основное значение в установлении диагноза следует придавать клинической картине заболева­ ния, правильная интерпретация которой, с исполь­ зованием дополнительных методов исследования, дает возможность точно поставить диагноз и начать своевременное лечение.

В1992 г. из нашей клиники вышла докторская диссер­ тация А.В. Быкова «Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни». В этой работе был подвергнут анализу 25-летний опыт клиники и разработаны методика и алгоритм комби­

нированного лечения осложненного калькулезного холецистита, включающего контактное растворение желчных камней. При изучении материалов клиники выделены два периода с 1965—1981 и 1982—1991 г. Критерием раздела послужили сроки внедрения этап­ ной тактики при осложненном холецистите. Важнейшим признаком диагностики, которую в первый период осу­ ществляли на основании клинических и рентгенологи- j ческих данных, было выделение двух групп больных:

с острым простым и острым обтурационным холецис­ титом. Выделение группы больных с обтурационным холециститом имело основополагающее значение, т.к. именно эта форма холецистита является экстренно хирургической. Данная диагностическая доктрина

определена особенностью тактики: срочная операция выполнялась только у больных с острой обтурацией желчного пузыря, если консервативными мероприятия­ ми не удавалось добиться деблокады в течение 24—72 ч с момента начала приступа. Следует подчеркнуть, что при наличии показаний к срочной операции хирург ори­ ентировался на выполнение одномоментного радикаль­ ного вмешательства, включая и коррекцию патологии протоков. Холецистостомия являлась вынужденной и довольно редкой операцией. Летальность при остром осложненным холецистите в эти годы колебалась от 3,5 до 5%. Самой частой операцией была холецистэктомия с дренированием пузырного протока. Из 3000 опера­ ций на желчных путях, проведенных за этот период, около 35% были выполнены в экстренном или срочном порядке.

Примерно у трети больных холецистэктомия сочета­ лась с холедохотомией,наружным и внутренним дрени­ рованием холедоха.

Обобщение результатов анализа позволило выде­ лить следующие характерные черты первого периода: методической основой хирургического лечения явля­ лись одномоментные радикальные вмешательства. Две трети операций выполняли по поводу острого холецис­ тита и его осложнений; удельный вес больных пожилого

истарческого возраста среди оперированных достиг 40—42%; летальные исходы, как правило, наблюдали у больных острым холециститом; в структуре летальнос­ ти преобладали летальные исходы у больных пожилого

истарческого возраста. Причины смерти были обус­ ловлены запущенностью патологии желчных путей и тяжестью сопутствующих заболеваний.

Несмотря на постоянную разработку вопросов улуч­ шения диагностики и техники хирургических вмеша­ тельств, существенного снижения послеоперационной летальности не наблюдалось. Таким образом, фор­ мировались вполне объективные предпосылки для поиска новых диагностических и тактических подхо­ дов, направленных на улучшение результатов лечения. Существенным моментом следует признать выделение в тот период так называемой «скрытой формы» деструк­ тивного холецистита. Суть этого термина заключается в том, что больной, поступивший в стационар с приступом острого холецистита, сразу начинал получать интен­ сивную противовоспалительную терапию, анальгетики, детоксикацию, что приводило к клиническому мнимому стиханию приступа и отказу от срочной операции. В то же время быстро прогрессирующая ультразвуковая диагностика позволила верифицировать сохраняющу­ юся обтурацию и продолжающие развиваться деструк­ тивные процессы в стенке пузыря. Как любил повторять

наш учитель Д. Л. Пиковский: «Суть не в том, что у со­ льного стихает приступ и ему стало лучше, а в том, что f у него сохраняется обтурация», настаивая при этом на неотложном хирургическом вмешательстве. Это было особенно важно у больных повышенной группы риска.

В этой группе больных стали применять этапное лече­ ние осложненного холецистита. Такую тактику стали внедрять в практику в начале 80-х годов, что явилось началом второго периода. В качестве превентивного декомпрессионного вмешательства применяли лапаро­ скопическую холецистостомию (ЛХС). Показанием к ней считали безуспешность ликвидации консервативными мероприятиями блокады желчного пузыря в течение 6—12 ч.

Залогом своевременности превентивной ЛХС или холецистэктомии при остром холецистите является точное определение степени тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и достоверности прогноза относительно его течения. Клинические методы диа­ гностики не могут решить эту задачу, тем более у боль­ ных с атипичной или стертой симптоматикой, характер­ ной именно для пожилых больных с тяжелой сосудис­ той патологией. В этих обстоятельствах УЗИ во многом решает диагностическую проблему. По нашим данным, эффективность ультразвуковой диагностики остро­ го обтурационного холецистита составляет 98—99%. Таким образом, для решения вопроса о необходимости операции достаточно информации о том, сохраняется или разрешается обтурация.

Появление значительной группы больных с лапа­ роскопической холецистостомой обусловило усовер­ шенствование тактики ведения этих пациентов, уточ­ нение сроков выполнения завершающих радикальных операций. Изучение этого вопроса показало, что в условиях стойкой декомпрессии через 14—16 суток признаки гнойного воспаления уже не определяют­ ся, хотя остаточные явления воспаления сохраняются до 6 нед. Что касается сопутствующей патологии, то она представлена в основном сердечно-сосудистыми заболеваниями и их сочетаниями с заболеваниями легких, почек, эндокринной системы. Сроки заверша­ ющих операций связаны с продолжительностью пре­ доперационной подготовки и зависят от достаточно большого количества факторов. В качестве основных можно отметить быстроту деблокады пузыря, степень компенсации сопутствующей патологии, наличие или отсутствие каких-либо осложнений после ЛХС, психо­ логическую готовность пациента к повторному вмеша­ тельству. В конечном итоге признано, что выбор срока завершающей операции должен проводиться строго индивидуально.

Техника завершающих операций имеет некоторые особенности. Так, выбор доступа целесообразно осу­ ществлять в зависимости от состояния тканей брюшной стенки в области холецистостомы, где нередко имеют место воспалительные реакции. При выполнении опе­ раций следует учитывать наличие «муфты» из большо­ го сальника, ограничивающей внутрибрюшную часть свища. В связи с тем, что в тканях «муфты» из-за их инфильтрации отмечались выраженные воспалитель­ ные изменения, одновременно с мобилизацией дна желчного пузыря из сращений, выполнялась резекция свищевого хода вместе с муфтой в пределах неизмен­ ной ткани сальника. Затем отверстие в брюшной стенке со стороны брюшной полости ушивали и только после этого начинали холецистэктомию.

Особенностью подавляющего большинства холецистэктомий, проводимых в нашей клинике, длитель­ ное время был дренаж пузырного протока (ДПП) по Холстеду—Пиковскому, смысл которого заключается в послеоперационной декомпрессии желчных путей и возможности контрольной холангиографии в послео­ перационном периоде. Этот дренаж не потерял своего значения по сей день и, хотя показания к его постановке сейчас сужены, мы полагаем целесообразным исполь­ зовать его при холецистэктомии, если имеет место функциональная гипертензия протоков, обусловленная спазмом или отеком папиллы вследствие панкреатита.

При наличии существующей в течение 2—3-х недель холецистостомы логичен отказ от интраоперационной холангиографии без риска диагностической ошиб­ ки. Это становится возможным благодаря получению достоверных сведений о состоянии желчных протоков до оперативного вмешательства. По мере накопления опыта выяснилось, что наибольшей информативностью обладают фистулограммы, выполняемые при полной деблокаде пузыря. Полнота и достоверность дооперационного диагноза являются серьезным преимущест­ вом завершающих операций, особенно у тех больных, у которых патология протоков клинически не манифес­ тирует.

Известно, что главным преимуществом операций, выполняемых в так называемом «холодном интервале», считают тот факт, что их производят в условиях, когда воспалительные изменения в гепатодуденальной зоне стихают. Принято считать, что это происходит примерно через 2—3 недели после ликвидации острого приступа. Эти сроки весьма относительны. Было показано, что на фоне клинического благополучия могут сохраняться тяжелые воспалительно-деструктивные изменения в области желчных путей, прилегающих органах и тканях. Перипузырные абсцессы, плотный инфильтрат, захва­

тывающий гепатодуденальную связку, двенадцатиперс­ тную кишку, ободочную кишку, осложняют операцию, резко затрудняют выполнение холедохоили дуоденотомии. Анализируя причины этого явления, многие авторы указывают, что применяемые в консерватив­ ном лечении острого холецистита мощные антибиотики создали условия для появления атипично протекающих форм заболевания, характеризующихся бессимптомным формированием гнойных экстрапузырных осложнений.

Установлено, что в тех случаях, когда во время хирургического вмешательства в «холодном» периоде обнаруживали тяжелые деструктивные изменения в зоне хирургического вмешательства, желчный пузырь был, как правило, блокирован, т.е. обтурация к моменту операции не разрешилась.

При выполнении завершающей операции после холецистостомии характерным являлось отсутствие напряжения пузыря. Гистологическое исследование удаленных желчных пузырей показало, что к моменту операции более чем в половине наблюдений в стен­ ке пузыря сохранялись воспалительно-деструктивные изменения, однако признаков тяжелых экстрапузырных осложнений, затрудняющих ход операции, обнаружено не было. Полученные данные позволяют сделать заклю­ чение, что стихание гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре и, следовательно, оптимальные усло­ вия для операций в «холодном» периоде создаются только тогда, когда исчезает блокада желчного пузыря. Поэтому главным критерием стихания острого приступа должны быть не только клинические проявления, но и другие достоверные признаки разрешения обтурации. Методом выбора для выявления этого критерия стало динамическое ультразвуковое исследование желчных путей. Необходимо также учитывать, что в настоящее время наиболее надежный способ ликвидации блокады пузыря — это хирургическая декомпрессия. В условиях этапного подхода к лечению острого осложненного холецистита стало очевидно, что завершающие опера­ ции могут быть выполнены у большинства пациентов, тем не менее число больных, выписанных без операции, увеличилось. Основной причиной отказа от полостного вмешательства является высокий операционный риск.

Несмотря на то что наиболее тяжелых больных не оперировали, летальность после завершающих опе­ раций была не намного ниже, чем после радикальных срочных операций, что свидетельствовало о целесо­ образности сужения показаний к операциям на жел­ чных путях у этой категории больных. Таким образом, имелись объективные предпосылки для дальнейшего увеличения доли неоперирующихся после ЛХС паци­ ентов. Вместе с тем большинство неоперированных

больных (около 80%) в течение ближайшего года вновь госпитализируются с приступом острого обтурационного холецистита, что делает клиническую ситуацию критической.

Это обусловило необходимость поиска альтерна­ тивных методов нехирургического лечения желчнока­ менной болезни, а именно литотрипсии и контактного растворения желчных камней. По данным литературы, одним из важнейших противопоказаний к использо­ ванию этих методов у больных с ЖКБ является вос­ палительный, а тем более деструктивный, процесс в желчных путях. Возможности их применения после стихания острых явлений изучены недостаточно, одна­ ко можно предположить, что эффективность изоли­ рованной литотрипсии у больных 00Х даже после ЛХС вряд ли будет высокой, т.к. воспалительные изменения в желчном пузыре сохраняются неопределенно долго. Наличие желчного свища в сочетании с его воспали­ тельным поражением обуславливает грубые наруше­ ния сократительной функции. В этих неблагоприятных условиях фрагменты камней после разрушения будут задерживаться в полости пузыря неопределенное время, а если учесть невозможность проведения пол­ ноценной терапии препаратами, стабилизирующими желчь, то на эффект лечения трудно рассчитывать. Существует возможность форсированного вымывания или механического извлечения камней через холецистостому, однако это возможно у весьма ограниченного контингента больных в связи с трудоемкостью проце­ дуры, связано с повышенной лучевой нагрузкой для больного и персонала и требует специальных, зачас­ тую оригинальных приспособлений и инструментов. Следует также отметить, что неоперативное извлечение множественных камней из желчного пузыря при разбужировании свищевого хода, нередко осложняется кровоили желчеистечением. Не случайно успех этих методов сопутствовал единичным специалистам уровня И.Д. Прудкова.

В нашей клинике по инициативе профессора П.М. Постолова были предприняты исследования по контактному растворению камней в желчном пузыре и протоках у пациентов с повышенным операционном рис­ ком, перенесших лапароскопическую холецистостомию по поводу острого обтурационного холецистита. С этой целью использовали первый отечественный литолитический препарат «Октаглин», являющийся по хими­ ческому составу монооктаноином. В исследованиях сотрудников нашей клиники было показано, что октаг­ лин в стендовых условиях обладает высокой литолитической активностью по отношению к холестериновым камням. Изучали также его острую и хроническую

токсичность, тератогенность, аллергизирующие свойс­ тва, после чего был сделан однозначный вывод о без­ вредности препарата и возможности его применения в клинике, что подтвердило решение Фармкомитета Минздрава СССР. В качестве других литолитических препаратов применяли растворы цитрата-натрия и динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кис­ лоты, т.к. известно, что использование этих веществ позволяет повысить эффективность контактного рас­ творения камней с примесью кальция. К сожалению, оптимистично оценить результаты применения контак­ тных растворителей у больных острым холециститом не представляется возможным. Адекватный литолиз достигнут в единичных наблюдениях, хотя рентгено­ логические и ультразвуковые признаки деструкции конкрементов присутствовали у большинства больных. Очевидно, что эта методика может иметь определенные перспективы в обозримом будущем, при появлении новых препаратов, обладающих абсолютной литолитическй активностью, однако этот вопрос находится вне компетенции хирургов.

Таким образом, в начале 90-х годов сформирова­ лась достаточно четкая тенденция диагностики и лече­ ния острого холецистита, которая обеспечила сниже­ ние летальности до 2,5%. Большинство хирургов были солидарны в понимании необходимости срочной ради­ кальной операции при деструкции желчного пузыря. В случаях сочетания острого обтурационного холецис­ тита с холедохолитиазом или стенозом БДС выполня­ ли необходимые вмешательства, восстанавливающие адекватный пассаж желчи и ликвидирующие желчную гипертензию.

К таковым относятся наружное или внутреннее дренирование желчных путей. Наружное дренирование в подавляющем большинстве случаев после холедохотомии осуществляется Т-образным дренажом Кера из мягкоэластичного латекса, соответствующего диа­ метру холедоха размера и не травмирующего его при удалении. Недостатки и осложнения наружного дре­ нирования в основном связаны только с техническими погрешностями и практически не содержат методо­ логических пороков. Технически это самый простой способ завершения холедохотомии. Среди возражений против наружного дренирования наиболее существен­ ным является вопрос о желчепотере. Однако этот недо­ статок не столь велик.

Во-первых, при дренировании наружу выделяется ^ только часть желчи (не более 20%), если проходимость терминального отдела холедоха удовлетворительная и происходит это не более 10—12 дней. Такая потеря желчи практически не требует компенсации.

Во-вторых, при обильной, более литра, потере желчи в течение суток следует предположить затруднение оттока, и если желчепотеря при уровне давления в холедохе 180—200 мм вод. ст. сохраняется, необходимо предпринять диагностические и лечебные манипуляции вплоть до повторного хирургического вмешательства. В этом случае дренаж выполняет функцию «сигнали­ затора опасности». Во всяком случае, мы никогда не пожалели о том, что имели наружный дренаж холедоха, и неоднократно испытывали глубокое разочарование из-за его отсутствия. При всех обстоятельствах нужно иметь в виду, что отказ от наружного дренирования при неустраненной причине механической желтухи чреват летальным исходом или в лучшем случае желчным свищом. Следует отметить, что наружное дренирование далеко не всегда может оказаться достаточным, даже если из холедоха удалены все конкременты. Решающим фактором радикализма операции признается адекват­ ный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

Внутреннее дренирование желчных путей в экстрен­ ных ситуациях в основном принято осуществлять двумя вариантами — холедоходуоденоанастомозом (ХДА) и папиллосфинктеропластикой (ПСП). В годы широкого применения ХДА (1960—1970 гг.) эта операция решала задачи лечения с помощью знакомых любому хирургу навыков сшивания двух полых органов. Ее результа­ ты — исчезновение желтухи и болей — проявлялись в течение ближайших дней после операции. Особое значение этот способ билиодигестивного соустья при­ обрел в случаях невозможности детализировать пато­ логию терминального отдела холедоха. Имеет ли место неудаленный или трудноудалимый камень, стеноз БДС, панкреатит— во всех случаях желтуха разрешалась полностью и больной при благополучном исходе после­ операционного периода быстро поправлялся.

Однако отдаленные результаты большого количес­ тва наблюдений показали значительный (более 60%) удельный вес неблагоприятных последствий: неритмич­ ное отделение желчи, остаточная патология терминаль­ ного отдела холедоха, рефлюкс-холангит, рубцовый стеноз анастомоза. Наличие дуоденобилиарного рефлюкса является серьезным противопоказанием к нало­ жению ХДА. Кроме того, формирование ХДА в условиях инфильтрации стенок холедоха и двенадцатиперстной кишки чревато развитием несостоятельности и образо­ ванием желчных и дуоденальных свищей.

С этой точки зрения трансдуоденальная папил-

лосфинктеротомия (пластика), техника которой в настоящее время достаточно отработана, пред­ ставляется предпочтительной в функциональном отношении (сохраняется относительная автономность

желчных путей) и в плане прогноза отдаленного результата. Преимущества ПСП: прямой выход на при­ чину непроходимости желчных путей (вклиненный камень, стеноз БДС); отсутствие остаточной патологии непосредственно перед препятствием, возможность ревизии устья панкреатического протока (если камень находится непосредственно в папилле, то возможна дозированная папиллотомия с сохранением сфинктера Одди и, следовательно, физиологический пассаж желчи

вдвенадцатиперстную кишку).

Всовременной хирургии эндоскопическая рет­ роградная папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) активно вытесняет трансдуоденальное вмешательство на БДС. Негативные моменты, связанные с опасностью развития панкреонекроза, постепенно нивелируются повышени­ ем качества аппаратуры, совершенствованием техники эндоскопических приемов и появлением противопанкреатических препаратов группы соматотропных гормо­ нов (сандостатин), что позволяет надеяться, что ЭПСТ в ближайшем будущем станет относительно безопасным хирургическим вмешательством.

Изучение качества жизни больных после ХДА и ПСП, безусловно, доказывает преимущества последнего варианта внутреннего дренирования желчных путей.

Все вышесказанное позволяет нам не рекомендовать ХДА как операцию внутреннего дренирования желчных путей в условиях экстренной хирургии осложненного холецистита, впрочем, как и в любой другой ситуации при патологии терминального отдела холедоха.

Последнее десятилетие стало, в определенном смысле, «революционным» в отношении техники хирур­ гических вмешательств при желчнокаменной болезни вообще и при остром холецистите в частности. Речь идет о бурном развитии эндоскопической хирургии. Благодаря работам А.С. Балалыкина, А.Е. Борисова, Ю.И. Галингера, А.А. Гуляева, СИ. Емельянова, М.И. Прудкова, В.П. Сажина, А.Д. Тимошина, А.В. Фе­ дорова и A.M. Шулутко, при активной поддержке лидеров современной российской хирургии академи­ ков B.C. Савельева, В.Д. Федорова, В.К. Гостищева, А.С. Ермолова новые технологии активно применяются

вэкстренной хирургии желчнокаменной болезни.

Вдискуссии о хирургической тактике при остром обтурационном холецистите появился новый важный аспект: речь идет о применении у этой категории боль­ ных лапароскопической (ЛХЭ), минилапаротомной (МХЭ) или открытой холецистэктомии. Лапароскопические и минилапаротомные операции, выполненные с исполь­ зованием набора мини-ассистент М.И. Прудкова, прак­ тически полностью вытеснили открытую операцию при лечении хронического холецистита. Применив же мало-

3*?

инвазивные операции при деструктивном холецистите, хирурги столкнулись с целым рядом технических труд­ ностей. Вместе с тем преимущества малоинвазивной радикальной операции перевешивают недостатки, и с накоплением опыта лапароскопическую холецистэкто- мию производят у большинства больных с острым холе­ циститом.

С 1992 по 2002 г. мы выполнили около 5500 лапаро­ скопических и 560 мини-доступных операций при желч­ нокаменной болезни. Более 40% больных оперированы по поводу острого деструктивного обтурационного холе­ цистита. С накоплением опыта лапароскопических опе­ раций показания к срочным малоинвазивным вмешатель­ ствам расширены и в настоящее время считаются такими же, как и к операциям через лапаротомный доступ. При определении показаний к ЛХЭ при остром холецистите следует ориентироваться на несколько факторов. К ним относятся: длительность заболевания, наличие осложне­ ний (перитонит, абсцессы, холедохолитиаз, панкреатит, желтуха), тяжесть сопутствующих заболеваний, техни­ ческая база учреждения, опыт хирурга.

Результаты лечения лучше в клиниках, где выполнено более 1000 ЛХА. Противопоказанием к ЛХЭ при остром холецистите считаем выраженные нарушения мозгового или коронарного кровообращения.Хронические сопутс­ твующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем при высоком уровне технической оснащенности и анестезиологического пособия могут быть отнесены к относительным противопоказаниям. К таковым же можно отнести распространенный перитонит, синдром Mirizzi, некоторые коагулопатии. В поздние сроки бере­ менности лапароскопическим операциям с повышенным внутрибрюшным давлением следует предпочесть холецистэктомию из мини-доступа.

При наличии распространенного перитонита лапа­ роскопическая ревизия брюшной полости, ее санация и дренирование, представляется вполне адекватной и допустимой.

Существенным моментом выполнимости ЛХЭ счита­ ются сроки обтурации. В первые 2—3 суток от начала приступа инфильтративные изменения в перипузырной области достаточно «рыхлые» и не вызывают техниче­ ских сложностей. Таковые возникают, по нашим данным,

к5—6-му дню, однако так бывает далеко не всегда,

имы ориентируемся не столько на данные анамнеза и даже клинику, сколько на высококвалифицированное УЗИ, позволяющее определить толщину стенок желч­ ного пузыря, признаки инфильтрата. Опыт показал, что эндохирургические сложности, возникающие в этих условиях, не намного превышают сложности традици­ онной открытой холецистэктомии.

Окончательная возможность выполнить ЛХЗ устанав­ ливается во время лапароскопии — оценивается плот­ ность инфильтрата, доступность препаровки тканей. Мы пришли к убеждению, что, если в течение часа выпол­ нить основные приемы холецистэктомии (верификация элементов гепатодуоденальной связки, пересечение пузырного протока, перевязка пузырной артерии) не удалось, во избежание увеличения времени операции и случайного повреждения вовлеченных органов следует переходить на лапаротомию.

Это оправдано еще и тем, что в такой ситуации теряются преимущества малоинвазивности. Если в 1993—1996 гг. частота конверсии составляла при экс­ тренных операциях 8—10% , то в последние 3 года не превышает 1—1,5%. Переход на лапаротомию не

означает поражения хирурга и не относится к интраоперационным осложнениям, если таковые еще не

наступили, а является рациональным его действи­ ем, направленным на их предупреждение. Анализ причин конверсии показал, что переход на лапарото­ мию происходит при выраженном плотном инфильтрате после повторных приступов холецистита, утолщении стенок желчного пузыря более 6 см.

Определены технические особенности манипуля­ ций в условиях спаечных и инфильтративных изме­ нений. Для выделения желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки следует руководствоваться несколькими правилами:

1.Основным ориентиром является край печени.

2.Напряженный желчный пузырь следует обяза­ тельно пунктировать и эвакуировать содержи­ мое. При освобождении участка стенки пузыря дальнейшее выделение необходимо производить строго по серозному покрову.

3.Кровотечения из прилежащих тканей нужно немедленно остановить, поскольку в дальнейшем поиск его источника затруднителен.

4.Электрокоагуляция тканей допустима лишь на удалении от полых органов.

5.При выделении пузырного протока убеждаемся, что последний выходит из желчного пузыря и впадает в холедох.

6.Острая препаровка и коагуляция в области шейки и гепатодуоденальной связки недопустимы. Целесообразно использовать для этой цели труб­ ку отсоса.

7.При клипировании и пересечении пузырной арте­ рии необходимо помнить о существовании ее дополнительных ветвей.

8.После выделения желчного пузыря необходима тщательная ревизия его ложа с целью гемостаза

и идентификации добавочного желчного протока квадратной доли печени и расширенных ходов Lusnca. Их следует клипировать во избежание желчеистечения в послеоперационном периоде.

9. При значительных трудностях хирург должен пом­ нить, что выполнение эндоскопической операции не самоцель, и вовремя перейти на лапаротомию.

Аналогичные правила вполне применимы коперации из мини-доступа. Оценка агрессивности хирургическо­ го вмешательства показала, что безуспешные эндохирургические манипуляции, проводимые более 2 часов, полностью нивелируют преимущества как лапароскопи­ ческой, так и мини-доступной холецистэктомии.

Выполнение операционной холангиографии во время ЛХЭ представляет определенные технические трудности. В то же время высококвалифицированное УЗИ позволяет достаточно достоверно выявлять наличие или отсутствие патологии гепатикохоледоха и Фатерова соска. Сравнивая результаты УЗИ и интраоперационной холангиографии (ИОХГ), мы пришли к убеждению, что вероятность ошибки при последней достигает 5—7%. Зто дает основание отказаться от выполнения ИОХГ при определенных условиях:

1.Диаметр протока не превышает, по данным УЗИ, б мм.

2.Отсутствие в анамнезе приступов холецистита с желтухой.

3.Крупные конкременты в желчном пузыре.

4.Отключенный желчный пузырь.

Главным считаем первое условие. Отсутствие желчной гипертензии почти наверняка исключает как стеноз БДС, так и холедохолитиаз. Если диаметр холедоха 7 мм и более, то прямое контрастирование желчных путей абсолютно показано, будь то ИОХГ или ретроградная холангиография (РПХГ) перед операцией. РПХГ более предпочтительна, так как при обнаружении патологии возможна немедленная превентивная папиллотомия с литоэкстракцией.

На последнем этапе лапароскопической или минидоступной холецистэктомии, выполняемой при деструк­ тивном холецистите, необходимо произвести ревизию брюшной полости и ее санацию. В этом смысле возмож­ ности видеоконтроля безусловно выше, нежели обзор из мини-доступа. Как и при открытой операции, должен быть полностью удален выпот из брюшной полости и осу­ ществлено дренирование подпеченочного пространс­ тва, а при необходимости и других областей живота. Все эти манипуляции вполне осуществимы технически при достаточном опыте хирургической бригады.

Послеоперационный период после малоинвазивных и открытых операций имеет весьма впечатляющие раз­ личия, которые обусловлены существенной разницей в

травматичности этих вмешательств. Перенесшие лапа­ роскопическую или мини-доступную холецистэктомию пациенты после выхода из наркоза ощущают лишь незначительные боли, не требующие применения нар­ котических средств. Тошнота отмечается редко и быст­ ро исчезает. Дыхание не затруднено. Больные активны в постели с первых часов. Им разрешено садиться и вставать через 2—3 часа после выхода из наркоза.

Назначение антибиотиков у больных с деструк­ тивной формой холецистита вполне оправдано, и антибактериальную терапию следует начинать непосредственно перед началом операции.

Если отделяемого из дренажной трубки в подпеченочном пространстве нет, ее удаляют на следующий день утром. Дренаж нельзя извлекать, если имеется отделяемое серозно-геморрагического характера более 30—50 мл, особенно если в нем обнаруживается даже незначительная примесь желчи. Такие больные нуж­ даются в пристальном наблюдении, лабораторном и УЗ-контроле. При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан через 3 суток. Отсутствие быстрой позитивной динамики в состоя­ нии больного после операции сразу настораживает. Болевой синдром, лихорадка, френикус-симптом, тахи­ кардия, рвота, ограничение подвижности диафрагмы не характерны для малоинвазивного вмешательства и свидетельствуют о неблагополучии в брюшной полости. Полагаем, что в такой клинической ситуации следует, не откладывая, выполнить релапароскопию.

В большинстве случаев релапароскопия позволяет разобраться в причине неблагополучия и устранить ее без лапаротомии. Если желапаротомия представляется неизбежной, то лапароскопическая ассистенция дает возможность избрать оптимальный доступ, выполнить оперативное пособие из минимально необходимого разреза и санировать брюшную полость.

Особое значение приобретают малоинвазивные операции у больных группы повышенного риска. В условиях осложненного холецистита этапность хирургического лечения решает ряд проблем, связанных с декомпенсацией сопутствующей пато­ логии. Возможность выполнения лапароскопической или пункционно-катетерной, под контролем УЗИ, холецистостомии позволяет снять пузырную гипертензию, а ретроградная папиллотомия и назобилиарное дрени­ рование адекватно корригировать давление в желчных протоках, выполнить литоэкстракцию, ликвидировать стеноз БДС. Двухнедельная предоперац, _нная подго­ товка сердечно-сосудистой, легочной и эндокринной систем создает вполне приемлемые условия для выпол­ нения малоинвазивной холецистэктомии у больных

с тяжелой сопутствующей патологией. Тем не менее во избежание осложнений, связанных с повышенным внутрибрюшным давлением, целесообразно стремиться к безгазовой (лифтинговой) методике лапароскопии или производить холецистэктомию из мини-доступа. Малоинвазивная хирургия острого осложненного холе­ цистита, несмотря на некоторые технические трудности при овладении этим способом оперирования, позволила в последние годы снизить послеоперационную леталь­ ность до 0,5—1%.

Отдаленные результаты лапароскопических и минидоступных холецистэктомий прослежены в сроки до 10 лет и ни в коей мере не хуже результатов «открытой холецис­ тэктомий», а по качеству жизни даже превосходят их.

Мы убеждены, что эндохирургия острого ослож­ ненного холецистита настойчиво вытесняет «тради­ ционные» операции, однако необходимо подчеркнуть, что важнейшим правилом применения малоинвазивной хирургии осложненного холецистита должно быть строгое соблюдение принципов «открытой хирургии желчных путей», разработанных основателями теории желчной гипертензии.

В 1998—1999 гг. на страницах журнала «Анналы гепатологии» прошла дискуссия о будущем гепатобилиарной хирургии. В отношении острого холецистита больших разногласий не возникло. Большинство спе­ циалистов полагают, что первое десятилетие наше­ го столетия ознаменуется совершенствованием мас­ терства эндохирургов и появлением новой аппара­ туры, которая позволит оперировать бескровно и не травматично, в том числе при патологии протоков. Возможность виртуальной хирургии позволит прогно­ зировать малейшие детали хирургического вмешатель­ ства. Вероятно, начнет уменьшаться число больных с деструктивным холециститом и, напротив, увеличится количество операций, выполненных в плановом поряд­ ке. Возможности методики литотрипсии поднимутся на качественно новый уровень и в сочетании с пероральными или контактными растворителями желчных камней будут развиваться как альтернативные спосо­ бы лечения.

В таком контексте реально возвращение к тако­ му хирургическому вмешательству, как «идеальная холецистолитотомия», возможность выполнения кото­ рой допускал СП. Федоров. Тем более что уже сей­ час малоинвазивная хирургия делает эту операцию абсолютно простой, и некоторые хирурги в единичных случаях ее выполняют, правда, не рискуя публико­ вать результаты. Сочетание условий для подобной «идеальной» операции представить себе достаточно сложно, но думать об этом запретить нельзя. Недаром Д.Л. Пиковский цитировал слова Г. Кера: «Носить камень в желчном пузыре не то же, что носить серьгу в ухе» (1913 г.).

Литература

1.Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. СПб., 2002, 416 с.

2.Виноградов В. В. Билиодигестивные анастомозы. М., 1972, 191с.

3.Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомий. М., 1988, 269 с.

4.Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г. Г. Желчнокаменная болезнь. М., 1983,176 с.

5.Емельянов СИ. и соавт. Технологические аспекты эндоско­ пической хирургии желчных путей / Анналы гепатологии. 1996, т. 1, с. 115—120.

6.Пиковский Д.Л. Философия экстренной хирургии. М., 2001, 224 с. "

7.Савельев B.C., Яблокое Е.Г. Острый холецистит. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1986, с. 299—315.

8.Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопическая хирургия. Изд. Реком, 1999, 178 с.

9.Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей. М.-Л., 1934, 392 с.

10.Шулутко A.M., Прудков М.И., Бебуришвили А.Г. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении желчнокаменной болезни/ Анналы гепатологии, 1996, т. 1, с. 132—135.