хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

хирургии не развивался так быстро. В Европе, Америке, Японии с помощью видеоторакоскопии стали произво­ дить самые различные внутригрудные операции, включая лоб- и пневмонэктомию, резекцию пищевода, удаление опухолей средостения, резекцию межпозвонкового диска, коррекцию кифосколиоза. В Москве этому вопросу было уделено внимание в нашем программном докладе на пле­ нуме Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН (декабрь 1993 г.). Затем разные стороны торакальной эндохирургии обсуждались на заседании Президиума РАМН, на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в медицине» и многих других последующих медицинских форумах. Детально рассматривались анестезиологичес­ кое обеспечение торакальных эндохирургических опера­ ций и их техническое оснащение, показания и противопо­ казания к разным операциям, проводилось их сравнение с обычными открытыми торакальными операциями.

Первые внутригрудные операции в условиях видеоторакоскопии в России произвели специалис­ ты по эндоскопической хирургии А.А. Овчинников, Ю.И. Галлингер — это были биопсии легких.

Техническое оснащение для видеоторакоскопии и эндохирургических операций производят, комплектуют и широко рекламируют многие фирмы. Среди расходных материалов наиболее дорогими являются сшивающие аппараты. Высокая стоимость одноразовых аппаратов побудила ряд фирм, в основном европейских, к разра­ ботке многоразовых моделей.

Важно отметить прогресс в получении трехмерного изображения. Давно известно, что изображение, вос­ принимаемое одним глазом, слегка отличается от изоб­ ражения, воспринимаемого вторым. На разнице изобра­ жений в обоих глазах основывается восприятие объема и глубины, т.е. получение трехмерного изображения. Для этого эндоскоп оснащают специальной камерой, в которой имеются две оптические системы. Они обес­ печивают раздельную передачу на особый монитор двух несколько различающихся изображений — услов­ но левого и правого. Раздельное восприятие изоб­ ражения с монитора левым и правым глазом хирурга осуществляется через стереоскопические очки. При этом изображение, передаваемое левой оптической системой, хирург воспринимает левым глазом, и наобо­ рот (3-dimensional system — 3D). Получаемое в итоге трехмерное изображение облегчает ориентировку в полости и действия инструментами, которые прибли­ жаются к привычным в открытой хирургии. Отдельно следует упомянуть о создании специального видеомедиастиноскопа, который позволяет производить медиастиноскопию также и обычным способом под прямым визуальным контролем. Видеомедиастиноскопия неза­

менима для преподавания и консилиумов во время исследования.

При планировании эндохирургических операций важнейшее значение имеют данные компьютерной томографии груди. Анестезия может быть различной: общей, местной, региональной (межреберная, эпидуральная, блокада звездчатого узла). Наиболее рас­ пространена общая анестезия, обычно с раздельной интубацией бронхов и бронхоскопическим контролем положения трубки после поворота больного на бок. Применение бронхоблокаторов более сложно и небез­ опасно. За вентиляцией, оксигенацией крови и гемоди­ намикой необходим мониторный контроль.

Преимущества эндохирургических операций перед открытыми следующие:

•положительное отношение пациента;

•меньшая болезненность после операции;

•быстрое восстановление функции руки на опери­ рованной стороне;

•более короткий срок госпитализации;

•раннее восстановление трудоспособности. Основными недостатками эндохирургии являются

невозможность пальпации во время вмешательства, ограниченность в инструментальных действиях, слож­ ность остановки кровотечения, дороговизна оборудо­ вания и расходных материалов; приходится также учи­ тывать необходимость раздельной интубации бронхов и блокады бронха с обеспечением коллапса легкого на оперируемой стороне.

Важнейший вопрос — показания к эндохирургическим операциям. Во многих госпиталях Европы, Америки, Японии они, с нашей точки зрения, чрезмерно расшире­ ны. При этом следует обратить внимание на психологи­ ческое давление, которое часто оказывает на хирургов фактор привлечения больных, соображения престижа, а также финансовая политика промышленных фирм. На данном этапе основные показания к торакальным эндохирургическим операциям могут быть сформулированы следующим образом (табл. 1).

Приведенная таблица требует некоторых коммента­ риев. Так, при диссеминированных заболеваниях легких у больных с серьезной дыхательной недостаточностью эндохирургическая биопсия опаснее обычной открытой биопсии из-за необходимости раздельной интубации бронхов, блокады бронха и коллапса легкого на опери­ руемой стороне. Мы в таких случаях всегда предпочита­ ем открытую биопсию.

У больных со спонтанным пневмотораксом операция показана, как правило, в рецидивирующих случаях. Однако, например, летчиков, пловцов (ныряльщиков) оперировать целесообразно при первом эпизоде.

Заболевание

Плеврит и другие скопления жидкости в полостях плевры и перикарда. Кисты плевры, средостения, перикарда, тимуса. Опухоли плевры

Дпссемпнпронанные заболевания легких

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс

Периферические образования в легком, предположительно доброкачественные

Периферический рак легкого I стадии

Периферические метастазы злокачественных опухолей в легкие. Опухоли средостения Травма груди, гемопневмоторакс

Свернувшийся гемоторакс Инородное тело в полости плевры Хплоторакс Болезнь Рейно

Свищ культи главного бронха после пневмоиэктомии

При первичном периферическом раке легкого в стадии I эндохирургическая клиновидная резекция легкого или лобэктомия с удалением лимфатических узлов часто представляются возможными и достаточно хорошо выполнимыми. Вместе с тем многие хирурги отмечают, что существенной разницы между такими эндохирургическими операциями и открытыми опера­ циями из малого доступа нет. Группа японских хирургов опубликовала результаты сравнения послеоперацион­ ного течения у таких больных и пришла к заключе­ нию, что после эндохирургических операций в течение первой недели меньше выражен болевой синдром. Через 2 недели все становится одинаковым, в том числе состояние внешнего дыхания, сила дыхательных мышц, результаты пробы с ходьбой. Поэтому отстаивать пре­ имущества эндохирургических операций у подобных больных нет оснований. Примечательно, что одним из авторов этой статьи является всемирно известный хирург-онколог и большой специалист по эндохирургии Tsuguo Naruke.

В течение последних лет появились сообщения об удалении метастазов из легких с помощью эндохирургической техники. Однако мы отрицательно относимся к удалению метастазов из легких под контролем видео­ торакоскопии. Основная причина — невозможность пальпации легких. Ведь всегда важно удалить из лег­ кого все метастатические узлы, выявляемые не только компьютерной томографией, но и таким незаменимым методом, как тщательная пальпация. При этом мелкие

Операция Санация плевральной полости. Плсвролез. Плеврэктомия.

Удаление кист, доброкачественных опухолей. Фенестрация перикарда. Разные виды биопсии Краевая, клиновидная, плоскостная резекция для получе­ ния бпоптата

Коагуляция, перевязка, прошивание, резекция булл, блебсов. Нлсвродез. Плеврэктомия

Энуклеация. Краевая, клиновидная, плоскостная, прешгшонная резекция Клиновидная резекция, лобэктомия

Краевая, клиновидная, прецизионная резекция Биопсия, удаление опухоли Остановка кровотечения (электрокоагуляция, обработка

лазером, клппироваппе, прошивание нитью или аппаратом) Удаление сгустков крови Удаление инородного тела

Клипирование грудного протока, ультразвуковая коагуляция Шенно-грудная симпатэктомия Окклюзия главного бронха из надгрудинного доступа

метастазы, не выявляемые компьютерной томогра­ фией, обнаруживают у 16,9% больных (Loehe F. et al., 2001). Ощупывание легкого одним пальцем через узкое отверстие в грудной стенке (Landreneau R. et al., 2000) нельзя считать приемлемым. Следует также учесть невозможность повторных эндохирургических операций из-за плевральных сращений и нередкую трудность медиастинальной лимфаденэктомии.

При закрытой и проникающей травме груди виде­ оторакоскопия может иметь большое диагностическое значение. В случае необходимости за диагностическим этапом возможно решение об эндохирургической опе­ рации, во время которой останавливают кровотечение, удаляютжидкую и свернувшуюся кровь, инородные тела.

При нестабильной гемодинамике или большом кро­ вотечении предпочтительна открытая торакотомия.

В нашей клинической практике основными показа­ ниями к торакальным эндохпрургическим операциям являются биопсия легких и плевры, санация полости эмпиемы, ликвидация спонтанного пневмоторакса и его причин. Естественно, что все эндохирургические опе­

рации должен производить опытный торакальный хирург в условиях, позволяющих при необходимос­ ти перейти к открытой торакотомии.

Основными противопоказаниями к эндохпрургиче­ ским операциям являются облитерация или наличие обширных сращений в плевральной полости, опасность выключения одного легкого из вентиляции, предпола­ гаемая возможность радикальной операции по поводу

злокачественной опухоли. Это естественно, т.к. больной не должен получать «субоптимального» лечения.

Миниинвазивный хирургический доступ может состо­ ять из сочетания видеоторакоскопического вмешательства с небольшим дополнительным межреберным разрезом, через который вводят эндохирургические или обычные хирургические инструменты и сшивающие аппараты, а так­ же извлекают наружу удаляемый препарат. Такой дополни­ тельный разрез ряд авторов называют «вспомогательной» или «подсобной» торакотомией. Следует, однако, заметить, что часто именно дополнительному разрезу во время опе­ рации принадлежит основная, а не второстепенная роль. В целом же комбинация видеоторакоскопической методи­ ки с обычной хирургической техникой нередко представ­ ляется очень удобной и полезной.

Эндохирургия преподносит солидные уроки открытой торакальной хирургии и стимулирует ее развитие с раз­ ных сторон. Так, важными моментами стали совершенст­ вование методики торакотомии с минимальным рассече­ нием мышц, пристальное внимание к устранению боли после операции, быстрому восстановлению функции руки на оперируемой стороне, короткому пребыванию в стационаре и раннему восстановлению трудоспособнос­ ти. По сути это целая программа для совершенствова­ ния повседневной торакальной хирургии. В результате работы над такой программой отрицательные моменты открытых операций по сравнению с эндохирургическими во многом нивелируются. Уделяется внимание специ­ альному инструктажу больных до операции, обучению персонала. Для устранения послеоперационной боли используют морфин, а также перидуральную аналгезию, нестероидные противовоспалительные препараты, электроаналгезию. Наиболее оправдано сочетанное приме­ нение морфина и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, кеторолака), иногда — эпидуральной анестезии.

Резекция легких как метод лечения диффузной эмфиземы

В течение последнего десятилетия в мире получило распространение хирургическое лечение диффузной эмфиземы легких «операцией уменьшения легочного объема» — это дословный перевод англоязычного термина Lung Volume Reduction Surgery с аббревиату­ рой LVRS. По сути дела в этом термине представлена цель операции — уменьшение объема легкого, а не

| хирургический метод— резекция легкого, т.е. его

Iчастичное иссечение. В связи с этим мы считаем пра­ вильным, удобным и привычным пользоваться терми­

ном «резекция легкого», а не «уменьшение легочного объема».

В клинической практике консервативное лечение больных диффузной эмфиземой легких с мероприятия­ ми по реабилитации может уменьшить одышку и в опре­ деленной степени восстановить функциональный ста­ тус. В то же время паллиативная операция — резекция легких — часто позволяет улучшить результаты консер­ вативного лечения и реабилитации этих больных.

С 1995 по 2001 год в США, Западной Европе и Японии накоплен значительный положительный опыт применения резекции легких для лечения диффузной эмфиземы. Почему же в России с ее высоким уровнем легочной хирургии резекция легких при эмфиземе не пользуется популярностью? Ведь в методологическом

итехническом плане все варианты краевых или кли­ новидных резекций с применением механического шва не представляют трудностей и повсеместно широко выполняются при туберкулезе, опухолях и других забо­ леваниях— в том числе и у больных с сопутствующей диффузной эмфиземой.

Ключевой проблемой является организационная. Для успешного лечения больных эмфиземой легких и осу­ ществления сложных программ терапии, реабилитации

инаблюдения за больными необходимы комплексный подход и теснейшее взаимодействие коллектива специ­ алистов. Это терапевты, пульмонологи, физиотерапевты, специалисты по питанию, респираторной терапии, ане­ стезиологи, реаниматологи и, наконец, хирурги.

Заключение об эффективности резекции легких в комплексном лечении эмфиземы будет сделано в бли­ жайшие 2—3 года после завершения проводимого в настоящее время в США большого кооперативного исследования.

Обеспечение и выполнение торакальных операций

При всех операциях важнейшую роль играет прин­ цип максимально возможного сокращения кровопотери и воздержания от трансфузии донорской крови. Для этого до операции используют эритропоэтин и забор аутокрови, а далее — нормоволемическую гемодилюцию, прецизионный хирургический гемостаз, интраоперационную и послеоперационную аутотрансфузию.

В плане создания новых хирургических инструмен­ тов обращают внимание на их артикуляцию под меха­ низм кисти руки. Для работы в грудной полости через малые доступы удобны штыкообразные пинцеты. Очень полезными при операциях на легких являются биполяр-

ные электроножницы, позволяющие сочетать разрез с гемостазом путем биполярной электрокоагуляции. Для клипирования сосудов в глубине раны могут быть использованы достаточно длинные клипсодержатели.

В конце 1960-х — начале 1970-х годов в нашей стра­ не разработаны и затем получили распространение в торакальной хирургии различные методы применения низкочастотного ультразвука. В клинических условиях были испытаны ультразвуковой скальпель, пила, диссек­ торы— они не оправдали себя. В то же время весьма эффективной для профилактики и лечения плевральной эмпиемы оказалась обработка полости через слой жид­ кости низкочастотным ультразвуком. В дальнейшем этот способ с успехом использовали также для профилак­ тики обсеменения плевральной полости при операциях по поводу эхинококкоза и предупреждения имплантации опухолевых клеток при операциях по поводу рака легкого. Генераторами ультразвука были аппараты серии УРСК (7Н18) с частотой колебаний 24,5—27,7 кГц и затем их разные модификации (аппарат«Альвеола» — 44 кГц). В настоящее время низкочастотный ультразвук в России используют реже, а за рубежом к нему проявляют интерес и создают новую технику. Так, при онкологических операциях для удаления клетчатки средостения мы использовали ультра­ звуковой деструктор-ирригатор-аспиратор (CUSA) с час­ тотой колебаний 23 кГц и амплитудой 355 мкм. Клетчатка разрушается, и аспирируется клеточная суспензия.

Широко рекламируется новый ультразвуковой «гар­ монический» скальпель для разреза и коагуляции с частотой колебаний 55 кГц. Он минимально травмирует ткани и позволяет с меньшей опасностью и хорошим гемостазом разделять в нужном слое разные анатоми­ ческие структуры. При этом температура в зоне дейс­ твия скальпеля не превышает 80°С. Весьма впечатляю­ щим является сообщение об успешной ультразвуковой коагуляции пересеченного во время резекции анев­ ризмы аорты грудного протока и упорного хилоторакса (TakeoS. etal.,2002).

При операциях на легких, трахее и бронхах получают распространение прецизионная техника удаления пато­ логических образований, микрохирургическая техника, биполярная электрокоагуляция, применение клеющих, гемостатических и абсорбирующих покрытий, лазерная техника, аргоноплазменная коагуляция.

Прецизионная техника удаления различных пато­ логических образований из легких получила мировое признание (Dressier С, 1995). Операцию выполняют на вентилируемом легком. Ее основными элементами явля­ ются разделение легочной ткани мелкими порциями путем моно- или биполярной коагуляции с применением обычных или биполярных ножниц, наложение лигатур

на относительно крупные сосудистые и бронхиальные ветви, ушивание раны легкого.

Для надежного аэростаза при наложении механи­ ческого шва на легкое любыми сшивающими аппара­ тами считают полезными новые биологические или

синтетические прокладки (Peri-Strips— из бычьего nepHKapfla,Seamguard — из политетрафлюороэтилена). Правда, в специальном сравнительном рандомизиро­ ванном исследовании хирурги из Атланты и Питтсбурга (США) не выявили статистически достоверной разницы в качестве аэростаза у больных с применением фирмен­ ной прокладки из консервированного бычьего перикар­ да и без таковой.

Фармакологические средства для аэростаза из пов­ режденных участков легкого до последнего време­ ни были малоэффективны. Значительно лучше стали фибриновые клеи (Tisseel, Tissucol), но они также нередко «вымываются» не только кровью, но и воз­ духом. Для эффективного применения фибринового клея необходимо покрытие, которое, помимо гемоста­ тических свойств, обладает адгезивной способностью и может достаточно плотно фиксироваться на поверх­ ности легкого. Таким средством последнего поколе­ ния стал ТахоКомб — абсорбирующее раневое пок­ рытие для местного применения. ТахоКомб представ­ ляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином и апротинином. Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина. При контакте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобож­ даются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3—5 минут. В последующем она рассасывается и в течение 3—6 недель замещается соединительной тканью.

Новым является создание полимерного син­ тетического рассасывающегося клея FocalSeal. Высокоэнергетический неодимовый АИГ-лазер широко применяют в эндоскопической хирургии для фотокоа­ гуляции опухоли в дыхательных путях и реже— для расширения рубцово стенозированного отрезка трахеи или бронха. Однако в последнее время предпочтение в таких ситуациях отдают аргоноплазменной бесконтакт­ ной коагуляции, которая не сопровождается обуглива­ нием тканей, выделением дыма и обеспечивает лучший гемостаз. Еще одним приложением лазеров является достаточно известная фотодинамическая терапия опу­ холей трахеи, главных бронхов и пищевода (обычно паллиативная) после введения фотофрина-полнгема- топорфирина.

Совершенствование лазерной техники в эндохирургии и открытой торакальной хирургии идет в двух направлениях. Первое из них— создание многоце­ левых комбинированных лазеров. Они повышают эффективность и скорость рассечения легкого путем раздельного и интегрального использования пре­ имуществ углекислотного и АИГ-лазера. По данным O.K. Скобелкина и других специалистов по лазерной хирургии, комбинированный лазерный луч может быть сформирован с параметрами, которые обеспечивают бескровное рассечение и минимальную травму тканей. Для этого энергия неодимового АИГ-лазера должна в два раза превышать энергию углекислотного лазера. Полный гемостаз и малая травма тканей способствуют процессам регенерации. Второе направление— это совершенствование контактного метода оперирования, при котором сохраняется всегда важное для хирурга тактильное ощущение. Излучение при контактном мето­ де передается по световоду, конец которого помещают в конический кварцевый или сапфировый наконечник. Существенно создание более совершенных наконеч­ ников— недорогих и не нуждающихся в охлаждении. Световод и наконечник образуют высокоэффективный хирургический инструмент— контактный лазерный скальпель.

В последние годы создан специальный неодимовый лазер MY 40 1.3 с длиной волны 1316 нм для удале­ ния метастазов из легкого. Он позволяет значительно быстрее, с лучшим аэростазом и гемостазом разделять легочную ткань (RoLLe A., Eulerich E., 1999). В нашей стране первый опыт работы с таким лазером имеют В.Д. Федоров и А.А. Вишневский.

Для профилактики рестеноза трахеи и главных бронхов в случаях рубцовых сужений, размягчения (маляции) их стенок или сдавления извне остается актуальным применение внутрипросветных стентов.

Кстентам предъявляют строгие требования: легкость установки и удаления, достаточная ригидность, отсутс­ твие воспалительной реакции со стороны окружающих тканей и тенденции к смещению. Особые сложности возникают при стенозах в области бифуркации трахеи. Из различных стентов предпочтение отдают моделям из силикона. В последнее время отмечают их сущес­ твенные недостатки в связи с относительно малым просветом, фиксацией мокроты, нередким смещением. Лучшими при рубцовых стенозах и опухолях многие специалисты считают расширяющиеся сетчатые метал­ лические стенты — без покрытия или со специальным покрытием (Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Они имеют меньшие габариты, сильнее раздвигают стенки, реже смещаются и меньше задерживают отделение мокроты.

Однако следует иметь в виду большие трудности, свя­ занные с проблемой удаления таких стентов.

Интервенционная радиология очень часто позволя­ ет обойтись без больших открытых операций в случаях врожденных внутрилегочных артерио-венозных анев­ ризм. Для окклюзии сосудов с наибольшим успехом применяют отделяемый латексный или силиконовый баллоны с силиконовым гелем либо спираль из нержа­ веющей стали или платины.

Интеллектуальная

операционная

Операционная будущего — это автоматизирован­ ное рабочее место хирурга. Предполагают, что для контроля его действий определенное значение будет иметь ультразвуковая, но главным образом — магнит­ но-резонансная томография. В этом плане необходимо решение многих сложных физико-технических про­ блем. Так, в ультразвуковых технологиях необходи­ мо обеспечить трехмерное изображение. Оно должно работать в реальном масштабе времени и посредством компьютерной обработки реконструироваться в подо­ бие близкой и понятной хирургам объемной компьютер­ но-томографической картины. Кстати, промежуточным этапом интенсивной работы американских компаний над созданием таких систем может уже в ближайшее время стать существенный прогресс в ультразвуковой диагностике.

При работе с магнитно-резонансными системами важно надежно обезопасить больного и персонал от индуцируемого в магнитном поле электрического тока, создать условия для работы всего хирургиче­ ского и анестезиологического оборудования, пред­ отвратить артефакты в изображении. Параллельно со сложной и дорогостоящей работой в этих направ­ лениях уже начато производство хирургических инс­ трументов и другого оснащения из керамики или из нержавеющей стали с большим содержанием никеля, которыми можно удобно и безопасно работать в силь­ ном магнитном поле. «Магнитно-резонансные опера­ ционные» должны позволить выполнять очень точную аспирационную биопсию, облегчить выполнение ряда операций и создать условия для таких методов лече­ ния опухолей, как внутритканевая лазерная терапия, радиочастотная, ультразвуковая, термическая, холодовая и химическая деструкция. По-видимому, при­ менение магнитно-резонансной томографии станет серьезным новым направлением в интервенционной радиологии.

Интуитивная хирургия, роботы, телеоперационные системы

К новейшим направлениям в эндохирургии отно­ сится так называемая интуитивная хирургия, в основе которой лежит применение роботов и телеопераци­ онных систем. Оснащение для интуитивной хирургии состоит из консоли для визуального контроля действий хирурга, компьютерного и механического оборудова­ ния для управления инструментами с помощью робота. Действия хирурга при ЗР-видеоконтроле и оптичес­ ком увеличении передаются роботу через консоль. Результатом является высокая точность, твердость и ловкость действий.

Первой генерацией роботов были так называемые роботы-ассистенты — они фиксировали эндоскоп и камеру по словесному распоряжению хирурга. Вторая генерация роботов— это уже рука с электронным управлением и контролем хирурга, возможность подъ­ ема до 1,5 кг с удержанием эндоскопа, с реакцией на голос хирурга и выполнением ключевых команд. Последняя генерация роботов представляет очень сложные устройства, которым присваивают собствен­ ные имена (например, роботы Mona, Da Vinci, Aesop, уст­ ройство для голосового контроля действий Hermes).

При использовании микророботов («мухи») их пере­ движение фиксируют на видеоленте или лазерном диске. Патологию фиксируют и оценивают по специальной про­ грамме искусственным интеллектом. Важно, что пациент при этом не испытывает неприятных ощущений.

Отдельно следует отметить безусловное значение роботов для интраоперационной лучевой терапии. Создаваемые телеоперационные системы с компью­ терной ассистенцией и роботы-телеманипуляторы для эндохирургии должны обеспечивать возможности дис­ танционного выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ.

Требования к телеоперационным системам сводятся

кследующему:

авидимость операционного поля в трехмерном изображении;

•наличие слуховой, тактильной, проприоцептивной чувствительности;

•дистанционноеуправление инструментами с помо­ щью роботов;

•точность препарирования, разделения тканей,

наложения швов.

Оперирующий торакальный хирург окружается ком­ пьютерным миром и ощущает себя в грудной полости. Хирургическое вмешательство прецизионно выполняется

306

с телеоперационной системой и роботами (микроробота­ ми). Управлять операцией можно с больших расстояний.

Возможности телеоперационных систем и робото­ техники, их перспективы и облик хирургии будущего еще недавно представлялись почти фантастическими. Однако ряд систем создан, а многие операции в усло­ виях клиники уже успешно сделаны (кардиохирургия, урология, ортопедия). Таким образом, большая часть пути уже пройдена и в ближайшие годы робототехника и телеоперационные системы, несмотря на очень высокую стоимость, получат определенное распространение.

Естественно, что можно и даже нужно смотреть и в более отдаленное будущее. По-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции совершен­ но изменятся и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инженерии, биотехнологи­ ческих, биохимических, генетических вмешательств.

Роль интеграции

ДЛЯ развития торакальной хирургии важнейшее зна­ чение имеет постоянная интеграция с другими хирурги­ ческими субспециальностями. Это оториноларинголо­ гия, кардиохирургия, хирургия сосудов, абдоминальная хирургия, ортопедия и травматология, нейрохирургия, пластическая хирургия.

Совместно с оториноларингологами разрабатывают­ ся восстановительные операции при ларинготрахеальных стенозах, закрытие ларинготрахеофиссур и стон, удаление инородных тел из трахеи, бронхов, пищевода.

Из кардиохирургии заимствованы срединная стернотомия и поперечный чрездвухплевральный доступ с пересечением грудины для одновременных операций на обоих легких и органах средостения. Опыт операций на сердце позволил разработать трансперикардиальную обработку магистральных легочных сосудов при пневмонэктомии, доступы к трахее и главным бронхам через полость перикарда, интраперикардиальную реамлута- . цию культей легочной артерии и верхней легочной вены, правосторонний задний трансперикардиальный доступ к легочной артерии и такой важный раздел, как хирур­ гическое лечение тромбоэмболии легочной артерии.

Совместно с кардиохирургами создана методика забо- ' ра трансплантата для одновременного использования * сердца и одного или двух легких. При трансплантации ' легких в необходимых случаях используется экстрзкорпоральное кровообращение. Существенным этапом трансплантации легкого является формирование пред- , сердно-венозного анастомоза.

Совместная работа кардиохирургов с онкологами и торакальными хирургами позволяет успешно произво-

1

дить одномоментные операции при раке и заболеваниях сердца - в первую очередь при коронарной недостаточ­ ности (Davydov M. et al., 2001).

Операции на магистральных артериях необходи­ мы для устранения компрессионного стеноза трахеи, бронхов и пищевода в случаях пороков развития аорты и ее ветвей. Знания и навыки в сосудистой хирургии постоянно нужны при мобилизации нисходящей аорты для доступа к левому трахеобронхиальному углу, цир­ кулярной или окончатой резекции и пластике легочной артерии, иссечении артериальной или артериовенозной аневризмы легочной артерии. Во время отдельных рас­ ширенных операций по поводу рака легкого возникает необходимость в краевой или циркулярной резекции верхней полой вены или нисходящей аорты. В таких случаях часто требуется и протезирование сосуда. У больных с синдромом верхней полой вены в качестве паллиативной операции применяют обходное шунти­ рование. При трансплантации легкого или его доли всегда необходимо наложение сосудистых анастомозов, а иногда — и имплантация в аорту сосудистой площад­ ки с устьем бронхиальной артерии. Наконец, случайное ранение крупного сосуда требует наложения сосудис­ того шва.

Микрохирургическая техника успешно применена в эксперименте при трансплантации трахеи на сосудистой ножке (Дадыкин С.С., Николаев А.В., 2001) и в клинике при пластике больших дефектов трахеи (Гудовский Л.М. с соавт., 1997; Перадзе Т.Я. с соавт., 1998), закрытии полости плевральной эмпиемы лоскутом широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке (Hung chi Chen et

икилеобразной груди, при замещении дефектов и осте-

\осинтезе грудины и ребер.

Элементы нейрохирургии необходимы при удале­ нии медиастинально-интравертебральных неврином в форме песочных часов, а также при операциях по пово­ ду рака легкого с синдромом Pancoast, при Thoracic Outlat Syndrome.

Пластическая хирургия в виде сложных аутопластик применяется при коррекции рубцовых стенозов трахеи и для закрытия больших дефектов грудной стенки.

Тесная связь торакальной хирургии с другими раз­ делами хирургической специальности обосновывает необходимость интегрального, а в широком плане — мультидисциплинарного подхода к решению практичес­ ких и научных вопросов.

Научные исследования

ДЛЯ получения данных, соответствующих требова­ ниям доказательной медицины, необходимы проспек­ тивные, рандомизированные и мультицентровые работы с многофакторным математическим анализом.

Основными направлениями научно-исследова­ тельской работы в торакальной хирургии останутся, по-видимому, экспериментальные исследования, раз­ работка стандартов диагностики и лечения, создание медицинской техники (приборы, инструменты, аппара­ ты) и специализированной национальной базы данных, которая должна иметь большое значение для улучшения качества хирургической помощи. Важно подчеркнуть актуальность мультидисциплинарных работ, особенно с учетом перспективных исследований в области ген­ ной терапии. Наконец, во всех сферах практической и научно-исследовательской работы необходима опора на современные информационные технологии. Как образно отметил N. Negroponte (1995), мы живем и работаем в эру перехода «от атома к биту».

Интернет

Популярность Интернета исключительно велика. Для радио потребовалось 38 лет, чтобы число слушателей достигло 50 миллионов, для телевидения — 13 лет. Интернет приобрел такое число пользователей только за 5 лет.

В хирургической науке и практике Интернет приоб­ ретает все большее значение для информации, статисти­ ческого контроля качества хирургической работы, созда­ ния баз данных при мультицентровых исследованиях, а также для обучения студентов и врачей. С 1997 г. тора­ кальная хирургия представлена в Интернете. По адресу www.stsnet.org/journals имеются 4 основных журнала по кардиоторакальной хирургии на английском языке:

американские «The Annals of Thoracic Surgery» и «The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery», европейс­ кий «European Journal of Cardio-Thoracic Surgery» и азиат­ ский «Asian CardiovascularS Thoracic Annals».

Вместо заключения

Как хирурги, мы консерваторы. Нам трудно изме­ нить многолетние навыки и привычки, основанные на знаниях, опыте наших предшественников и на своем собственном. Однако как только мы убеждаемся в пре­ имуществах новых технологий — они быстро воспри­ нимаются и занимают достойное место в хирургической практике.

Литература

2. Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Анналы хирургии 2001 с. 67—73. т. 4г

3. Перадзе Т.Я., Перадзе И.Т., Гогинашвили 3.3. Анналы >

гии, 1998, т. 6, с. 68—70.

I XUpyp.

4.Weigel T.et at., Ann. Thorac. Surg., 2001, 71, p. 967—.70

5.Boppart S., Juergen M., Herrmann Ph. et J. Fujimoto мri

6.Loehe F„ Kobinger S., Hatz R. et aL Ann. Thorac. Surg 2001 72, p. 225—9.

7.Landreneau R., De Giacomo Т., Mack M. et al. Eur. J. Card' Thorac.Surg., 2000,18: p. 671—7.

8.Takeo S.et al. Ann. Thorac. Surg., 2002, 74, p. 263—5.

9.Dressier С In «Thoracic Surgery», Ed. Pearson et al. Churchill Livingstone, 1995, p. 866—869.

10.Rolle A., Eulerich £ Acta Chirur. Hungarica, 1999,38, p. 115—m

11.DavydovM.,Akchurin R., GerasimovS. его/, fur. J. Cardiothorac Surg., 2001, 20, p. 1920—4.

Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозо­ логическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении.

Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем пред­ ложены различные варианты разграничения средосте­ ния на 3, 4 и более отделов (Линденбратен Л.Д., I960; Twining, 1938; Friel, 1958; Stryg, 1968). Большое рас­ пространение получило предложение Twining (рис. 1) разделять средостение двумя вертикальными и двумя горизонтальными плоскостями на 9 отделов, включаю­ щих три отдела (передний, средний, задний) и 3 этажа (верхний, средний, нижний). На боковой рентгеног­ рамме граница между передним и средним отдела­ ми проходит через грудино-ключичный сустав, между средним и задним отделами — по задней стенке трахеи (Давыденко В.А. и соавт., 1971). Верхняя горизонталь­ ная плоскость проходит через V грудной позвонок, нижняя — через VIII грудной позвонок.

Хотя эта анатомическая классификация получила большое распространение в клинической практике, чаще средостение при описании локализации опухо­ лей делят на 3 отдела: переднее (передне-верхнее, или преваскулярное), среднее (висцеральное), заднее (паравертебральное).

Основные черты патологии

Патоморфологические формы опухолей и кист сре­ достения характеризуются чрезвычайным многообра­ зием, трудностями при ряде заболеваний (тимома, тера­ тома) дифференциации перехода доброкачественных опухолей в злокачественные, большой вариабельнос­ тью степени злокачественности.

Развитие опухоли или кисты в средостении среди ряда важных органов и тканей, в ограниченном про­ странстве, приводит к сдавлению, смещению элементов средостения, создавая риск для жизни больных. При этом угроза для жизненно важных функций органов

средостения существует, как при злокачественных про­ цессах, так и доброкачественных. Опухоли могут исхо­ дить из самих органов, расположенных между органами тканей, а также тканей, являющихся стенками средосте­ ния, смещенных в средостение. Кисты являются следст­ вием патологических процессов и пороков развития с формированием полостей.

Особенностями проблемы опухолей и кист средо­ стения являются морфологические и анатомо-физио- логические характеристики средостения; высокий риск для жизни патологических процессов и их осложнений, обусловленный локализацией; трудности морфологи­ ческой верификации при ее обязательности для реше­ ния вопроса о программе лечения; неопределенность лечебной тактики при ряде заболеваний и их ослож­ нений.

Среди вариантов течения заболевания особое зна­ чение имеют: наличие медиастинального синдрома, прежде всего с вовлечением в процесс жизненно важ­ ных органов; инфильтрирующий рост злокачественных опухолей с переходом на органы средостения; разви­ тие клиники, обусловленной продукцией биологически активных продуктов; прорывы кист в дыхательные пути; нагноение кист.

Эпидемиология

В структуре онкологических заболеваний опу­ холи и кисты средостения по литературным данным составляют 3—7%, из них около 80% — доброкачест­ венные новообразования, а 20% — злокачественные. Озлокачествление доброкачественных опухолей сре­ достения отмечают в 17—41% случаев.

Среди лимфом у детей и у взрослых превали­ руют неходжкинские лимфомы. Тимомы составляют 10—20% всех новообразований средостения (Coben, 1986; Nonaka, 1996). К редким видам новообразований средостения относятся кисты грудного лимфатическо­ го протока, аденомы и кисты паращитовидных желез, кисты вилочковой железы, мезенхимальные опухоли

идр.

Вструктуре новообразований средостения в 80-х годах превалировали кисты, нейрогенные опухоли (Неймарк И.И., 1981; Дедков И.П., Захарычев В.Д., 1982). За период 1959—1996 гг. выя вилосьу вел ичение удельного веса заболеваний вилочковой железы (Побегалов Е.С., 1996). По данным T.W. Shield (1994), у взрослых чаще всего наблюдают нейрогенные опухоли, кисты, тимомы.

Удетей в 2 раза чаще, чем у взрослых, находят нейро­ генные опухоли (Silverman N.A. et. al., 1980; Block M.I., 2001).

Классификация

Собирательный характер термина «Опухоли и кисты средостения», трудности определения при ряде опухо­ лей доброкачественного или злокачественного харак­ тера, необходимость дифференциации опухолей и кист средостения с другими новообразованиями средосте­ ния, развитие методов диагностики, изменения под­ ходов к выбору методов лечения, возросшая эффек­ тивность при применении новых технологий с учетом характеристики патологических процессов обусловило на протяжении последних десятилетий разработку мно­ жества классификаций: клинико-анатомических, кли- нико-рентгенологических, гистогенетических, хирурги­ ческих (Петровский Б.В., ГольбертЗ.В. и Лавникова Г.А.

вмодификации Дедкова И.П., Захарычева В.Д. и др.).

Впоследнее время часто применяется классифика­

ция по источнику происхождения новообразований средостения, включающая:

1)первичные новообразования средостения, раз­ вившиеся из тканей, присущих медиастинальному пространству, или смещенных в него при наруше­ ниях эмбриогенеза;

2)вторичные новообразования средостения из тка­ ней и органов, расположенных вне средостения, но метастазирующих, прорастающих в него;

3)опухоли органов средостения (пищевода, трахеи, перикарда, грудного лимфатического протока);

4)опухоли из тканей, ограничивающих средостение (плевры, грудины, диафрагмы);

5)псевдоопухолевые заболевания (туберкулез лим­ фоузлов, паразитарные кисты,аневризмы и пороки развития сосудов, болезнь Бенье—Бека—Шаумена, ограниченные воспалительные процессы);

6)первичные новообразования средостения из тка­ ней, расположение в средостении которых обус­ ловлено эмбриогенетически или является следст­ вием смещения тканей в средостение.

Первичные новообразования средостения гистогенетически можно разделить на 3 группы.

1.Опухоли, возникающие из тканей, типичных для средостения:

•неврогенные (клеток ганглиев, оболочек нервов, параганглионарные);

•производные мезенхимомы (волокнистой сое­ динительной ткани, жировой, мышечной, лимфоретикулярной ткани, сосудов).

2.Опухоли, развившиеся из тканей, смещенных в средостение при нарушении эмбриогенеза:

•из зачатков щитовидной и паращитовидной

желез (аденома, рак);