хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Диагностика

Основные критерии своевременной диагностики панкреатогенной инфекции, по нашим данным, за пос­ ледние годы не претерпели кардинальных изменений: гипертермия свыше 37,8°С, парез желудочно-кишечно­ го тракта в сочетании с регидностью мышц передней брюшной стенки, лейкоцитоз более 12 х 109/л и лейко­ цитарный индекс интоксикации, превышающий 6 еди­ ниц, тяжесть состояния больного по шкале APACHE II более 12 баллов убедительно свидетельствуют в пользу развития инфицированных форм панкреонекроза.

Использование систем-шкал,разработанных B.C. Са­ вельевым и В.И. Филиным, атак же систем Ranson, APACHE II считаем настоятельно необходимым для простой, выполнимой в реальном режиме времени, кор­ ректной оценки степени тяжести состояния больного панкреонекрозом в динамике наблюдения за больным.

Наряду с обязательными методами обследования больного панкреонекрозом (ультрасонография, видео­ лапароскопия) в программу дополнительного обследо­ вания должны быть включены:

• транскутанные пункции объемных жидкостных образований, выполняемые под контролем ультрасонографии с последующим бактериологическим исследованием биоматериала;

• определение в плазме крови больного концен­ трации прокальцитонина, являющегося универ­ сальным биохимическим маркером выраженности системной воспалительной реакции и тяжести бактериальной инфекции.

Учитывая известные трудности дифференциаль­ ной диагностики стерильного и инфицированного некротического процесса с использованием комплек­ са методов лабораторной и инструментальной диа­ гностики, прокальцитониновый тест является высо­ кочувствительным лабораторным методом в решении этих злободневных диагностических проблем. Так, концентрация прокальцитонина более 1,8 нг/мл при двух последовательных ежедневных исследованиях в сочетании с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками свидетельствует о достоверном развитии панкреатогенной инфекции, что требует срочного хирургического лечения.

В отношении компьютерной диагностики следует сказать о том, что этот метод пока еще не доступен большинству хирургических учреждений. В связи с этим мы придерживаемся мнения, что компьютерная томография должна применяться в качестве допол­ нительного метода исследования по определенным показаниям:

•отсутствие положительной динамики в состоянии больного на фоне проводимого лечения;

•неадекватное дренирование имеющегося гной­ но-некротического очага или появление «новых» очагов, топография которых требует уточнения для выбора доступа и оптимального метода хирур­ гического лечения.

Транскутанную пункцию жидкостного образования под контролем ультрасонографии и определение в крови концентрации прокальцитонина рекомендуем е качестве первоочередных диагностических меропри­ ятий при малейшем подозрении на эндогенное инфи­ цирование очагов некротической деструкции, а имен­ н о — при ухудшении или отсутствии улучшения в состоянии больного в динамике комплексного лечения, о чем свидетельствуют сохраняющиеся или развивши­ еся симптомы системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений.

Лечение

На сегодняшний день незыблемым остается принцип дифференцированного хирургического лечения пан­ креонекроза в доинфекционную фазу заболевания и при развитии инфицированных форм. Если показания к операции при инфицированных формах панкреонекро­ за не вызывают сомнений и в этом вопросе все хирурги единодушны, то при отсутствии признаков инфицирова­ ния, говорящих о стерильном характере некротического процесса, имеются противоречия. Они касаются показа­ ний, оптимальных сроков и режимов оперативного вме­ шательства, доступов, методов дренирующих операций

взабрюшинном пространстве и брюшной полости.

Сучетом этих аспектов показанием к операции при панкреонекрозе являются:

винфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит;

• стойкая или прогрессирующая полиорганная дис­ функция/недостаточность, сохраняющиеся сим­ птомы системной воспалительной реакции неза­ висимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии.

Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапа­ роскопической санации и дренированию брюшной

полости. Важно особо отметить, что факт инфициро­ вания некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции. В тех ситуациях, когда заболевание манифестирует развитием стойкой системной воспалительной реакции, дыхательной, мио-

кардиальной и почечной недостаточности, сопровож­ дается развитием шока, особенно в ранние сроки забо­ левания, а данные клинических, лабораторных и инс­ трументальных методов исследования свидетельствуют в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК и БП и не представляют убедительной информации об инфицировании, промедление с оперативным лечением считаем неоправданным. Такая тактика обоснована теми фактами, что распространенные формы стериль­ ного панкреонекроза при отсутствии их инфицирова­ ния, являются мощным генератором неконтролируемого синтеза про- и антивоспалительных медиаторов вос­ паления, инициирующих и поддерживающих выражен­ ную воспалительную реакцию, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность. Безусловно, что при развитии гиподинамической фазы шока, прогрессирую­ щей почечной недостаточности абсолютных показаний к широкой лапаротомии нет. В такой ситуации преиму­ щество должны получить методы лапароскопического дренирования брюшной полости, транскутанных вмеша­ тельств под контролем ультрасонографии, лапаротомии из мини-доступов в сочетании с активными средствами детоксикации. Абсолютный отказ от представленных методик хирургического лечения в этих наблюдениях в угоду общеизвестным представлениям, что большинс­ тво больных со стерильным панкреонекрозом успешно выздоравливают при проведении только консерватив­ ных мероприятий, по нашему мнению, является необос­ нованным заблуждением.

Важную роль в объективизации показаний к опера­ ции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкре­ атитом. Использование этих систем-шкал позволяет еще раз убедить себя и коллег в правильности приня­ того решения, а предполагаемую операцию выполнить в соответствии со степенью тяжести состояния боль­ ного.

Основной задачей первой операции является мобилизация всех очагов некротической деструк­ ции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некрили секвестрэктомия, отграни­ чение (компартаментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с пла­ нированием последующего вмешательства в опре­ деленные сроки. Нам представляется, что настойчивое стремление удалить одномоментно, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции ПЖ, не имеет ни теоретического, ни практического обоснования. 06 этом четко свидетельствует истори­ ческий опыт, когда при выполнении геми- и панкреатэк-

томий летальность превышала 50%. Большая по объему операция может быть выполнена спустя несколько суток (24—48—72 ч) после первой операции, когда сте­ пень тяжести состояния больного будет сколько-нибудь сопоставима с тяжестью внутрибрюшного воспалитель­ но-некротического процесса.

Хирургические доступы представлены классически­ ми вариантами: срединная или двухподреберная лапаротомия. Срединная лапаротомия может быть дополнена синхронной люмботомией, что определяется локализа­ цией и характером поражения ЗК. Необходимо отметить что, несмотря на травматичность двухподреберного доступа, его основным преимуществом является тех­ ническое «удобство» мобилизации флангов ободочной кишки и «свобода» манипуляций в таких менее доступ­ ных областях ЗК, как парапанкреатическая клетчатка в зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирени­ ем, выраженным парезом ободочной кишки.

Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагаетее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отгра­ ничивающих структур — брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, т.к. избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования ЗК и БП в зависимости от распространенности, глубины и характера поражения ПЖ, ЗК и БП.

Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наруж­ ного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно пред­ полагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»), проводимых в соответствии с интраоперационными находками и тяжестью состояния больного в разном объеме и временном интервале;

• неотложных и вынужденных повторных вмеша­ тельств («по требованию») вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающа­ яся секвестрация, неадекватное дренирование,

кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в ЗКи БП.

Методы дренирующих операций забрюшинного про­ странства при ланкреонекрозе классифицируют следу­ ющим образом: 1) «закрытый»; 2) «открытый»; 3) «по­ луоткрытый». Основным критерием выбора метода дре­ нирующих операций является четкая и своевременная верификация распространенности и факта инфицирова­ ния некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП.

«Закрытый» метод дренирующих операций, полу­ чивший свое развитие и утверждение в 1980—1990 гг. прошедшего столетия, включает активное дрениро­ вание ЗК и БП в условиях анатомической целостнос­ ти полости сальниковой сумки и брюшной полости. Техническое решение этого метода обеспечено имп­ лантацией нескольких многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг некроти­ ческой деструкции (инфекции) с постоянной актив­ ной аспирацией. «Закрытый» метод дренирования

предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию», в которых нуждается 3 0 — 40% больных панкреонекрозом. Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осущест­ вляется по результатам клинико-лабораторных, ультра­ звуковых, КТ-данных, «жесткой» и «мягкой» видеоопти­ ческой техники, фистулографии.

Современная модификация «закрытого» метода дре­ нирования предполагает применение вариантов лапа­ роскопической «закрытой» оментобурсоскопии и сана­ ции полости сальниковой сумки и различных отделов забрюшинной клетчатки. С использованием лапароско­ пической техники выполняют лапароскопию, декомп­ рессию желчного пузыря, санацию и «закрытое» дрени­ рование брюшной полости. В последующем с использо­ ванием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, парапанкреатической клетчатки, некрили секвестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3—5-го дня после предыду­ щей операции с интервалом 1—3 сут, выполняют про­ граммируемую этапную санацию. В межоперативном периоде проводят «закрытый» лаваж полости сальни­ ковой сумки и забрюшинной клетчатки. Технический прогресс позволяет применять методы эндоскопическо­ го дренирования и санации забрюшинного пространс­ тва через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы транскутанного пункционного дренирования различных отделов ЗК, желчного пузыря

под контролем ультрасонографии и КТ. Апробированные в клинической практике малоинвазивные вмешатель­ ства легко выполнимы, малотравматичны и эффектив­ ны при обоснованном показании и соблюдении мето­ дологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при ланкреонекрозе показана лапаротомия.

Методы «открытого/полуоткрытого» хирургического лечения получили свое развитие в начале 1980-х го­ дов и в течение последующих десятилетий постоянно совершенствовались.

Основными показаниями к «открытому/полуоткры­ тому» методу дренирования забрюшинного пространс­ тва являются:

ш распространенные, крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением раз­ личных отделов забрюшинной клетчатки;

• инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговы­ ми формами инфицированного панкреонекроза, предполагающими продолжительную во времени и по масштабу секвестрацию.

«Открытый» метод дренирующих операций при ланкреонекрозе предполагает выполнение про­ граммируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта тех­ нических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения ЗК и БП:

•панкреатооментобурсостомия + люмботомия;

•панкреатооментобурсостомия +лапаростомия. Показанием к панкреатооментобурсостомии + люм-

ботомии является инфицированный и стерильный рас­ пространенный панкреонекроз в сочетании с некроти­ ческим поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостома может включать фиксацию фрагментов желудочноободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечес­ твенной литературе как «резиново-марлевый тампон», пропитывают антисептиками и мазями на водораство­ римой основе. Такое техническое решение хирурги­ ческого вмешательства обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение этапных некрили секвестрэктомий в программируе­ мом режиме с интервалом 48—72 ч в зависимости от интраоперационных данных и интегральной тяжести состояния больного. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, свя-

занныи с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения ЗК от некрозов, секвестров и детрита, уменьшения очага деструкции до минимальных размеров, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования.

При развитии распространенного гнойного перито­ нита и крайней степени тяжести состояния больного, при распространенном инфицированном панкреонекро- зе в сочетании с обширным поражением ЗК, тяжелым сепсисом, септическим шоком показана лапаростомия с последующим проведением программируемых некр- и секвестрэктомий и санаций забрюшинной клетчатки, брюшной полости через 12—48 ч.

«Полуоткрытый» метод дренирования, известный с 1960-х годов, при панкреонекрозе предполагает уста­ новку трубчатых многопросветных дренажных конс­ трукций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а ком­ бинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получи­ ли название «традиционных», когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5—7 суток. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создают­ ся условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30—40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме «по требованию». Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адек­ ватную замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48—72 ч, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбен­ тами или мазями на водорастворимой основе. Уже в 1980—1990 гг. реализация адекватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе была достигнута при использовании только программируемого режима оперативных вмешательств с использованием преиму­ ществ малоинвазивных эндоскопических вмешательств. Режим «по требованию» в этой ситуации признан неэф­ фективным, не имеющим ни теоретического, ни практи­ ческого обоснования.

Эти рекомендации подтверждаются данными систе­ матизированного литературного анализа, показавшего, что в условиях применения «традиционных» методов хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза летальность максимальная и превышает 40%. Вместе с тем при «открытом» методе дренирова­

ния летальность снижена в два раза и существенно не отличается от таковой при использовании «закрытых» дренирующих операций при инфицированных формах панкреонекроза. Успех хирургического лечения панкреонекроза во многом определяется адекватностью этапа(ов) некр- и секвестрэктомий и последующего уст­ ранения резидуальных и реккурентных очагов некроза

иинфицирования, что практически зависит от техни­ ческого решения и обеспечения определенного метода дренирующей операции в забрюшинной пространстве. Так при «открытом» дренировании забрюшинной клет­ чатки адекватность вмешательства гарантирована пла­ номерными ревизиями и некрили секвестрэктомиями. При «закрытых» дренирующих операциях их эффектив­ ность достигается активным лаважем-санацией ЗК, при­ влечением методов точной и ранней инструментальной диагностики (ультрасонография, КТ, видеолапароско­ пия, фистулография) резидуальных очагов деструкции

иинфицирования, а также своевременным выполнени­ ем релапаротомий, повторных дренирований различных отделов забрюшинной клетчатки «по требованию». Не случайно средние сроки госпитализации (60 сут.)

идлительности пребывания в отделении интенсивной терапии (30 сут.) эквивалентны при различных такти­ ческих подходах.

Таким образом, представленные методы хирур­

гического лечения панкреонекроза не являют­ ся конкурирующими, так как при обоснованных показаниях и соблюдении методологии призваны обеспечить адекватную санацию всех зон некроти­ ческой деструкции и панкреатогенной инфекции.

Перспективным направлением научно-практических исследований является сравнительная оценка эффек­ тивности различных методов хирургического лечения, втом числе и с использованием малоинвазивных тех­ нологий, которая должна быть построена на принципах доказательной медицины.

В заключение отметим, что составляющие «хирур­ гического успеха» ведения больных панкреонекрозом должны включать и такой немаловажный фактор, как лечение в специализированных хирургических центрах, •имеющих определенный опыт, квалифицированных спе­ циалистов и соответствующее оснащение.

Литература

1.Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Краснорогов В. Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб., 2000, 309 с.

2.Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000, 327 с.

jНестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов Ю.А. Гнойнонекротические осложнения острого панкреатита. М., МЗ рф, 1998, 170 с.

4.Савельев B.C., Гельфанд В.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Оптимизация лечения пан­ нреонекроза— роль активной хирургической тактики

ирациональной антибактериальной терапии / Анналы хирургии, 2000, № 2, с. 12—16.

5.Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Сергеева Н.А., Бражник Т.Б., Саганов В.П. Роль прокальцитониноеого теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза/ Анналы хирургии, 2001, № 4, с. 44—49.

6 Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц., Орлов Б.Б. Панкреонекроз — актуальные

вопросы классификации, диагностики и лечения/ Consilium medicum, 2000, /V? 7, с. 293—298.

7.Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурне­ вич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. Клинико-морфо- логическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения / Анналы хирургии. 2001, № 3,

с.58—62.

8.Филимонов МЛ., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц.. Острый панкреатит. Пособие для врачей (под ред. академика РАН. и РАМН B.C. Савельева). М., 2000, с. 59.

9.Pancreatic Diseases. Ed. Jonson СМ., Imrie C.W. Springer. 1999, p. 1—253,

10.Tellado J.M., Christou N.V. Intra-abdominal infections. Madrid, «Harcourt» 2000. p. 219—246,

Спаечная болезнь брюшины (СББ) остается одной из сложных и до конца не решенных проблем абдоминальной хирургии. Значимость ее растет в связи с постоянным уве­ личением числа и объема операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Частота реци­ дива болезни достигает порой 60—70%, а острая спаеч­ ная кишечная непроходимость (ОСКН) занимает первое место среди других форм непроходимости кишечника. Профилактика и лечение спаечной болезни, особенно в случаях неоднократного рецидива, а также сочетания ее с послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ), представляются в клинической практике также весьма сложной задачей, что связано в первую очередь с тяжес­ тью и многоликостью самого заболевания и отсутствием надежных методов предупреждения рецидивов. Об акту­ альности проблемы в целом свидетельствует и тот факт, что в США ежегодно по поводу спаечной болезни госпита­ лизируется до 300 000 больных, при этом затраты только на лечение составляют более 1 млрд долларов. И это в той стране, где спаечная болезнь брюшины долгое время не признавалась как отдельная нозология.

Несмотря на повышенный интерес к этой проблеме, до настоящего времени продолжает просматриваться тенденция, даже среди ведущих клиник страны, опери­ ровать этих больных только в случае возникновения у них острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН). При других формах болезни зачастую придерживаются консервативной тактики лечения и, купируя болевой приступ, отказываются от дальнейшего обследования и планового оперативного лечения их, считая это бес­ перспективным. Однако после выписки продолжаются неоднократные поступления этих больных в различные лечебные учреждения с развитием стойкой инвалидизации. С другой стороны, недостаточное обследование больных, проходящих под маркой СББ, зачастую приводит к диагностическим ошибкам, даже при явной органичес­ кой патологии органов желудочно-кишечного тракта, не связанной со спаечным процессом. Имеет место неоправ­ данный отказ хирургов от тщательной ревизии брюшной полости и разъединения спаечных сращений, в том числе при герниопластике у больных ПВГ, ограничиваясь мани­

пуляциями только в зоне грыжевого дефекта, порой даже без вскрытия грыжевого мешка, хотя известно, что ПВГ сочетаются со спаечной болезнью в 75—90% случаев и даже при адекг-атно выполненном грыжесечении каждый

шестой больной оперируется повторно по поводу ОСКН в ближайшие 5 лет.

Брюшинные спайки в медицине известны более 200 лет. Одним из первых сообщений о спаечных процессах брюшной полости является работа выдающегося англий­ ского анатома и хирурга Дж. Пунтера, в которой описаны 3 случая спаек брюшной полости после ранений живота («Кровь, воспаление и огнестрельные раны», 1793). Он же указал на наличие вещества, скрепляющего петли кишечника— клейковину (фибрин). Впервые в отечест­ венной литературе о внутрибрюшинных сращениях упо­ минает В.П. Добровольский в 1838 г. Значительно позже, в 1870 г. Г.М. Минх представил более подробное описа­ ние спаек брюшной полости. Ввиду малочисленности наблюдений в то время не могли ставиться конкрет­ ные задачи по лечению и предупреждению брюшинных спаек. Этот период может быть назван первым этапом в изучении данной патологии.

Второй этап связан с деятельностью известных гине­ кологов Koltenbach (1874), Wels (1878) и Martin (1888). Эти авторы, имея опыт выполнения сотен чрезбрюшинно произведенных гинекологических операций, обра­ тили внимание на образование послеоперационных брюшинных спаек. Например, Wells на первую тысячу чревосечений наблюдал 11 случаев непроходимости кишечника спаечного происхождения. Для развития учения о хирургическом лечении спаечной болезни брюшины имел большое значение гинекологический конгресс (1886), на котором вопросы «внутрибрюшинного сращения» были актуальной темой.

Большой вклад в изучение проблемы спаечной формы непроходимости кишечника был внесен отечест­ венными учеными И.Н. Оболенским (1895), Д. Нольчини (1898), А. Своехотовым (1900), Э.Я. Кутинским (1901) и Г.Р. Цейдлером (1904). Крупным обобщением в этой облас­ ти явилась монография В.Г. Цеге-фон-Мантейфеля, вышед­ шая в 1913 г. В ней впервые былоуказано на необходимость обязательного устранения механического препятствия при спаечных формах непроходимости кишечника.

Во второй половине XX века издан ряд ценных отечественных монографий (Чухриенко Д.П., 1958; Щекотов Г.М., 1966; Альтшуль А.С, 1962; Петров В.И., 1964; Норенберг-Чарквиани Л.Е., 1969) по непроходи­ мости кишечника, в которых нашли отражение некото­ рые вопросы спаечной ее формы. Между тем интересы

практической хирургии заставили обратить внимание ученых на чрезвычайную актуальность проблемы спа­ ечной болезни брюшины. Во многом результатом этого явились монографии К.С. Симоняна (1966), Н.И. Блинова (1968), Д.П. Чухриенко, И.С. Белого и В.Л. Бондаренко (1972), Н.Г. Гагауллина (1975), Р.А. Женчевского (1989), в которых на основании экспериментальных исследо­ ваний и собственных наблюдений освещаются вопросы этиологии и патогенеза, клиники и диагностики, лечения и профилактики спаечной болезни брюшины. Ценность этих работ для практического врача неоспорима. Однако ряд положений, приведенных в них, в настоящее время требуют пересмотра, иного толкования и решения.

Клиника госпитальной хирургии Башкирского госу­ дарственного медицинского университета около 40 лет активно занимается вопросами лечения больных СББ. В 1976 году на базе клиники создан Республиканский центр по лечению этих больных, а с 1996 года функциони­ рует Российский Федеральный центр пластической абдо­ минальной хирургии, где проводится целенаправленное изучение вопросов патогенеза, диагностики, лечения и реабилитации больных спаечной болезнью. По мере накопления клинического опыта, изучения особенностей различных форм СББ было обращено внимание на нали­ чие закономерностей в течении данного заболевания, не нашедших отражения в литературе и не имеющих четких объяснений с позиций традиционных представлений о генезе болезни. Дальнейшее изложение материала явля­ ется результатом многолетнего опыта лечения более 4000 больных спаечной болезнью брюшины. Конечно, многие положения нельзя считать догмой, и они могут носить дискуссионный характер, однако они базируются на пов­ седневном лечебном опыте, многочисленных экспери­ ментальных и клинических исследованиях, выполненных на протяжении нескольких последних десятилетий.

Из всего обилия классификаций патоморфологии спаек, мы считаем наиболее приемлемой клас­ сификацию, в основе которой лежат понятия, введен­ ные Д.Н. Балаценко: 1) паутинно-пленчатые спайки, 2) плоскостные, 3) тяжевые, 4) смешанные формы брюшинных спаек.

По клиническому течению болезни в тече­ ние многих лет в клинике принята классификация Н.Г. Гатауллина (1967).

1. Латентная форма. Спайки длительное время не проявляют себя клинически. Продолжительность латентного периода болезни может варьировать и свя­ зана с состоянием компенсаторных возможностей орга­ нов, вовлеченных в спаечный процесс. В последующем брюшинные спайки проявляют себя в виде одной из ниженазванных форм.

IS &0 лскиий по хирургии

2.Спаечная болезнь с преобладанием болевого синдрома — наиболее распространенная форма. Боли могут сопровождаться различного рода дискинезиями кишечника, чаще носят тупой характер, усиливаются при физической нагрузке, погрешностях в диете, порой протекают по типу спастических болей.

3.Спаечная болезнь с преобладанием желу­ дочно-кишечного дискомфорта. Для данной формы характерны дистонические расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта— в виде нарушения аппетита, вздутия кишечника, чаще после пищевой нагрузки, тошноты, рвоты, расстройства стула, как пра­ вило, запоры. Болевые ощущения не постоянны и появ­ ляются на высоте вздутия.

4.Спаечная непроходимость кишечника. Данная форма болезни, как правило, возникает остро, внезап­ но, с характерной симптоматикой острой кишечной непроходимости и является неизбежным завершением одной из вышеуказанных форм. Относительно редко ее удается купировать консервативными мероприятиями; как правило, данная форма болезни требует экстренно­ го хирургического вмешательства.

Патогенез

Следует напомнить основные причины, приводящие к развитию спаечной болезни брюшины, т.к., на наш взгляд, это имеет не только академический интерес, но и большое практическое значение, особенно для начи­ нающих хирургов.

Ведущими моментами являются: механические пов­ реждения брюшины в результате продолжительной, а порой травматичной операции; влияние химических агентов, физические повреждения мезотелия во время операции; охлаждение, перегревание и высушивание брюшины; наличие инородных тел в брюшной полости, даже грубый шовный материал, салфетки, дренажи; кровоизлияние в брюшную полость; инфекция; нали­ чие десерозированных участков брюшины; ишемия и некробиотические изменения тканей; послеоперацион­ ный парез кишечника. Поэтому вполне понятно, что чем больше сочетаний указанных факторов имеет место во время операции, тем больше вероятность возникнове­ ния спаечных сращений в брюшной полости.

Применяемые в настоящее время методы первичной профилактики образования спаек, направленные на устранение вышеназванных факторов, не всегда дают желаемый результат. В патогенезе же СББ, обусловлен­ ной уже развившимся спаечным процессом в брюшной полости, много неясных и неучтенных моментов при большом многообразии клинических проявлений.

Сложность определения ведущего патогенетиче­ ского звена ставит врачей в тупик перед выбором метода лечения и порождает неуверенность в плановой хирургической санации этих больных. Возникновение различных симптомокомллексов болезни принято объ­ яснять в основном обширностью спаечного процесса, его локализацией и деформацией кишечной трубки. Логическим подтверждением для клиницистов данной гипотезы в генезе СББ является развитие ОСКН по типу механической непроходимости.

Результаты экспериментальных исследований, целе­ направленного клинико-рентгенологического обследо­ вания более 500 больных, сопоставление полученных данных с операционными находками, интраоперационными исследованиями микроциркуляции с применением радиоизотопного, люминесцентного, гистологического и других методов, а также гистологическое и гистохимичес­ кое изучение кишечной стенки позволяют, на наш взгляд, расширить понимание патогенеза спаечной болезни.

1. Не следует умалять роль механического факто­ ра в генезе СББ с развитием деформации кишечной трубки, образованием двустволок и осевых ротаций. В начальных стадиях болезни гипермоторику супрастенотических отделов необходимо рассматривать как компенсаторный временный механизм с развитием в дальнейшем декомпенсации и признаков хронической кишечной непроходимости.

2. Тракционный болевой фактор обуславливает реф­ лекторный спазм сосудов стенки близлежащей кишки, приводящий в короткие сроки к органическим измене­ ниям сосудистой стенки, а также морфофункциональным нарушениям сегмента кишечника. Возникший в результа­ те этого энтерит вначале протекает по гипермоторному типу. По мере истощения нервно-мышечного аппарата на фоне прогрессирующего ухудшения микроциркуляции нарастают явления гипотонии с эпизодами псевдоилеуса и нарушениями резорбтивно-секреторной функции. В некоторых случаях ишемия может приводить к образо­ ванию вторичных рубцовых стенозов кишки.

3. Хроническая лигатурная инфекция в послеопе­ рационном рубце нашими исследованиями обнаружена в 74,5% случаев. Имеющееся лимфогенное сообщение слоев передней брюшной стенки с забрюшинными про­ странствами и корнем брыжейки дополняется вновь образованными лимфатическими сосудами висцеропариетальных спаек. Это является одним из ведущих механизмов возникновения мезаденита у 3/4 больных, ускоряющего и поддерживающего, в свою очередь, раз­ витие энтерита. В ряде случаев такой мезаденит может являться самостоятельной причиной энтерита и стой­ ких необъяснимых болей в животе.

4. Хронический энтерит, независимо от его природы, более чем у 50% больных приводит к возникновению синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), харак­ терным для которого при СББ является быстрое разви­ тие декомпенсации толстой кишки, гипотонии и миогенной дилатации. Поэтому возникновение у этих больных приступов толстокишечного псевдоилеуса также можно считать закономерным. Гипотония правого фланга толс­ той кишки приводит у большинства больных к недоста­ точности баугиневой заслонки и развитию вторичного рефлюксэнтерита.

5. Развивающаяся декомпенсация по гипотоничес­ кому типу как тонкой, так и толстой кишки неизбежно влечет за собой повышение внутрикишечного давления, что еще больше усугубляет нарушение интрамурального кровообращения и замыкает «порочный» круг.

Исходя из вышеизложенного, очевидно, что свое­ временная диагностика и определение ведущего пато­ генетического звена в течении болезни определяют правильность выбора дальнейшей тактики. Наиболее эффективным направлением представляется плановая хирургическая санация этих больных до наступления декомпенсации желудочно-кишечного тракта.

Клиника и диагностика

Многообразие клинических симптомов у больных спаечной болезнью зависит от различных факторов, ведущими из которых принято считать локализацию

иобширность процесса, а также состояние компен­ саторно-приспособительных реакций организма. На основе клинико-экспериментальных исследований и установленных параллелей с операционными наход­ ками, мы сочли целесообразным несколько расширить

идетализировать классификацию Н.Г. Гатауллина в плане ведущих патогенетических комплексов, наиболее характерных для каждой формы болезни. Это позволит практическим врачам при наличии той или иной формы проявления СББ более четко и целенаправленно про­ водить обследование, выбирать оптимальный метод лечения и объем хирургического пособия.

Клиническая классификация спаечной болезни брюшины

•I. Латентная форма.

•I I . Болевая форма: синдром большого сальника; патологическая фиксация тонкой кишки с раз­ витием рефлекторного энтерита (спастическая фаза); синдром раздраженной толстой кишки — спастическая фаза.

т I I I . Желудочно-кишечный дискомфорт: абдоми- нально-ишемическая форма с явлениями тонко­ кишечного псевдоилеуса; синдром раздраженной толстой кишки; атоническая фаза; функциональ­ ный долихоколон с развитием толстокишечного псевдоилеуса; вторичный рефлюкс-энтерит.

• IV. Хроническая рецидивирующая кишечная непро­ ходимость: субкомпенсированный стеноз тонкой кишки; спаечная деформация толстой кишки.

•V. Острая спаечная кишечная непроходимость.

•VI. Послеоперационные вентральные грыжи в сочетании с одной из форм болезни.

Несмотря на то что данная классификация, на наш взгляд, достаточно полно отражает основные причи­ ны проявления симптомокомплексов и форм болезни, в клинической практике чаще имеет место сочетание нескольких патогенетических звеньев.

Следует отметить, что при всех формах спаечной болезни имеют место нарушения интрамурального кро­ вообращения, значительно ускоряющие декомпенсацию органа и создающие неблагоприятный фон при любом методе лечения.

Наличие в анамнезе перенесенных операций, пос­ леоперационного рубца на передней брюшной стенке в сочетании с вышеуказанной симптоматикой дает возмож­ ность заподозрить спаечную болезнь. Перед врачом при обследовании таких больных стоят три основные задачи:

1.Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

2.С помощью комплексного рентгенологического обследования установить факт наличия спаечного про­ цесса в брюшной полости.

3.Определить ведущее патогенетическое звено и выработать тактику дальнейшего консервативного или хирургического лечения.

Весь комплекс обследования необходимо сплани­ ровать таким образом, чтобы с помощью современных лабораторных и инструментальных методов по возмож­ ности одновременно решать несколько задач. Гастродуоденофиброскопия, ультразвуковое исследование, фиброколоноскопия, электроэнтерография и другие методики дают возможность выявить сопутствующую патологию и перейти к основному этапу диагностики.

Использование ультразвукового исследования (УЗИ) для диагностики СББ может рассматриваться как начальный этап исследования, помогающий ориентироваться в оценке состояния желудочно-кишечного тракта. Диагностическая ценность метода в этом плане достигает 92%.

Пневмопариетография на фоне искусственного пневмоперитонеума, двойного и тройного контрасти­

рования кишечника позволяет обнаружить фиксацию тонкой кишки, большого сальника, желудка к передней и боковым стенкам брюшной полости (рис. 1).

Рис. 1. Пневмоперитонеограмма больного спаечной болезнью брюшины

Проведением пассажа бариевой взвеси по кишеч­ нику при наличии межпетельных спаек выявляются необычное расположение петель, их деформация, ограничение смещаемости, неравномерность просвета, зазубренность контуров кишки, угловая деформация, сближение стенок с затрудненным их разъединением, образование конгломератов. Замедленный пассаж конт­ растной массы может являться признаком нарушения проходимости кишечной трубки. Однако в клинике у многих больных имеет место ускоренный пассаж бария до слепой кишки, что связано, по-видимому, с хрони­ ческим энтеритом и является косвенным его рентгено­ логическим признаком. Кроме того, обычная методика пассажа недостаточно информативна для диагностики субкомпенсированных стенозов тонкой кишки. Это свя­ зано прежде всего с тем, что жидкая контрастная взвесь легко преодолевает участки даже выраженного суже­ ния, благодаря компенсаторной избыточности моторной активности супрастенотических отделов кишки, особен­ но в начальную компенсаторную стадию болезни, а воз­ никающие наслоения контрастированных петель друг на друга могут значительно затруднять диагностику.

В нашей клинике разработан способ диагностики стенозов тонкой кишки, применяемый у пациентов с симптоматикой частичной кишечной непроходимости, который может быть использован и для дифференци­ ального диагностирования с тонкокишечным псевдоилеусом. После подготовки кишечника больной выпи­ вает натощак 100 мл жидкой бариевой взвеси, вместе с которой проглатывает желатино-бариевую капсулу диаметром 10 мм, что соответствует половине просвета нормально функционирующей тонкой кишки. Через 2, 4 и при необходимости через 6 часов производится

рентгеноконтроль и по отставанию (задержке) про­ движения капсулы от контрастной взвеси констати­ руется наличие стеноза тонкой кишки (рис. 2). При отсутствии органических причин, препятствующих пас­ сажу, капсула продвигается в составе бариевой взве­ си. Информативность данной методики подтверждена операционными находками в виде резких деформаций с нарушением проходимости кишечной трубки более чем на половину ее просвета.

Рис. 2. Рентгенограмма пассажа рентгеноконтрастной капсу­ лы и бариевой взвеси по кишечнику

При нарушенном пассаже капсулы, наличии боле­ вого синдрома и эпизодов псевдоилеуса, связанных с пищевой нагрузкой, требуется обследование с целью выяснения роли сосудистого компонента в генезе указанного симптомокомплекса. Нитроглицериновый тест, широко применяемый для дифференциальной диагностики абдоминально-ишемического синдро­ ма, в данном случае недостаточно информативен, т.к. кратковременность действия препарата (20 мин) не позволяет провести функциональную пробу на протя­ жении всего периода тонкокишечного пищеварения. С этой целью нами широко применяется компламин (ксантинола никотинат) в дозе 0,3 г вместе с приемом пищи. Препарат, как показали эксперименты, обладает наиболее стабильным и стойким (2 часа) брыжеечным вазодилататорным эффектом. В случае купирования болей и вздутия живота на высоте пищеварения можно говорить о роли нарушения интрамурального кровооб­ ращения в генезе энтеральной недостаточности и про­ водить коррекцию назначением этого же препарата по 1—2 таблетке 3 раза в день курсом до 10 дней.

Следующим важным этапом в диагностике является оценка функционального состояния толстой кишки, фазность изменения которого имеет свои клинические проявления, включая спастические боли и явления толстокишечного псевдоилеуса. Спастическая фаза СРТК кратковременна и, как правило, довольно быст­

ро переходит в дистоническую и атоническую фазы.

Вэту стадию болезни прием спазмолитиков приводит

котносительной нормализации клинической картины, а применение медикаментозной терапии по методике, разработанной в НИИ проктологии МЗ СССР, может зна­ чительно улучшить состояние больного.

Мы считаем целесообразным во всех случаях, когда имеются нарушения стула и задержка газов, проводить ирригографию, при которой можно объективно оценить атоническую фазу СРТК с явлениями миогенной дилатации отдельных сегментов и развития функциональ­ ного долихоколона. Рентгенологическим признаком в данном случае будет отсутствие сократимости или ее снижение на отдельных участках после опорожнения кишечника. Кроме того, ирригография дает возмож­ ность диагностировать недостаточность баугиневой заслонки и рефлюкс-энтерит. Отказ от своевременного лечения в эту стадию приводит к развитию морфоло­ гических изменений в стенке толстой кишки и значи­ тельно обостряет течение болезни. Известные способы диагностики активности колита, основанные на изу­ чении степени экскреции растворимого белка через кишечную стенку, трудоемки и требуют специальной сложной методики. Нами для диагностики активности колита для обоснования фазы заболевания предложен и внедрен экспресс-метод.

Больному после очистительной клизмы однократно парентерально (внутримышечно или внутривенно) вво­ дится антибиотик тетрациклинового ряда, обладающий свойствами люминофора (тетрациклин, морфоциклин Б, тетраолеан) в количестве 0,1—0,25 г. Через 1 час про­ изводится забор мазка марлевым шариком на палочке из ректосигмоидного отдела кишки (можно во время ректороманоскопии). Выбор времени забора исклю­ чает возможность попадания люминофора в составе желчи или с пищевыми массами, даже при ускоренной эвакуации, что составляет минимум 6—8 часов. Таким образом, препарат в просвете толстой кишки в указан­ ные сроки может появиться только путем пропотевания через патологически измененную слизистую. Осмотр мазка проводится в темном помещении в лучах источ­ ника ультрафиолетового излучения. Наличие харак­ терного для данного препарата свечения говорит об активности воспалительно-деструктивного процесса кишечной стенки. Гистологические исследования биоптатов у больных при свечении мазка подтвердили объективность экспресс-метода.

Наличие положительного теста говорит о выражен­ ных морфофункциональных нарушениях толстой кишки и диктует необходимость проведения всего комплекса лекарственной терапии, в том числе в плане предопе-