хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Холедохолитиазом называют камни, находящиеся в желчных протоках, а не только в ductus choledochus. Таким образом, формально термин «холедохолитиаз» условен. Являясь причиной нарушения желчеоттока, что чревато развитием желтухи и холангита, холедо­ холитиаз наиболее сложная форма желчнокаменной болезни как для диагностики, так и для лечения.

Первое упоминание о холедохолитиазе было сде­ лано нюренбергским врачом V. Coiter в 1573 г. Камни желчных протоков, по данным литературы, встречают­ ся у 7—48% больных желчнокаменной болезнью, они составляют 75% всех доброкачественных поражений билиарного тракта.

Различают несколько видов холедохолитиаза. К первичному холедохолитиазу относят камни, сфор­ мировавшиеся непосредственно в желчных протоках. Вторичным холедохолитиазом называют камни жел­ чных протоков, мигрировавшие из желчного пузыря. Рецидивный холедохолитиаз возникает после ранее леченного холедохолитиаза. Резидуальный холедо­ холитиаз — это так называемые забытые (недиагностированные) во время оперативного вмешательства по поводу желчнокаменной болезни конкременты в желчных протоках.

Причины развития холедохолитиаза

Камни желчных протоков формируются непосредс­ твенно в протоках или мигрируют из желчного пузыря. К причинам возникновения камней относят хроничес­ кие гемолитические заболевания; печеночные парази­ тарные болезни; воспаление желчных протоков; врож­ денные аномалии желчных протоков. Конкременты желчных протоков образуются на лигатурах, после опе­ ративных вмешательств. Отмечено образование конкре­ ментов после беременности, что связывают с нарушени­ ем желчеоттока, обмена эстрогенов и прогестерона. Это косвенно подтверждается нарушением поглотительновыделительной функции печени по гиподинамическому

типу у пациенток с внутренним эндометриозом. Камни желчных путей находят у 10% больных, перенесших резекцию желудка. Считают, что в основе этого лежит торможение сократительной функции желчного пузыря как следствие дефицита холецистокинина в услови­ ях гипоацидности; нарушение функции сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК); снижение продукции соляной кислоты как антибактериального фактора; дуоденостаз и дуоденобилиарный рефлкже, возникающие при пересечении блуждающих нервов.

Большое значение в развитии холедохолитиаза при­ дают изменениям в зоне БСДК — воспаление, диверти­ кул парапапиллярной зоны (ДПЗ), стеноз БСДК. Только у 11,4% больных ЖКБ изменения БСДК не выявляются.

К папиллитам относят все воспалительные изме­ нения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, встречаемость которых при желчнокаменной болезни и панкреатите достигает 15,8—100%, что указывает на этиологическую связь между ними. Высокую час­ тоту воспалительных изменений БСДК объясняют тем, что это пограничная зона между двенадцатиперстной кишкой и стерильной зоной протоков, а также обилием железистых образований, функционально-анатомичес­ кими особенностями БСДК, дискоординированностью сфинктерного аппарата БСДК, влиянием на БСДК меха­ нических, химических и микробных раздражителей. Воспалительные изменения БСДК приводят к его сте­ нозу, обязательной гипертензии в желчных путях, рефлюксу желчи в панкреатический проток, являясь причи­ ной заболеваний поджелудочной железы и билиарного тракта, проявляющихся болью и желтухой.

Первенство описания дивертикула отдают Ruysch, описавшему в 1698 году дивертикул тонкой кишки (дивертикул — diverticulum, переводится как «дорога в сторону», «боковая тропинка»). Им же был введен тер­ мин «дивертикул». Авторство описания ДПЗ приписыва­ ют Абрагаму Фатеру (Vater A., 1720 г). Но дивертикул в описании А. Фатера это и есть БСДК.

Наиболее часто дивертикулы тонкой кишки лока­ лизуются в двенадцатиперстной кишке. Доля диверти-

кулов парапапиллярной зоны от дивертикулов тонкой кишки достигает 20% и составляет до 90% от всех дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Размеры ДПЗ могут быть с лесной орех и достигать величины куриного яйца. В 9,4—30% наблюдают два и более дивертикула, но чаще это солитарные образования. В половине случаев БСДК расположен внутри диверти­ кула. В 98% наблюдений дивертикулы расположены по медиальному контуру двенадцатиперстной кишки и в 2% по наружному контуру кишки, но всегда в той части кишки, где ее стенка не покрыта листком брюшины.

Частота выявления ДПЗ зависит от методов обсле­ дования и изучаемого материала, на которых основыва­ лись авторы. Так, при рентгенологических исследовани­ ях дивертикулы обнаруживают в 0,7—4% от всех иссле­ дований желудка и двенадцатиперстной кишки. При изучении аутопсийного материала эта цифра несколько больше и составляет 3—16,3%, а при эндоскопических исследованиях двенадцатиперстной кишки аппаратами

сбоковой оптикой 0,9—22%, и только 3% с торцевой оптикой. Диагностика эндоскопическими аппаратами

сбоковой оптикой более точна по сравнению с осталь­ ными методами.

Вопрос о самостоятельной значимости ДПЗ в пато­ логическом процессе заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны остается открытым. Дивертикулы не имеют характерной клинической картины, не достав­ ляют больным неудобств и часто являются случайной находкой. Но есть исследователи, однозначно опре­ деляющие ДПЗ как причину патологии панкретодуоденальной зоны, и на их счет относят неудовлетвори­ тельные результаты лечения ЖКБ, объясняя это тем, что ДПЗ, при своих значительных размерах, могут вызывать застой и воспаление в желчных пузыре и протоках, поджелудочной железе, что проявляется симптомами заболеваний указанных органов и позволяет заподо­ зрить наличие дивертикула парапапиллярной зоны. Есть прямые указания, что дивертикулы приводят к желчно­ каменной болезни, а в 57,8% к нарушению желчеоттока. Основное практическое значение дивертикулы приоб­ рели с появлением ретроградной холангиопакреатографии (РХПГ) и эндоскопической папиллотомии (ЭПТ), т. к. в 21,8—32,3% ДПЗ сочетаются с холедохолитиазом. Дивертикулы могут осложняться дивертикулитом, изъ­ язвлением, кровотечением, перекрутом шейки, перфо­ рацией, злокачественным перерождением, вовлечени­ ем в воспалительный процесс сопряженных органов.

В литературе широко используют понятие стеноз или стриктура БСДК, который также относят к добро­ качественным поражениям БСДК. Стенозы выходного отдела общего желчного протока (0ЖП) встречаются

в0,7—35,6% случаях от общего числа больных с пато­ логией билиарного тракта. Чаще страдают женщины

ввозрасте от 40 до 60 лет. Часть исследователей отож­ дествляет его с воспалительными и дегенеративными изменениями большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Фиброзно-склеротические изменения БСДК, встречаемые в 2,8—25,2%, определяют как стенозирующий папиллит или рубцовый стеноз БСДК. Есть сооб­ щения о высокой частоте дегенеративных изменений БСДК при ревматических пороках сердца и недостаточ­ ности кровообращения. Характеристика морфологи­ ческой картины стенозов БСДК в клинических работах сводится к описанию патологоанатомической картины воспаления, т.е. папиллита.

Все эти изменения приводят к нарушению желчеот­ тока и способствуют камнеобразованию в протоковой системе.

Анатомия общего желчного протока

Общий желчный проток (ductus choledochus) пред­ ставляет собой полое трубчатое образование 3—10 мм диаметром. Его длина определяется уровнем соеди­ нения с пузырным протоком и составляет 4,5—10 см. В общем желчном протоке принято выделять четыре части: супрадуоденальную — от впадения пузырного протока до верхнего края двенадцатиперстной кишки; ретродуоденальную — расположенную непосредствен­ но за верхним отделом двенадцатиперстной кишки; панкреатическую, к которой предлежит ткань подже­ лудочной железы; интрамуральную или дуоденальную, находящуюся в стенке двенадцатиперстной кишки. Такое деление имеет определенное клиническое обос­ нование.

Стенка общего желчного протока представлена четырьмя слоями — слизистым, гладкомышечным, фиб­ розным и адвентицией. Иногда выделяют серозный слой в местах, покрытых брюшиной.

Слизистая оболочка, внутренний слой протока, являет собой однослойный высокий призматический эпителий с хорошо развитой соединительнотканной пластинкой, богат железами, вырабатывающими слизь, которая смешивается с желчью. Железы находят не только в слизистой оболочке, но в подслизистом и более глубоких слоях стенки протока. При заболева­ ниях желчных путей количество желез увеличивается, что не имеет четкого объяснения в научной литературе. Считают, что железы могут послужить морфологическим субстратом для образования аденом и полипов. Другие

авторы считают, что железы — это крипты протоков, выстланные тем же эпителием, что и протоки.

Мышечная оболочка ОЖП представлена гладкомышечными волокнами в виде поперечных, продольных или спиральных пучков, которые, однако, в объеме заметно уступают сфинктерному аппарату концевого отдела ОЖП. В настоящее время наличие мышечного слоя в ОЖП ставится под сомнение.

Адвентиция, внешняя оболочка общего желчного протока, представлена рыхлой соединительной тка­ нью.

Панкреатическая часть общего желчного протока имеет длину 2,2—4,2 см и S-образную форму, которая несколько сужена поджелудочной железой в сравнении с другими отделами. Панкреатическая часть общего желчного протока прилегает к правому краю нижней полой вены, а слева сзади в косом направлении его пересекает воротная вена.

В научной литературе по-разному описывают рас­ положение ОЖП и головки поджелудочной железы. Одни исследователи утверждают, что проток однородно покрыт тканью железы и не имеет свободного участка вплоть до стенки двенадцатиперстной кишки, перед которой ткань железы, покрывающая проток, даже утолщается. Другие авторы указывают, что ОЖП покрыт тканью поджелудочной железы только в 25—50% слу­ чаев. Ряд ученых высказывают мнение, что ОЖП и вовсе свободен от ткани железы и только в 25—33% случаев располагается в борозде между головкой поджелудоч­ ной железы и медиальной стенкой вертикальной части двенадцатиперстной кишки.

При заболеваниях поджелудочной железы общий желчный проток в панкреатической части может быть сдавлен извне, что проявляется механической желту­ хой. Доступ к ОЖП и холедохотомия здесь возможны только после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Все эти манипуляции несут в себе опасность повреждения v. portae, v. cava inferior, pancreas, cisterna chyli и могут привести к кровотечению, панкреатиту, лимфорее, желчеистечению, забрюшинной флегмоне.

Большинство авторов сходятся во мнении, что панк­ реатическая часть общего желчного протока подверже­ на компрессионным воздействиям со стороны подже­ лудочной железы и крайне опасна для хирургических манипуляций.

Интрамуральная или дуоденальная часть общего желчного протока, наиболее узкая его часть диаметром 3—5 мм, имеет утолщенную стенку и длину 3—30 мм. В стенке двенадцатиперстной кишки выше и ниже общего желчного протока обнаружены пространства, заполненные соединительнотканными волокнами, кото­

рым приписывают функцию фиксаторов. Общий желч­ ный проток прободает медиальную стенку вертикаль­ ной части двенадцатиперстной кишки под углом 10— 65°. Клиническое значение этот параметр имеет при выполнении ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллотомии. Прободая медиаль­ ную стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки, между обоими панкреатическими протоками, как бы пенетрируя в нее и отдавливая ее внутрь, ОЖП создает на ее слизистой продольную складку (plica longitudinalis duodeni). Складка заканчивается полу­ сферой. Это образование, собственно, и является боль­ шим сосочком двенадцатиперстной кишки, на котором открывается ОЖП.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки распо­ лагается в среднем отделе вертикальной части двенад­ цатиперстной кишки на ее задне-медиальной стенке на расстоянии б—15 см от привратника.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки впер­ вые был описан Абрагамом Фатером (Vater) в 1720 г. В литературе для обозначения БСДК часто использу­ ют четыре терминологических выражения: «caruncula major», «papilla Vateri», «ampula Vateri» и «diverticulum Vateri». Первый термин принадлежит Glisson F. (1681), другие широко применяли разные авторы XX в. Два последних термина, на наш взгляд, вносят неясность, т.к. ряд ученых ими же обозначают печеночно-под- желудочную ампулу и парапапиллярный дивертикул. В настоящее время допустимо применение только тер­ мина «большой сосочек двенадцатиперстной кишки», определенный «Международной анатомической номен­ клатурой».

Печеночно-поджелудочную ампулу обозначают как расширение длиной 2—39 мм и шириной 2—б мм. В просвете ампулы обнаруживают поперечные складки, выполняющие функцию клапанов, расположение их вариабельно. В литературе ампулу описывают как часть ОЖП, где ампула суть интрамуральная часть; как струк­ туру БСДК, и интрамуральная часть ОЖП заканчивается на уровне впадения в дно ампулы. Некоторые авторы, связывают длину ампулы с формой БСДК. А.Ф. Башкиров определил ампулу как «коническую полость, которая расположена в submucos duodeni и у своего основания имеет устья обоих протоков, а в вершине маленькое отверстие (porus papillaris), открывающееся в caruncula major». Однако есть значительное число авторов, вовсе j отрицающих наличие ампулы или считающих это обра­ зование непостоянным.

В связи с этим уместно несколько слов сказать о соединении общего желчного и главного панкре­ атического протоков. Последний описан Wirsung

в 1642 г. Структурная связь протоков во многом опре­ деляет лечебную тактику и хирургическую технику вме­ шательств на терминальном отделе общего желчного протока и БСДК.

Выделяют три типа взаиморасположения протоков: Y-образный (60—70%), когда оба протока открываются в ампулу; V-образный (10—20%), при котором оба про­ тока открываются в двенадцатиперстную кишку одним устьем, но не имеют при этом общей ампулы; и U-образ- ный (20—30%), когда протоки, не имея общей ампулы, открываются в двенадцатиперстную кишку отдельными устьями. Последний тип некоторые ученые считают ана­ томической аномалией, считая ампулу своеобразным «шейкером» для смешивания желчи и сока поджелудоч­ ной железы. В области соединения протоков описывают парусовидную складку, выполняющую функцию вне­ шнего клапана, в основании которой обнаружено скоп­ ление мышечных структур. Есть авторы, указывающие, что при впрыскивании в 0ЖП у трупов красителя, он непременно оказывается в панкреатическом протоке на 2—3 см от устья БСДК, что противоречит современным представлениям о невозможности смешивания желчи и сока поджелудочной железы в просветах протоков.

Другой структурой холедоходуоденального соеди­ нения, которая несет на себе, по мнению большинства авторов, основную морфофункциональную нагрузку, является сфинктерный аппарат холедоходуоденального соединения. Широко распространено мнение, что сфин­ ктер здесь у человека впервые был обнаружен итальян­ ским физиологом Oddi R. в 1887 г. Однако предположе­ ние о наличии замыкательного механизма на концевом отделе 0ЖП было сделано еще Gtisson F. в 1681 г. в его работе «Anatomia hepatis», о чем сообщает сам Oddi R.

В настоящее время доминирует позиция, что сфин­ ктеры концевого отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки сущест­ вуют и являются образованиями постоянными. Но пред­ ставления исследователей о строении мышечного жома терминального отдела общего желчного протока крайне противоречивы. Суть разногласий сводится к двум воп­ росам — о принадлежности мышц к стенке двенадца­ типерстной кишки, и количестве мышц, составляющих сфинктерный аппарат.

Ряд авторов утверждают, что сфинктеры 0ЖП свя­ заны с мускулатурой двенадцатиперстной кишки, и описывают не сфинктеры, а только скопление кишеч­ ной мускулатуры, циркулярные волокна которой прохо­ дят между протоками, и очень неубедительно сообщают о циркулярной мышце в области устья. Есть сообщения, что сфинктерный аппарат состоит только из кольцеоб­ разных волокон, принадлежащих кишечной мускулатуре

двенадцатиперстной кишки. И, как следствие, авторы напрямую связывают нарушения функции БСДК с нару­ шениями функции самой двенадцатиперстной кишки.

Существует значительное количество работ с проти­ воположной точкой зрения, где утверждают, что мышцы сфинктера БСДК представляют собой отдельные от две­ надцатиперстной кишки образования. Наиболее убеди­ телен в своей позиции Е. Boyden, утверждающий, что он наблюдал у эмбриона человека сфинктер, появившийся раньше, чем дифференцировались слои стенки двенад­ цатиперстной кишки.

Большинство исследователей выделяют три сфинк­ тера — сфинктер ОЖП (в англоязычных анатомических руководствах носящий имя Boyden); сфинктер главного панкреатического протока; и общий сфинктер — собс­ твенно сфинктер Одди. Именно такое представление « доминирует в современных научныхтрудах. Протоковые сфинктеры описывают как хорошо выраженные скоп­ ления циркулярных мышечных волокон, но в работах не приводят фотографий, а если приводят, то на них изображены только мышечные структуры без окружа­ ющих тканей. В сфинктере Одди выделяют циркуляр­ ные и продольные волокна, последние в свою очередь делят на восходящие и нисходящие пучки. Однако сам

R. Oddi (1887 г.) описал два сфинктера — сфинктер ОЖП, который он определил как хорошо выраженное и постоянное образование, и сфинктер ГПП. Последний сфинктер автор представил как образование непосто­ янное с плохо выраженными мышечными волокнами.

Самую сложную структуру сфинктерного аппарата БСДК и терминальных отделов ОЖП и ГПП приво­ дит Mattig (1977 г.). Он выделяет четыре сфинктера: 1) сфинктер общего желчного протока, длиной 8— 15 мм; 2) собственный сфинктер большого сосоч­ ка двенадцатиперстной кишки, или сфинктер Одди;

3)папиллярный ил и орифициальный сфинктер Вестфаля;

4)сфинктер главного панкреатического протока, дли­ ной 2—5 мм. При этом в сфинктерной структуре авторы выделяют пять мышц, создающих сфинктерный аппа­ рат: m. sphincter choledochi proprius; m. sphincter ductus pancreaticus proprius; m. sphincter basis papillae; m. dilatator papillae; m. sphincter pori papillae — по­ следние три мышцы, в свою очередь, создают мышцу m. complexus papillae duodeni.

Клинические проявления и диагностика холедохолитиаза

Клинически холедохолитиаз проявляется механи­ ческой желтухой, гнойным холангитом и панкрезти-

том, которые 8 85% случаев обусловливают тяжесть состояния больных. Пациенты пожилого и старческого возраста составляют 45—70%. Достаточно часто холе­ дохолитиаз проявляется остро (70%), с лихорадкой и ознобом (60%), приступообразными болями (75%). Механическая желтуха сопровождает холедохолитиаз не менее чем в 60% случаев, а в 80% имеет интермиттирующий характер. В 1/3 случаев холедохолитиаз имеет атипичную клиническую картину, что проявля­ ется отсутствием холангита, механической желтухи, расширения 0ЖП либо болевого синдрома. Почти у 25% больных отсутствуют все перечисленные признаки.

Диагностику поражений внепеченочного билиарного тракта и, в частности, его терминального отдела всегда относили к сложным комплексным задачам. Современный комплекс инструментальных и лаборатор­ ных диагностических методов исследования позволяет с высокой степенью информативности судить о струк­ турных изменениях и функциональных нарушениях всей желчевыделительной системы. Сюда входят уль­ тразвуковое исследование (УЗИ), ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), релаксационная дуоденография, динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), лапароскопия, чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), компьютерная томография (КТ) и маг­ нитно-ядерная томография. Они позволяют проводить диагностику доброкачественных и злокачественных заболеваний желчевыделительной системы, выявить причину механической желтухи и уровень обтурации желчных путей.

В современной клинической практике широко при­ меняют ультразвуковое исследование печени, желчных протоков и поджелудочной железы. Это неинвазивный метод, позволяющий проводить неоднократные иссле­ дования, определить топографию, размеры и внутрен­ нюю структуру патологического очага, состояние пече­ ни, билиарного тракта, наличие холелитиаза.

При УЗИ общий желчный проток представлен труб­ чатым образованием диаметром 4—8 мм, но его ретродуоденальная и панкреатическая части часто недо­ ступны для ультразвуковой эхолокации, что объясня­ ют глубиной расположения протока. Вследствие этого возникают трудности в диагностике патологии зоны холедоходуоденального соединения. При холедохолитиазе имеют значение локализация, плотность и размер камней. Микрохоледохолитиаз, когда диаметр конкре­ ментов не превышает 4—б мм, характеризуется при УЗИ только расширением ОЖП до 8 мм. По ретроспективным данным, после РХПГ, холедохолитиаз при УЗИ выяв­ ляют в 41,9—73,1%, в то же время холецистолитиаз в 76,2—99,2% {рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма при холсдохолитиазе: 1 - общий желчный проток; 2 — камень в просвете ОЖП

Для исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны широко применяют компьютерную томо­ графию и ядерно-магнитный резонанс. Подробно раз­ работана семиотика патологии поджелудочной железы и печени этих методов, но их информативность в диа­ гностике патологии холедоходуоденального соедине­ ния сопоставима с УЗИ.

Прямые методы контрастирования признаны всеми авторами высокоэффективными способами диагностики патологии билиарного тракта особен­ но при механической желтухе. Наиболее широкое распространение в клинической практике получила РХПГ, правильность диагноза при которой достига­ ет 98%. Ложноотрицательные результаты при РХПГ составляют 0,9—5,5%. Методика сложна и не всегда выполнима. В литературе указывают различные цифры (76—95%) удачных исследований, количество которых растет с опытом врача и общим числом исследований. Показаниями к ее выполнению являются эпизоды меха­ нической желтухи в анамнезе, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземии, расширение ОЖП более 8мм при УЗИ. Исследование может осложняться панкреати­ том, гнойным холангитом.

Печеночно-желчный проток при РХПГ представлен S-образной трубчатой структурой диаметром до 8 мм. Исследование позволяет выявить камни в желчных про­ токах (рис. 2), рубцовые их изменения, недостаточность оттока желчи, стеноз БСДК. РХПГ не дает информации о патологических изменениях протоковых систем и зоны БСДК выше препятствия, если через него не проходит рентгеноконтрастное вещество.

Методика РХПГ предполагает использование дуоденоскопии, что позволяет визуально оценить исследуе-

' • jajjp

К»

желтухи. Вместе с тем радиоизотопные методы не позволяют достоверно судить о печеночной недоста­ точности и причинах механической желтухи и уступают УЗИ и РХПГ в оценке структуры протоков. Эти методы основаны на избирательной способности полигональ­ ных и ретикулоэндотелиальных клеток очищать плазму крови от чужеродных агентов. Их роль выполняют радиофармпрепараты, которые при внутривенном вве­ дении, связываясь с альбуминами крови, избирательно захватываются полигональными клетками печени и после внутриклеточного транспорта выводятся с жел­ чью. Механизм внутриклеточных превращений разных радиофармпрепаратов (РФП) неодинаков, что влия­ ет на продолжительность исследования. Этот процесс характеризуют такие показатели, как скорость сни­ жения концентрации РФП, скорость выведения РФП в кишечник и др. При радионуклидных исследованиях печени используют различные радиофармпрепараты, относящиеся к у-излучающим нуклидам, но предпоч­ тение отдают производным имидодиацетовой кислоты (HIDA, IDA, бутилида), меченные коллоидом сульфида 99тТс, с периодом полураспада б часов. Концентрация 99тТс в желчном пузыре и желчных путях в 2—3 раза выше, чем, например, у красителей, что объясняют спо­ собностью 99mTc-HIDA не задерживаться в печеночных клетках. Радиоизотопные методы с 99mTc-HIDA просты, не требуют специальной подготовки и почти не имеют противопоказаний.

ния больного, так, в удовлетворительном состоянии общий билирубин возрастает в 2—2,5 раза, при средней тяжести в 5 раз, при тяжелом состоянии в 10—11 раз.

В исследовании билиарного тракта не послед­ нее место занимает интраоперационная диагности­ ка — лальпаторное исследование и трансиллюмина­ ция ОЖП, фиброхолангиохоскопия. Использование первых двух методов дает высокий процент ошибок. Фиброхолангиоскопию выполняют через холедохотомическое отверстие или через широкую культю пузырного протока. При этом методе не отмечено осложнений, но оценка состояния слизистой протоков достаточно субъ­ ективна.

В настоящее время можно считать, что УЗИ является скрининговым методом диагностики холедохолитиаза, но более достоверными являются методы прямого кон­ трастирования билиарного дерева. Наиболее предпоч­ тительным является РХПГ.

Лечение холедохолитиаза

Первая операция на желчной системе выполнена J.L. Petit в 1743 г. Она представляла собой попытку опо­ рожнения желчного пузыря от конкрементов. С тех пор разработано большое число оперативных вмешательств на желчных путях. Их можно объединить в два основных типа — вмешательства через БСДК и непосредственно через желчный проток.

Операцию на БСДК выполняют через лапаротомный доступ — трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (ТДПСТ) и с помощью фибродуоденоскопов — эндоско­ пическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ). Несмотря на единую цель и сущность конечного результата, методи­ ки настолько различны, что справедливо воспринима­ ются большинством хирургов как совершенно разные операции, что подтверждает раздельное освещение в литературе показаний и противопоказаний к ним, а также осложнений.

Впервые трансдуоденальную папиллотомию выпол­ нил McBurney в 1892 году по поводу ущемленного камня БСДК. В последующем del Valle и Donovan (1926 г.) использовали ТДПСТ при нарушении прохо­ димости БСДК. В нашей стране эта операция впервые осуществлена В.В. Виноградовым в 1955 году.

За прошедшие десятилетия сформировались пока­ зания к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии: воспалительные и рубцовые стенозы терминального отдела общего желчного протока; гилеркинетическая дисфункция сфинктера Одди; ущемленные камни БСДК; высокая литогенность желчи при холецистолитиазе; замазкообразная масса в ОЖП; множественные внут-

рипеченочные камни; опухоли терминального отдела ОЖП; синдром «слепого мешка» после ХДА; подозрение на изолированный стеноз устья протока поджелудоч­ ной железы; хронический панкреатит; прорыв эхино­ кокковой кисты печени в желчные пути.

К противопоказаниям ТДПСТ относят все формы дуоденостаза, общее тяжелое состояние больного, вос­ палительные изменения в стенке двенадцатиперстной кишки.

Открытая папиллосфинктеротомия включает в себя три этапа — доступ к БСДК, его рассечение и завер­ шение операции. Доступ к БСДК осуществляют через переднюю стенку двенадцатиперстной кишки с холедохотомией или без таковой.

ТДПСТ операция травматичная, может сопровож­ даться рядом осложнений и высокой (2,4—15,3%) послеоперационной летальностью. Наиболее частыми осложнениями трансдуоденальной папиллотомии явля­ ются панкреатит (5,9—7,2%), свищ двенадцатиперс­ тной кишки (0,45%), желчный перитонит (0,45%), стеноз двенадцатиперстной кишки (0,9%), холангит (1,36%), кровотечения (0,44—1,81%), перитонит и флегмона парадуоденальной клетчатки.

Альтернативой ТДПСТ, безусловно, является ЗПТ. В 1968 году W.S. McCune и соавт. выполнили РХПГ, а в 1973 г. К. Kawai с соавт. и М. Classen с соавт. впервые выполнили ЭПТ. К показаниям для проведения эндо­ скопической папиллотомии относят обструкцию БСДК и терминального отдела ОЖП органической природы, холедохолитиаз, аденомы БСДК и даже рак БСДК.

При ЭПТ случаются неудачи и осложнения. К неуда­ чам относят невозможность выполнения исследования, осложнения же возникают в результате выполненной манипуляции. Неудачи эндоскопической папиллотомии составляют 2—18%. Они обусловлены невозможностью канюляции сосочка, недостаточным разрезом, непра­ вильным его рассечением, прогрессированием холангита, неотхождением камней, крупными конкрементами. Два последних утверждения спорны, их можно отнести к тактическим ошибкам врача. При ЭПТ не удается низ­ вести конкременты в 8—24,6%, когда их диаметр более 1,5 см, но современные методы литотрипсии позволяют решить указанные проблемы {рис. 3).

Часто неудачи ЭПТ возникают у больных с парапапиллярными дивертикулами. Но некоторые хирурги считают ЭПТ лучшим способом лечения холедохолити­ аза при ДПЗ. —

Частота осложнений эндоскопической папиллотомии составляет 0,46—24%. Сообщают о росте осложнений ЭПТу больных с неосложненным течением ЖКБ и дисфун­ кциями сфинктера Одди. Общими причинами осложнений

в 0,5—5%. Эту проблему решают проведением открытой операции.

Последствия эндоскопической папиллотомии, про­ являющиеся в отдаленные сроки, также занимают вни­ мание многих исследователей. У 0,89—55% пациентов наблюдают дуоденобилиарный рефлюкс, в 0,7—6% слу­ чаев сопровождающийся холангитом. В 3—23% отме­ чают рецидив холедохолитиаза и стеноза БСДК. У всех пациентов отмечают бактериохолию.

Общая летальность при ЭПТ составляет 0,2—2,3%, достигая 8% при механической желтухе и 13% при пан­ креатитах. Непосредственной причиной смерти после ЭПТ могут быть — острая коронарная недостаточность, инсульт, кровопотеря, панкреонекроз.

С 1982 г. стали появляться работы, пропагандирую­ щие бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки с последующей баллонной дилатацией при его стенозе и холедохолитиазе. Эту методику настойчиво про­ тивопоставляют ЭПТ, аргументируя это низким процентом осложнений, сохранением сфинктерного аппарата и, соот­ ветственно, его функции. Считают, что этот метод безопаснее,прощевисполнении,позволяетизбежатькровотечений, уменьшить число больных с забросом воздуха в желчные протоки. Вместе с тем первые результаты показали высо­ кую степень возникновения ретродуоденальных перфора­ ций и острого панкреатита, который является абсолютным противопоказанием к проведению баллонной дилатации. В настоящее время этот способ не получил широкого применения ни в нашей стране, ни за рубежом, исключая Японию и Корею.

До появления эндоскопических способов опера­ тивных вмешательств на БСДК широко применялась холедохотомия. В последнее время заметно увеличи­ лось количество работ, настойчиво внедряющих точку зрения о необходимости холедохотомии и удаления конкрементов ОЖП лапароскопическим способом. Аргументами служат сохранность сфинктерного аппа­ рата холедоходуоденального соединения и снижение числа осложнений. Это спорный вопрос и во многом дань виртуозной хирургической технике.

После хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках требуется декомпрессия билиарного тракта в послеоперационном периоде, что достигают наружным дренированием. В то же время декомпрессию используют и как первый этап лечения механической желтухи. Наружное дренирование применяют как при открытых, так и при эндоскопических вмешательствах.

Способов наружного дренирования билиарного тракта при открытых операциях великое множество. Они отличаются конструкцией дренажей и способом их установки. В настоящий момент чаще всего для наруж­

ного дренирования ОЖП применяютД.-образный дренаж, предложенный в 1904 году J.B. Deaver и носящий имя Н. Kehr. Наружное дренирование при открытых опера­ циях чревато рядом серьезных осложнений — возник­ новением длительно незаживающих желчных свищей, отрывом части дренажа во время удаления, поврежде­ нием стенки печеночно-желчного протока, подтекани­ ем желчи в брюшную полость, что приводит к развитию абсцессов и желчных перитонитов, потерей большо­ го количества желчи в послеоперационном периоде, гнойно-септическими осложнениями. Эти недостатки не характерны для эндоскопического назобилиарного дренирования, которое выполняют после ЭПТ.

При лечении холедохолитиаза используют холедоходуоденальный анастомоз в различных его модификаци­ ях. Показаниями для создания холедоходуоденального соустья служат мелкие множественные камни прото­ ков, фиксированные камни терминального отдела ОЖП, камни, расположенные в долевых протоках, неуверен­ ность в полном удалении конкрементов, протяженные стриктуры терминального отдела ОЖП в сочетании с холедохолитиазом или без него, расширение ОЖП до 15 мм, кистозное расширение ОЖП, повторная операция на билиарном тракте, ДПЗ. В 10—51,7% случаев холедо­ хотомии завершают наложением холедоходуоденоанастомоза (ХДА). Необходимо отметить, что в современной научной литературе прослеживается выраженная тен­ денция к сужению показаний к ХДА, безусловно это связано с широким применением ЭПТ.

До 25% ХДА сопровождается осложнениями — несостоятельностью швов, оментобурситом, рубцева­ нием анастомоза, прогрессированием холангита вплоть до развития билиарного цирроза и абсцессов пече­ ни, инородными телами печеночно-желчного протока, внутрипеченочным холелитиазом. Все это приводит к повторным вмешательствам. Более того, при ХДА формируется «слепой мешок» и деформируется две­ надцатиперстная кишка. В связи с этим выполняют опе­ рации двойного дренирования (ХДА и ЭПТ) при «слепом мешке», при этом ЭПТ рекомендуют как второй этап, позволяющий избежать повторной полостной опера­ ции. Одномоментное двойное дренирование нелогично, и от него необходимо воздерживаться.

Таким образом, можно считать, что эндоскопичес­ кая папиллотомия, выполняемая с соблюдением всех правил, является наиболее оправданным способом уда­ ления конкрементов из желчных протоков. Она не нару­ шает запирательной функции холедоходуоденального соединения. Современные методы литотрипсии расши­ ряют ее возможности при крупных конкрементах свыше 2 см в диаметре.

Гнойные поражения желчевыделительного тракта включают в себя острый холецистит, холангит и холангиогенные абсцессы печени. Если холецистит обычно представляет собой достаточно локализованное пора­ жение, то холангит протекает очень бурно, часто приво­ дит к формированию печеночных абсцессов и развитию тяжелого билиарного сепсиса. Поэтому представляет­ ся целесообразным рассмотреть эти патологические состояния в одной лекции.

Холангит

Холангит, или острое воспаление желчных протоков, впервые был выделен J.M. Charkot в 1877 г. в виде триа­ ды клинических признаков: озноб с лихорадкой, желту­ ха и боль в правом подреберье. В 1959 г. В.М. Reinolds и E.L Dargan охарактеризовали острый обтурационный холангит как отдельный клинический синдром, который требует немедленной декомпрессии желчных протоков. Они добавили к триаде Charcot еще ряд симптомов: помутнение сознания, шок и летаргию.

Сегодня холангит рассматривается как патологичес­ кое состояние, проявляющееся местным инфекционным воспалением желчных протоков (ЖП) и системной вос­ палительной реакцией, с более или менее выражен­ ными явлениями полиорганной недостаточности, что характеризует развитие тяжелого билиарного сепсиса. Поэтому проявления холангита можно условно разде­ лить на три части: местные процессы, синдром систем­ ной воспалительной реакции (ССВР) и полиорганная недостаточность. В основе всех процессов лежит соче­ тание двух факторов: нарушения проходимости жел­ чных протоков, вызывающие холестаз, и, практически неизбежное, присоединение инфекции.

Патогенез развития холангита

Камни холедоха служат наиболее частой причиной обтурации ЖП. Среди других причин следует упомя­ нуть стриктуры ЖП и большого дуоденального сосочка, опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны. В странах Индокитая часто встречается особая форма холанги­ та, связанная с внутрипеченочным литиазом, который

возникает в очагах воспаления и стриктур, развиваю­ щихся в ответ на паразитарную инфекцию, вызываемую

Clonorchis sinensis и Ascaris lumricoides.

Как происходит инфицирование желчи? Небольшое количество кишечных микроорганизмов постоянно находится в желчи в результате дуодено-билиарного рефлюкса при раскрытии БДС. Другой дискутируемый путь попадания бактерий в желчь— их поступление в портальный кровоток из тонкой кишки. Часть из этих микроорганизмов улавливается ретикулоэндотелиальной системой (клетками Купфера) и выделяется в желчь. При нарушении проходимости желчных прото­ ков происходит размножение микробов в желчи.

Существует мнение, если желчное дерево свободно открывается в кишку, то инфицирование желчных путей никогда не возникает. Это во многом справедливо, но не всегда подтверждается наблюдениями больных с билиодигестивными анастомозами. Причиной бактериобилии могут быть также внутренние желчные свищи— так, у многих больных синдромом Мириззи обнаруживается холангит.

Виды микроорганизмов в желчи изучались рядом исследователей (табл. 1).

Явное превалирование грамотрицательной кишеч­ ной флоры бесспорно, однако существенная разница среди серий наблюдений отмечается в определении частоты анаэробов, стафилококков, стрептококков, Pseudomonas aeruginosa. Следует отметить, что пример­ но у 15% больных с типичной клинической картиной острого холангита из желчи микробная флора не высе­ ивается.

Холангит развивается вследствие попадания пато­ генной кишечной флоры в желчь и размножения ее в замкнутом пространстве желчных путей. При этом гнойный процесс распространяется на поверхности мельчайших желчных протоков и холангиол с площадью до 10 мг.

Трудно сказать, от чего зависит интенсивность вос­ палительной реакции при холангите: от анатомической близости желчных капилляров, синусоидов и централь­ ной вены печеночной балки и возможности быстрого «выброса» инфекции и эндогенных медиаторов или цитокинов в системное кровообращение; от предшест-