хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

почечной артерии, крсшоснабжающих зону поврежде­ ния. Для эмболизации ветвей почечных артерий при травме почки применяют различные вещества, включая аутогенные тромбы (Bookstein J. et at., 1973), хлоп­ ковые шарики (Lang E., 1975), отстегиваемые балло­ ны (KadirS. et al., 1983), цианоакрилат (KerberC. et al., 1977), поливинилалкоголь (Pilla Т. et al., 1987). В настоящее время наиболее часто используют желати­ новую губку (Gelfoam, Upjohn Co.) и платиновые микро­ спирали (Hagiwara A. et al., 2001).

Эффективность эндоваскулярного лечения при трав­ ме почек достигает 84—100% (Uflacker R. et al., 1984; Fisher R. et al., 1989), при минимальном уровне ослож­ нений, наиболее частым из которых является миграция микроспирали из почечной артерии. В этих случаях они могут быть удалены из сосудистого русла с помо­ щью специальных эндоваскулярных захватов-ловушек (Cekirge S. et al., 1993; Graves V. et al., 1993).

Стентирование почечных артерий производят в слу­ чаях повреждения самого сосуда в виде травматичес­ кой диссекции, образования артерио-венозных фистул (Bruce L et al., 2001; Lee J. et al., 2002; Sprouse L. et al., 2002; Bates M. et al., 2002). В зависимости от вида повреждения артерии для вмешательства применяют как покрытые ПТФЕ, так и непокрытые (голые) стенты (Inoue S. et al., 2004; Bruce M. et al., 2002).

Эндоваскулярное лечение заболеваний матки

В начале 90-х годов французский гинеколог J. Raviпа, использовавший предоперационную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) с целью уменьшения кровопотери при мимэктомии, отметил, что многие пациентки после эндоваскулярного вмешательства стали отка­ зываться от операции в связи с исчезновением у них основных симптомов заболевания. Автор продолжил эту работу и в 1995 году опубликовал первую статью,

в клиническую практику и в настоящее время исполь­ зуется в качестве основного метода лечения миомы в тысячах госпиталей по всему миру.

При эндоваскулярном вмешательстве производят селективную эмболизацию маточных артерий взвесью частиц поливинилалкоголя (ПВА) (Trufill, PVA, Contour SE, Embosphere, Beadblock) в смеси физиологического раствора и рентгеноконтрастного вещества (Banovac F. et al., 2002; Spies J. et al., 2001). Закупорка питающих миоматозные узлы мелких сосудов так называемого перифиброидного сплетения лишает доброкачествен­

ную опухоль артериального питания, ишемизирует ее, что сопровождается асептическим некрозом ткани миомы и ее последующей гиалиновой трансформацией и деградацией.

Показаниями к ЭМА является бессимптомная или симптомная миома матки, проявляющаяся менометроррагией, сопровождающейся хронической железодефицитной анемией, диспареунией, симптомами сдавления близлежащих органов (тяжесть внизу живота, дизурия, запоры) и в ряде случаев — бесплодием..

Эффективность ЭМА в лечении миомы матки доказа­ на большим количеством мультицентровых исследова­ ний, основанных на совокупном изучении результатов у нескольких тысяч больных (Pron G. et al., 2003; Walker W. et al., 2002). Было установлено, что эндо­ васкулярное вмешательство сопровождается устране­ нием менометроррагии у 81—94% больных, симптомов сдавления органов — у 64—96%, диспареунии — у 99% пациентов и уменьшением размеров миомы и матки в течение 1 года на 52—73%.

Большинство исследователей отмечают значитель­ ный успех ЭМА в лечении миомы матки у больных, заинтересованных восстановить или сохранить репро­ дуктивную функцию. W. Walker с соавт. (2006) опуб­ ликовали данные о 56 беременностях, завершенных успешными родами в 33 (58,9%) случаях, на общей серии из 1200 больных, перенесших ЭМА. Вес детей при рождении составил 3,5 кг. По данным мультицентрового исследования, проведенного в 2005 году N. Price с соавт., частота наступления беременности после ЭМА у больных с миомой матки составляет 24%.

Использование ЭМА обеспечивает также возмож­ ность органосохраняющего лечения артерио-венозных свищей матки, которые до недавнего времени требова­ ли гистерэктомии. J. Yang с соавт. (2005) опубликовали данные о 15 пациентках с артерио-венозной мальформацией матки, у 11 из которых была выполнена успеш­ ная ЭМА. С. Rubod с соавт. (2005) и С. Lipari с соавт. (2005) сообщили об использовании ЭМА с гемостатической целью при лрофузных маточных кровотечени­ ях, обусловленных артерио-венозными свищами, в том числе и в двурогой матке. J. Amagada с соавт. (2004) опубликовал наблюдение успешно завершенной бере­ менности, наступившей после ЭМА у больной с артериовенозными свищами.

Эмболизация маточных артерий является достаточ­ но безопасным вмешательством, которое сопровожда­ ется низким риском осложнений. Большинство из них являются традиционными для эндоваскулярных вмеша­ тельств и заключаются в локальных гематомах (0,25%), повреждениях артерии доступа (0,5%), аллергических

реакциях на контрастное вещество (2,5%). За более чем 10-летний период, включающий десятки тысяч ЭМА по поводу миомы матки, в литературе описано всего 3 слу­ чая летальных исходов, связанных с этим вмешатель­ ством (VashishtA.et al., 1999; Lanocita R. et al., 1999; S. de Blok et at., 2003).

Эндоваскулярные вмешательства при патологии беременности

В1979 году Brown etal. впервые применил ЭМА с помо­ щью спиралей для остановки послеродового кровоте­ чения. В настоящий момент эндоваскулярная остановка подобных кровотечений является одним из общепризнан­ ных методов лечения (Deux J. et al., 2001; Chung J. et a l , 2003). Превентивная ЭМА в качестве метода профилак­ тики этого осложнения оперативного лечения при пато­ логическом расположении плаценты в настоящее время используется достаточно широко. Успешную ЭМА при «placenta accreta» у 3 больных выполнил Т. Hong с соавт. (2004), при «placenta increta» у 4 пациенток — X. Liu et al. (2003), при «placenta percreta» у 3 больных — J. Sugawara с соавт. (2005). Все авторы отметили абсолютный успех вмешательства и признали его одним из лучших методов остановки кровотечений. Достаточно интересный способ профилактики интраоперационного кровотечения при патологии плаценты предложил S. Weeks с соавт. (2000), временно окклюзировав перед кесаревым сечением внут­ ренние подвздошные артерии с помощью эндоваскулярных баллонных катетеров.

ЭМА с успехом используется для остановки кро­ вотечения или уменьшения интраоперационной кровопотери при хирургическом лечении эктопической беременности. S. Badawy et al. (2001) провел метаанализ 11 статей, включающих 21 случай брюшной или шеечной беременности, в которых для остановки кровотечения была использована эмболизация пита­ ющих артериальных сосудов, и отметил 100% гемостатический успех эндоваскулярного вмешательства. Эти данные были подтверждены работами A. Stancato-Pasik с соавт. (1997) и R. Cardosi с соавт. (2002), применивших артериальную эмболизацию при брюшной беременнос­ ти в качестве меры подготовки к хирургической опе­ рации. V. Iaccarino с соавт. (1998) сообщили об успеш­ ной ЭМА с помощью желатиновой губки, дополненной

выскабливанием при шеечной беременности. A. Itakura с соавт. (2003) с этой целью использовали ЭМА платино­ выми спиралями с последующим введением метотрексата непосредственно в маточные артерии. И наконец, D. Sherer с соавт. (2003) предложил современную такти­ ку лечения, включающую ЭМА, тампонаду шейки матки баллонным катетером Фолея и инъекции метотрексата в дозировке 1 мг/кг в течение 24 часов.

Эндоваскулярное лечение варикозного расширения вен малого таза (варикооварис)

Среди всех наиболее известных способов лечения варикооварис, включая хирургическую или эндоско­ пическую диссекцию яичниковых вен, наибольшими перспективами обладает эндоваскулярная эмболиза­ ция. Первая статья, посвященная успешной эндоваскулярной эмболизации варикооварис, была опубликована R. Edwards с соавт. в 1993 году. P. Capasso с соавт. (1997) привели данные об эмболизации варикозных вен малого таза у 19 пациенток. После вмешательства у 57,9% из них был полностью купирован болевой синдром,у 15,8% боли стали носить менее интенсивный характер, а у 3-х из 4-х пациенток с жалобами на нарушенную репродук­ тивную функцию наступила беременность. A. Venbrux с соавт. (2002) сообщили о результатах эмболизации варикооварис у 56 пациенток со средним возрастом 32,3 года, предъявлявших жалобы на сильные боли внизу живота, не связанные с менструацией. Используя разработанную визуальную аналоговую шкалу оценки боли (Grossman S. et al., 1992; Lambert D. et al., 1999), авторы показали, что по сравнению с исходным уров­ нем 7,8 балла через 3 месяца после эмболизации этот показатель составил 4,2, через б месяцев — 3,8 и через 12 месяцев — 2,7 балла, т.е. редукция болевого синд­ рома произошла на 65%. По данным литературы, какихлибо серьезных осложнений эндоваскулярного лечения варикозного расширения вен малого таза не выявлено.

В пределах одной лекции достаточно сложно осветить все аспекты рентгено-эндоваскулярной хирургии, воз­ можности которой практически безграничны. Будущее за этим малотравматичным и высокоэффективным спо­ собом лечения многих заболеваний.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наибо­ лее тяжелое осложнение венозных тромбозов. Она является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной внезапной смерти больных. Около 10% паци­ ентов с симптоматической легочной эмболией погибают в течение одного часа с момента проявления симптомов. До 15% больных умирает в течение 3 месяцев после воз­ никновения ТЭЛА от ее рецидивов. В ближайшие 2 года у 15% лиц, перенесших легочную эмболию, развивает­ ся хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЛГ), вопреки современному лечению. Наиболее часто причиной возникновения ТЭЛА служат тромбозы глубоких вен нижних конечностей, распространяющи­ еся проксимальнее подколенной вены. Несмотря на прогресс медицины, количество заболевших венозным тромбозом, по данным американских исследователей, не снижается.

Среди мер профилактики и лечения ТЭЛА важную роль играют методы эндоваскулярной хирургии. Они позволяют с минимальной травмой, под местной анес­ тезией и рентгено-телевизионным контролем, проник­ нуть в любой участок сосудистого русла и, воздействуя на очаг патологии, добиться хорошего клиническо­ го результата. Эти качества разрешают использовать внутрисосудистые вмешательства там, где применение традиционной хирургии и консервативного лечения невозможно, сопряжено с высоким риском или неэф­ фективно.

Для решения проблем ТЭЛА эндоваскулярные вме­ шательства используют в трех основных направлениях:

•профилактика легочной эмболии или ее рециди­ ва с применением фильтров нижней полой вены (НПВ);

•удаление тромбов из магистральных вен для восстановления их проходимости и ликвидации источника ТЭЛА;

•проведение дезобструкции легочных артерий при их острой окклюзии.

Фильтры нижней полой вены

Основы эндоваскулярной профилактики ТЭЛА 40 лет назад заложили К. Mobin-Uddin с сотрудниками, приме­

нив зонтичный фильтр, который устанавливали в НПВ. Несмотря на недостатки конструкций первых кавафильтров (КФ) и сопутствующие г сложнения, их имп­ лантация нашла широкое применение в клинической практике. В короткий срок метод стал признанным и востребованным. Важнейшим этапом развития эндовас­ кулярной профилактики стало создание и применение в клинике миниатюрных, в основном проволочных моде­ лей кава-фильтров, специально предназначенных для чрескожной имплантации в НПВ. Первой такой моде­ лью, использованной в клинической практике, был оте­ чественный КФ «РЭПТЭЛА», созданный группой врачей

иинженеров под руководством B.C. Савельева (1982)

исыгравший большую роль в развитии эндоваскулярной профилактики ТЭЛА в нашей стране. Методика установ­ ки фильтра превратилась из хирургической операции на сосудах в малотравматичную чрескожную манипу­

ляцию. Простота процедуры имплантации, непосредс­ твенный успех, стали толчком к расширению сферы применения КФ. По данным D. Bergqist, опубликован­ ным в 1994 г., ежегодно в США производили 140 имп­ лантаций КФ на миллион жителей, т.е. около 40 000 на всю страну. Через б лет J.A. Reekers сообщил, что в США ежегодно устанавливают до 90 000 кава-фильтров, т.е. в 2,25 раза больше. В России с 1996 по 2004 год коли­ чество имплантированных в нижнюю полую фильтров вену возросло в 2,4 раза. Судя по публикациям в оте­ чественной и зарубежной литературе, тенденция роста сохраняется, несмотря на ряд нерешенных вопросов применения КФ.

Кава-фильтры, отличаясь относительной простотой и безопасностью имплантации, обеспечивают сокра­ щение частоты развития ТЭЛА. После установки сталь­ ного фильтра Гринфилда 1094 больным из 13 клиник только у 26 (2,4%) возникла ТЭЛА, в том числе у 8 (0,7%) пациентов с летальным исходом. В другом исследовании с участием 11 клиник и 1428 больных после установки фильтров разных конструкций легоч­ ная эмболия отмечена в 42 (2,9%) наблюдениях. В 12 (0,8%) из них она закончилась смертью. B.C. Савельев с сотрудниками сообщили, что после имплантации КФ «Песочные часы» и «Зонтик» 1276 пациентам ТЭЛА возникла у 22 (1,7%) из них. Учитывая, что у каждо-

го пациента с кава-фильтром имелся потенциальный источник легочной эмболии, а она проявилась лишь в ограниченном количестве наблюдений (в приведен­ ных работах от 1,7 до'2,9%), считают, что фильтр обес­ печивает основной массе больных защиту от ТЭЛА, ее рецидива и смерти..

Эффективность и безопасность эндоваскулярной профилактики находится в прямой зависимости от качества фильтрующих устройств. Фильтры НПВ соот­ ветственно их назначению и конструкции объединяют в три группы: 1) постоянные— эндоваскулярное уда­ ление которых невозможно; 2) временные — удаление обязательно; 3) съемные или удаляемые — удаление возможно, но не обязательно.

Постоянные кава-фильтры имплантируют на срок, соответствующий продолжительности жизни паци­ ента. Их задача — перманентная защита больного с потенциальной опасностью возникновения ТЭЛА и неустранимыми факторами риска тромбоэмболических состояний. Наиболее часто в Западной Европе, США и России применяют постоянные КФ: титановый и стальной Гринфилда, «Птичье гнездо», нитиноловый Саймона, «LGM», «TrapEase», «Medi Tech» низко­ го профиля, отечественный «Песочные часы» и его модификацию «Челнок». Конструкция постоянных КФ должна соответствовать определенным требованиям и обеспечивать высокую способность улавливать тромбоэмболы при минимальных препятствиях кровотоку; сохранение наиболее оптимальных условий гемоди­ намики после улавливания тромбоэмболов; атромбогенность, биологическую инертность, механическую прочность, устойчивость к коррозии; минимальный диаметр доставляющего устройства; технически про­ стую и безопасную установку в оптимальную позицию без наклона; надежную фиксацию с минимальным рис­ ком повреждения нижней полой вены и прилегающих к ней органов; возможность использовать МРТ; низкую стоимость.

Выполнение значительной части этих требований возможно благодаря созданию низкопрофильных уст­ ройств, использованию инертных, немагнитных мате­ риалов (титан, фенокс, нитинол и др.), импрегнации гепарина, применению вертикальных направляющих с фиксаторами. В эксперименте in vitro установлено, что максимальной эмболоулавливающей способностью обладают фильтры с двумя и более уровнями защиты (фильтр Саймона, «Баскет» Понтера, «Песочные часы», «Челнок», «TrapEase» и др.). Эмболоулавливающая способность КФ конической формы (стальной и тита­ новый фильтры Гринфилда, «Тюльпан» Гюнтера и др.) ниже. КФ с несколькими уровнями защиты оптималь­

ную способность улавливать эмболы получают за счет дополнительных деталей конструкции, что снижает их «прозрачность», повышает сопротивление потоку крови, способствует возникновению его турбулен­ тности и в итоге тромбообразованию. Кроме того, их целиком устанавливают в инфраренальном отде­ ле НПВ, где из-за окклюзии в подвздошных венах может быть снижена интенсивность кровотока. КФ конической формы более «прозрачны» и менее под­ вержены тромбообразованию. Они прикрепляются к стенкам сосуда дистальнее устьев почечных вен. При этом большая часть устройства находится в интра- и Супраренальном сегментах НПВ, в месте усиленного венозного кровотока, обусловленного поступлением крови из почечных вен. К тому же при тромбозе под­ вздошных вен увеличивается приток крови в эту зону по гонадным венам.

Съемные или удаляемые кава-фильтры исполь­ зуют в зависимости от клинической ситуации для пос­ тоянной или временной имплантации. Известны съем­ ные кава-фильтры Амплатца, «Тюльпан» Гюнтера, «ALN», «RNF», «OptEase», отечественные «Волан», «Зонтик», фильтр, стент и др. К этим фильтрам предъявляют такие же требования как к постоянным, но с определенными дополнениями. Они должны гарантировать в 100% слу­ чаев возможность простого и безопасного удаления КФ из нижней полой вены после ликвидации угрозы легоч­ ной эмболии. Для этого в их конструкцию включены детали, обеспечивающие захват фильтра и отсоедине­ ние его фиксаторов от стенок вены.

Временные кава-фильтры устанавливают в НПВ, как правило, на 2, максимум 3 недели. Одна из основ­ ных задач применения временных КФ — профилактика легочной эмболии во время проведения тромболитической терапии венозных тромбозов и легочной эмболии. В их конструкции нет фиксирующих крючков, которые стали бы причиной перфорации вены и образования экстравазальной гематомы в процессе тромболизиса. Фиксация осуществляется за счет упругости конструк­ ции. Кроме того, в нее включено специальное «якор­ ное» устройство, конец которого выводится наружу или фиксируется под кожей. Его назначение — удерживать КФ в определенной позиции и, что особенно важно, без особых трудностей извлекать его из НПВ. Чаще дру­ гих в практике использовали временные КФ Гюнтера, «Antheor», «Prolyser», «Filkard», «Lisofilter».

Большинство исследователей, оценивая качество применяемых в клинической практике постоянных и удаляемых фильтров НПВ, считают, что ни один из них не является идеальным и не может быть применен в любой клинической ситуации.

Показания и противопоказания к имплантации кава-фильтров

Ведущую роль в профилактике и лечении тромбоза глубоких вен (ТГВ), а следовательно, и в предупрежде­ нии ТЗЛА играет антикоагулянтная терапия (АКТ). Цель имплантации КФ значительно уже. Ее проводят только для профилактики ТЗЛА, ее рецидива и возникновения ХПЛГ. Несмотря на конкретность задач и почти 40-лет­ ний клинический опыт, в вопросе о показаниях к имп­ лантации КФ до сих пор нет единого мнения

Большинство зарубежных специалистов счита­ ют основными показаниями к применению КФ нали­ чие противопоказаний к антикоагулянтной терапии, ее неэффективность и осложнения. Эта точка зрения нашла наиболее полное отражение в рекомендациях конференции по использованию КФ (Чикаго, 1998). Рекомендуемые показания основаны на недостатках антикоагулянтной терапии и предназначены для всех пациентов с ТГВ или угрозой его возникновения. Однако они недостаточно конкретны и не учитывают основной причины развития массивной ТЭЛА.

В определении показаний мы исходим из концепции эмболоопасного венозного тромбоза (Савельев B.C. с сотрудниками), согласно которой эмболия легочного ствола и его главных ветвей возникает в 60% случаев из-за флотирующих тромбов илиокавального сегмента и в 33%— подколенно-бедренного. Наиболее реаль­ ной причиной массивной ТЭЛА являются протяженные тромбы бедренной, подвздошных или нижней полой вен с узким основанием и малой площадью фикса­ ции, омываемые со всех сторон кровью. Кроме того, следует учитывать данные С. Norn's, установившего, что проксимальные венозные тромбозы в 60% наблю­ дений приводят к ТЭЛА. Естественно, что при таких тромбах начинать профилактику легочной эмболии с антикоагулянтной терапии и дожидаться ее осложне­ ний или возникновения ТЭЛА неоправданно и очень рискованно. У этой категории больных методом выбора профилактики ТЭЛА следует считать имплантацию КФ. К тому же из материалов единственного рандомизи­ рованного исследования следует, что после лечения больных с бедренными и подвздошными венозными тромбозами только низкомолекулярными гепаринами у 9 из них в ближайшие 12 дней возникла ТЭЛА, у 4 со смертельным исходом. Вместе с тем мы знаем, что флотирующие тромбы не всегда становятся тромбоэмболами. Эмболию в кава-фильтр отмечают только в 3—22% случаев! К сожалению, у нас нет объективных способов прогнозировать в каждом конкретном случае превращение флотирующего тромба в легочный эмбол.

Поэтому показания к имплантации распространяются на всю группу риска. Аналогичное отношение к паци­ ентам с массивной ТЭЛА и ее рецидивом, составляющих группу повышенной опасности. Многие исследователи, занимающиеся проблемой легочной эмболии, сталкива­ лись с гибелью больных этой группы от повторной ТЭЛА на фоне проводимой антикоагулянтной терапии, после успешной хирургической или катетерной эмболэктомии. Известно, что 30% нелеченых больных с ТЭЛА в течение года погибают от ее рецидива. Поэтому зако­ номерно стремление защитить пациентов от смерти, применив КФ.

Внедрение в практику съемных КФ и разработанные основы временной имплантации позволяют расширить показания в определенных группах больных. Доказана целесообразность КФ для профилактики ТЭЛА у паци­ ентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, пов­ реждениями позвоночника, переломами костей таза и нижних конечностей, имеющих в системе НПВ тромбозы любой формы и локализации. Более того, допустима установка КФ при тяжелых травмах пациентам, не име­ ющих признаков венозного тромбоза.

Первый опыт применения удаляемых КФ подтверж­ дает перспективность их использования для комплек­ сного лечения венозных тромбозов, а также профилак­ тики легочной эмболии у больных с ТГВ или большим риском возникновения тромбоэмболических осложне­ ний во время и после обширных операций; у беремен­ ных на последнем триместре с ТГВ; у пациентов с ТГВ и ограниченным сердечно-легочным резервом.

В нашей повседневной практике показаниями для профилактики ТЭЛА и лечения венозных тромбозов с использованием постоянных и удаляемых КФ служили:

• эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней полой, подвздошных и бедренных вен;

• массивная тромбоэмболия легочной артерии,

атакже ее рецидив;

•неэффективность ранее установленного кавафильтра (эмболия легочной артерии, прорастание тромба через КФ);

•тяжелые травмы головы, позвоночника, таза и нижних конечностей у больных с признаками тромбоза глубоких вен и без них;

•обширные хирургические вмешательства (ортопе­ дические, нейрохирургические, онкологические и др.) у пациентов с тромбоэмболическими заболе­ ваниями или высоким риском их возникновения;

абеременность на последнем триместре в сочета­ нии с тромбозом глубоких вен;

всовместное использование с хирургической и эндоваскулярной катетерной тромбэктомией, эм-

болэктомией, регионарной тромболитической те­ рапией.

Должны подчеркнуть, что простота установки КФ в НПВ и непосредственный эффект вмешательства способствуют неоправданному расширению показа­ ний. Решение о применении кава-фильтра каждому

больному необходимо принимать коллегиально с участием сосудистого хирурга, лечащего врача, рентгенохирурга.

Противопоказания к применению КФ в последние годы были значительно сокращены. Имплантация КФ невозможна при хронической окклюзии нижней полой вены, отсутствии доступа к ней и строго ограничена у детей и подростков.

Раньше мы полагали, что КФ нельзя имплантировать при распространении тромбоза на интра- и Супра­ ренальный отделы НПВ и при септическом состоя­ нии больного. Однако накоплен положительный опыт установки КФ в Супраренальный сегмент НПВ у сотен больных. Установлено, что предположение о возмож­ ном тромбозе почечных вен и развитии почечной недо­ статочности у них сильно преувеличено. Тем не менее после Супраренальной установки КФ у 75% больных отмечают окклюзию НПВ. Поэтому флотирующие тром­ бы, распространяющиеся на проксимальные сегменты НПВ, лучше удалить, восстановить проходимость вены и создать условия для установки фильтра в стандартную позицию. Выполнить это вмешательство с минимальным риском для больного можно посредством эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (ЭКТ).

Инфицированное инородное тело в сосудистом русле всегда считали источником сепсиса и причиной, его поддерживающей. L. Greenfield и соавт. изучили результаты применения КФ у 175 септических больных и выяснили, что установка фильтра не ухудшила их состо­ яния. Они считают, что следует отменить все запреты на имплантацию КФ у этой категории больных. По нашему мнению, при наличии сепсиса надо быть предельно осторожным и устанавливать КФ только по абсолютным показаниям (ТЭЛА, ее рецидив, проксимальный фло­ тирующий тромб) и применять только удаляемые уст­ ройства под защитой интенсивной антибактериальной терапии.

Кметодике имплантации фильтров

внижнюю полую вену

Установку КФ, как и другие эндоваскулярные вме­ шательства, о которых речь пойдет ниже, выполня­ ют в операционных, оснащенных стационарными или мобильными ангиографическими аппаратами, с участи­

ем анестезиолога, под контролем рентгенотелевидения и ЭКГ-мониторинга, под местной анестезией. Недавно появились сообщения об имплантации КФ в отделении реанимации, на койке больного под контролем мобиль­ ной рентгеновской установки или ультразвукового ска­ нера с высокой разрешающей способностью.

Имплантацию КФ проводят чрескожным доступом через подключичные, внутренние яремные, бедрен­ ные, плечевые и вены локтевого сгиба. Важнейшее

условие эффективности имплантации КФ и безопас­ ности больного — правильный выбор размера КФ и уровня его фиксации к стенкам НПВ. Несоответствие величины фильтра и просвета НПВ может привести к нежелательным последствиям. При меньших размерах фильтра возможна его дистальная и проксимальная миграция. Если диаметр фильтра больше просвета вены, то происходит ее локальное расширение и перфорация стенок.

Особую настороженность следует соблюдать при установке КФ пациентам с перегрузкой правых отделов сердца, обусловленных ТЭЛА или другими причинами, У этой группы больных по мере нарастания лравожелудочковой недостаточности возможно увеличение про­ света НПВ, что может стать причиной миграции КФ.

При нормальном варианте анатомии почечных вен (по одной вене с каждой стороны, расположены почти на одном уровне) стандартное место установки КФ в НПВ — на 5—8 мм дистальнее устьев почечных вен. Трудности выбора уровня имплантации фильтра возникают при анатомических вариантах почечных вен, которые встречаются почти у 40% больных. Их наличие требует коррекции места установки КФ в каждом конкретном случае. Однако у большинства больных его устанавливают под устьем самой круп­ ной почечной вены с левой или правой стороны. При удвоении НПВ и впадении левой НПВ в левую почеч­ ную вену КФ следует имплантировать проксимальнее устьев почечных вен в Супраренальную позицию.

В эту позицию фильтр устанавливают при тромбозе почечных вен, тромбозе НПВ выше почечных вен, ТЭЛА при тромбозе гонадных вен, тромбозе над обыч­ но расположенным КФ, в поздние сроки беременнос­ ти у пациенток с ТЭЛА или угрозой ее возникновения и сдавлением инфраренального сегмента НПВ увели­ ченной маткой.

При удалении КФ из нижней полой вены наиболее важны два этапа вмешательства: захват петлей крючка фильтра и отсоединение фильтра от стенок вены. Петля удаляющего инструмента должна легко захватывать и надежно закрепляться на крючке удаляемого КФ. Легче всего захватить крючок при расположении КФ стро-

го по продольной оси НПВ. Практически невозможно захватить крючок, если он упирается в стенку вены. Положение фильтра в просвете вены без наклона зави­ сит от его конструкции, профессиональной подготовки врача и доступа для проведения имплантации. При использовании правой внутренней яремной вены реже всего происходит установка КФ с наклоном. При извле­ чении фиксаторов КФ из стенок вены нельзя применять значительное усилие.

Антикоагулянтная терапия в постимплантационном периоде. Имплантация КФ является профилак­ тическим вмешательством, не оказывающим прямого воздействия на венозный тромбоз. Ведение больных после установки КФ должно включать методы патоге­ нетического воздействия на процесс тромбообразования. Мы сторонники точки зрения W. David и соавт. и считаем, что пациент, перенесший венозный тромбоз, имеет нарушения в системе гемостаза и ему необходи­ мо длительное применение антикоагулянтов. Известны многочисленные факты, подтверждающие, что отказ от применения антикоагулянтов приводил к возникнове­ нию синей флегмазии, тромбоза фильтра и НПВ. Всем больным, у которых нет противопоказаний, после уста­ новки фильтра проводят антикоагулянтную терапию соответственно современным стандартам с применени­ ем низкомолекулярных гепаринов.

Осложнения применения кава-фильтра

Имплантация КФ в условиях специализированно­ го медицинского учреждения практически безопас­ ное вмешательство. Однако не исключена возмож­ ность осложнений в процессе установки кава-филь­ тра. Отмечены редкие случаи ошибочной пункции сопутствующей артерии, кровотечения, пневмоторак­ са, воздушной эмболии, перфорации венозной стенки, инфицирования. Чаще наблюдали неполное раскры­ тие, неправильное положение или наклон фильтра. В процессе долгосрочного пребывания КФ в НПВ коли­ чество осложнений прогрессивно возрастает. К ним относят ТЭЛА при наличии КФ, тромбоз НПВ и вены доступа, перфорацию венозных стенок, миграцию и фрагментацию фильтра. Фатальные осложнения явля­ ются большой редкостью. В исследовании D. Bekker и соавт., включавшем 3256 пациентов из 29 центров, есть сведения о 4 (0,12%) смертельных исходах имплантации КФ. R. Schilz et al. сообщили, что причиной смертельных осложнений были перфорация правого желудочка сер­ дца, пункция общей сонной артерии, остановка сердца, миграция КФ в правые отделы сердца и легочную арте­ рию, сепсис, острая окклюзия НПВ с явлениями «малого

притока». Значительная часть смертельных осложнений обусловлена ошибками и погрешностями на этапах установки фильтра.

Тромбоэмболия легочной артерии. Ее отмечают в 0—9% наблюдений после установки любых конструк­ ций КФ. Погибают от легочной эмболии до 0,8% боль­ ных. Можно полагать, что легочная эмболия возникает чаще, т.к. ее редко диагностируют при бессимптомном течении. Наиболее вероятные причины развития ТЭЛА после имплантации КФ: миграция тромбоэмбола по коллатералям, минуя КФ, чаще всего по гонадным, кольце­ видным почечным венам; образование тромба на прок­ симальной поверхности фильтра; неполное раскрытие фильтра или его наклон более 15°; тромбы в системе верхней полой вены и правых полостях сердца.

Окклюзия нижней полой вены — одно из наибо­ лее частых и тяжелых осложнений применения КФ. Его выявляют у 6—30% больных. Это осложнение возника­ ет в разные сроки после имплантации, количественно увеличиваясь в зависимости от их продолжительности. У пациентов с КФ «Вена Теч» через 2 года окклюзия НПВ отмечена в 8% наблюдений, а к 9-му году после имплан­ тации она обнаружена у 66,8% больных.

Причины окклюзии НПВ — тромбоз вены из-за низкой имплантации КФ или его дистального смеще­ ния; тромбоз фильтра, восходящий тромбоз, эмболия в фильтр, фиброз стенок вены из-за длительного пребы­ вания инородного тела, ТЭЛА и неадекватно проведен­ ная антикоагулянтная терапия. Это основные факторы, способствующие развитию тромбоза НПВ после имп­ лантации КФ. В сроки до 9 лет у пациентов с легочной эмболией и недостаточной АКТ фильтр был проходим только в 35,2% наблюдений. У остальных больных его проходимость составила 80%.

Частота окклюзии НПВ зависит от конструкции филь­ тра. После имплантации КФ конической формы с фикса­ цией на одном уровне типа «Зонтик», «Тюльпан» они возникали значительно реже по сравнению с фильтра­ ми с фиксацией на нескольких уровнях типа «Песочные часы», нитинолового Саймона и др.

Тромбоз вены доступа. Частота его возникновения прямо пропорциональна размеру инструментов для имплантации фильтра. После установки КФ Кимрей— Гринфилд через канюлю 29,5 Ртромбоз бедренной вены отмечен в 56% наблюдений. После имплантации уст­ ройства через канюли 12—14 F тромбоз вены доступа возник у 10% больных. После применения нитиноло­ вого фильтра Саймона, установленного в НПВ через канюлю 9 F, вена тромбировалась у 5,3% пациентов. Применение устройств для имплантации 6—8 F снизило частоту этого осложнения до минимума.

Перфорация НПВ отмечена при использовании большинства КФ с частотой в среднем 9% и разбросе от 0 до 50%. У абсолютного большинства больных перфорация стенок вены протекает бессимптомно. Однако имеются случаи пенетрации ножками фильтра аорты,двенадцатиперстной кишки, почечной лоханки, поджелудочной железы с возникновением ложной аневризмы аорты, язвы двенадцатиперстной кишки, гидронефроза, кисты поджелудочной железы, кишеч­ ной непроходимости, лечение которых требует хирур­ гического вмешательства. В результате перфорации НПВ возможны кровотечение и образование забрюшинной гематомы, а также сильные боли в поясничнокрестцовой области.

Миграция кава-фильтра считается значимой при его смещении на 2 и более сантиметров в дистальном или проксимальном направлении. Большинство миг­ раций клинически не проявляются. Наиболее опасно проксимальное смещение КФ. Мы наблюдали мигра­ цию кава-фильтров «РЭПТЭЛА» в правое предсердие и легочную артерию. Известны случаи попадания в правые отделы сердца и легочную артерию фильтров «Птичье гнездо» (4),«Антеор» (2), Кимрей—Гринфильда (1), «Баскет» Гюнтера (1), «Тюльпан» (1) и «TrapEase» (1). Причины миграции— ошибки в определении размера фильтра; нарастающая правожелудочковая недостаточ­ ность с увеличением просвета НПВ; эмболия в фильтр или его тромбоз с повышением венозного давления в подфильтровом пространстве; погрешности в методике имплантации; недостатки механизма фиксации уст­ ройства.

Фрагментация кава-фильтра. Разрушение филь­ тров большинство исследователей считают редким осложнением, не превышающим 1%. Однако в действи­ тельности оно встречается значительно чаще. Разлом КФ «Баскет» Гюнтера при трехгодичном наблюдении обнаружен в 77% случаев. Абсолютное число фрагмен­ тации КФ протекает бессимптомно и выявляется только при обследовании пациента.

Осложнения временных кава-фильтров (ВКФ)

обусловлены особенностями их конструкций. Из-за недостаточной фиксации, упругости якорного устройс­ тва и движений пациента фильтр изменял свое положе­ ние в сосуде у 5—7% больных, попадая в любой участок венозного русла от бедренной вены до правого предсер­ дия. Его смещение было косвенной причиной легочной эмболии, втом числе смертельной у 2,1% пациентов. Тромбоз ВКФ отмечен у 16—18% больных. Он возник или в результате первичного тромбообразования на поверхности ВКФ, или после попадания в него эмболов. Наличие тромба создает дополнительные трудности

впроцессе удаления фильтров. Гематомы являются следствием постоянного присутствия в вене якорно­ го устройства и тромболитической терапии, которая проводится более чем половине больных с ВКФ. Они отмечены у 2—36% больных. Нагноения встречались в 0,5—20% наблюдений. Наиболее вероятная причина их возникновения — якорное устройство и недостаточный уход.

Анализируя результаты и последствия постоянной имплантации КФ, следует отметить, что ее примене­ ние создает достаточно противоречивую ситуацию. Фильтр НПВ, на ранних стадиях сохраняющий здоровье

ижизнь больного, в отдаленные сроки может стать причиной осложнений различной степени тяжести: окклюзии НПВ, перфорации ее стенок и полых орга­ нов, фрагментации и миграции фильтра, каузалгии. Не исключено, что отрицательные последствия импланта­ ции КФ в отдельных случаях могут быть более значи­ мыми, чем польза от его применения. Предложенные

вкачестве альтернативы временные КФ не оправда­ ли себя. Коллективный опыт многих исследователей свидетельствует, что временные кава-фильтры имеют серьезные недостатки. Устройства, введенные через плечевые и особенно через бедренные вены, значи­ тельно ограничивают подвижность больного. Наличие «якоря» создает опасность септических осложнений и требует дополнительного ухода. Отсутствие надежной фиксации приводит к дислокации фильтра и, как следс­ твие, клеточной эмболии. Дополнительные трудности возникают при необходимости замены временного КФ на постоянный, особенно в случаях образования вокруг него тромба или при попадании в фильтр эмбола.

Стремление избавить больного от пожизненного присутствия инородного тела, недостатков и ослож­ нений постоянных и временных КФ стало стимулом для создания и использования в клинике съемных или удаляемых фильтров.

Удаляемый кава-фильтр — альтернатива постоянному

Съемные фильтры НПВ стали целенаправленно внед­ рять в практику в последние годы: «Тюльпан» Гюнтера в 1992, отечественные «Волан» в 1995 и «Зонтик» в 1997, «RNF» в 2002 г. Применение удаляемых филь­ тров в клинике Мейо увеличилось в 19 раз с 2002 по 2004 гг. Подтверждением значения удаляемых КФ служит факт разрешения FDA использовать в США для временной имплантации фильтры «Тюльпан» Гюнтера, «RNF», «OptEase». Использование различных моделей удаляемых КФ показало, что их установка в инфрл- и

Супраренальный отделы НПВ не вызывает трудностей. Техническое оснащение и методические приемы обес­ печивают их удаление у 88—100% больных, которым оно показано.

Основным условием удаления кава-фильтра из НПВ является устранение угрозы легочной эмболии.

Оно подразумевает полное или частичное удаление тромба с восстановлением проходимости вены; транс­ формацию флотирующего тромба в пристеночный; отсутствие проксимального распространения тромбоза, а также эмболов и тромбов, полностью заполняющих КФ; нормальное состояние центральной гемодинамики и отсутствие противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

Для оценки состояния венозного русла и кава-филь­ тра непосредственно перед его удалением проводят дуплексное ультразвуковое сканирование или ком­ пьютерную томографию и обязательно — селективную флебографию. После анализа результатов обследова­ ния, подтверждающего устранение угрозы ТЭЛА, прини­ мают решение об изъятии КФ. Между тем все исследова­ тели отмечают значительное число фильтров, которые вынуждены оставлять в НПВ из-за сохраняющейся угро­ зы ТЭЛА, эмболии в фильтр, его тромбоза, технической неудачи или отказа больного. Их количество составляет от 25 до 86,9%. Современные технологии и лекарствен­ ные средства могут значительно повысить эффектив­ ность лечения флотирующих венозных тромбов и тем самым устранить угрозу ТЭЛА и способствовать увели­ чению числа больных, которым можно удалить КФ. Для этого применяют эндоваскулярную катетерную тромбэктомию (ЭКТ) с использованием тромбоэкстрактора «ТРЭКС» (000 «Комед», Россия) и других устройств для тромбэктомии, а также регионарный тромболизис (РТЛ), который во всех наших наблюдениях был успешным. Подчеркиваем, что речь идет только о селективном вве­ дении тромболитика непосредственно в тромб, что сни­ жает риск геморрагических осложнений. Значительные перспективы повышения эффективности антикоагу­ лянтной терапии флотирующих тромбозов связаны с низкомолекулярными гепаринами.

Определенные трудности для удаления КФ создают попадание в них эмболов и образование на их повер­ хности тромбов. Для извлечения фильтров с эмболами диаметром до 10 мм были использованы проводящие канюли 20—22 F. Тромбоэкстрактор «ТРЭКС» обеспечи­ вает благоприятные возможности для эндоваскулярного удаления съемных КФ вместе с задержанными ими крупными тромбоэмболами и тромбами, возникшими вокруг них. Кроме того, при тромбозе фильтра реко­ мендуют проводить более длительный курс тромболи-

тической терапии и удаление тромботических масс с помощью аспирационных катетеров.

Необходимо подчеркнуть, что лечение, направлен­ ное на устранение источника эмболии, должно быть завершено в сроки, допустимые для удаления фильтра. Длительное время существовало мнение, что КФ можно извлечь из вены не позднее 10—14 дней после имплан­ тации. Однако дальнейшие наблюдения показали, что сроки удаления КФ могут быть значительно увеличены. КФ «Зонтик» был легко удален в сроки до 9 недель. Имеются сообщения об удалении съемных фильтров ALN на 282-й день, «RNF» на 419-й и «Тюльпан» на 465-й день. Следует отметить, что на браншах КФ, извлечен­ ных из НПВ в поздние сроки, обнаружены фрагменты эндотелия, и было применено значительное усилие, которое недопустимо из-за риска повреждения вены.

Современные конструкции удаляемых КФ предо­ ставляют большие сроки для ликвидации угрозы ТЭЛА. Однако ее следует устранять в минимально короткое время, помня о том, что чем раньше извлечен КФ, тем меньше вероятность травмы НПВ.

Удаляя кава-фильтр, необходимо обезопасить боль­ ного от повторения тромбоэмболических состояний

иугрозы легочной эмболии в будущем. Они будут менее вероятны при нормализации системы гемостаза после его временного нарушения, вызванного травмой, операцией, физическим перенапряжением или при­ емом контрацептивов; восстановлении интенсивного ламинарного кровотока и проходимости магистральных вен таза и нижних конечностей; отсутствии факторов риска рецидива флеботромбоза; активном поведении

исохранении подвижности больного, имеющего перс­ пективу на длительную жизнь. Большинство исследо­ вателей считают необходимым применять временную имплантацию в первую очередь молодым людям. Очень осторожно следует решать вопрос об удалении филь­ тра у пациентов, перенесших легочную эмболию, т.к.

уних возможно замедление венозного кровотока, что чревато рецидивом тромбоза. Кроме того, у этих боль­ ных даже небольшая повторная эмболия может стать фатальной. Поэтому показания к удалению КФ у них необходимо устанавливать, учитывая объем поражения легочного артериального русла и состояние централь­ ной гемодинамики.

Использование съемных фильтров расширяет воз­ можности не только в комплексной профилактике ТЭЛА, но и в лечении тромбозов в системе НПВ. Поэтому предлагаем использовать следующую тактику эндоваскулярной профилактики ТЭЛА и лечения ТГВ:

•всем больным, соответственно существующим по­ казаниям, устанавливают съемный КФ;

•под защитой КФ проводят интенсивное лечение эмболоопасного тромбоза с применением тромбэктомии, регионарного тромболизиса, прямых и непрямых антикоагулянтов;

•при устранении угрозы ТЭЛА, восстановлении про­ ходимости магистральных вен, нормализации сис­ темы гемостаза, отсутствии факторов ретромбоза КФ удаляют в допустимые для этого сроки;

•если лечение эмболоопасного тромба было не­ эффективным, сохраняются явления гиперкоауляции, имеются факторы развития ретромбоза, то КФ оставляют для постоянной имплантации;

•независимо от результатов лечения тромбоза и при отсутствии противопоказаний пациенты дли­ тельно получают непрямые антикоагулянты под наблюдением врача.

Эта тактика профилактики ТЭЛА и лечения эмболоопасных тромбозов, проведенная в отобранной группе больных с применением КФ «Зонтик», оправдала себя.

Временная имплантация с использованием съемных или удаляемых КФ обеспечивает надежную профилак­ тику ТЭЛА в процессе лечения и избавляет больных от поздних осложнений, свойственных постоянным филь­ трам. Применение съемных КФ — одно из перспектив­ ных направлений в усовершенствовании профилактики ТЭЛА. Более широкое внедрение временной импланта­ ции удаляемых КФ в клиническую практику находится в прямой зависимости от улучшения лечения венозных тромбозов, эффективности прогнозирования ретромбозов, уточнения показаний и противопоказаний, оптими­ зации конструкции КФ, включая создание «деградиру­ ющих» фильтров.

Эндоваскулярное восстановление проходимости вен при тромбозах подвздошно-бедренного

и кавального сегментов

Большинство сосудистых хирургов практически отказалось от оперативного лечения илиофеморального венозного тромбоза из-за большого количества послеоперационных ретромбозов. АКТ при тромбо­ зах этой локализации не может предотвратить посттромбофлебитическую болезнь почти у 25% больных. Положительные сдвиги в радикальном лечении острых окклюзии бедренных, подвздошных и нижней полой вен стали возможны благодаря методам эндоваскулярной хирургии: регионарному тромболизису, механической

тромбэктомии, баллонной ангиопластике и стентированию. Выбор метода внутрисосудистого вмешательства определяется сроками заболевания, локализацией и особенностями тромба, характером окклюзии. В период до 10 дней с момента появления симптомов показано проведение РТЛ. В более поздние сроки до 4—6 недель, когда вероятность успеха только тромболизиса мала, его дополняют баллонной ангиопластикой и стентированием. Для удаления флотирующих тромбов нижней полой и подвздошных вен используют эндоваскулярную катетерную тромбэктомию устройством «ТРЗКС».

Эндоваскулярное лечение начинают только после уточнения диагноза ультразвуковым и/или рентгеноконтрастным исследованием вен конечности и таза. В качестве доступа в зависимости от их проходимос­ ти используют ипсилатеральные подколенную, реже бедренную и заднюю большеберцовую вены. Правую внутреннюю яремную и подключичные вены применяют при тромбозах НПВ.

Регионарный тромболизис (РТЛ). Его цель — быс­ трое устранение тромба, сохранение функции клапа­ нов, предупреждение ТЭЛА и ПТБ. Введение тромболитика непосредственно в тромбы повышает эффектив­ ность лечения, снижает дозу препарата, уменьшает до минимума риск системного фибринолиза и опасность геморрагических осложнений. Проведение РТЛ пока­ зано больным с острым тромбозом магистральных вен нижних конечностей и таза при продолжительности заболевания до 10 дней и сохранении проходимости глубоких вен голени. Тромболизис в ранние сроки поз­ воляет сохранить функцию клапанов.

Противопоказания к РТЛ включают кровотечения различной локализации и этиологии, беременность и недавние роды, ближайший послеоперационный пери­ од, геморрагический инсульт, артериальное давление 180/100 мм рт. ст. и выше и др.

РТЛ состоит из нескольких этапов: чрескожного введения катетера 4—5 F под контролем ультразвука в вену; флебографии для определения дистальной и проксимальной границ окклюзии; внедрения в тромботические массы катетера с боковыми отверстиями; длительной инфузии тромболитиков непосредствен­ но в тромбы; контрольной флебографии и удаления катетера. Для РТЛ применяют препараты стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена. Последнему отдают предпочтение, т.к. применение уро­ киназы вызывает опасения из-за возможного вирусного загрязнения, а стрептокиназа грозит аллергическими и

• относительно частыми геморрагическими осложнения­ ми. Начальную дозу rt-PA вводят на всем протяжении тромба, перемещая катетер с боковыми отверстиями.