хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

ВНаучно-исследовательском институте клинической

иэкспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новоси­ бирск) разработана методика термоконтрастного вве­ дения лекарственных веществ через интактный кож­ ный барьер при помощи низкочастотного ультразвука (аппарат «Пролонг-1»). Сеансы низкочастотного фонофореза различных препаратов на аппарате «Пролонг-1»

всочетании с традиционной терапией позволяют значи­ тельно улучшить лимфоотток в пораженной конечности.

Имеется опыт использования электростимуляции для коррекции нарушений лимфатического и веноз­ ного оттока конечностей с применением аппарата «Лимфавижн». Вырабатываемые им токи стимулируют нервно-мышечный аппарат, влияя на тонус и просвет лимфатических, венозных и артериальных сосудов, при­ водят к включению в кровоток коллатералей, и улуч­ шению трофики тканей. Вызываемые электрическими импульсами ритмичные сокращения и последующие расслабления гладкомышечного аппарата сосудистой стенки могут приводить к навязыванию ритма сокра­ щений, идентичного спонтанному, оказывая, таким образом, крово- и лимфостимулирующее действие. Полученный эффект сохраняется длительное время и после окончания воздействия.

Для стимуляции лимфооттока также применяется физиотерапевтический аппарат «Физиомед». Токи, выра­ батываемые аппаратом, вызывают сокращения скелет­ ных мышц, которые создают эффект «мышечного насо­ са». Его действие улучшает интерстициальный дренаж. Обязательным условием является адекватный подбор характеристик электростимулирующих токов, позволяю­ щих оказывать воздействие, соответствующее физиоло­ гическим свойствам нервно-мышечных структур.

В НИИКиЭЛ СО РАМН разработаны и успешно внедре­ ны лимфомодулирующие блокады плечевого спле­ тения для лечения постмастэктомического синдрома. При разработке пролонгированного способа блокады с учетом максимальной безопасности и минимальной травматизации тканей был выбран межлестничный доступ к плечевому сплетению. Он особенно актуален в связи с необходимостью параллельной коррекции име­ ющихся нарушений лимфоциркуляции в зоне шейного и плечевого сплетений.

Для выполнения блокады больному в положении сидя или лежа проводится воображаемая линия, соединяю­ щая край перстневидного хряща с остистым отростком шестого шейного позвонка. В зоне пересечения этой линии с межлестничной бороздкой в асептических усло­ виях проводится пункция кожи тонкой иглой (22—25 G). В направлении 40—45° к сагиттальной и фронталь­ ной плоскостям игла проводится на глубину 0,5—1 см

в зависимости от выраженности подкожной клетчатки. При получении парестезии в регионе любой из ветвей плечевого сплетения дальнейшее продвижение иглы прекращают. После проведения аспирационной пробы медленно вводят комплексную лекарственную смесь: 100 мг 10% раствора лидокаина (1 мл), 4 мг дексаметазона (1 мл), 30 мг кеторолака трометамина (1 мл) и 2 мл 40% раствора глюкозы. Рекомендовано проведение 3—5 бло­ кад на курс лечения с интервалом в 48 часов.

В Кыргызском филиале НИИКиЭЛ проведен цикл экспериментальных работ по изучению путей тока лимфы в ЦНС и лимфо-ликворным взаимоотношениям. В результате проведенных экспериментов было дока­ зано, что лимфа мозга распространяется по межкле­ точным промежуткам головного и спинного мозга, по ходу проводящих путей спинного мозга, по периневрию черепных и спинальных нервов до стыка их с твердой мозговой оболочкой и далее в систему регионарных лимфатических узлов головы, шеи и передней поверх­ ности спинного мозга (Песин Я.М., 1997).

Врезультате выполненных изысканий был разработан

иприменен метод непрямой лимфостимуляции, позволя­ ющий быстро и эффективно купировать болевые кореш­ ковые синдромы, добиваться восстановления парезов и параличей, компенсировать гипертензионно-оболочеч- ный синдром и вегетативные пароксизмы. В НИИКиЭЛ СО РАМН опыт коллег в лечении органических поражений ЦНС был экстраполирован на лечение лимфатических отеков, модифицирована методика и изменена смесь вводимых препаратов. Так же в эксперименте были исследованы пути распространения водорастворимых веществ при их межостистом введении. Результатом стала разработка способа лимфокоррекции с помощью

межостистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций. Суть метода заключается в подкожном инъ­ ецировании смеси лекарственных препаратов в межос­ тистом пространстве позвоночного столба. Для лечения лимфедемы нижних конечностей вводили смесь 1 мл 10% раствора лидокаина, 4 мг дексаметазона (1мл), трамал (2 мл) — по показаниям, 32 ЕД лидазы, разведенной 2 мл 40% глюкозы на уровне LI—L5. Курс включал в се­ бя 3—5 инъекций с интервалом в 48 часов.

Способы оперативных вмешательств при лимфедеме можно разделить на три группы. К первой группе относят операции, связанные с попыткой создания новых путей лимфооттока, что достигается с помощью различных видов лимфоангиопластики. В 1963 году Azpurua описал лимфангиопластику на ножке, действу­ ющую как «мост», начинающийся дистально по отно­ шению к участку обструкции. Верхушка лоскута, сфор­ мированного кожей и подкожной клетчаткой, имплан-

тируется проксимально. В этой методике используется высокая регенеративная способность лимфатической системы, позволяющая создать истинный шунт между разъединенными концами лимфатического сосуда.

Baumeister В. (1997) предложил лимфатическую аутотрансплантацию. Эта операция состоит в удале­ нии лимфатического сосуда из здорового участка и пересадки его выше и ниже участка обструкции. Автор сообщает о хороших результатах. Время и опыт, а также длительность сохранения проходимости и функциони­ рования используемого лимфатического сосуда будут определять, станет ли эта операция рутинной или нет.

Другие виды использования собственных тканей, богатых лимфатическими сосудами, в настоящее время применяются редко, хотя есть отдельные сведения о неплохих результатах операции.

Операции 2 группы можно отнести к разряду пато­ генетических устраняющих препятствие на пути лимфооттока, ускоряющих ток лимфы по еще функционирую­ щим лимфатическим сосудам. Вмешательства этой группы предусматривают формирование лимфовенозных соустий. Качественно изменился подход к хирургическому лечению лимфедемы после предложения Н.И. Махова в 1950 году применить прямой лимфовенозный анастомоз. Эффект таких операций объясняется укорочением пути тока лимфы, а также устранением блока оттока за счет сбро­ са лимфы дистальнее препятствия в венозную систему. В настоящее время различные варианты лимфовенозных анастомозов достаточно подробно изучены в эксперимен­ те. Доказана возможность их длительного функциониро­ вания. При наложении лимфовенозных анастомозов ряд авторов отдают предпочтение соустьям, по типу «конец в конец», другие отмечают хорошие результаты при форми­ ровании соустья по типу «конец в бок», как с сохранением кровотока по вене, так и с прекращением его. Анастомозы формируют инвагинационным методом, либо с помощью отдельных узловых швов. Описаны оригинальные методи­ ки с перемещением вены (Дрюк Н.Ф. и др., 1989), примене­ нием фибринового клея, наложением шунтов с использо­ ванием трансплантата из пуповины. Принципиальной раз­ ницы между описанными выше методиками формирования лимфовенозных анастомозов не существует, проходимость различного вида соустий, по экспериментальным данным, колеблется в незначительных пределах — от 67 до 80%. Выбор методики операции должен определяться в каждом конкретном случае, исходя из положения, количества и диаметра анастомозируемых сосудов.

Широкое применение при лимфедеме нашли также анастомозы между лимфатическим узлом и веной. Методики формирования таких соустий различны. Некоторые /ирурги предлагают рассекать лимфатиче­

ский узел пополам и вшивать в большую подкожную вену или даже бедренную вену. Функционально более выгод­ но формирование лимфовенозного соустья по методике И.Д. Кирпатовского (1987), при которой лимфатический узел мобилизуют минимально с сохранением афферен­ тных и эфферентных сосудов, капсула узла рассекает­ ся прецизионно без повреждения паренхимы, анасто­ моз накладывается «в бок узла». Частота проходимости таких анастомозов составляет 87,5—88,3% через три месяца после операции в экспериментальных условиях, при этом отмечено значительное возрастание скорости лимфооттока. Подобная методика с незначительными модификациями применяется большинством хирургов и в клинической практике. Важно отметить, что такая техника операции позволяет сохранить сократительную активность узла. В создании различных типов лимфо­ венозных соустий широко используется микрохирурги­ ческая техника. Это позволило уменьшить технические погрешности в выполнении операций.

Campisi С. (1991) предложил для лечения первичной лимфедемы у детей операцию транспозиции пахового лимфатического узла в устье большой подкожной вены. Автор сообщает о положительных результатах этой опе­ рации у 60% пациентов.

Нами подобный оперативный прием успешно исполь­ зовался у пациентов различного возраста при лимфедеме нижних конечностей, когда нет условий (аплазия, гипо­ плазия периферическихлимфатических сосудов) для нало­ жения микролимфовенозного анастомоза. В дальнейшем мы модифицировали вмешательство, дополнив его одно­ временной коррекцией остиального клапана большой подкожной вены. Такая операция выполняется нами у пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей

ссопутствующей недостаточностью остиального клапана v. saphena magna. Располагая опытом лечения пациентов

спервичной патологией по вышеуказанной методике, мы можем говорить о перспективности ее у больных с первич­ ной формой лимфедемы.

Считается, что лимфонодуловенозные анастомозы менее эффективны, чем лимфовенозные, т.к. они быс­ трее рубцуются, в меньшей степени улучшают лимфоотток. Но эти предположения не нашли подтверждения в экспериментальных исследованиях. Следует согласить­ ся, что выбор вида анастомоза должен определяться происхождением лимфедемы и уровнем блока лимфо­ оттока. Эффективность операции зависит не столько от ее модификации, сколько от состояния лимфатического русла конечностей и особенностей течения заболева­ ния. Хорошие непосредственные результаты операций по созданию различных лимфовенозных анастомозов отмечены у 66-~85% больных с лимфедемой.

Методом, способным заменить такое травматическое вмешательство, может стать липосакция, которую ранее, в основном, использовали для косметических целей. Brorson (1998) применил ее у пациентов с постмастэктомическим лимфостазом. В НИИ клинической и экспери­ ментальной лимфологии СО РАМН разработан и внедрен способ вакуум-аспирации лимфедематозных тканей

и последующей фасциотомии с использованием эндос­ копической техники (Любарский М.С. и соавт., 2000). Сочетание этих приемов позволяет увеличить радика­ лизм операции, уменьшить травматизм, достичь удовлет­ ворительного косметического эффекта. Методика опе­ рации заключается в следующем: под эндотрахеальным наркозом вусловиях артериального жгута после инфильт­ рации подкожной клетчатки ледяным физиологическим раствором из 3—4 точек производится вакуум-аспира­ ция лимфедематозно измененной жировой клетчатки по всей окружности конечности. Затем, с использованием набора инструментов для эндоскопической диссекции перфорантных вен производится продольная фасциотомия по всей длине сегмента конечности под видеоэндос­ копическим контролем.

Показаниями для выполнения липосакции служат: лимфедема 2 стадии (при отсутствии стойкого эффекта от проводимого лечения): 3 стадии и 4 стадии (в качестве подготовительного этапа перед резекционными операци­ ями). Преимуществами липосакции являются малая травматичность, минимальная вероятность послеоперацион­ ных осложнений, возможность косметического модели­ рования конечности и экономическая эффективность (уменьшение сроков пребывания больных в стационаре, снижение затрат на лекарственные препараты, перевя­ зочный материал и т.д.). Следовательно, липосакция с эндоскопической фасциотомией должна стать методом выбора в лечении лимфедемы различных стадий. В то же время в случаях выраженных кожных изменений показа­ но выполнение операций Хоманса или Чарльза.

Тактика ведения больных с лимфедемой

Пациенты в 1 и 2 стадиях лимфатического отека под­ лежат проведению повторных курсов базовой консерва­ тивной терапии. Пациентам в 3 стадии постмастэктомической лимфедемы предпочтительнее выполнять липосакцию с фасциотомией после подготовительного курса консервативной терапии, больным с третьей стадией лим­ федемы нижних конечностей также следует предлагать повторные курсы консвервативного лечения. Пациентам в 4 стадии лимфедемы верхних конечностей следует выпол­ нять двухэтапные операции: первый этап — липосакция

с фасциотомией, второй — резекционная операция типа Хоманса. Предпочтительнее оба этапа хирургического лечения проводить симультанно. Пациентам с 4 стадией лимфедемы нижних конечностей возможно выполнение объемредуцирующих операций. Однако в этой группе необходимо стремиться, по-возможности, к максимально консервативной тактике.

У больных с выраженными фибросклеротическими изменениями операция Чарльза дает более стойкий поло­ жительный результат по сравнению с операцией Хоманса. Вместе с тем значительная продолжительность операции и анестезиологического пособия, высокая вероятность зна­ чимой интраоперационной кровопотери, и развития мест­ ных гнойно-септических осложнений, неудовлетворитель­ ный косметический результат не позволяют, по нашему мнению, рекомендовать ее для широкого применения. Частичная резекция лимфедематозно измененных тканей по Хомансу в силу нестойкого положительного эффекта в отдаленные сроки и аналогичных недостатках может быть также применима только по строгим показаниям.

Заключение

Прогресс клинической лимфологии во многом свя­ зан с объединением усилий морфологов, физиологов и хирургов. Оценка состояния лимфатического русла при лимфедеме с точки зрения функциональной мор­ фологии позволит правильно определить показания к различным видам консервативного и особенно опера­ тивного лечения.

Литература

1.Бубнова Н.А., Петров СВ., Борисова Я/7, и др. Клиническая классификация лимфедемы нижних конечностей с учетом строения и функции лимфангиона. Структурно-функцио­ нальные основы лимфатической системы: Выпуск 1. СПб., 1997, с. 66—68.

2.Бородин Ю.И., Григорьев В.Н. Лимфатический узел при циркуляторных нарушениях. Новосибирск: Наука, 1986. 272 с.

3.Дрюк Н.Ф. Чернуха Л.М., Галич СП. Наложение лимфонодовенозных анастомозов при лечении лимфедемы нижних конечностей / Клиническая хирургия. 1989. № 7. с. 54—57.

4.Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эндоскопиче­ ская дисекция перфорантов. Флеболимфология. 1997, № 5, с. 95—97.

5.Клюзан Р. В., Аллио Ф. Постмастзктомическая лимфедема. Флеболимфология. 1998. № 6, с. 5—9.

6.Савельев B.C. Современные направления в хирургичес­ ком лечении хронической венозной недостаточности. Флеболимфология. 1999, It 1, с. 5—7.

После окончания второй мировой войны торакаль­ ная и, в частности, легочная хирургия была одним из наиболее бурно развивающихся разделов хирургичес­ кой специальности. Со второй половины XX века она уступила свое передовое место сердечно-сосудистой хирургии.

В конце 70-х годов казалось, что в дальнейшем раз­ витии торакальной хирургии как науки и хирургической субспециальности наметился застой. Хирургическое лечение туберкулеза, рака, гнойных заболеваний лег­ ких и плевры, опухолей и кист средостения, заболева­ ний грудной стенки и диафрагмы было хорошо освоено и получило широкое распространение. Затем были разработаны восстановительные и реконструктивные операции на трахее и бронхах, которые постепенно вошли в повседневную практику.

Однако очень скоро — уже с начала 80-х годов — импульс для дальнейшего развития торакальной хирур­ гии создали новые диагностические методы, прогресс в трансплантологии, ас начала 90-х— развитие так называемой миниинвазивной хирургии. Одновременно на фоне успехов фундаментальных и смежных приклад­ ных наук совершенствовалась технология выполнения операций.

Визуализация

Улучшенные методы визуализации при различной внутригрудной патологии позволяют получать объем­ ное изображение и точнее оценивать анатомическую ситуацию, втом числе наличие, локализацию и распро­ страненность патологических изменений.

Признанными методами улучшения визуализации при исследовании легких стали высокоразрешающая, затем спиральная и в последние годы — мультипланарная

компьютерные томографии. Высокоразрешающая ком­ пьютерная томография является стандартным методом исследования больных с локализованными и диффузными поражениями легких. Спиральная томография открыла пути реконструкции и создания объемных, так называ­ емых 30-изображений. Стало возможным получать кар­ тины, сходные с бронхоскопическими («компьютерная бронхоскопия»), бронхографическими («компьютерная

бронхография»), а при внутривенном контрастирова­ нии — и ангиографическими («компьютерная ангиогра­ фия»). Компьютерная ангиография становится наиболее приемлемым способом диагностики тромбоэмболии в сис­ теме легочной артерии. Мультипланарная томография, при которой используются не один, а 4—8 детекторов, улучшает разрешение за счет сокращения времени скани­ рования, уменьшения артефактов, улучшения пространс­ твенного разрешения и более широких возможностей обработки изображения.

Магнитно-резонансная томография в торакальной хирургии приобретает все большее значение. У больных с новообразованиями средостения для выявления их отношения к окружающим структурам магнитно-резо­ нансная томография нередко более информативна, чем компьютерная. При опухолях заднего средостения она позволяет выяснить их распространение в межпозвон­ ковые отверстия и позвоночный канал. Новые перс­ пективы открываются в исследованиях легочных сосу­ дов, легочного кровообращения и вентиляции. Более сильные магниты и контрастное усиление позволяют получить достаточно четкое изображение контрастированных легочных сосудов при одной задержке дыхания. Качество получаемой 30-картины мало отличается от такового при обычной ангиографии или спиральной компьютерной томографии с контрастированием.

Внастоящее время магнитно-резонансную томог­ рафию начинают использовать для оценки вентиля­ ции различных отделов легких после предварительной ингаляции гиперполяризованного гелия.

Вдифференциальной диагностике внутригрудных злокачественных опухолей и для выявления метастазов все большее распространение получает позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). В основе этого мето­ да лежит оценка клеточного метаболизма. Внутривенно вводят радиофармакологический препарат FDG (U,F — флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к уси­ ленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознаны в лимфатических узлах диаметром менее 1 см. Информативность ПЭТ увеличивается при

еесочетании с компьютерной томографией и создании совмещенных изображений. Чувствительность и спецн-

фичность метода при исследовании новообразований в легких превышает 90%.

Для выявления жидкости в плевральной полости и контроля во время пункции и дренирования можно использовать ультразвуковое сканирование, при котором между париетальной плеврой и легким отме­ чается гипоэхогенная зона. После пневмонэктомии динамический ультразвуковой контроль часто заменяет более громоздкое рентгенологическое исследование.

В ранней эндоскопической диагностике рака легкого оказываются полезными спектроскопические методы — аутофлюоресцентная и флюоресцентная бронхоско­ пия. Аутофлюоресцентную бронхоскопию производят без особой подготовки пациента после обычного осмотра бронхов. Специальной световой системой созданного для этой цели бронхоскопа индуцируют свечение подслизистого слоя бронха. Это свечение проникает через слизис­ тую оболочку и в норме имеет зеленый цвет. В области утолщенного и патологически измененного эпителия слизистой оболочки свет поглощается более интенсивно и наряду с нормальным зеленым полем определяется темная зона. Для выявления «интраэпителиальных» опу­ холей аутофлюоресцентная бронхоскопия почти в б раз чувствительнее обычной (WeigelT. etal., 2001).

Для флюоросцентной бронхоскопии или фотодина­ мической диагностики пациенту предварительно вводят 5-аминолевулиновую кислоту (ALA), которая в опухоле­ вой ткани превращается в протопорфирин IX. Освещение специальной световой системой бронхоскопа выявляет его флюоресценцию. Опухолевую зону распознают по красному цвету. Флюоресцентная бронхоскопия полезна не только в ранней диагностике, но и в процессе после­ операционного контроля за больными раком легкого.

Совершенно новым методом для получения интраоперационной картины тканей является оптическая когерентная томография. Этот метод заимствован из офтальмологии и существенно модифицирован. Оптическая томография аналогична применению уль­ тразвука, но основана на использовании света, поэто­ му она имеет пространственное разрешение на 1—2 порядка больше ультразвука. Получаемые в реальном времени черно-белые двухмерные изображения пред­ ставляют собой срезы живых тканей с микроскопи­ ческим разрешением, которое до последнего време­ ни представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым. Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления ткани с разрешением, которое приближается к гистологичес­ кому (Boppart S. et al., 2000). Оптическая биопсия лим­ фатического узла во время операции позволяет, напри­ мер, без его удаления судить о наличии метастазов

рака. Очень важной является возможность более точ­ ного определение границ опухолевого роста во время операции. Ведутся работы по созданию контрастных препаратов, миниатюрных наконечников и компактных аппаратов для оптической когерентной томографии.

Выявлению скрытых очагов инфекции способствуют радионуклидные методы. Так, меченные радионуклидом Тс-99м антитела вводят внутривенно. Они связываются с антигеном CD-15, который экспрессируется нейтрофилами. Через 2—90 минут локализацию меченых антител и, следовательно, очага инфекции выявляют сканиро­ ванием.

Трансплантация легких

Первые аллотрансплантации одного легкого в кли­ нической практике с успехом сделал J. Cooper в Торонто (Канада) в 1983 г. С тех пор были разработаны раздельная одномоментная аллотрансплантация обоих легких, аллотрансплантация обоих легких одним блоком, аллотранс­ плантация сердца с легкими, повторная аллотрансплан­ тация легких. Основными заболеваниями, при которых производят трансплантацию легких, являются диффузная эмфизема, фиброзирующий альвеолит, первичная легоч­ ная гипертензия. Через один год после трансплантации выживаемость больных составляет 65—78%, процент 5-летней выживаемости равен 43 (McKellarS., 2001).

В январе 1993 г. в клинике Южно-Калифорнийского университета V. Starnes и R. Cohen положили начало трансплантации легких от живых доноров. Была сде­ лана трансплантация долей легких от родителей на место обоих удаленных легких у 22-летней женщины с муковисцидозом. В дальнейшем трансплантация долей легкого от живых родственных доноров получила опре­ деленное распространение, главным образом в США. В России в 1993 г. Ю.Н. Левашевым совместно с нами была сделана одна такая операция мальчику 11 лет с гистиоцитозом X — он умер через 43 дня в результате отторжения трансплантированной доли и аденовирус­ ной инфекции.

Аллотрансплантации легких в России нам известно лишь 4, из которых в литературе подробно описаны 2. Максимальный срок жизни после этих операций соста­ вил 35 дней. В 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт-Петербурге впервые успешно осуществил аллотрансплантацию тра­ хеи у больной с фиброзирующим медиастинитом и рез­ ким протяженным трахеальным стенозом.

Значение развития трансплантации легких состоит не только в расширении возможностей лечения боль­ ных с дыхательной недостаточностью, но и в стимуля­ ции развития новых аспектов торакальной хирургии.

Трудности с получением донорских органов заставят искать поиск возможности для использования органов животных. Экспериментальные работы по ксенотрансплантации легких проводятся в ряде стран.

Миниинвазивная хирургия

Размеры и травматичность операционного доступа в торакальной хирургии имеют существенное значение. Во многих случаях именно доступ, а не внутригрудное вмешательство, определяет общую переносимость операции, темп выздоровления, срок восстановления трудоспособности.

Принципиальное требование к размерам оператив­ ного доступа классически сформулировал Th. Kocher в конце прошлого века: доступ должен быть настолько

большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно.

С современных позиций мы по-новому оцениваем те стремления и подходы, которые уже имели место более 50 лет назад и закладывали основы мини-инвазивной торакальной хирургии. Так, Л.К. Богуш в 1950 г. разрабо­ тал методику и технику экстраплеврального пневмолиза при туберкулезе легких через небольшой разрез в под­ мышечной области. Отслойку легкого он производил при освещении полости лампочкой торакоскопа. По-видимо­ му, это было первое или одно из первых мини-инвазивных торакальных вмешательств, которое получило широкое распространение в институтах, больницах, диспансерах и противотуберкулезных санаториях страны. В конце пяти­ десятых — начале шестидесятых годов при операциях на легких мы также начали пользоваться подмышечным доступом, а затем — боковой торакотомией в положении больного на здоровом боку. Особенностью боковой тора­ котомии стало весьма экономное рассечение мышц: на небольшом участке рассекают только переднюю зубчатую мышцу, отводят назад широчайшую мышцу спины, а затем широко разделяют мышцы межреберного промежутка. Хорошее поле операционного действия достигается раз­ ведением краев раны двумя взаимно перпендикулярными расширителями. Постепенно этот способ торакотомии

получил довольно широкое распространение, особенно после публикации во Французской медико-хирургичес­ кой энциклопедии в 1980 году.

Самым малым доступом для операции на легких всег­ да отличалась торакоскопическая хирургия, которую основал Н. Jacobeus в 1910—1913 гг. Главной операцией было разрушение плевральных сращений у больных туберкулезом легких с искусственным пневмотораксом. Торакоскопическим способом выполняли и многие другие операции, включая, например, грудную симпатэктомию.

В Москве первая торакоскопическая операция была сде­ лана в 1929 г. К.Д. Есиповым в Областном туберкулез­ ном институте (теперь это НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И. М.Сеченова). Из этого же института вышла хорошо известная моно­ графия А.Н. Розанова «Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких» (1949). Перед второй миро­ вой войной и после ее окончания торакоскопическая хирургия получила очень широкое распространение, и в СССР производили до 50 тыс. таких операций в год. Н.Г. Стойко и особенно Л.К. Богуш внесли много нового в методику и технику прежней торакокаустики и про­ явили чудеса хирургического мастерства. В 1960-х го­ дах, когда применение искусственного пневмоторакса стало редким, торакоскопическая хирургия почти утра­ тила свою роль.

Второе рождение торакоскопической хирургии началось в 80-х годах. Оно связано с прогрессом видео­ техники и возможностью передачи цветного изображе­ ния высокого качества на большие мониторы. Вначале для видеоторакоскопии пользовались инструментами и сшивающими аппаратами, применяемыми для лапарос­ копической хирургии. Затем были созданы специаль­ ные торакальные наборы и сшивающие аппараты.

В литературе широко используются термины «видеоторакоскопическая» и «миниинвазивная» хирургия. Однако под эндоскопической хирургией правильнее понимать операции, выполняемые с помощью эндоско­ пов через естественные анатомические отверстия — в торакальной хирургии это рот и нос. Операции через проколы грудной стенки — это эндохирургические опе­ рации. Миниинвазивная хирургия — более широкое

понятие. Оно объединяет эндохирургические опе­ рации — с одной стороны, и открытые операции через малые хирургические доступы — с другой.

Фактически речь идет о наших обычных хирургичес­ ких вмешательствах из малых, экономных оперативных доступов. Поэтому мы предпочитаем говорить о миниинвазивных доступах в торакальной хирургии.

Первую видеоторакоскопию с эндохирургической операцией — шейно-грудную симпатэктомию — сделал, по-видимому, R. Wittmoser в Дюссельдорфе в 1968 г. Его телекамера была весьма громоздкой и соединя­ лась приспособлением типа гармошки с примитивным телескопом. Однако современная видеоторакоскопия и торакальная эндохирургия возникли позже— в нача­ ле девяностых годов. Совместная интенсивная работа многих медицинских коллективов и ряда промышленных фирм, производящих необходимое оборудование, при­ вела к быстрому распространению эндохирургических вмешательств. Пожалуй, ни один раздел торакальной