хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

не выявляется серьезных повреждений, еще в 35—40% выполняется лишь ушивание ран легкого и атипичная резекция легкого, в 8—10%— лобэктомии и пневмонэктомии и только в 5% всех торакотомий — вмеша­ тельства по поводу жизнеугрожающих ранений сердца, перикарда, крупных сосудов средостения, а также тра­ хеи, крупных бронхов и пищевода.

Закрытое дренирование плевральной полости поз­ воляет избежать осложнений, связанных с торакотоми­ ей, однако не дает возможности произвести остановку внутриплеврального кровотечения, тщательную сана­ цию плевральной полости, полноценную хирургичес­ кую обработку ран грудной стенки и легкого. Поэтому промедление и упование на ожидаемый эффект от закрытого дренирования плевральной полости в ряде случаев может стать фатальным для раненого, при­ вести к осложнениям вследствие нарушения оттока из плевральной полости и неадекватного расправления легкого. Чаще всего в таких ситуациях диагностируется свернувшийся гемоторакс, отграниченный пневмото­ ракс и бронхиолярные свищи, которые приводят к раз­ витию гнойных плевральных осложнений. Перспектива в дальнейшем совершенствовании диагностики и лече­ ния ОПРГ заключается в применении новой техноло­ гии— оперативной видеоторакоскопии.

Оперативная видеоторакоскопия (ОВТС) включает комплекс диагностических и оперативных манипуляций, выполняемых в грудной полости с использованием сов­ ременной видеотелевизионной техники и эндоскопи­ ческих хирургических инструментов. Наибольшее рас­ пространение имеют аппараты и инструменты фирмы «Auto Suture (Tyco)», «Karl Storz», «Эндомедиум».

ОВТС стала часто применяться с начала 90-х годов прошлого столетия, а в передовых госпиталях при лече­ нии раненых — с 1996 г. (Брюсов П.Г. и соавт., 1998). За короткий промежуток времени этот метод стал досто­ янием крупных больниц и выступает сегодня методом выбора при многих травмах и ранениях груди мирного времени.

Все видеоторакоскопические операции выполняют­ ся под эндотрахеальным наркозом с раздельной инту­ бацией бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет выключать из вентиляции легкое на стороне операции. При этом происходит коллапс легкого, не требующий, как правило, дополнительного нагнетания воздуха в плевральную полость под давлением, и создаются бла­ гоприятные условия для визуализации и работы в груд­ ной полости.

Достоинство метода заключается в возможности выполнить детальный осмотр грудной полости. Он осу­ ществляется в строгой последовательности: вначале

осматривают перикард и область переднего средосте­ ния, затем сосуды корня легкого, верхнюю полую вену с притоками и подключичные сосуды; далее легкое отво­ дят кпереди и осматривают область заднего средосте­ ния и позвоночно-реберного перехода, задние отделы гемиторакса, затем, отводя нижнюю долю легкого квер­ ху, все отделы купола диафрагмы, особенно вниматель­ но — задний и передний реберно-диафрагмальные синусы. Последним обследуют легкое, а при отсутствии явных признаков его повреждения делают тщательную ревизию вначале передних, затем задних его сегментов. При этом с помощью атравматического зажима и дис­ сектора осторожно разводят края легкого на границе долей, чтобы осмотреть область междолевой щели и исключить повреждение междолевой вены.

Ревизия раневого канала в легком, а также в облас­ ти ран грудной стенки и в свободной плевральной полости, позволяет отчетливо локализовать первичные ранящие снаряды (металлические осколки, фрагменты пуль), а также другие инородные тела (мелкие костные обломки, крупные частицы почвы, обрывки одежды и т.д.), вызвавшие повреждения легкого вторично под действием большой ударной силы ранящих снарядов.

Но главная задача видеоторакоскопии на этапе диа­ гностики заключается прежде всего в достоверном под­ тверждении или исключении ранения жизненно важных органов — сердца, трахеи, крупных бронхов, пищевода, а также крупных сосудов средостения, корня легко­ го и подключичной области. Повреждение указанных структур считаем абсолютным показанием к конверсии видеоторакоскопии в торакотомию, которая должна быть выполнена незамедлительно. Используемая строгая пос­ ледовательность осмотра грудной полости и средостения позволяет, в первую очередь, определить или отвергнуть эти показания, затратив всего лишь 1—2 минуты време­ ни, необходимого также для эвакуации жидкой крови из плевральной полости с целью ее реинфузии. И в том и в другом случае видеоторакоскопия позволяла избежать ошибок, связанных как с переоценкой тяжести ранения, когда выполнялась напрасная торакотомия, так и с объ­ ективными трудностями диагностики, когда повреждения жизненно важных органов выявлялись несвоевременно,

анеобходимая операция задерживалась.

Спомощью оперативной видеоторакоскопии при огнестрельных проникающих ранениях груди выполня­ ются следующие вмешательства:

•остановка кровотечения из сосудов грудной стен­ ки в ране и на протяжении с использованием элек­ трокоагуляции и клипирования;

•ушивание ран легкого с наложением герметичного ручного узлового шва;

ткраевая и клиновидная резекция легкого с помо­ щью сшивающего аппарата;

•удаление свернувшегося гемоторакса в ранние сроки (3—5 суток) с использованием механичес­ кой и гидравлической его фрагментации;

•торакоскопическая хирургическая обработка ран легкого и грудной стенки с удалением нежизнеспо­ собных тканей, свободно лежащих костных отлом­ ков, вскрытием и дренированием субплевральных гематом;

•удаление ранящих снарядов (пули, металлические осколки) при тщательной и осторожной ревизии раневого канала;

•превентивная санация плевральной полости и ее направленное дренирование с контролем рас­

правления легкого в конце операции.

То есть ОВТС позволяет оказать раненным в грудь специализированную хирургическую помощь в полном объеме, а само вмешательство, несмотря на экстрен­ ность, предстает одномоментным и окончательным.

У раненых, оперируемых с помощью видеоторакоско­ пии, не отмечается гнойных осложнений. Невыраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, ран­ ние сроки удаления дренажей, определяемые быстрым и полным расправлением легкого и восстановлением стойкого аэростаза после ОВТС, способствуют ранней активизации и сокращению сроков лечения и реабили­ тации пострадавших.

Применение новой технологии при лечении раненых позволило прийти к выводу, что оперативная видеото­ ракоскопия является малотравматичным и эффектив­ ным методом диагностики и лечения ОПРГ, по своим задачам и возможностям не уступающая торакотомии. Выполнение ее в большинстве случаев позволяет отка­ заться от торакотомии, что особенно важно у раненых с тяжелыми торакоабдоминальными и другими сочетанными ранениями груди. Изменение хирургической тактики, быстрая доставка раненых в многопрофильный госпиталь или больницу, своевременное выполнение специализированных хирургических вмешательств при­ вели к улучшению результатов лечения со снижением количества гнойных осложнений до 14,7%, а летально­ сти — до 8% (Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю., 2001).

Заключение. В настоящее время стандартным неот­ ложным хирургическим пособием на самых ранних этапах лечения раненых является торакоцентез и дре­ нирование плевральной полости. С накоплением опыта лечения раненных в грудь частота широких торако­ томий уменьшается и составляет не более 10—15%. Перспективным направлением в совершенствовании диагностики и лечения ОПРГ является оперативная видеоторакоскопия с использованием современной аппаратуры и инструментария. При некардиальной травме груди она является альтернативой широкой торакотомии, и при ее повсеместном внедрении отме­ чается изменение концепции хирургического лечения раненых с ОПРГ, что сопровождается снижением час­ тоты торакотомий до 3—б% и улучшением исходов лечения.

Литература

1.Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю., Тариверди-

ееМ. Л. Оперативная видеоторакоскопия в хирургиче­ ском лечении огнестрельных проникающих ранений груди на этапах медицинской эвакуации в локальном воен­ ном конфликте / Эндоскопическая хирургия, 1998, № 3, с. 10—14.

2.Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю. Оказание неотложной хирур­ гической помощи при огнестрельных проникающих ране­ ниях груди. Военно-мед. журнал, 2001, № 2, с. 29—39.

3.Ьялик В.Л. Причины смерти на поле боя по данным патологоанатомических вскрытий. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.: В 35 Т. М„ Медгиз, 1949, т. 35, с. 4.

4.Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981.

5.Вагнер Е.А. /ред./ Лечение пораженных в грудь на госпи­ тальном этапе. Пермь: Изд-eo Пермского университета, 1994.

6.Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огне­ стрельных повреждений груди. Л.: Медицина, 1986.

7.Mattox K.L., Walt M.J., Pickard LR. Thoracic Trauma: General Considerations and Indications for Thoracotomy. In: D.V. Feliciano, E.E. Moore, K.L. Mattox (eds) Trauma. Appleton a. Lange. Stamford, Connecticut, 1996.

Проблема травмы груди была и остается в центре внимания научной и практической хирургии. Несколько аспектов делают ее актуальной. Во-первых, повсемес­ тно нарастает число пострадавших от травм, а среди них — удельный вес имеющих повреждения органов грудной клетки. Во-вторых, среди госпитализирован­ ных растет доля пострадавших, имеющих сочетанные поражения. Именно в этой группе формируются контингенты больных, имеющих поздние осложнения, среди которых гнойные заболевания плевры составляют 29,5%. Кроме того, имеется значительная по численнос­ ти группа пострадавших с относительно благоприятным течением травмы (малый и средний гемопневмоторакс), но требующих оптимизации хирургической тактики с позиций медико-экономических последствий.

Сегодняшние представления об анатомии и физио­ логии плевры позволяют расценивать факт накопления в плевральной полости воздуха и крови не только как основные синдромы травмы груди, но и рассматривать их как основные признаки повреждения самой плевры.

Плевра представляет собой серозную оболочку, по­ крывающую грудную полость, средостение, диафрагму и легкие, на которые она переходит в области корня, по­ вторяя все углубления борозды и щели. Таким образом, образуются 2 замкнутые, не сообщающиеся между собой щелевидные полости, в которых находится небольшое количество жидкости. Сама по себе полость является «микроскопической», слой жидкости — капиллярным. Его предназначение не имеет однозначного толкования, однако полагают, что он дополняет механизм сцепления между париетальным и висцеральным листками плев­ ры, обеспечивая свободное «скольжение» поверхности легкого относительно грудной стенки.

Сведения о количестве жидкости в плевральной полости противоречивы (обычно считается, что ее не более 1—2 мл), химический состав близок к тканевой жидкости. Ее постоянство в количественном отношении поддерживается постоянной фильтрацией в просвет плевральной полости и эвакуацией (резорбцией), при этом активность резорбции может превышать актив­ ность фильтрации в 20 раз. Логично предложить, что в нормальных условиях рециркуляция является главным механизмом, обеспечивающим естественную защиту плевры от инфицирования (по аналогии с другими полыми образованиями организма).

Плевральная жидкость образуется в апикальных отделах париетальной плевры, а эвакуация ее проис­ ходит через лимфатические поры (люки), расположен­ ные преимущественно в медиастинальной и диафрагмальной ее зонах. Механизм фильтрации, описанный Старлингом, обеспечивается достаточно высоким гид­ равлическим давлением в капиллярах париетальной плевры, относящихся к системе большого круга крово­ обращения, а также наличием субатмосферного давле­ ния в самой плевральной полости. Что касается меха­ низмов реализации дренажной функции плевры, то она обеспечивается генерацией субатмосферного давления уже внутри лимфатической системы плевры, за счет активности грудного лимфатического протока гладких мышц лимфатических сосудов плевры и давления тка­ ней внутри грудной клетки в период респираторного цикла (Чучалин А.Г., 1999).

Другая особенность плевральной полости заключа­ ется в ее участии по реализации биофизических меха­ низмов дыхания, и, прежде всего, вентиляции легких. Разумеется, этот механизм обеспечивается не только плеврой: проходимостью дыхательных путей, рабо­ той дыхательных мышц, каркасностью грудной стенки. Последний фактор реализует себя в зависимости от герметичности плевральной щели, отсутствия в ней скоплений жидкости, крови, сгустков, расправляемости синусов и подвижности диафрагмы, которые при травме страдают больше всего как в остром периоде, так и в период поздних осложнений или даже в отдаленном периоде. Тем более важно прогнозировать такой исход и предупреждать адекватными лечебными приемами.

Уже давно сформулированы главные составляющие травмы груди: гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. Однако накоплен­ ный опыт торакоскопических исследований показал, что почти у 6% пострадавших при закрытой травме груди выявляются субплевральные гематомы, требу­ ющие их опорожнения, а субплевральные кровоизли­ яния встречаются каждый раз при переломах ребер. Следовательно, у большинства пострадавших при трав­ мах груди, особенно закрытых, как раз страдают пути эвакуации жидкости из полости плевры, на что спра­ ведливо указывает И.А. Шарипов (2003). Вопросы диа­ гностики повреждений плевры как будто бы решены, однако последовательность их применения, так же как

и выбор лечебных мероприятий, продолжает оставаться предметом поиска.

Главная проблема, стоящая перед хирургом при трав­ ме груди, — это комплексная оценка всех составляющих (повреждение мягких тканей грудной стенки, переломы ребер, повреждение диафрагмы, легких, органов сре­ достения), выявление жизнеугрожающих поражений и состояний, планирование и организация лечебных мероприятий с учетом возможных вариантов течения каждого из выявленных повреждений. Выделение из общей массы повреждений плевры является вполне своевременным и актуальным, с одной стороны, ввиду нарастающего удельного веса этих поражений (по мате­ риалам торакального отделения Пермской областной клинической больницы среди госпитализированных в разные годы от 70 до 83% больных имели гемо-, пневмоили гемопневмоторакс), а с другой — разным подходом к выбору лечебно-диагностической тактики, от «дина­ мического» наблюдения до срочной торакотомии.

Показания к срочной торакотомии давно опре­ делены и не пересматривались уже около 25 лет. Ими являются:

1.Гемостатические показания: 1) прогрессирую­ щее внутриплевральное кровотечение (большой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе Рувилуа—Грегуара); 2) внутриперикардиальное кро­ вотечение с развитием тампонады сердца; 3) кро­ воизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов.

2.Аэростатические показания возникают при безуспешном откачивании пневмоторакса или беспре­ рывном восстановлении пневмоторакса, несмотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную аспирацию. В особо срочном порядке надо оперировать пострадавших с напряженным пневмотораксом, сопро­ вождающимся смещением средостения, нарастающей эмфиземой последнего и развитием экстраперикардиальной тампонады сердца.

3.Дополнительные показания: 1) повреждение диафрагмы; 2) прогрессивное ухудшение состояния пострадавшего, несмотря на применение комплекса консервативных мер.

Общим критерием, определяющим выбор в пользу экстренной операции, является тяжесть повреждения

сформированием жизнеугрожающих расстройств или безуспешность активных попыток справиться с ними.

Вотношении тактики при малом и среднем гемо- и пневмотораксе такого единства взглядов нет. Именно этот раздел и требует более детального обсуждения. Основные клинические проявления поражения плевры

3-44

и необходимые для обоснования лечебной тактики све­ дения могут быть представлены следующей схемой.

Клинические признаки поражения плевры и вопро­ сы, ответы на которые помогут сформулировать тактику лечения:

•Гемоторакс:

—величина;

—источники кровотечения;

—наличие сгустков;

—возможная трансформация скоплений крови и

сгустков.

•Пневмоторакс:

—степень коллапса легкого;

—источник поступления воздуха в плевральную полость;

—перспективы герметизации плевры.

Величина гемоторакса давно определена термина­ ми: малый, средний, большой (Куприянов П.А., 1958). Она может быть оценена путем стандартной прямой обзорной рентгенографии грудной клетки. Затруднения иногда возникают у пострадавших, имеющих отде­ льные сращения и спайки легкого с грудной стенкой вследствие перенесенных ранее болезней или травм. Для выявления точной локализации всех скоплений у этой категории больных иногда приходится прибегать к компьютерной томографии. Альтернативой может быть ультразвуковая эхолокация всех скоплений крови, которую приходится выполнять до и после эвакуации крови любым из способов. Однако и эта методика быва­ ет малоинформативной у пострадавших с подкожной эмфиземой. Оценивая возможности рентгенографичес­ кого метода в выявлении малого гемоторакса и особен­ но в установлении факта «свернувшегося гемоторакса» следует привести такие данные. По материалам клини­ ки за последние 5 лет оказалось, что у каждого второго пострадавшего, госпитализированного по поводу пнев­ моторакса, при торакоскопии в момент госпитализации выявлен гемоторакс в объеме 150—170 мл, а у 6,6% обследованных выявлены сгустки, которые не опреде­ лялись другими методами. Эти соотношения почти не менялись независимо оттого, когда была осуществлена госпитализация: в первые сутки после травмы, спустя 2—4 или 4—10 дней.

Что касается проблемы определения источника кровотечения, то таковым могут быть мягкие ткани грудной стенки и межреберные сосуды, легкие при их повреждении, губчатая кость ребра в тех случаях, когда в зоне переломов при свободной плевральной щели повреждается плевра. Клинико-рентгенологические методики позволяют предположить лишь интенсивность кровотечения по величине гемоторакса и времени,

прошедшего после травмы. При дренированной плев­ ральной полости и продолжающемся кровотечении обычно ведут почасовую регистрацию оттекающей по дренажам крови. При этом интенсивность кровопо-

тери в 250 мл/час является показанием к переходу к более активным методам диагностики и лечения.

При менее интенсивной кровопотере продолжается наблюдение, хотя это может быть обусловлено и просто «закупоркой» дренажных отверстий сгустками крови.

Отношение к так называемому свернувшему­ ся гемотораксу в последние годы также поменялось. Бытовавшее ранее представление о возможности само­ произвольного или под влиянием фибринолитических препаратов полного «растворения» сгустков не прошло подтверждения практикой. Не случайно, в материа­ лах международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии поврежде­ ний мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006) среди 26 публикаций по теме травмы груди лишь в 2 приведен опыт применения стрептокиназы с целью «растворе­ ния» сгустков крови в плевральной полости.

В специальном исследовании, выполненном сотруд­ ником нашей клиники А.В. Касатовым в начале 90-х годов, было установлено, что сгустки крови очень рано (спустя 3—5 дней) инфицируются как аэроб­ ной, так и анаэробной флорой. Кроме того, уже

спустя 10 суток после травмы имеются призна­ ки выраженного продуктивного воспаления плев­ ры, препятствующие расправлению легкого после удаления сгустка и определяющие необходимость декортикации легкого.

Пневмоторакс, как и гемоторакс, может быть малым, средним, большим (по Куприянову П.А.). Частота воз­ никновения каждого из них составляет 20—25%, 33— 35% и 35—40% соответственно (Шарипов И.А., 2003). Ограниченные скопления воздуха обозначают по месту компрессии легкого (верхушечный, пристеночный, базальный, междолевой). Как изолированное пора­ жение плевры пневмоторакс встречается у 10—15% потерпевших. Гораздо чаще, по нашим данным, у 60% госпитализированных имеет место одновременное скопление в плевральной полости воздуха и крови.

Источником накопления воздуха может быть рана грудной стенки, повреждение легочной ткани или круп­ ного бронха, разрыв пищевода. Иногда формируется клапанный механизм поступления воздуха в плевру, который может создаваться как за счет тканей грудной стенки (наружный клапан), клетчаткой и листком плев­ ры средостения или самой тканью легкого (внутренний клапан). Наличие клапанного механизма может приво­ дить к формированию напряженного пневмоторакса,

частота которого достигает 15—20%, главным образом у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

При скоплении воздуха в плевральной полости и планировании лечебных мероприятий каждый раз воз­ никает 2 вопроса: где источник поступления воздуха

икаковы перспективы его герметизации? Традиционно ответ на эти вопросы получают путем оценки эффек­ тивности комплекса лечебных мероприятий, состоящего из дренирования плевральной полости и налаживания системы активной аспирации. При этом имеется в виду, что легкое обладает высокой способностью к регене­ рации. Это действительно так, особенно у молодых лиц

идетей, при отсутствии вентиляционных нарушений, объединяемых сегодня термином «обструктивный син­ дром». В последнем случае «выдох» через рану легко­ го осуществляется «проще», чем через естественные дыхательные пути, и сроки восстановления герметич­ ности легочной ткани удлиняются. При этом стреми­ тельно нарастает опасность инфицирования плевраль­ ной полости.

Суммарный эффект функциональных и анатомичес­ ких поражений плевры, обусловленный травмой груди, может быть сведен к нескольким проблемам: а) наруше­ ние рециркуляции жидкости в плевральной полости за счет субплевральных кровоизлияний, гематом, накоп­ ления в ней крови и сгустков или продолжающегося кровотечения; б) нарушение герметизма плевральной полости; в) уменьшение объема плевральной полости при организации фибринозных наложений или сгуст­ ков крови в синусах, что одновременно ограничивает и экскурсии диафрагмы; г) нарушение целостности диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в плевральную.

Современные диагностические возможности позво­ ляют достоверно регистрировать каждое из перечис­ ленных нарушений. К сожалению, они развиваются не одновременно, и сама по себе констатация, например, ограничения подвижности диафрагмы, спустя несколь­ ко недель после травмы, уже ничего изменить не может. Однако накопленный опыт позволяет определить подхо­ ды к выбору комплекса диагностических мероприятий при травме груди, начиная с раннего периода.

В основе диагностики плевральных нарушений после общепринятого клинического обследования пос­ традавшего лежит рентгенологическое исследова­ ние, включающее в себя выполнение прямой и боковой рентгенограмм, иногда дополняемых последующей рент­ геноскопией легких или выполнением рентгенограмм в латеропозиции больного. Все это возможно выполнить при относительно нетяжелых травмах, которые, впро­ чем, среди госпитализированных составляют от 70 до

83%. В результате этого комплекса исследований уда­ ется установить наличие пневмоторакса, выявить при­ знаки напряженного пневмоторакса в 100% случаев.

Гемоторакс достоверно выявляется при количестве крови не менее 150—250 мл. Установить факт нали­ чия сгустков крови рентгенологическим исследованием можно, но, как оказывается, не чаще чем у 52% больных, имеющих это осложнение (Касатов А.В., 1993). При этом уже спустя 4—5 суток после травмы появляются рентгенологические признаки, которые наряду с лихо­ радкой и изменениями в анализах крови иногда оши­ бочно расцениваются как деструктивная нижнедолевая пневмония.

Рентгенологическое исследование позволяет досто­ верно оценить наличие и характер поражения реберного каркаса, заподозрить формирование гематомы грудной стенки или субплевральной гематомы. Использование компьютерной томографии позволяет более точно оце­ нить плевральные поражения.

Несмотря на высокую информативность, простоту использования ультразвуковой эхолокации, все чаще применяемой в клинической практике, она все еще недоступна в широкой практике неотложной хирургии. Эта методика оказывается незаменимой при выявлении локальных отграниченных скоплений жидкости в плев­ ральной полости, однако характер и объем травмати­ ческих изменений плевры и осложнений остается неиз­ вестным. Таким образом, клиническое обследование с использованием лучевых методов визуализации не дает ответа на главные вопросы: что является источником кровотечения, остановлено ли кровотечение, имеются ли сгустки крови, каковы изменения париетального и висцерального листков плевры и диафрагмы. При пнев­ мотораксе мы сможем констатировать лишь факт его существования. Иногда при поздней госпитализации больных в специализированный стационар на серии снимков мы можем отметить склонность к постепенному расправлению легкого или, наоборот, отсутствие такой тенденции, несмотря на повторные пункции или даже налаженную систему дренирования плевры.

Среди инвазивных методов диагностики хотя и оста­ ется пункция плевры, но она имеет одно предназна­ чение: определить характер содержимого плевральной полости в ситуациях, которые до последнего времени обозначаются как «гидроторакс» (скопление жидкости

вполости плевры). В остром периоде, применительно

ктравме груди, эта манипуляция помогает определить: продолжается кровотечение или нет? Если в крови,

полученной при пункции, образуется сгусток, кро­ вотечение продолжается (проба Ревилуа—Грегуара).

Вусловиях, где нет других технических возможностей,

и сегодня этот метод должен быть использован, однако достоверно судить о характере повреждений парие­ тальной и висцеральной плевры на основании резуль­ татов пункции не представляется возможным.

Выход из положения в последние годы решает­ ся в пользу видеоторакоскопических вмешательств. Достоинства торакоскопии в неотложной груд­ ной хирургии блестяще изложены в монографии О.М. Авиловой, В.Г. Гетьмана, А.В. Макарова, вышедшей из печати ровно 20 лет назад. Прошедшие годы под­ твердили все позиции авторов в отношении показаний и эффективности методики. Сегодняшняя эндоскопи­ ческая хирургия располагает куда более совершенны­ ми комплексами и инструментарием, позволяющими в ранние сроки после травмы получить объективную достоверную диагностическую информацию. Прежде всего она касается характера повреждений висцераль­ ной и париетальной плевры, содержимого ее полости, источников кровотечения и стойкости гемостаза, «гер­ метичности» легкого и характера его повреждений, приводящих к накоплению воздуха в плевре. Именно поэтому в клиническую практику внедряется поня­ тие «неотложная торакоскопия». В это понятие входит выполнение вмешательства сразу после госпитали­ зации больного, предварительного общеклинического обследования и установления факта плевральных изме­ нений при травме груди. Аналогично поступают при спонтанном пневмотораксе и экссудативном плеврите. Торакоскопия как диагностическая операция использо­ валась и ранее, однако перемещение этого этапа в пер­ вый эшелон диагностических мероприятий преследует и лечебные цели.

Выполнение торакоскопии целесообразно про­ водить при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного. При тяжелом состоянии пострадавших, обусловленном массивным внут-

риплевральным кровотечением, показана сроч­ ная торакотомия. В последние годы мы расширили показания к торакоскопии при ограниченных, малых и средних гемо- и пневмотораксах, что позволило повысить точность выявления плевральных осложне­ ний травмы груди почти на 34% и установить точный характер внутригрудных поражений у 96% постра­ давших. Сравнительный анализ историй болезни при использовании традиционной методики лечения и при тарокоскопической диагностике показал, что в первой группе характер внутригрудных повреждений после первичного обследования (без торакоскопии) оставал­ ся неясным у 82% госпитализированных.

Особенности неотложной торакоскопии при травме груди. Общеклиническое обследование roc-

питализированных в торакальное отделение позволяет выполнять все хирургические вмешательства, включая торакоскопию. Выбор анестезии определяется общим состоянием больного и предполагаемыми повреждени­ ями внутригрудных органов. Лучшие условия для реви­ зии всех отделов плевральной полости и выполнения торакоскопических манипуляций в различных ее отде­ лах (ушивание ран легкого, опорожнение субплевраль­ ных гематом, лоскутная париетальная плеврэктомия, обширный плевродез трихлоруксусной кислотой и др.) создает наркоз с возможностью выполнения однолегочной вентиляции. Нельзя исключить и возможность перехода к торакотомии, потребность которой возникла даже при малом и среднем гемопневмотораксе в 2,8% случаев. Лишь в редких случаях при торакоскопиях, которые иногда приходится выполнять по поводу длительно накапливающегося экссудата после пере­ несенной легкой травмы груди, возможно выполнение операции под местной анестезией.

Величина пневмоторакса не играет роли. Накопленный к сегодняшнему дню опыт и опублико­ ванные материалы, касающиеся подготовки и выпол­ нения неотложной торакоскопии, указывают, что она не требует даже инсуфляции воздуха в плевральную полость, он в нее поступает сам после введения троа­ кара. Определенные сложности возникают при отсутс­ твии пневмоторакса в месте его введения (гемоторакс, свернувшийся гемоторакс). В этом случае введению в

плевральную полость гильзы троакара предшествует пункция. Формирование раневого канала до плевры производится с помощью электрохирургических инс­ трументов, а проникновение в плевральную полость осуществляется пальцем. При поздней госпитализации больных с подобными поражениями плевры (после 10 суток) место возможного введения инструментов следует попытаться определить эхолокацией, компью­ терной томографией, имея в виду, что у половины из них от торакоскопии придется отказаться в пользу торакотомии.

Характер внутриплевральных вмешательств имеет свои особенности при проникающих ранениях и закры­ той травме груди. Клиника к настоящему времени рас­ полагает опытом торакоскопических вмешательств более чем у 1000 больных, подавляющему большинству из которых операция выполнялась в первые сутки или тотчас после госпитализации больного. Выполнение операции в ранние сроки создает оптимальные условия для осуществления внутриплевральных манипуляций, т.к. в этот период еще нет воспалительных изменений в легком и организации сгустков крови. Опубликованные нами ранее материалы, касающиеся 294 пациентов,

имевших проникающие ранения груди, свидетельству­ ют, что у 154 из них торакоскопия была направлена на остановку кровотечения: коагуляция раны легкого (28), коагуляция сосудов грудной стенки (34), ушивание поверхностных дефектов легкого (27), выполнение лос­ кутной париетальной плеврэктомии или плевродез 33% раствором трихлоруксусной кислоты (13), удаление крови из полости плевры (52). Двум больным одновре­ менно выполнено ушивание ран диафрагмы. Почти так же часто (140) операция заканчивалась ревизией плев­ ральной полости и направленным дренированием ее. Этим термином мы обозначаем введение дренажа под контролем торакоскопа в максимально нижнем отделе плевральной полости по задней подмышечной линии таким образом, чтобы его первое боковое отверстие было не далее 0,5—1,0 см от плевры. Так же устанавли­ вается и передне-верхний дренаж для эвакуации воз­ духа и использования его для проточного промывания, если в этом возникает необходимость.

Торакоскопия позволила выявить внутригрудные, в том числе внеплевральные, поражения у 96% ране­ ных. Необходимость в торакотомии для ликвидации этих повреждений на нашем материале составила 6,6%. Среди больных, у которых лечение осуществлялось тра­ диционными методами, торакотомия была выполнена 23% пострадавших.

При закрытой травме груди изолированных плев­ ральных поражений практически не бывает. Все они сочетаются или бывают обусловлены повреждения­ ми париетальной плевры и легкого отломками ребер, скоплением крови под плеврой с образованием суб­ плевральных гематом, значительными разрушениями диафрагмы с перемещением желудка или печени в плевральную полость. Относительная частота таких манипуляций, как удаление крови из полости плев­ ры, промывание и дренирование плевральной полости, держится на таком же уровне (18,4%; 49,6%), как и при проникающих ранениях. Другие, такие как коагуляция раны легкого, плевродез зоны легкого, коагуляция сосу­ дов грудной стенки, выполняются вдвое реже. Почти у 6% пациентов возникает необходимость вскрытия и опорожнения субплевральных гематом грудной стен­ ки, и в 2,9% случаев были показания к декомпрессии напряженной эмфиземы средостения. В литературе имеются сообщения о герметизации ран легкого путем ушивания дефектов механическим швом, с помощью пластин Тахо-Комб, лазерной коагуляцией и др.

Таким образом, основные составляющие плевраль­ ных поражений травмы груди, такие как кровотечение и скопление крови в ней, скопление воздуха при пов­ реждении легкого, повреждение диафрагмы, должны

Использование видеоэндохирургической техники в лечении заболеваний пищевода началось несколько позже, чем операции на других органах, что обуслов­ лено анатомическими особенностями расположения пищевода и тесной взаимосвязью с жизненно важными органами в заднем отделе средостения и верхнем этаже брюшной полости.

История видеоэндоскопической

хирургии пищевода

Широкое внедрение малоинвазивных технологий в хирургию пищевода происходит с начала 90-х годов

XXвека.

В1991 году первые результаты лечения ахалазии кардии путем выполнения лапароскопической эзофагокардиомиотомии сообщили S. Shimi, L.K. Nathanson и A. Cuschieri в статье: «Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia».

С1992 года в мировой печати появляются сообще­ ния о применении в лечении ахалазии кардии торакоскопического подхода (Pellegrini С.A. et al.).

Первые сообщения о выполнении видеоэндо­ скопической фундопликации относятся к 1991 году (Dallemagne B. etal.).

К этому же периоду относятся первые видеоэндохирургические операции при дивертикулах, диффузном спазме, доброкачественных новообразованиях пище­ вода.

Дальнейшее совершенствование техники, накопле­ ние опыта видеоэндохирургических операций позволи­ ло приступить к более сложным оперативным вмеша­ тельствам, таким как экстирпации и резекции пищево­ да. В 1992 году техника оперативного вмешательства и результаты лечения этой категории пациентов описаны в статье A. Cuschieri, S. Shimi и S. Banting «Endoscopic oesophagectomythrougharightthoracoscopicapproach». В этом же году сообщение о субтотальной экстирпации пищевода под контролем торакоскопии и лапароскопии сделали В. Dallemagne с соавт. Первые торакоскопические экстирпации и резекции пищевода были выполнены по поводу рака и Рубцовых стриктур, в дальнейшем появились сообщения о применении таких операций и при запущенных формах ахалазии кардии.

В России первые видеоэндохирургические опера­ ции при заболеваниях пищевода начали выполняться в середине 90-х годов XX века. Значительную роль в развитие этого направления эндоскопической хирургии внесли А.Л. Андреев, А.С. Балалыкин, Ю.И. Галлингер, А.А. Гуляев, СИ. Емельянов, В.А. Кубышкин, В.А. Марийко, В.И. Оскретков, Е.И. Сигал, И.В. Федоров, М.Ф. Чер­ касов и др.

Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком (рис. 1). Верхняя граница пищевода находится на уровне ниж­ него края перстневидного хряща, что соответству­

Длина пищевода зависит от возраста, пола, анатоми­ ческих особенностей и составляет в среднем у мужчин 24,5—26 см, у женщин 23,5—24 см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14—

Рис. 1. Расположение пищевода в средостении

По топографическому признаку различают три отде­ ла пищевода: шейный, грудной и брюшной.

Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5—8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.

Грудной отдел пищевода протяженностью 15— 18 см заканчивается у диафрагмы. Различают верхнюю треть — от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть — от бифуркации трахеи до диафрагмы (X грудной позвонок).

Брюшной отдел протяженностью 1—7 см расположен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соответствует расположению X—XI грудных позвонков, отличается наибольшей изменчивостью как длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пище­ вода и расположенные между ними два расширения. Верхнее (глоточно-пищеводное) сужение находится в месте перехода глотки в пищевод. Среднее (бифурка­ ционное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пищевода с дугой аорты. Нижнее (диафрагмальное) сужение располагается в области прохождения пищевода через диафрагму. Ширина просвета пищевода в области суже­ ний у взрослых составляет 15—20 мм, в других отде­ лах пищевода — 25—30 мм. Физиологические сужения являются местами наиболее частой локализации пато­ логических процессов (дивертикулы, рубцовые стено­ зы, рак, нервно-мышечные заболевания).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает сре­ динное положение только в своем начальном отделе

ина уровне IV—V грудных позвонков. В шейном отде­ ле пищевод располагается позади трахеи. На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и левым краем выступает из-за трахеи. Как справа, так

ислева в пищеводно-трахеальных бороздах распола­ гаются возвратные нервы. По бокам от пищевода про­ ходят общие сонные артерии, причем левая непосредс­ твенно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки. На небольшом протяжении

спищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жировой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозвоночной фасции проходит симпатический ствол.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уров­ не II грудного позвонка пищевод входит в грудную полость, где располагается в заднем средостении, при­ ходя в тесное соприкосновение с расположенными там жизненно важными органами. На этом уровне более выражено отклонение пищевода влево. Слева непос­ редственно у пищевода находятся левая подключич­ ная и левая общая сонная артерии, возвратный нерв, грудной лимфатический проток, снизу— дуга аорты. Справа пищевод отграничен от медиастинальной плев­

ры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену. На уровне III—IV грудных позвонков пищевод делает незначительный изгиб вправо, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты, опять приближается к срединной линии. Здесь он рас­ положен позади трахеи, затем после ее деления пере­ крещивается с левым главным бронхом. На уровне IV—VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии. Этот отдел пищевода отделен от позвоночника непарной и полунепарной венами, груд­ ным лимфатическим протоком, правыми межреберными венами, проходящими позади грудного протока. Слева и сзади к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади — непарная вена. На уровне VIII груд­ ного позвонка пищевод располагается впереди аорты, затем проходит впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пище­ вода располагаются перикард и небольшой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый пери­ кардом. В этом отделе пищевод на значительном протя­ жении соприкасается с правой плеврой, которая покры­ вает его правую и частично заднюю поверхность. Левая плевра прилежит к пищеводу только в самом нижнем его отделе. На уровне X грудного позвонка через одно­ именное отверстие диафрагмы пищевод проникает в брюшную полость. Пищевод фиксирован к отверстию диафрагмы с помощью соединительнотканных связок, проходящих спереди и сзади пищевода и охватываю­ щих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спереди к нему прилегает левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезенки.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизис­ тая, подслизистая, мышечная и наружная соединитель­ нотканная (адвентициальная) оболочка.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием, который пере­ ходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвижной эластичной соединительной тканью, в которой находят­ ся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних цирку­ лярных и наружных продольных волокон, между кото­ рыми располагаются сосуды и нервы. В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечно-полосатой мускулатуры, в средней трети — из поперечно-поло­ сатой и гладкой, в нижней трети они представлены гладкими мышцами.