хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

В каждый сегмент вводят 3—6 мг препарата. Инфузию rt-PA продолжают со скоростью 1 мг в час до полного восстановления кровотока. Если после адекватной и длительной инфузии тромболитика остаются стенозы и окклюзии, выполняют баллонную ангиопластику и стентирование саморасширяющимися стентами диаметром 12—15 мм для подвздошных и 2 0 — для НПВ. Полное восстановление проходимости вен после РТЛ отмечено у 17,1—79% больных. Эффективность лечения выше в ранние сроки заболевания (3—7 дней); при меньшей протяженности тромбоза и использовании препаратов урокиназы и rt-PA.

РТЛ с применением урокиназы или rt-PA и допол­ ненный ангиопластикой и стентированием позволил S. Кее восстановить проходимость илиофеморального венозного сегмента у 86% больных, длительность забо­ левания у которых была 4—6 недель. При этом только у 1% больных отмечены гематомы в месте венозного доступа.

Эндоваскулярная катетернаятромбэктомия (ЭКТ)

тромбоэкстрактором «ТРЭКС» (000 «Комед», Россия) предназначена для удаления тромбов из нижней полой и подвздошных вен, восстановления их проходимости, устранения угрозы ТЭЛА, создания условий для имплан­ тации КФ в стандартную позицию.

Применение ЭКТ показано: а) при флотирующих тромбах подвздошных и нижней полой; б) при тромбозе НПВ, если флотирующая верхушка тромба располага­ ется непосредственно под устьями почечных вен, на уровне их или выше. Противопоказано применение ЭКТ, если диаметр внутренней яремной вены меньше 8 мм, т.к. через нее невозможно провести тромбэкстрактор.

Методика ЭКТ. Через разрез в правой внутренней яремной вене тромбэкстрактор на проводнике вводят в

НПВ. Капюшон устройства под контролем рентгенотелевидения «надевают» на флотирующий тромб и низводят до места его фиксации к сосудистой стенке. С помощью специального устройства (петли) тромб срезают у осно­ вания и вместе с тромбэкстрактором извлекают из вены. Большие тромбы извлекают в 2—3 приема. Через тот же разрез устанавливают постоянный или удаля­ емый КФ. Операционную рану послойно зашивают. Вмешательство продолжается от 40 до 90 мин. Больные его сравнительно легко переносят, несмотря на тяжесть их состояния.

Результаты. Технический успех достигнут у 100% больных. При выписке из стационара проходимость НПВ отмечена у 92,9% пациентов, в отдаленные сроки у 83,3%. Летальность на госпитальном этапе 2,7%

Для эндоваскулярной тромбэктомии из подвздош­ ных вен применяют устройства Амплатца, «Ангиоджет»,

«Гидролайзер» и др, Небольшое количество наблюде­ ний не позволяет высказаться об их возможностях и отдать предпочтение одному из них.

Эффективность ЭКТ, РТЛ отдельно и в сочетании с ангиопластикой и стентированием в восстановле­ нии проходимости кавального и илиофеморального сегментов не вызывает сомнений. Они освобождают просвет вены от тромбов, восстанавливают кровоток, ликвидируют источник ТЭЛА и избавляют больных от посттромбофлебетической болезни и инвалидности. Однако нужны объективные исследования, чтобы срав­ нить частоту возникновения рецидива ТГВ и хроничес­ кой венозной недостаточности после АКТ и методов эндоваскулярной хирургии.

Эндоваскулярное восстановление проходимости легочных артерий

при тромбоэмболии

Предложенная Ф. Тренделенбургом и успешно выполненная М. Киршнером хирургическая эмболэктомия долгое время была методом выбора в лечении ТЭЛА. Однако из-за высокого операционного риска и осложнений успешно выполнить ее можно только ограниченному числу больных. Появление тромболитических препаратов в 70-е годы прошлого столе­ тия отодвинуло оперативное лечение на второй план. Тромболизис стал методом выбора в лечении ТЭЛА. Однако у значительной части больных с массивной легочной эмболией недостаточность правого желудоч­ ка прогрессирует быстрее, чем происходит разрушение тромбоэмболов под воздействием тромболитических препаратов. В этой ситуации даже частичное восста­ новление проходимости сосудов может предотвратить или отсрочить нарастающую правожелудочковую недо­ статочность, выиграть время для тромболитической терапии, улучшить состояние фактически обреченных пациентов. Для них малотравматичная, не требующая общего обезболивания эндоваскулярная реканализация окклюзированных легочных артерий создает реаль­ ные перспективы сохранения жизни.

Впервые об успешном применении эндоваскуляр­ ной эмболэктомии из легочной артерии сообщили в 1969 году L. Greenfield и соавт., которые использовали для этого аспирационный катетер. В конце XX века для эндоваскулярной дезобструкции легочной арте­ рии в клинической практике были применены катетерная реканализация и регионарный тромболизис.

роторная фрагментация катетером «pigtail» , тромбоэкстрактор Амплатца, «Гидролайзер», реолитический тромбэктомический аппарат «Ангиоджет», устройство Арроу-Треротола и др. Предложенные методы позво­ лили освободить ветви легочной артерии от эмболов, улучшить гемодинамику и оксигенацию крови, сохра­ нить здоровье и жизнь больных.

Показания к эндоваскулярному восстановле­ нию проходимости ЛА при эмболических окклюзиях определяются особенностями течения заболевания и ограниченными возможностями тромболитической терапии и хирургической эмболэктомии. Прежде всего это относится к больным с ТЭЛА и быстро развива­ ющейся декомпенсацией правого желудочка сердца. Применение тромболизиса приводит к разрушению 20% тромботических масс через 24 и 40% — спустя 48 часов. Однако правожелудочковая недостаточность может закончиться остановкой сердца раньше, чем про­ явится эффект тромболизиса. Кроме того, по данным М. Terrin и соавт., S. Goldhaber, почти у половины боль­ ных имеются противопоказания к использованию тромболитических препаратов, а у 14% возникают связанные с их применением тяжелые геморрагические осложне­ ния. Абсолютными показаниями к эндоваскулярному восстановлению проходимости ЛА являются: массивная ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой; массивная ТЭЛА при наличии противопоказаний ктромболизису; ослож­ нения и неэффективность тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА.

Наличие массивной эмболии легочной артерии должно быть подтверждено объективными методами исследования: ангиопульмонографией, компьютерной томографией или МРТ. Объем поражения, рассчитанный по индексу Миллера, должен быть не менее 22 баллов. 0 нестабильности гемодинамики у пациента с ТЭЛА свидетельствуют несколько показателей: систоли­ ческое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.; систолическое давление в правом желудочке выше 60 мм рт. ст.; конечно-диастолическое давление в пра­ вом желудочке выше 20 мм рт. ст., среднее легочное давление выше 25 мм рт. ст. и шоковый индекс (отно­ шение частоты сердечных сокращений в минуту к сис­ толическому артериальному давлению), превышающий единицу. Еще одним тестом тяжести легочной эмболии является снижение насыщения кислородом артериаль­ ной крови.

Эндоваскулярные методы восстановления про­ ходимости легочной артерии по механизму действия можно объединить в 3 группы: аспирационные, гидро­ динамические или реолитические и ротационные или механические.

Аспирационная эмболэктомия (АЭ) основана на вакуум-экстракциитромботическихмасс. В клинической практике нашли применение методики АЭ Гринфилда и Мейеровича. Для удаления тромботических масс по методике Гринфилда использовали управляемый кате­ тер фирмы «Medi Tech», на конце которого укреплена пластмассовая чашечка диаметром 12 мм. По методике Мейеровича аспирацию проводили через проводнико­ вый коронарный катетер 8 или 9 F. В обеих методиках, установив катетер в тромбах, создавали разрежение с помощью шприца объемом 60 мл. Захваченные тромбы, продолжая аспирацию, извлекали наружу вместе с инс­ трументом.

Гидродинамическая или реолитическая эмбол­ эктомия. Ее осуществляют с помощью устройств «Гидролайзер» и «Ангиоджет», функционирующих на основе эффекта Бернулли. Суть последнего заключает­ ся в том, что при протекании струи жидкости возникает разрежение, величина которого прямо пропорциональ­ на скорости потока.

«Ангиоджет» состоит из двух основных компонен­ тов: реолитических катетеров 4—б F и аппарата, спо­ собного создавать поток жидкости высокого давле­ ния. «Гидролайзер» представляет собой реолитический катетер б или 7 F, который используют с любым автома­ тическим иньектором, способным вводить жидкость со скоростью 3 мл/с и более. Оба типа катетеров имеют три канала. Первый - для потока жидкости, создающего эффект Бернулли; второй - для эвакуации разрушен­ ных тромбов; третий для введения проводника и конт­ растного вещества. Струя жидкости, поступающая под высоким давлением, создает разрежение и вихревые потоки, которые засасывают в катетер и разрушают прилежащие тромбы и направляют их фрагменты по большому каналу в приемную емкость.

Ротационная или механическая дезобструкция легочной артерии. Она объединяет группу разно­ родных по механизму действия методов, частично или полностью освобождающих легочные артериальные сосуды путем реканализации и разрушения тромбоэмболов. Однако фрагменты разрушенных тромбов оста­ ются в сосудистом русле. Поэтому эти вмешательства не следует квалифицировать как эмболэктомию. Это лишь фрагментация тромбоэмболов до частиц различной величины.

Направленный или регионарный тромболизис

Его осуществляют, нарушая целостность тромбоэмбо­ лов многократными перфорациями ангиографическим катетером и введением в них тромболитических препа­ ратов. Первое сообщение об успешном применении этой методики принадлежит Н.Н. Малиновскому с соавт.

К

Механическая реканализация легочной артерии

'тромбоэктомическим устройством Амплатца, состо-

•ящим из газовой турбины и полиуретанового катетера

• металлической струной связан с газовой турбиной. Она

»вращает импеллер со скоростью до 150 000 оборотов I в минуту, создавая мощный вихревой поток жидкости.

»Тромбы затягиваются в катетер и разрушаются лопастя­ ми импеллера до частиц в 400 мкм, которые выбрасыва­

ются в общий кровоток.

Ротационная фрагментация с применением кате- i тера «pigtail» для восстановления проходимости

'введения катетера с чашечкой требуется разрез вены.

'Для установки катетера в легочной артерии применяют

• интрадюсеры, проводники или направляющие катетеры.

jряют. При отсутствии противопоказаний дополняют лечение тромболизисом. По показаниям имплантируют

'кава-фильтр, используя тот же доступ.

Результаты эндоваскулярных вмешательств,

несмотря на небольшой опыт и выбор для лечения тяжелого контингента больных, внушают оптимизм. Аспирационная эболэктомия из легочной артерии по Гринфилду была успешной у 76% больных. Применение методики Мейеровича позволило Н. Tajima и соавт. выполнить аспирационную эмболэктомию со 100% успе­ хом больным с массивной ТЭЛА. Все больные в течение месяца были живы. Гидродинамическая эмболэкто­ мия аппаратом «Ангиоджет» была эффективна в 88% наблюдений, устройством «Гидролайзер» — в 89,2%. Н.Н. Малиновский и соавт. отметили успех катетерной фрагментации эмболов легочной артерии в сочета­ нии с регионарным тромболизисом у 86% больных. Значительно улучшилось состояние 80—100% боль­ ных с массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинами­ кой после роторной фрагментации катетером «pigtail». Аналогичные результаты получены после механичес­ кой реканализациии легочной артерии устройством Амплатц. Главными эффектами дезобструкции легочной артерии являются немедленное увеличение сердечного выброса, повышение оксигенации крови, улучшение состояния больного с нормализацией АД и снижением частоты пульса. Объем удаленных тромбов не относит­ ся к самым важным критериям оценки вмешательства. Непосредственно после вмешательства систолическое давление в ЛА снижалось незначительно, всего на 2—7 мм рт. ст. Уряда больных на фоне улучшения состояния оно повышалось на несколько мм рт. ст. Значительное снижение давления в ЛА вплоть до нор­ мальных показателей отмечено на 7—11-й день.

Осложнения различной степени тяжести наблю­ дали после применения всех методов эндоваскуляр­ ных вмешательств. Самые тяжелые были после АЭ по Гринфилду, включая гематомы в операционной ране, инфаркт легкого, повторную ТЭЛА, разрыв легочной артерии, перфорацию правого желудочка. После гидро­ динамической эмболэктомии наблюдали редкие случаи легочных кровотечений. Одно из них после применения аппарата «Ангиоджет» стало смертельным. Роторная фрагментация осложнилась случаями попадания фраг­ мента эмбола в неокклюзированный сосуд, заклинива­ нием верхушки катетера, его переломом. При прове­ дении всех эндоваскулярных вмешательств возможны нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сер­ дца.

Эффективность успешного лечения ТЭЛА с при­ менением эндоваскулярных катетерных вмешательств колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 76 до 100%. Необходимо подчеркнуть, что лечению подвергались больные с массивной ТЭЛА, в том числе

Хронические заболевания венозной (ХЗВ) системы нижних конечностей чрезвычайно широко распростра­ нены в современном мире. Врачам самых разных спе­ циальностей приходится иметь дело с наиболее часто встречающимися вариантами этой патологии — вари­ козной и посттромбофлебитической болезнью. Их появ­ лению в спектре недугов человеческого организма мы обязаны переходу наших далеких предков к передви­ жению в вертикальном положении. Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим ХЗВ нижних конечностей. 3. Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это явилось «пла­ той человечества за возможность прямохождения».

О том, что проблема ХЗВ была хорошо знакома нашим предшественникам, свидетельствуют памятники древ­ нейших цивилизаций и труды великих врачей прошлого.

В Египте медики активно занимались лечением трофи-

iческих язв — следы этих воздействий были обнаруже-

1 ны у мумии из захоронения, которому насчитывается

Iболее 3500 лет. Изображения людей с забинтованными ногами мы находим и в рисунках африканских племен

г и в росписях храмов первых христиан. Такие корифеи медицинской науки, как Гиппократ и Авиценна посвяща- ? ли целые разделы своих трудов описанию диагностики

t и лечения заболеваний вен. Эту проблему не обошли

Длительное существование заболевания вен таит в себе опасность развития хронической венозной недо­ статочности. Это синдром, характеризующийся нару­ шениями венозного оттока из нижних конечностей. При этом у пациента развивается характерный симптомокомплекс, включающий ряд субъективных (боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги) и объек­ тивных признаков, среди которых наиболее яркими являются так называемые трофические расстройства (гиперпигментация кожи, индурация подкожной клет­ чатки, трофическая язва).

Высокая распространенность, охват патологией практически всех возрастных групп диктуют необхо­ димость постоянного совершенствования методов спе­ циализированной помощи больным ХВН. Лечение этой патологии — весьма сложная задача, что определяется многообразием механизмов, принимающих участие в патогенезе, и сложностью адекватного воздействия на них. От врача и его пациентов требуется внима­ ние, терпение и настойчивость, поскольку очень часто заболевание приобретает прогрессирующий характер и какими-либо однократными воздействиями на патоге­ нетические звенья ограничиваться нельзя.

Каждый случай ХЗВ имеет свои неповторимые черты, поэтому выбрать оптимальный комплекс и последова­

Амбруаз Паре, Парацельс, Теодор Бильрот и др.

Актуальность проблемы ХЗВ определяется их рас­ пространенностью. По данным Международного союза 1* флебологов, различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых

'* стран. В последние годы российские флебологи про-

*вели несколько эпидемиологических исследований, в которых были обследованы лица различных профессий (рабочие промышленных предприятий, фармацевты и провизоры). Признаки хронических заболеваний вен были выявлены в 70—90% случаев. Это позволяет смело называть ХЗВ «болезнями цивилизации». Более того, если раньше эту патологию относили к пробле­ мам преимущественно лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10—15% школь­ ников в возрасте 12—13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса (Cossio J., 1995).

досконально знающий вопросы физиологии и пато­ физиологии заболевания и владеющий не каким-либо одним, а всеми без исключения методами лечения. Возникшая «де-факто» специальность «флеболог», без­ условно, позволила значительно повысить качество специализированной помощи уже не только на уровне крупных, хорошо оснащенных центров. Во многих обыч­ ных стационарах и поликлиниках сегодня работают врачи, обладающие высоким уровнем флебологических навыков.

Вместе с тем, бурное развитие флебологии в послед­ ние годы, помимо очевидного положительного влияния на состояние проблемы ХЗВ в России, привело к целому ряду негативных последствий, главным из которых стала безудержная коммерциализация флебологической помо­ щи. Мы говорили об этом в первом издании сборника лекций по хирургии еще 5 лет назад и, к сожалению,

ситуация с той поры не стала лучше. Как грибы после дождя появляются множество самозваных флебологов, готовых вылечить заболевание «без операции, быстро и безболезненно» у любого пациента. Речь идет, как правило, о флебосклерозирующей терапии, показания к которой расширяют настолько, что лечению подвергают и практически здоровых лиц и пациентов, у которых склеротерапия в лучшем случае не окажет никакого эффекта. В худшем же варианте возможны весьма тяжелые ослож­ нения — тромбофлебит и легочная эмболия.

Стремление получить прибыль любой ценой привело к тому, что многие частные так называемые «флебологические» клиники и центры значительно расширяют показания и к флебосклерозированию и к операции. Пациентам не только не объясняют, что на самом деле даст им выполнение той или иной лечебной методики, но порой просто запугивают неизбежными осложнени­ ями, лишь бы выполнить склерозирование немедленно, едва ли не в день обращения к врачу. В результате устранение сосудистых звездочек выдается едва ли не за спасение жизни пациентов, а операцию предлагают выполнить любому, у кого есть даже незначительно расширенные вены, не учитывая ни характера жалоб пациента, ни наличия сопутствующей патологии, ни других факторов, оказывающих влияние на хирурги­ ческую тактику. Прискорбно, но такая практика порой просто поставлена на поток дельцами от медицины, что дискредитирует современную российскую флебологию

вглазах пациентов.

Ксчастью, в России с каждым годом появляют­ ся крупные региональные медицинские центры, чаще всего расположенные на базах муниципальных или научных учреждений, которые оказывают весь спектр флебологической помощи на очень высоком, соответст­ вующем мировым стандартам, уровне. Сотрудниками учреждений высшего профессионального образования проводится активное обучение практических врачей всех уровней здравоохранения и самых разных специ­ альностей с принципами и возможностями современных лечебных технологий. Это позволяет существенно улуч­ шить уровень флебологической помощи российским пациентам, начиная с первичного, поликлинического, звена.

Базисными направлениями лечения ХЗВ служат компрессионная терапия, флебосклерооблитерация, хирургия и применение фармакологических средств. Интересен тот факт, что этот набор не меняется уже более 100 лет, совершенствуются лишь тактические установки и лечебные технологии.

Традиционно ХЗВ считаютхирургической проблемой. Действительно, радикальное устранение варикозного

синдрома у многих пациентов возможно только таким путем. Вместе с тем, ликвидация или минимизация проявлений хронического венозного застоя (отек, боли и пр.), а также предотвращение их рецидива на основе применения лишь оперативных методик невозможно. В абсолютном большинстве случаев необходимо сочетанное применение консервативных и хирургических способов, набор и последовательность использования которых определяют индивидуально для каждого паци­ ента в зависимости от формы ХЗВ и стадии хронической венозной недостаточности.

Целесообразность широкого использования неопе­ ративных методов определяется реалиями сегодняш­ него дня. Во-первых, растет медицинская активность населения, в особенности лиц молодого возраста. Они обращаются к хирургам на ранних стадиях заболева­ ния, когда достижение результата часто осуществимо нехирургическим путем. Во-вторых, профилактическая направленность современной медицины обязывает нас проводить активное выявление субклинических форм заболеваний вен. Предотвращение дальнейшего разви­ тия этой патологии возможно только с помощью консер­ вативных средств.

Компрессионное лечение

Фундаментом лечебных мероприятий является элас­ тическая компрессия. Она показана всем пациентам с ХЗВ (Stemmer R., 1995). Практически единственным противопоказанием к применению компрессионных средств являются хронические облитерирующие пора­ жения артерий нижних конечностей при снижении регионарного систолического давления на берцовых артериях ниже 80 мм рт. ст.

Терапевтический эффект компрессии определяется целым рядом механизмов:

•ускорение венозного оттока и снижение пато­ логической венозной емкости происходит за счет уменьшения диаметра поверхностных вен и компрессии межмышечных венозных сплетений;

•устранение или уменьшение венозного рефлюкса реализуется какследствиеулучшенияфункциональной способности относительно несостоя­ тельных клапанов;

•возрастание реабсорбции интерстициальной жидкости в венозном отделе капиллярной сети

иснижение фильтрации в артериальном приво­ дит к редукции отека;

•увеличение фибринолитической активности крови за счет интенсивной выработки тка­ невого активатора плазминогена. Этот меха-

низм изучен не до конца. Некоторые специалисты оспаривают существование такого феномена, хотя S. Ohgi с соавт. в 1994 г. получили достаточно убе­ дительные доказательства его наличия.

Арсенал средств компрессионной терапии пред­ ставлен эластическими бинтами, медицинскими трико­ тажными изделиями, а также различной аппаратурой для переменной (интермиттирующей) компрессии.

Наиболее распространенным методом следует при­ знать формирование компрессионных бандажей. Это связано с их высокой эффективностью при относительно невысоких затратах. Для создания бандажей используют бинты различных степеней растяжимости (табл. 1).

Следует отметить, что бинты высокой растяжимости не применимы для лечения больных с манифестаци­ ей венозного застоя. К сожалению, многие пациенты, и даже врачи, по-прежнему незнакомы с этим положе­ нием. Часто приходится узнавать от больных, что они самостоятельно накладывают бинты, в то время как создавать и менять такой бандаж грамотно не всег­ да могут даже медицинские работники. Результатом неверного использования бинтов очень часто является усугубление клинической симптоматики и отказ боль­ ного от какого-либо лечения вообще.

Таблица 1. Виды компрессионных бинтов и показания к их использованию

Оптимальным вариантом для повседневного приме­ нения представляется медицинский компрессионный трикотаж. В зависимости от величины развиваемого в надлодыжечной области давления его разделяют на профилактический и лечебный. В последнем, в свою очередь, выделяют 4 класса в зависимости от величины давления, создаваемого в надлодыжечной области. Профилактические изделия применяют для предотвра­ щения развития симптоматики ХЗВ в группах риска. Показания к использованию того или иного варианта лечебного трикотажа изложены в табл. 2.

Залогом успешности компрессионного лечения явля­ ется его регулярность. Нельзя использовать трикотаж только от случая к случаю или только в зимнее время, как поступают многие пациенты. Решение о прекраще­ нии ежедневного применения компрессии должен при­ нимать только флеболог, основываясь на субъективных и объективных признаках регрессии патологии.

Таблица 2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа

1Ретикулярный вари коз, тслеангиэктазпи, функциональные флебопатии, профилак­ тика варикоза у беременных

2ХВН 2—3 классов по СЕАР, в т.ч. у бере­ менных, состояния после флебэктомии или склерооблитерации

3ХВН 4—5 классов по СЕАР, острый поверх­ ностный тромбофлебит, как осложнение варикозной болезни; посттромбофлебитическая болезнь

4Флебодисплазии

Переменная (интермиттирующая) компрес­ сия — очень популярный метод лечения хроничес­ кой венозной и лимфо-венозной недостаточности. Для ее проведения используются специальные одноили многосекционные камеры, выполняемые в виде чулок или гольф. Определенный уровень и режим давления достигается нагнетанием в камеры воздуха (пневмати­ ческая компрессия) или ртути (ртутная компрессия). Интермиттирующая компрессия не может служить само­ стоятельным методом лечения и должна применяться в комплексе лечебных мероприятий.

Фармакотерапия

Основными целями фармакотерапии ХВН являются:

•купирование симптомов заболевания (боль, тя­ жесть в икрах, утомляемость, отек, судороги);

•предотвращение осложнений (трофические рас­ стройства, поверхностный тромбофлебит);

•предоперационная подготовка и послеопераци­ онная реабилитация больных с 4—6 классами заболевания по СЕАР;

ш улучшение качества жизни пациентов;

• профилактика ХЗВ в группах риска.

Требования к флеботропным препаратам не исчер­ пываются лишь повышением тонуса венозной стен­ ки. Современные венотоники должны также обладать

способностью стимулировать лимфатический дренаж, улучшать микроциркуляцию и воздействовать на целый ряд других звеньев патогенеза ХЗВ. Фармакологическая активность наиболее часто используемых флеботропных агентов представлена в табл. 3.

В зависимости от формы заболевания и особенностей клинических проявлений, комплекс назначаемых больно­ му препаратов может заметно варьировать. Для повы­ шения тонуса вен целесообразно использовать высоко­ эффективные поливалентные флеботоники: детралекс, антистакс, флебодиа 600, гинкор форт, венорутон. При наличии отечного синдрома с целью улучшения лимфодренажной функции применяют микронизированную комбинацию флавоноидов (детралекс).

У больных с тяжелыми трофическими расстройст­ вами для улучшения микроциркуляции и нормали­ зации гемореологии используют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал). Благотворным воздействием на микроциркуляцию отличаются такие поливалентные флеботоники, как микронизированная комбинация флавоноидов и троксерутины.

В комплексе лечения пациентов с индуративным целлюлитом и варикотромбофлебитом с целью ликви­ дации воспалительных процессов назначают несте­

роидные противовоспалительные средства (кетопро фен, диклофенак и т.д.). Хорошей эффективностью обладают местные варианты этих же препаратов (гели мази) или формы для ректального применения.

Медикаментозная терапия не должна быть бессис­ темной, тем более следует предостерегать больных от порочной практики самолечения. Как показывает опыт, в этих ситуациях выбирается либо «слабый», но дешевый препарат, который используют порой в тече­ ние многих месяцев, либо дорогое высокоэффективное средство, которое принимают явно недостаточным кур­ сом. Результатом становится дискредитация фармако­ терапии в глазах пациентов.

Основной принцип, которого необходимо при­ держиваться у большинства больных с ХВН, является

периодический курсовой прием препаратов. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный механизм действия большинства современных препаратов обес­ печивает возможность проведения монотерапии. Продолжительность курсов и перерыв между ними зависит как от степени ХВН, так и от особенностей выбранного средства. Оптимальные варианты флеботонизирующей терапии с учетом эффективности ряда

к

я

X

X

га

в

Тонус вен

Лимфатический тонус Улучшение реологии кропи

Профибринолитическая активность Противовоспалительная активность

Снижение адгезии нейтрофилов и моноцитов

Вальвулопротективный эффект

Подавление активности лнзосомальммх ферментов

Коллагенонротективный эффект

Подавление активности свободных радикалов

1о)шали:>ации синтеза простагландина V2

+

наиболее известных на российском рынке пероральных препаратов представлены в таблице 4.

Безусловно, эти рекомендации достаточно схема­ тичны. Все зависит от клинической картины у каждого конкретного больного. Вместе с тем, можно отметить и определенные приоритеты в выборе препаратов. Так, средства, содержащие троксерутин (венорутон, гинкор форт) целесообразно назначать, когда необходимо достаточно быстрое достижение противовоспалитель­ ного эффекта (острый индуративный целлюлит, поверх­ ностный тромбофлебит). Применять эти препараты в течение длительного времени нецелесообразно, пос­ кольку достаточно высока вероятность гастроирритивных и аллергических реакций.

При необходимости длительных курсов фармако­ терапии идеальным вариантом представляется микронизированная комбинация флавоноидов (детралекс). Безусловным преимуществом препарата является воз­ можность практически беспрерывного приема на про­ тяжении многих месяцев и даже лет. Это достоинство детралекса помогает пациентам с тяжелой венозной недостаточностью существенно облегчить страдания, а у больных поеттромбофлебитической болезнью, учи­ тывая необходимость практически пожизненного при­ ема медикаментозных средств, препарат служит средс­ твом выбора. Другим препаратом, который может быть использован в данной ситуации является антистакс, который оказывает многокомпонентное действие: про-

тивоотечное, эндотелиопротективное и противовоспа­ лительное, что позволяет нормализовать структуры и функции сосудов микроциркуляторного русла. В ряде ситуаций оправдано длительное применение препара­ тов для системной энзимотерапии.

Отдельно необходимо упомянуть о средствах для локальной терапии заболеваний вен. Огромная попу­ лярность местных препаратов обусловлена невысокой ценой и простотой применения. Вместе с тем, они выполняют лишь роль дополнения к базисной терапии и ни в коем случае не могут использоваться в качестве единственного средства лечения. Чаще всего местные препараты призваны решить какую-либо конкретную задачу. Например, мощным противовоспалительным действием обладают лиотон-гель и фастум-гель. В связи с этим они позволяют добиться заметного эффекта при таком осложнении ХВН, как варикотромбофлебит. Эти же средства используют для купирования острого индуративного целлюлита. В этом случае также целесообразно местное применение кортикостероидов. Комплексный препарат венолайф с успехом можно применять для профилактики маллеолярного отека у пациентов с вари­ козной болезнью или ликвидации болевых ощущений в проекции варикозно трансформированных вен.

Необходимо сказать, что, назначая местное сред­ ство, следует отдавать предпочтение гелям. В отличие от мазевой формы препарат на гелевой матрице быстрее и в большей концентрации проникает в ткани.

Хирургия ХЗВ

Хирургическое вмешательство является методом, поз­ воляющим во многих случаях добиться излечения или, по крайней мере, существенного улучшения регионарной венозной гемодинамики. Флебология изначально была наукой хирургической и анализ современных тенден­ ций позволяет говорить, что таковой она останется еще долгое время. Более того, основополагающие принципы флебохирургии, которые были заложены в конце XIXго — начале ХХ-ro века Трояновым, Тренделенбургом, Бэбкокком, Линтоном и другими учеными, остаются неиз­ менными и более столетия спустя. Целью оперативно­ го лечения служит ликвидация патологического веновенозного рефлкжса. Это достигается лигированием и удалением магистральных подкожных вен (большой и малой) и разобщением связей поверхностных вен с глу­ бокой венозной системой (диссекция перфорантов).

Современная комбинированная флебэктомия являет­ ся результатом многолетних поисков разумного баланса между обеспечением радикальности вмешательства и необходимостью минимизации операционной травмы. На сегодняшний день эта задача успешно решается на осно­ ве интенсивного внедрения прогрессивных технологий.

Вмешательства на подкожной венозной системе,

включающие удаление стволов подкожных магистралей и их притоков, должны отвечать требованию элек­ тивное™. Нет необходимости удалять все доступные осмотру и пальпации поверхностные вены, если это не диктуется задачей достижения клинического эффекта. Вмешательство должно, прежде всего, носить патоге­ нетический характер, т.е. хирургическому устранению подлежат только те вены, которые являются причиной нарушения флебогемодинамики.

Сафенэктомию целесообразно выполнять только на измененном участке с верифицированным до операции рефлюксом. Предпочтительна так называемая инвагинационная флебэктомия, когда при удалении вена «выворачивается» наизнанку, что обеспечивает мини­ мальное повреждение окружающих тканей, сопутству­ ющих лимфатических сосудов и подкожных нервов. Для выполнения этой процедуры в настоящее время исполь­ зуют гибкие металлические или пластиковые зонды, а также специальные криозонды. Удаление притоков магистральных вен долгое время проводилось по спосо­ бу Нарата. С появлением специального инструментария для микрофлебэктомии надобность в выполнении раз­ резов практически отпала, что позволило на порядок повысить косметический результат операции.

Следует отметить, что в последние годы прочное место в арсенале флебологов заняли методики, соста­

вившие серьезную конкуренцию традиционной операции Бэбкокка. Речь идет о радиочастотной (VNUS) или лазер­ ной (EVLT — endovenous laser treatment) облитерации большой и малой подкожных вен. Их принципиальная особенность заключается в сохранении сафено-фемо- рального или сафено-поплитеального соустий. Лазерный световод или катетер для радиочастотной облитерации проводят путем пункции и катетеризации дистального отдела магистральной подкожной вены. Некоторые специалисты предпочитают обнажать участок сосуда из небольшого кожного разреза. Кончик световода или катетера под ультразвуковым контролем устанавлива­ ют в приустьевом отделе вены, после чего постепенно извлекают их, подавая активную энергию. Преобразуясь в тепловую, она обеспечивает облитерацию вены. После эндовазального этапа проводят минифлебэктомию при­ токов. Полное отсутствие разрезов, а лишь наличие проколов кожи позволяет говорить о практической реа­ лизации принципа «бесшовной хирургии».

Изучение отдаленных результатов обеих методик дис­ танционной облитерации магистральных подкожных вен показало, что почти в 90% случаев удается добиться стойкого исчезновения стволового рефлюкса, а частота рецидивов заболевания сопоставима с таковой после тра­ диционной флебэктомии (Merchant R.F., 2005; ProebstLe Т.М., 2003). К сожалению, в России эндовазальные мето­ дики применяются пока редко. Причиной служит стои­ мость оборудования и некоторый консерватизм подходов к лечению ХЗВ, свойственный многим хирургам.

Ликвидация перфорантного рефлюкса — несом­ ненно, один из важнейших этапов операции. За послед­ ние 10 лет рутинной процедурой во многих сосудистых и хирургических отделениях стала эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени.

Сферой применения видеоэндохирургии являют­ ся случаи хронической венозной недостаточности, осложненной тяжелыми трофическим расстройствами (4—б класс по СЕАР). Минимальная травматичность вмешательства позволила резко улучшить результа­ ты оперативного лечения у этой категории пациентов

иполностью отказаться от классической операции Линтона—Фельдера. В настоящее время эндоскопиче­ ская диссекция перфорантных вен применяется также

убольных с множественным перфорантным сбросом

илимфовенозной недостаточностью.

Убольных с неосложненной варикозной болезнью лигирование перфорантных вен может быть выполнено

спомощью инструментов для минифлебэктомии. Успеху вмешательства способствует топическая локализация несостоятельных перфорантов, выполняемая во время предоперационного ультразвукового картирования.