Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

.pdf
Скачиваний:
63
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
14.33 Mб
Скачать

Эндовоскулярноя хирургия; настоящее и будущее

Для лечения этого синдрома используется достаточно большое количество разных эндоваскулярных вмеша­ тельств, наиболее безопасным и эффективным из кото­ рых является наложение внутрипеченочного портосистемного шунта доступом через яремную вену — так называемый TIPS (transjugular intrahepatic portosys­ temic shunt). По мнению U. Blum с соавт. (1995), этот метод лечения в связи с его высокой эффективностью, достигающей 93%, малой травматичностью и незна­ чительным количеством осложнений должен расцени­ ваться как метод выбора. Эту точку зрения не разде­ ляют G. Raju с соавт. (1996) и A. Witte с соавт. (1997), которые добились аналогичных удовлетворительных результатов при использовании регионарной тромболитической терапии и стентирования печеночных вен при эндоваскулярном лечении синдрома Бадда—Киари.

Эндоваскулярные вмешательства при окклюзии воротной вены

Окклюзия воротной вены составляет 5—10% всех случаев портальной гипертензии (Yamakado К. et al., 2001). Для лечения тромбоза воротной вены и ее при­ токов в подавляющем большинстве случаев с успехом применяется регионарный тромболизис (Lopera J. et al., 2002), для чего катетер устанавливают непосредс­ твенно в стволе воротной вены чрескожным чреспеченочным, трансъюгулярным доступом, либо через ветвь верхней брыжеечной вены, выделенной хирургическим способом при минилапаротомии. В тех случаях, когда причиной тромбоза воротной вены является опухоль, добиться восстановления проходимости сосуда можно с помощью стентирования, что приводит к быстрому устранению клинических симптомов, как было показано исследованиями К. Yamakado с соавт. (2001). Вместе с тем при обследовании больных в отдаленном периоде автор обнаружил, что у 40% из них происходит реокклюзия стента, и это в конечном итоге дискредитирует эффективность эндоваскулярного лечения.

Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Революцию в хирургической профилактике тром­ боэмболии легочной артерии произвело внедрение в клиническую практику эндоваскулярных фильтрующих устройств. В 1969 году зонтичный фильтр Mobin-Uddin (Edwards Laboratories) явился первым внутрисосудистым устройством парциального прерывания кровотока по НПВ (Mobin-Uddin К. et al.). В 1975 году авторское кумулятивное обследование 2215 пациентов, перенес­

ших имплантацию кава-фильтра Mobin-Uddin, доказало его эффективность в предупреждении легочной эмбо­ лии у 96,4% больных. Вместе с тем были выявлены и его недостатки — развитие тромбоза инфраренального отдела НПВ у 67% пациентов.

Чрескожная имплантация кава-фильтров (КФ) стала бурно развиваться в 1980-х годах, после достаточ­ ной минимизации инструментов для ее выполнения. Впервые в мире подобную имплантацию оригиналь­ ного кава-фильтра РЭПТЭЛА выполнил в 1982 году в России B.C. Савельев, а за рубежом — фильтра Kimray-Greenfield, ныне известного как кава-фильтр Гринфильда, в 1984 году S. Tadavarthy.

В настоящее время разработаны низкопрофильные системы доставки кава-фильтров, диаметр которых не превышает б—9 Fr, в то время как уровень раскрытия самого фильтра достигает 35—40 мм (Stavropoulos S. et al., 2002; Davison B. et al., 2002).

Для профилактики ТЭЛА наиболее часто применяют­ ся следующие КФ: стальной Grienfield filter (MediTech/ Boston Scientific), титановый Grienfield filter (MediTech), LGM Vena Tech filter (Braun В.), LGM Vena Tech Low Profile filter (Braun В.), Bird's Nest filter (Cook), Simon nitinol filter (Bard), TrapeEase filter (Cordis), Gunther Tulip Vena Cava MREye filter (Cook), Recovery vena cava nitinol filter (RNF) (Bard).

Современные абсолютные показания к имплантации КФ включают в 38—77% случаев эмбологенные тром­ бы системы НПВ и ВПВ и/или тромбоэмболию легоч­ ной артерии при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии. В 6—17% случаев показания предопределяются осложнениями медикаментозного лечения, а у 3—27% пациентов — возобновлением или нарастанием тромбоза, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

Развитиетехнологии изготовления удаляемых (съем­ ных) кава-фильтров (Millward S. et al., 2001; Asch M. et al., 2002) расширило относительные показания к их имплантации. Превентивное эндоваскулярное вмеша­ тельство стали активно применять у травматологичес­ ких больных с потенциальной угрозой развития острого венозного тромбоза, перенесших тяжелые черепно-моз­ говые травмы, повреждения спинного мозга, особенно с параили тетраплегией, с повреждениями костей таза, требующих длительной иммобилизации костей (Rogers F. et al., 2002), перед обширными хирургичес­ кими или травматологическими операциями у больных со злокачественными новообразованиями (Marcy P. et al., 2002).

Оценка эффективности КФ, основанная на метаанализе клинических результатов эндоваскулярно-

221

Сердечно-сосудистая хирургия

го вмешательства у 6500 больных, была проведена в 2000 году М. Streiff, который не выявил какого-либо превосходства одной модели фильтра перед другой. Автор установил, что в совокупности после имплан­ тации кава-фильтров в раннем постимплантационном периоде уровень возникновения ТЭЛА составляет от 0,5 до 4%, в позднем периоде — от 2 до 5,6%, проходимость НПВ — от 79 до 97,2%, тромбоз вены доступа — от 0 до 23%, миграции КФ — от 0 до 11%, перфорация стенки НПВ — от 0 до 25%.

Эндоваскулярное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Общепринятыми методами лечения ТЭЛА остаются антикоагулянтная терапия, системный тромболизис и хирургическая тромбэктомия. При противопоказаниях к их применению или невозможности традиционного лечения легочной эмболии их альтернативой в послед­ ние годы являются малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства на легочных артериях (ЛА) (Uflacker R., 2001; De Gregorio M. et al., 2002).

Регионарный тромболизис, по мнению М. Fava с соавт. (1997), целесообразно использовать при неэф­ фективности системной тромболитической терапии и невозможности хирургических методов дезобструкции легочного артериального русла. Его применение обес­ печивает быстрое восстановление легочной перфузии у больных с окклюзионным поражением одной или обеих легочных артерий, особенно при комбинации с эндоваскулярной механической фрагментацией эмболов, кото­ рая увеличивает площадь контакта тромболитического препарата с тромбом.

Чрескожная тромбэктомия и катетерная фраг­ ментация эмболов в ЛА являются единственно воз­ можными методами эндоваскулярного лечения в тех случаях, когда клиническое состояние больных не поз­ воляет произвести хирургическую эмболэктомию из ЛА, а проведение тромболитической терапии противопо­ казано. Большинство эндоваскулярных методов пред­ полагают неполное удаление тромбов из ЛА, а лишь их разрушение на мелкие фрагменты, которые мигрируют в сеть мелких легочных сосудов, открывая проходи­ мость основных ЛА и быстро восстанавливая перфу­ зию легких. Это приводит к улучшению кардиопульмональной гемодинамики и функции правого желудочка (SharafuddinM. e t a l , 1997).

В настоящее время в клинической практике исполь­ зуется несколько таких приспособлений: эмболэктомическое устройство Гринфильда (Greenfield embolectomy device (6ED)/Boston Scientific), динамическое устройс­

тво Кинси (Kensey Dynamic Device/Trac-Wright System (Dow Corning), гидродинамический тромбэктомически! катетер (Hydrolyser), реолитический тромбэктомичес кий катетер (Angiojet или Possis Device), пропеллер ная корзинка (Impeller Basket Device/Cook), тромбо лайзер и модифицированный пропеллерный катете] (Thromboliser and Modified Impeller Catheter), вращаю щийся катетер «поросячий хвостик» (Rotatable Pigtacatheter), стреловидное тромболитическое устройств^ Треротола (Arrow-Trerotola Thrombolytic Device/Arrow] устройство Амплатца для тромбэктомии (Amplat Thrombectomy Device (ATD)/ Microvena), размягчающш аспирационный тромбэктомический катетер Амплатц, (Amplatz Maceration Aspiration Thrombectomy Catheter, AMATC), ротарекс-катетер (Rotarex Catheter).

Стентирование легочных артерий. При неуслеш ности перечисленных выше методов лечения ТЭЛА i качестве альтернативного метода может быть исполь зовано эндоваскулярное стентирование легочногс артериального русла. Работы Z. Haskal с соавт. (1994] и J. Koizumi с соавт. (1998) показали, что имплантация Wallstent или Giantirco Z stent стентов в проксимальны? отделы легочных артерий приводит к немедленному снижению давления в ЛА, улучшению сердечной функ­ ции, устранению системной гипотензии.

Патология органов брюшной полости

Эндоваскулярные вмешательства при нарушении мезентериального кровообращения

При эмболии верхней брыжечной артерии (ВБА),

даже после хирургической эмболэктомии, у пациентов может сохраняться спазм периферических мезентериальных сосудов, который зачастую дисредитирует результаты операции. В таких ситуациях G. Simonetti с соавт. (1992) предложили использовать селективную внутриартериальную инфузию папаверина с первона­ чальной дозой 45—60 мг и последующей скоростью 0,5—1 мл/мин, продолжительностью 24—48 часов. Аналогичное эндоваскулярное вмешательство помога­ ет и при неокклюзивной форме нарушения мезен­ териального кровообращения также связанной со спазмом периферических сосудов.

Острый тромбоз ВБА обычно развивается у паци­ ентов с обширным атеросклеротическим поражени­ ем мезентериальных сосудов. При подобной форме

222

Эндовосиулярная хирургия: настоящее и будущее

поражения эндоваскулярная реваскуляризация может заключаться в тромболитической терапии с последую­ щей баллонной дилатацией и стентированием выявлен­ ных стенозов ВБА (Simonetti et al., 1992).

Развитие мезентериального венозного тромбоза, как правило, связано с портальной гипертензией, син­ дромом гиперкоагуляции, травмой, воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, применением оральных контрацептивов, перенесенным хирургичес­ ким вмешательством на портальной венозной системе. Для восстановления проходимости мезентериальных венозных сосудов при острой мезентериальной ишемии (ОМИ) S. Rivitz с соавт. (1995) с успехом применили пря­ мую инфузию тромболитиков непосредственно в тромбированные сосуды чреспеченочным трансъюгулярным доступом. S. McManimon с соавт. (1998) отметили, что прямые методы эндоваскулярных вмешательств на мезентериальной венозной системе также могут вклю­ чать механическую тромбэктомию, баллонную дилатацию и стентирование брыжеечных вен.

При диссекции аорты М. Dake с соавт. (1997) применили эндоваскулярное стентирование аорты и обеспечили успешное восстановление кровообращения кишечника. Еще один метод эндоваскулярного лечения ОМИ при диссекции аорты предложили D. Williams с соавт. (1990), которые использовали баллонную фенестрацию интимы между истинным и ложным просветом аорты, позволившую создать регионарное давление, достаточное для нормального кровоснабжения кишеч­ ника.

Несмотря на относительно частое распростране­ ние атеросклеротического поражения на аорту и ВБА, развитие хронической мезентериальной ишемии (ХМИ) встречается достаточно редко, что обусловлено богатым коллатеральным мезентериальным кровооб­ ращением. До недавнего времени основным методом лечения ХМИ оставалась традиционная хирургия, тех­ нический успех которой составлял 90—98%, с удов­ летворительными отдаленными результатами у 61% пациентов. Дискредитирующим фактором при хирурги­ ческих операциях являлся лишь уровень госпитальной летальности, достигающий 8%. Этот недостаток был практически полностью устранен после внедрения в клиническую практику эндоваскулярных методов лече­ ния ХМИ, включающих баллонную ангиопластику и имп­ лантацию стентов в ВБА. A. Matsumoto с соавт. (2002) опубликовали результаты эндоваскулярного лечения 47 сосудов у 33 пациентов с ХМИ. Этиология стеноза включала атеросклеротическое поражение у 67%, фибромускулярную дисплазию у 3%, гиперплазию интимы в хирургических шунтах у 9%, сдавление срединной связ­

кой в сочетании с атеросклерозом или фибромускулярной дисплазией у 21% больных. Первичный техничес­ кий успех составил 81% при баллонной ангиопластике и 100% при стентировании. Сохранение проходимости мезентериальных артерий в отдаленном периоде, в сро­ ки от 1 до 123 (в среднем 25) месяцев, отмечено у 87,5% больных. Этими же авторами был проведен метаанализ 10 наиболее обширных серий (Matsumoto A. et al., 1995), включивший в совокупности 107 пациентов. Он выявил высокий технический успех эндоваскуляр­ ных вмешательств у 87% больных, сопровождавшийся улучшением клинической симптоматики в 95% случа­ ев и сохранением проходимости сосудов в отдаленном периоде у 75% из них. Внутригоспитальная летальность при эндоваскулярном лечении не превышала 4%. Более того, как выявили М. Sharafuddin с соавт. (2003), имплан­ тировавшие 21 баллоно-расширяемый и 7 саморасши­ ряющихся стентов у 25 пациентов с ХМИ и добившиеся 96% технического успеха вмешательств, даже в случае ее неудачи эндоваскулярное лечение редко компроме­ тирует последующую хирургическую операцию.

Эндоваскулярные вмешательства при желудочно-кишечных артериальных кровотечениях

Основным методом эндоваскулярной остановки ЖКК является механическая окклюзия питающего сосу­ да (LjungdahLM. et al., 2004; AlibertS. et al., 2003). Для эмболизации в большинстве случаев применяют Гельформ, частички Ивалона, но наиболее продол­ жительный гемостатический эффект достигается при использовании быстрополимеризующихся клеющих препаратов, таких как изобутил-2-цианоакрилат (букрилат) (KishJ. et al., 2004). Вместе с тем при ЖКК, вызванных мукозными язвами желудка, эффективность остановки кровотечения благодаря эндоваскулярной инфузии вазоконстрикторов достигает, по данным М. Ljungdahl с соавт. (2004), 80%. Этот же способ лече­ ния с 80—90% успехом использовали 0. Gady et al. (2003) и A. Burgess с соавт. (2004) при кровоточащих дивертикулах толстой кишки.

Эндоваскулярные вмешательства при травмах печени

При травмах печени, сопровождающихся повреж­ дениями крупных органных артерий с образованием артерио-венозных фистул, псевдоаневризм, артериобилиарной фистулы, эндоваскулярное лечение пред­ полагает использование различных видов эмболизации

223

Сердечно-сосудистая хирургия

пораженных сосудов (Forlee M. et al., 2004). С этой целью в большинстве случаев применяют 2 основных агента. Окклюзирующие спирали являются идеальным методом выбора при поражении одного печеночного сосуда либо при большом диаметре питающих арте­ рий, когда возникает необходимость строго избира­ тельного эндоваскулярного вмешательства. В тех же случаях, когда поражение сосудов печени носит мультифокальный характер либо когда имеется множество коллатеральных путей к зоне поражения, целесообраз­ ным считается применение взвеси рассасывающихся эмболизационных частиц (Гельформа или Ивалона), способных полностью растворяться после достижения гемостатического эффекта. В редких случаях для эмболизации могут быть использованы тромбин, или быстрополимеризирующийся клей N-бутил-цианокрилат. Чрескатетерная артериальная эмболизация при по­ вреждениях печени позволяет достичь гемостатическо­ го эффекта в 83—88% случаев (Wahl W. et al., 2002).

Достаточно редко при травмах печени имеется по­ вреждение венозных сосудов на уровне нижней полой или печеночных вен. Для их лечения с успехом приме­ няют эндоваскулярную имплантацию покрытых стентов (стентов-графтов) (Denton J. et al., 1997).

Считается, что печень идеально подходит для выпол­ нения безопасной эмболотерапии, поскольку риск некроза ее ткани даже при окклюзии общей печеночной артерии минимален из-за двойного кровоснабжения органа и сохранения портального кровотока. Несмотря на это A. Mohr с соавт. (2003) приводят описание случа­ ев некроза печени, образования абсцессов или билом, инфаркта желчного пузыря и других осложнений катетерного лечения. В связи с этим G. Teitelbaun с соавт. (1993) подчеркивают, что при локальных повреждениях предпочтительной является суперселективная эмбо­ лизация через микрокатетер, подведенный непосред­ ственно к патологической сосудистой зоне.

Эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии

Эмболизация варикозных вен пищевода и желуд­ ка при портальной гипертензии была впервые произве­ дена в 1974 году A. Lunderquist. После этого в литературе появилось большое количество публикаций, посвящен­ ных чреспеченочному или трансъюгулярному доступу для введения в варикозно расширенные вены пищевода различных окклюзирующих агентов, включая аутотромбы, желатиновую губку, спирали Гиантурко, букрилат или спирт. Наилучших результатов при использовании метода добились С. L'Hermine с соавт. (1989), которые

на материале 400 пациентов с циррозом печени, 65% из которых имели С класс по шкале Child's, достигли гемостатического эффекта у 91% из них, при минималь­ ном количестве осложнений (7%) и уровня 10-дневной госпитальной летальности 24%. Вместе с тем автор под­ черкнул и негативные стороны эмболизации, связанные

счастым возобновлением кровотечения у 55% больных

втечение последующих 6 месяцев, а также осложне­ нием вмешательства в виде тромбоза воротной вены у 16—20% пациентов.

Трансъюгулярные внутрипеченочные порто-

системные шунты (TIPS— transjugular intrahepatic portosystemic shunts). Концепция наложения трансъ-

югулярного порто-системного шунта (ТИПС) в печени

вэксперименте на собаках была предложена J. Rosch

в1969 году, и впервые это вмешательство на человеке с использованием Palmaz-стента было осуществлено в 1988 году G. Richter с соавт. С этого времени в литерату­ ре в более чем 1200 статьях опубликованы результаты десятков тысяч вмешательств ТИПС при лечении боль­ ных с портальной гипертензией.

Принцип ТИПС заключается в создании искусствен­ ного внутрипеченочного соустья между печеночной и воротной венами, приводящего к прямому поступлению крови из одной сосудистой системы в другую, минуя паренхиму органа с повышенным внутриорганным сопротивлением кровотоку. В результате этого проис­ ходит резкое снижение давления в системе воротной вены, что сопровождается устранением патологическо­ го сброса крови в варикозно расширенные вены пище­ вода и остановкой кровотечения.

Большинство опубликованных работ подтвердили высокую эффективность ТИПС в остановке острых кровотечений, даже у больных в критическом состоя­ нии (Schepke M. et al., 2003; Alessandria С. et al., 2004). Более того, метаанализ результатов лечения с помощью ТИПС или эндоскопических вмешательств, проведенный в 1999 году G. Papatheodoridis с соавт., на материале 811 пациентов, показал, что уровень рецидивных крово­ течений из варикозных вен пищевода во второй группе составил 4б,67о, а при эндоваскулярной технике — лишь 18,9%. Вместе с тем при нестандартной (эктопической) локализации варикозных вен в двенадцатиперстной кишке, тонкой кишке или аноректальной зоне, рандо­ мизированные исследования (Labori К. et al., 2002; Ory G. et al., 2001), посвященные сравнительной оценке ТИПС и альтернативных методов лечения, не позволили рекомендовать эндоваскулярное вмешательство как предпочтительный метод лечения.

На материале обследования 264 пациентов A. Sanyal с соавт. (2003) показали, что при лечении рефрактор-

224

Эндовоснулярная хирургия: настоящее и будущее

ного асцита использование ТИПС привело к дости­ жению клинического эффекта у 57,8% пациентов, в то время как использование традиционных методов лече­ ния (лапароцентез с эвакуацией асцитической жид­ кости) сопровождалось улучшением состояния лишь у 19% больных. В 2004 году A. Rosemurgy с соавт. убеди­ тельно продемонстрировали преимущества ТИПС перед наложением плевро-перитонеального шунта (Denver), выразившиеся в увеличении продолжительности жизни больных — 28,7 против 16 месяцев в соответствующих группах пациентов. Аналогичных результатов ТИПС, снижающих необходимость использования плевроцентеза при лечении рефракторного гидроторакса, обус­ ловленного циррозом печени, добились и A. Cardenas с соавт. (2004).

При синдроме Бадда—Киари на больших сериях наблюдений была доказана эффективность ТИПС в лечении этого заболевания, как при его острой, так и хронической форме (Mancuso A. et al., 2003) за счет регрессии синусоидального застоя крови и остановки развития фиброза, доказанными ежегодными биопсия­ ми печени (Cura M. et al., 2004).

Осложнения ТИПС немногочисленны и не превыша­ ют 1—2% (HaskalZ. et al., 2001), за исключением про­ грессирующей энцефалопатии у 15—31% пациентов. При появлении этого осложнения A. Forauer с соавт. (1998) рекомендуют применять редукцию или полную окклюзию ранее наложенного ТИПС.

Вмешательства на хирургических порто-каваль- ных шунтах при их окклюзии заключаются в импланта­ ции металлических шунтов в стенозированные участки анастомозов (Hausegger К. et al., 1993), либо в приме­ нении тромболитической терапии при тромботическом поражении. Более того, J. Henderson с соавт. (1985) при развитии коллатерального кровоснабжения варикоз­ ных вен пищевода использовали проведение катетера через хирургический порто-кавальный анастомоз для эмболизации патологических сосудов.

Эндоваскулярное лечение новообразований органов гепато- панкреато-дуоденальной зоны

За последние 30 лет были разработаны несколько новых методов эндоваскулярного лечения новообразо­ ваний печени, включающие эмболизацию печеночных опухолей (Chuang V. et al., 1981), комбинированное применение гипертермии и внутриартериальной химио­ терапии (Hamazoe R. et al., 1991), прямое чрескожное введение спирта или кислоты в патологический очаг (Livraghi Т. et al., 1992; Ohnishi К. et al., 1994), инфузию

химиотерапевтических препаратов 8 ветви воротной вены (Tsujitani S. et al., 1991), инъекцию радиоактивных частиц в печеночную артерию (Order S. et al., 1935). В настоящее время наиболее часто используются два направления лечения — внутриартериальная инфузия и радиочастотная аблация.

Регионарная внутриартериальная инфузия и эмболизация. Одновременное введение закупориваю­ щих частиц (спирали Гиантурко, платиновые микроспи­ рали, Гельформ, ПВА, липоидол, коллагеновые волокна и др.) и химиотерапевтических препаратов (доксорубицина (Doxorubicin), цисплатина (Cisplatirt) или митомицина (Mitomycin) носит собирательное название «химиоэмболизация». В ее основе лежит создание ишемии опухоли с одновременным накоплением в ней цитостатического препарата.

G. Poston с соавт. (2004) показали, что благодаря химиоэмболизации у каждого пятого пациента мета­ стазы в печени трансформировались в резектабельную форму, а в течение 5 лет каждый третий больной был жив и излечен от указанной патологии. Более того, С. Haug с соавт. (1992) отметили, что у больных с пер­ вичными опухолями печени проведение химиотера­ пии позволяет в дальнейшем провести трансплантацию печени, и 3-летняя выживаемость при таком лечении достигает 75%.

При гепатоцеллюлярной карциноме регионарная внутриартериальная химиоинфузия и химиоэмболизация сопровождаются положительными результатами у 75% пациентов. Уровень выживаемости пациентов достигает 88% в течение 1 года, 64% — в течение 2 лет и 51% — в течение 3 лет (Nakamura H. et al., 1994). Метаанализ 18 рандомизированных исследований по химиоэмболизации, проведеный в 2002 году С. Camma с соавт., также подтвердил значительное увеличение выживаемости пациентов с гепатоцеллюлярной карци­ номой в течение 2-х лет после проведения регионарной химиотерапии по сравнению с менее агрессивными методами лечения.

С. Tellez с соавт. (1998) добились положительных результатов эндоваскулярного лечения у 63% пациен­ тов с метастазами колоректального рака, со средней продолжительностью жизни до 29 месяцев, a Martinelli

ссоавт. (1994) сообщили об успехе химиоэмболизации

у25% пациентов, у которых ранее проведенная систем­ ная химиотерапия была неудовлетворительной.

Чрескатетерная эмболизация может быть примене­ на для лечения карциноида и островковоклеточных опухолей, объединенных собирательным термином апудомы (amine precursor undergoing decarboxylation). P. Ruszniewski с соавт. (2000) и S. Dominguez с соавт.

225

Сердечно-сосудистая хирургия

(2000) отметили 90% успех эндоваскулярных вмеша­ тельств при указанной патологии благодаря примене­ нию комбинации системной химиотерапии (5-фторура- цил и стрептозотоцин) и чрескатетерной эмболизации питающих опухоль артерий.

При меланоме сетчатки глаза уровень успеха эндоваскулярной химиоинфузии и химиоэмболизации, по данным S. Agarwala с соавт. (2004), достигает 70%.

Несмотря на высокую эффективность чрескатетерного лечения опухолей печени, эти вмешательства могут сопровождаться рядом осложнений, наиболее значимыми из которых являются ишемия кишечника, развитие холецистита, образование внутрипеченочных абсцессов (Rougier P. et al, 1992).

Радиочастотная аблация злокачественных опухо­ лей печени была впервые описана в 1994 году и заклю­ чается в создании локальной гипертермии, которая разрушает ткань опухоли при температуре 50—100°С, но без повреждения окружающей нормальной парен­ химы печени (Goldberg S. et al., 2000). Радиочастотная аблация применяется при небольших размерах опухо­ лей (диаметром 3,5—4 см): гепатоцеллюлярных кар­ циномах, зачастую сопровождающих цирроз печени, метастазах колоректального рака, нейроэндокринных опухолях печени.

Большинство публикаций (Mazzaferro V. et al., 2004; Poon R. et al, 2004; Tateishi R. et al., 2005) подтверж­ дают высокую эффективность регионарной аблации при лечении опухолей печени, достигающей 85—95%. Однако Е. Vivarelli с соавт. (2004) при сравнении 1 и 3- летней выживаемости у больных с гепатоцеллюлярной карциномой и циррозом, перенесших хирургическое вмешательство или радиочастотную аблацию, опреде­ лили этот уровень в 79 и 50% после операций и лишь 60 и 20% после аблации. Одним из положительных моментов использования аблации является достаточно редкое развитие осложнений этого метода лечения опу­ холей печени, которое не превышает 2,2% (Livraghi T. et al., 2003).

Заболевания головного мозга

Эндоваскулярные вмешательства при нарушениях мозгового кровообращения

Еще в 1988 году первые работы по применению интраартериальиого тромболизиса (ИА ТЛТ) при 0HMK (Mori E. et al, 1988; Hacke W. et al., 1988) выявили повы­ шение эффективности медикаментозного лечения бла­

годаря локальному введению тромболитика в полностью окклюзированные мозговые сосуды. Второй положитель­ ной стороной катетерного внутриартериального тром­ болизиса явилось значительное снижение дозы тромболитического препарата с минимизацией его системного воздействия, что в свою очередь кратно уменьшило количество геморрагических осложнений лечения.

Эти данные были подтверждены первым рандомизиро­ ванным проспективным исследованием PR0ACTII (ProLyse in Acute Cerebral Thromboembolism) (Furlan A. et al., 1999), включившим 180 пациентов с острым ишемическим инсультом давностью менее б часов с ангиографически подтвержденной окклюзией средней мозговой артерии. Авторы установили, что у 40% больных после интраартериального тромболизиса неврологические симптомы либо полностью регрессировали, либо они были мини­ мальными, в то время как в контрольной группе, получав­ шей лечение только гепарином, аналогичный показатель был достигнут только у 25% пациентов. Частота восста­ новления проходимости мозговых артерий после ИА ТЛТ составила 66%, а в контрольной группе — 18%.

При острой вертебробазилярной окклюзии, когда тромболизис применяется в качестве жизнеспасающего лечения, J. Saver (2001) и P. Schellinger с соавт. (2001) выявили значительное уменьшение летальности

иосложнений основного заболевания. Кроме того, R. Egan с соавт. (1999) показали, что ИА ТЛТ при 0HMK увеличивает продолжительность жизни больных на 40—87%.

Эмболизация аневризм мозговых сосудов. Совре­ менные эндоваскулярные технологии лечения разрыва аневризмы предусматривают ее эмболизацию микроспи­ ралями, что уменьшает вероятность повторного кровоте­ чения, риск которого после первого разрыва нарастает со скоростью 2% в день на протяжении 2 недель.

Известно, что одной из ведущих причин осложне­ ний и летальности у пациентов с аневризматическими субарахноидальными кровотечениями является интракраниальный вазоспазм. Частота этого осложнения после субарахноидального кровотечения, видимого при ангиографии, достигает 76%.

Для лечения вазоспазма, помимо традиционной медикаментозной спазмолитической терапии, с успехом используется эндоваскулярная баллонная ангиоплас­ тика спазмированных сосудов с помощью специальных силиконовых микробаллонов. Впервые этот метод лече­ ния был применен в 1984 году Y. Zubkov с соавт. (1984), и последующие работы (Song J. et al., 1997; Eskrfdge J- etal., 1998) подтвердили его высокую эффективность и значительное уменьшение клинической симптоматики у большинства пациентов.

226

Эндовоскулярная хирургия: настоящее и будущее

Каротидная ангиопластика. В настоящее время наиболее часто используются два способа анатомичес­ кой коррекции атеросклеротических стенозов внутрен­ ней сонной артерии — каротидная эндартерэктомия и каротидная ангиопластика со стентированием, которая впервые была применена в 1980 году.

Результаты мультицентрового исследования CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) на материале 504 пациентов, перенесших хирур­ гическую эндартерэктомию (253 больных) и каротидную ангиопластику (251 больной) с или без стентирования (2001), не выявили значительных преимуществ эндоваскулярного лечения.

Основной проблемой эндоваскулярного лечения атеросклеротических поражений каротидных артерий явилась дистальная эмболизация мозговых сосудов час­ тицами рыхлых бляшек. В связи с этим P. Fasseas с соавт. (2001) рекомендовали применять при эндоваскулярных вмешательствах своеобразную защиту сосудов головного мозга с помощью ячеистых или гнездообразных приспо­ соблений для улавливания эмболов, инкорпорированных на проводнике. Последующие клинические исследо­ вания подтвердили высокую эффективность подобной защиты и значительное снижение риска эмболических ишемических поражений, связанных с ангиопластикой (Kastrup A. et al., 2003). L. Guimaraens с соавт. (2002) опубликовали результаты имплантации 194 каротидных стентов у 164 пациентов, выполненных под защитой сосудов головного мозга. У 92% больных после эндовас­ кулярного вмешательства не было каких-либо симпто­ мов ишемических повреждений головного мозга.

В настоящее время общепризнано мнение, что каро­ тидная ангиопластика и стентирование являются альтер­ нативным методом лечения у пациентов с высоким риском или противопоказаниями для каротидной эндартерэктомии (Mukherjee D. et al., 2002). F. Shawl (2002) опублико­ вал результаты стентирования у 299 пациентов высокого риска, 70% из которых были исключены из кандидатов на хирургическую эндартерэктомию, и 25% имели возраст старше 80 лет. В течение 30 суток после стентирования отмечено лишь 0,6% больших и 2,3% малых инсультов. В отдаленном периоде в сроки 26 + 13 месяцев лишь у 2,7% больных развились бессимптомные рестенозы.

Эндоваскулярное лечение артерио-венозных мальформаций головного мозга

Риск возникновения кровотечения из церебральной артерио-венозной мальформаций (АВМ) может быть оценен на основании ангиографического исследования

и определения: 1) размера и локализации мальформа­ ций, 2) наличия аневризмы и 3) выраженности артериовенозного сброса. М. Stefani с соавт. (2002) отмечают, что риск кровотечения при малых аневризмах (менее 3 см) составляет 20% и достигает максимума при раз­ мере аневризм более 5 см в диаметре. В то же время U. Mansmann (2000) нашел прямую корреляцию между риском возникновения кровотечения и замедлением кровотока по венозной системе головного мозга.

По мнению P. Purdy с соавт. (1992), для эмболизации периферической формы АВМ наиболее приемлемы частицы поливинилалкоголя (ПВА) или желатиновые микросферы, благодаря которым достигается окклюзия дистальных отделов питающих артериальных сосудов с сохранением кровотока по венозной системе. В то же время, для эндоваскулярной окклюзии аневризм питающих АВМ артерий целесообразно использование миниатюрных платиновых спиралей (Berenstein Liquid Coil Occlusion Device, Boston Scientific Target).

К 2002 году было опубликовано более 50 статей (Schwartz E. et al., 2002; LeeS. et al., 2002), в кото­ рых подчеркивался абсолютный упех эндоваскулярного лечения АВМ головного мозга с полной регрессией кли­ нической симптоматики. Н. Meisel с соавт. (2002) указы­ вает, что целенаправленная эмболизация АВМ головного мозга в отдаленном периоде снижает риск возникнове­ ния кровотечения от 24 до 78%.

R. Frizzel с соавт. (1995) тщательно изучили исходы эмболизации, опубликованные в 32 статьях и объединя­ ющие 1246 пациентов с АВМ головного мозга. Несмотря на удовлетворительные положительные результаты эндоваскулярного лечения, автор обнаружил 4—5% осложнений таких вмешательств. Одним из наиболее частых осложнений эндоваскулярного лечения является поздняя ишемия, связанная с развитием нисходяще­ го тромбоза эмболизированного артериального сосуда (Miyasaka Y. et al., 1990) или прогрессивным нарастанием тромбоза венозного сосуда (DuckwilerG. etal., 1992).

Эндоваскулярные вмешательства при внутричерепных аневризмах

Впервые эндовакулярное лечение церебральных аневризм выполнил в 1970 году Ф. Сербиненко, разрабо­ тавший для этого оригинальные отстегиваемые силико­ новые баллоны, которыми окклюзировали афферентную артерию. Эта методика использовалась на протяжении последующих 20 лет. В настоящее время для выпол­ нения эмболизации церебральных аневризм с успехом применяют платиновые непокрытые спирали (Guglielmi Detachable Coils) (MurayamaY. etal., 2003; Henkes H. etal.,

227

Сердечно-сосудистая хирургия

2004). Однако J. Raymond с соавт. (2003) и М. Sluzewski с соавт. (2004) установили, что после подобных вмеша­ тельств в отдаленном периоде достаточно часто проис­ ходит реканализация аневризмы, связанная с неполным заполнением шейки аневризмы витками спирали.

Для устранения этого недостатка в 2002 году Boston Scientific разработала оригинальные спирали, покрытые полимером (polyglycolic polylactic acid copolymer-coated coils), предназначенные специально для наиболее плот­ ной эмболизации аневризм головного мозга, включая ее шейку, и способствующие снижению уровня роста аневризмы и угрозы ее разрыва в отдаленном периоде (Murayama Y. et al., 2003).

Одним из новых направлений при эмболизации анев­ ризм головного мозга является применение раствори­ мого быстрополимеризующегося полимера — nonadhesive ethylene vinyl alcohol copolymer— Onyx (Micro Therapeutics Inc.). Проспективное мультицентровое исследование Cerebral Aneurysm Multicenter European Onyx (CAMEO), основанное на изучении результатов эмболизации полимером Опух у 71 больного, установило, что полной закупорки аневризмы удалось достичь в 79% случаев, субтотальной окклюзии — у 13% и лишь у 8% пациентов эффекта не было (Molyneux A. et al., 2004).

Несмотря на малую инвазивность эндоваскулярного лечения, оно может сопровождаться серьезными ослож­ нениями, включающими тромбоэмболический инсульт, перфорацию аневризмы или питающего сосуда с раз­ витием церебральной гематомы, диссекцию артерии и другие.

Наиболее сложными для эндоваскулярного лечения являются так называемые фузиформные (веретено­ образные) аневризмы, циркулярно поражающие все стенки сосуда и практически исключающие возмож­ ность их изолированной эмболизации. Вмешательство в большинстве случаев заключается в эмболизации питающей аневризму артерии спиралями, отстегивае­ мыми баллонами или быстрополимеризующимся клеем, которая проводится только после функционального тестирования.

Альтернативой эндоваскулярной эмболизации фузиформных церебральных аневризм, позволяющей избе­ жать негативных последствий вмешательства, в послед­ ние годы является имплантация покрытых ПТФЕ стен- тов-графтов. Впервые это вмешательство с помощью покрытого саморасширяющегося нитинолового Symbiot stent (Boston Scientific) выполнили М. Alexander с соавт. (2002), a J. Blasco с соавт. (2004) и S. Felber (2004) для стентирования аневризм сонных и позвоночных артерий с успехом использовали покрытые стальные баллонорасширяемые Jostent (Jomed).

Эндоваскулярные вмешательства при опухолях головного мозга

Нейроэндоваскулярные вмешательства при опухолях головного мозга в основном направлены на деваскуляризацию патологического очага с помощью эмболизации. Для ее выполнения наиболее часто используются мел­ кие частицы пудры Гельформа диаметром 40—60 мик­ рон или ПВА размерами 150—250 микрон. По мнению С. Dowd с соавт. (2003), селективная предоперационная эмболизация облегчает удаление опухолей, значительно снижает интраоперационную кровопотерю и увеличива­ ют частоту радикальных резекций.

В большинстве случаев выполнение эмболизации опухолей мозга не сопровождается развитием серь­ езных осложнений. Вместе с тем может наблюдаться развитие паралича черепно-мозговых нервов, особенно когда одно из поражений основания мозга или задней ямки васкуляризируется за счет восходящей глоточной артерии или эти поражения получают доминантное кро­ воснабжение из восходящей менингеальной артерии (Lasjaunias P. et al., 1987). Несколько авторов опубли­ ковали сведения о внутриопухолевых (Suyama Т. et al, 1987), перифокальных или субарахноидальных кровоте­ чениях (Kallmes D. et al., 1997; Yu S. et al., 2004).

Заболевания легких

Эндоваскулярные вмешательства при воспалительных заболеваниях

Эндоваскулярная эмболизация бронхиальных арте­ рий (ЭБА) с успехом используется у больных с хроничес­ кими заболеваниями легких и ограниченным легочным резервом для остановки кровохарканья. Традиционно принципиальным показанием к ее выполнению считает­ ся массивное кровохарканье, определяемое суммарной кровопотерей 300—600 мл крови в течение 24 часов, которое при проведении консервативной терапии сопровождается летальностью у 50—85% пациентов. Относительно показанной ЭБА считается при кровохар­ канье средней степени (не менее 3 эпизодов с кровопо­ терей 100 мл в течение 1 суток на протяжении 1 неде­ ли), а также малой степени (хроническое или медленно нарастающее кровохарканье).

Для ЭБА в большинстве случаев используют Гельформ или частички ПВА размерами 300—700 мик­ рон (Hayakawa К. et al., 1992; Matsumoto A. et al., 1988). В 2002 году Р. Goh с соавт. успешно использовали ЭБА с гемостатической целью в 82% случаев. A. Kato с соавт.

228

Эндоваскулярная хирургия: настоящее и будущее

(2000) привели данные наблюдения за пациентами, перенесшими бронхиальную змболизацию, в отдален­ ном периоде. Через 1, 3 и 5 лет после эндоваскулярного вмешательства соответственно у 78, 70 и 63% больных не было эпизодов возникновения легочного кровотече­ ния.

G. Brinson с соавт. (1998) показали, что ЭБА может быть применена не только при туберкулезе, но и при кистозном фиброзе легких, осложненном кровотечением. Более того, М. Antonelli с соавт. (2002) доказали боль­ шую гемостатическую эффективность ЭБА у больных с указанным заболеванием по сравнению с традиционным медикаментозным лечением.

Наиболее грозное осложнение ЭБА — инфаркт спин­ ного мозга с поперечным миелитом, который развивается при случайном попадании эмболизационного препарата в межкостную артерию, участвующую в кровоснабжении спинного мозга, или в одну из б—8 ветвей передней спинномозговой артерии, наибольшая из которых носит название «артерии Адамкевича». Однако R. Tan с соавт. (1991), проанализировав литературные данные о частоте подобного осложнения, констатировали, что оно пред­ ставляет собой скорее потенциальную проблему, чем реальную.

Большинство опубликованных работ (Dutton J. et al., 1995; Lee D. et al., 1997) подтверждают высокую эффективность эндоваскулярнойэмболотерап и и легоч­ ных артерио-венозных мальформаций. Технический успех вмешательства составляет 88—100%, а после эмболизации отмечается выраженная редукция или полное устранение клинических проявлений заболе­ вания. Более того, в отдаленные сроки до 5 лет после вмешательства осложнения основного заболевания в виде инсульта, абсцессов мозга или кровотечения развиваются менее чем у 2% пациентов (GossageJ. et al., 1998).

Эндоваскулярная эмболизация ЛАВМ является доста­ точно безопасным вмешательством, не сопровождаю­ щимся высоким риском развития осложнений. Наиболее часто после эмболизации отмечается боль в грудной клетке, температура и локальная инфильтрация, связан­ ные с ишемизацией ткани легкого (Gupta P. et al., 2002). Самым грозным осложнением эндоваскулярного лечения ЛАВМ у 0,4—2,17% больных является парадоксальная эмболизация, которая может привести к развитию 0HMK при миграции тромбов из окклюзированной мальформа­ ций (Mager H. et al., 2001).

Эндоваскудярное лечение артериовенозных мальформаций легких

В настоящий момент общепризнанным методом выбо­ ра при лечении легочных артерио-венозных мальфор­ маций (ЛАВМ) является эндоваскулярная эмболизация, впервые выполненная в 1977 году W. Porstmann. Для эмболизации ЛАВМ используют платиновые спирали дли­ ной до 14 см, покрытые хлопковыми волокнами — Nester coil, Tornado coil (Cook, Inc.), которые сворачиваются в сосуде в виде своеобразного гнезда диаметром от 4 до 12 мм (Saluja S. et al., 2000; Pugash R., 2001). S. Coley (1998) для эмболизации ЛАВМ с успехом использовал отстегиваемые спирали Jackson Detachable Coil (Cook, Inc.), обосновав свой выбор возможностью прицельной окклюзии максимально дистального сегмента поражен­ ной артерии. Подобная «глубокая» эмболизация, по мнению К. Sagara с соавт. (1998), необходима для профи­ лактики рецидива заболевания за счет развития колла­ терального кровоснабжения ЛАВМ.

В тех случаях, когда после окклюзии основного пита­ ющего сосуда сохраняются мелкие артериальные веточ­ ки, частично питающие мальформацию, их дополнитель­ ной эмболизации можно добиться с помощью микрока­ тетеров и микроспиралей диаметром менее 0,018 дюйма (DinkelH.etal.,2002).

Заболевания мочеполовой системы

Эндоваскудярное лечение варикоцеле

Первые статьи, посвященные чрескожной эмболи­ зации семенной вены при варикоцеле, были опублико­ ваны еще в 70-х годах прошлого столетия. Для эндо­ васкулярного вмешательства используют различные окклюзирующие вещества и приспособления (баллоны, спирали, склерозирующие агенты). Эндоваскулярная склеротерапия варикоцеле производится с помощью Varikocid (Combustinwerk), Aethoxysclerol (Kreussler Co.), гипертонического раствора глюкозы с моноэтаноламином и абсолютным спиртом (Pisco J. et al., 1992; SalgarelloG. et al., 1990) или подогретого или вспе­ ненного контрастного вещества (Smith Т. et al., 1988). Она, как правило, требует предварительной окклюзии проксимальной части ствола сосуда баллонным кате­ тером для предотвращения проксимальной миграции препарата в систему нижней полой вены. При подобном вмешательстве также существует риск попадания склерозирующего препарата в панпиниформное сплетение с развитием флебита, сильного болевого синдрома, возможной атрофией яичка, угнетением созревания сперматозоидов.

229

Сердечно-сосудистая хирургия

Для исключения этих недостатков эндоваскулярной склеротерапии варикоцеле при эмболизации семенной вены было предложено использовать металлические спи­ рали Гиантурко (Rooney M. etal., 1992) или отстегиваемые силиконовые баллоны (PollakJ. et al., 1994; Makita К. et al., 1992). Клиническая результативность эндоваскулярного лечения варикоцеле составляет 89—92%, а коли­ чество рецидивов заболевания не превышает 2—12% (Reyes В. et al., 1994). Более того, после вмешательства у 40,5—70% пациентов полностью восстанавливается ранее нарушенная репродуктивная способность (Nabi G. et al., 2004). В метаанализе, объединяющем результаты 7 наиболее крупных исследований эндоваскулярного лечения варикоцеле, J. EversccoaBT. (2003) выявили 61 слу­ чай наступления беременности у 281 супружеской пары.

Осложнения эндоваскулярной эмболизации семен­ ных вен достаточно редки и в основном связаны с пункцией центральных вен — гематомы, локальные тромбозы. Однако J. Chomyn с соавт. (1991) привел слу­ чай миграции окклюзирующей спирали в легочную артерию, которая была успешно извлечена эндоваскулярным путем.

Эндоваскулярные вмешательства при стенозах почечных артерий

За последние 25 лет количество пациентов с арте­ риальной гипертонией выросло с 51 до 73%, в том числе требующих немедленного лечения — с 32 до 55% (1997). С увеличением возраста также пропорциональ­ но нарастает число больных, у которых основной при­ чиной гипертонии является стенотическое поражение почечных артерий (Anderson G. et al, 1994).

Обязательным условием эндоваскулярного вмеша­ тельства при стенозах почечных артерий, позволяющим определить резистентность сужения, является предилатация, которая осуществляется с помощью бал­ лонного катетера низкого профиля, диаметр которо­ го выбирается в зависимости от этиологии сужения. Заключительным этапом эндоваскулярного лечения, особенно при неудовлетворительных результатах бал­ лонной ангиопластики, может являться имплантация внутрисосудистых стентов.

В метаанализе 10 нерандомизированных исследова­ ний, посвященных чрескожной баллонной ангиопласти­ ке атеросклеротических стенозов почечных артерий и основанных на изучении 644 пациентов (Leertouwer Т. et al., 2000), установлено что в отдаленные сроки наблюдения (19 месяцев) после эндоваскулярного вме­ шательства снижение артериального давления было достигнуто у 53% больных, в то время как при проведе­

нии медикаментозной терапии — только у 10%. Более того, благодаря дополнению эндоваскулярного вмеша­ тельства стентированием почечных артерий результаты баллонной ангиопластики были значительно улучшены (P. van de Ven et al, 1999). Так, сравнение результатов баллонной дилатации и стентирования у 85 пациентов показало, что уровень технического успеха, частоты рестенозов и восстановления проходимости артерий составил соответственно 63 и 90%, 14 и 48%, 28 и 79% по каждому из указанных показателей.

Большинство авторов (Alcazar J. etal.,2000; BeutlerJ. et al., 2001) сходятся во мнении, что эндоваскулярное восстановление проходимости почечных артерий не только способствует снижению вазоренальной гиперто­ нии, но в основном предотвращает развитие ишемической нефропатии и сохраняет функцию органа.

При фибромускулярной дисплазии комплексный анализ 25 опубликованных статей, посвященных эндоваскулярному лечению этого заболевания, показал, что технический успех вмешательств достигает 82—100% (в среднем 94%) (SurowiecS. et al., 2003; Kumar A. et al., 2003; В. de Fraissinette et al., 2003) с уровнем удов­ летворительного клинического результата 42—45%. Подобная результативность была отмечена В. Savage с соавт. (2003) и при эндоваскулярном лечении синдрома Такайясу, хотя уровень рестеноза после стентирования почечных артерий при этом заболевании был достаточ­ но высоким и составил 16% (Giordano J., 2000).

И наконец, после первой публикации, посвященной успешному применению артериальной ренальной анги­ опластики при нейрофиброматозе почечных артерий

в 1988 году (Gardiner G. et al., 1988), это вмешательство явилось признанным методом лечения указанной пато­ логии (CourtelJ. etal., 1998).

Одним из основных осложнений баллонной анги­ опластики и стентирования почечных артерий при лече­ нии вазоренальной гипертензии является дистальная эмболизация периферических разветвлений сосудов рыхлыми атеросклеротическими массами. Для ее предо­ твращения применяется специальная техника эндоваску­ лярной защиты с помощью оригинальных улавливающих устройств (Henry M. et al., 2001; Holden A. et al., 2003), таких как Angioguard Filter Wire (Cordis Corp.) и других, что позволяет устранить непреднамеренное ятрогенное ишемическое повреждение почек у 95% пациентов.

Эндоваскулярные вмешательства при травме почек

Эндоваскулярное лечение при травме почек заклю­ чается в выполнении селективной эмболизации ветвей

230