хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Рис. 5. Прошивание ВРВ пищевода и желудка по Пациора

ВПГ — 16%. Причинами послеоперационной летальнос­ ти у больных ЦП, как правило, была прогрессирующая печеночная недостаточность, а у пациентов с ВПГ — полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года и до 10 лет изучены у 218 больных ЦП и 257 больных ВПГ. Рецидивы кровотечений отмечены у 114 больных ЦП (52,3%), что явилось причиной смерти в 38 случаях. У больных ВПГ рецидивы кровотечений имели место в 102 наблюдениях (39%), что явилось причиной смерти 19 пациентов.

Следует заметить, что рецидивы кровотечений после операции у большинства больных носили менее тяже­ лый характер, чем до операции. Как правило, поступив­ шие больные с ЦП в связи с наличием рецидивов крово­ течения подвергались эндоскопическому исследованию с последующей склеротерапией или лигированием ВРВ пищевода. Что касается больных с ВПГ, то в связи с РеЦидивами кровотечений 52 из них были подвергнуты повторным операциям: в 32 случаях произведено пов­ торное прошивание ВРВ пищевода и желудка, а в 20 — наложен сосудистый анастомоз.

Пятилетняя выживаемость у больных ЦП после про­ шивания ВРВ в группе А составила 73%, в группе В — 55%. У больных ВПГ этот показатель достиг 90,5%.

По прошествии 3 месяцев после прошивания ВРВ рекомендуется эндоскопический контроль результатов операции. Оставшиеся или вновь появившиеся у ряда больных вариксы в пищеводе подвергаются превентив­ ным эндоскопическим вмешательствам.

Особо следует остановиться на алгоритме лече­

ния при острых кровотечениях из ВРВ пищево­ да и желудка. Последовательность действий хирур­ га сводится к следующему. После эндоскопической диагностики и распознавания варикозных вен как источника кровотечения немедленно вводится зонд Сенгстакена—Блэкмора, что позволяет остановить кровотечение в 95% случаев. Одновременно прово­ дится интенсивная заместительная инфузионно-транс- фузионная терапия, а также оценивается функциональ­ ное состояние печени. Для этого используется широко распространенная классификация Чайлда. После ста­ билизации гемодинамики следует начать внутривенное введение нитратов для снижения портального давления

ипролонгирования гемостатического эффекта зонда.

Втечение этого времени желудок отмывается от крови; по истечении б часов воздух из желудочной манжет­ ки выпускается. Если кровотечение не рецидивирует, больному осуществляется попытка эндоскопического склерозирования или лигирования ВРВ.

Втех случаях, когда после распускания желудочной манжетки возникает рецидив кровотечения, дальней­ шие действия зависят от тяжести ЦП. Больных группы

Аи В (по классификации Чайлда) и пациентам с ВПГ производят операцию — прошивание ВРВ пищевода и желудка. Если пациент относится к группе С по Чайлду, то ему вновь раздувают желудочную манжетку, наряду с чем проводят гемостатические мероприятия, вклю­ чающие переливание свежезамороженной плазмы и гемостатиков. После достижения временного гемостаза производят эндоскопическое вмешательство с надеж­ дой добиться более устойчивого гемостаза.

Если после эндоскопического гемостаза у больных с ВПГ или ЦП группы А и В вновь возникает рецидив кровотечения, то им вновь вводится зонд Блекмора и их направляют в операционную для хирургического вме­ шательства — прошивания ВРВ пищевода и желудка.

Последние 10 лет нами накапливался опыт чреспеченочной эндоваскулярной окклюзии внеорганных вен желудка. Технология этого метода достаточно сложна, требует дорогостоящей аппаратуры и высокого мас­ терства хирурга, что сдерживает ее широкое распро­ странение. Следует заметить, что эта манипуляция дает

достаточно надежный, но временный гемостатический эффект, поскольку вероятность рецидивов кровотече­ ния сохраняется.

В настоящее время мы не имеем возможности осу­ ществлять транъюгулярное портосистемное шунтиро­ вание (TIPS), которое, по данным литературы, более эффективно при лечении острых кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Между тем гемостатический эффект этого вмешательства также недлительный, и в целом эта процедура используется за рубежом как этап перед трансплантацией печени.

Подводя итог выше изложенному, можно признать, что лечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка по-прежнему составляет основу показаний для хирургического вмешательства при ПГ.

До 80-х годов прошлого столетия выполнимость сосудистых ПКА во многом сдерживалась отсутствием соответствующего шовного материала, а также быто­ вавшим в то время мнением о непригодности сосудов малых диаметров (8—10 мм) для адекватной деком­ прессии портальной системы. Поэтому процент сосу­ дистых ПКА среди всех хирургических вмешательств не превышал 15%. Позднее с накоплением опыта и внедрением элементов микрохирургической техники процент выполнимости портокавальных шунтов значи­ тельно возрос и к настоящему времени для больных ЦП составляет 30—35%, а для больных ВПГ — 50—55%, что позволило значительно улучшить результаты операций по профилактике кровотечений из вариксов пищевода и желудка.

Испытав практически весь арсенал хирургических пособий при лечении ПГ, последние 10 лет для больных ЦП и ПГ мы окончательно остановили свой выбор на

2 видах операций — это парциальные сосудистые ПКА и прямые вмешательства на ВРВ пищевода и желудка. Накопленный опыт показал, что сосудис­ тые анастомозы следует признать операцией выбора для больных ЦП группы А по Чайлду, без признаков активности и с удовлетворительными параметрами центральной и печеночной гемодинамики. Для боль­ ных ЦП группы В этот вопрос остается пока предметом исследования. Основной процент летальных исходов в течение первого года после операции в связи с прогрессированием печеночной недостаточности при­ шелся именно на эту категорию больных. Вот почему общая 5-летняя выживаемость у больных ЦП после сосудистых анастомозов не превысила 50%. Есть все основания полагать, что эта цифра оказалась бы ощу­ тимо выше, если выполнение парциальных сосудистых анастомозов было бы ограничено только больными группы А.

Отдавая себе отчет в паллиативном характере пря­ мых вмешательств на ВРВ, мы, тем не менее, получили приемлемые отдаленные результаты у больных ЦП. Несмотря на сохраняющиеся возможность рецидива кровотечения почти у 50% больных после операции, они чаще переживают 5-летний срок, чем после опера­ ций ПКШ.

Что касается больных с ВПГ, то вопрос о целесо­ образности ПКШ у них уже не обсуждается. Этот вид хирургического пособия для них однозначно является операцией выбора. При его невыполнимости операци­ ей выбора остается только прошивание ВРВ, что может быть произведено как из абдоминального, так и из тора­ кального доступов. Риск рецидива кровотечения после этой операции сохраняется, однако по этому поводу может быть предпринята повторная операция такого же типа или эндоскопическое пособие. В отличие от резек­ ции пищевода и желудка эта операция сама по себе не приводит к тяжелой инвалидизации больных и в целом никак не ухудшает качества их жизни.

Эндоскопические процедуры, носившие ранее в основном диагностический или вспомогательный харак­ тер, что выражалось в склеротерапии отдельных веноз­ ных узлов пищевода, оставшихся после ранее произ­ веденной операции, в настоящее время в ряде случаев рассматриваются нами как альтернатива хирургическо­ му пособию. Это обстоятельство связано с освоением технологии эндолигирования ВРВ пищевода, что дало возможность отказаться у некоторых больных от полос- • тной операции. Так, если в пищеводе распознаются ВРВ

I I I степени с угрозой кровотечения, а расширение вен

вкардиальном отделе желудка оценивается как I или II степень без угрозы кровотечения, то мы выполняем эндолигирование ВРВ пищевода, накладывая одновре­ менно до 10 колец. Дальнейшая тактика зависит от результатов динамической ЭГДС: это может быть пов­ торное эндоскопическое вмешательство или полостная операция в связи с появлением ВРВ в кардиальном отделе желудка.

Вотдельных наблюдениях, где при первичном эндо­ скопическом исследовании устанавливается наличие ВРВ I—II степени без явлений эзофагита и в анамнезеу больного не было кровотечений, целесообразно не под­ вергать больного полостной операции и ограничиться только эндоскопическими вмешательствами с последу­ ющим контролем через 5—б месяцев. При наличии в анамнезе у больных ЦП группы В кровотечения или угро­ зе его возникновения иногда существует альтернатива полостной операции в виде совмещения эндоскопичес­ кого склерозирования ВРВ с чреспеченочной эндоваскулярной окклюзией внеорганных вен желудка.

К сожалению, эндоваскулярные вмешательства у больных ЦП могут быть выполнены только в крупных лечебных учреждениях несколькими высококвалифи­ цированными хирургами, они достаточно трудоемки и сложны, что сильно лимитирует их применение, осо­ бенно при острых кровотечениях. Кроме того, являясь по своей сущности паллиативными процедурами, они, как и хирургические операции, могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, вплоть до летального исхода. Поэтому термин «малоинвазивный» метод может быть применен к ним лишь условно.

Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что после установления диагноза «портальная гипертензия» (это чаще всего происходит в терапевтической клинике) больные должны быть направлены в спе­ циализированные отделения как можно раньше, до возникновения кровотечения, при котором операция дает более высокую летальность. Опытный эндоскопист должен оценить состояние ВРВ пищевода и желудка, а также риск развития кровотечения, и передать эту информацию клиницисту, который должен решить воп­ рос о дальнейшей тактике. При наличии показаний к

операции хирургу следует выбрать метод хирургичес­ кого пособия, адекватный функциональному состоянию печени, центральной и портальной гемодинамике, что в конечном итоге и определяет выживаемость этой кате­ гории больных. Возможность медикаментозной коррек­ ции кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, о чем имеется масса сообщений в зарубежной литературе, согласно собственному первому опыту представляется нам преувеличенной и в настоящее время продолжает нами изучаться.

Литература

1.Ерамишанцев А.К. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001, т. 11, № 4, с. 75—77.

2.Пациора М.Д., Ерамишанцев А.К. Хирургия, 1971, № 12,

с.86—90.

3.Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Хирургия, 1971, А/? 10,

с.39—44.

4.Энк Н.В. Военно-медицинский журнал, 1877, № 130, с. 1—2.

5.Talma S. Klin. Chir. 1898, p. 38.

6.Warren W.D., Fomon 13., Zeppa R. Ann. Surg. 1969, v. 169, p. 652.

Исторический экскурс

История развития дуоденопластики сравнительно молода. Первый ее шаг сделал в 1971 г. Norman С. Tanner, который для устранения язвенного дуоденаль­ ного стеноза использовал известные пилороразрушающие приемы Heineke-Mikulich и Finney. Выполнение этих манипуляций ниже привратника позволило сохра­ нить привратник и назвать способ дуоденопластикой. Техническая детализация аналогичного способа с опи­ санием приемов, предупреждающих повреждение при­ вратника, выполнена в 1972 г. и Т. Kennedy.

Однако на современном этапе развития органосохраняющих технологий операцию Таннера—Кеннеди нельзя отнести к идеальной из-за значительных недостатков метода: оставление осложненной язвы — патоморфологической основы хронизации или ее рецидивирования; сохранение патологической фиксации привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК); неизбеж­ ное натяжение в швах при больших размерах язвенно­ го очага; ригидность создаваемого непрерывным швом просвета кишки; неизбежное повреждение привратника, его кровоснабжения и иннервации при околопривратниковой локализации язвы; опасность повреждения магис­ тральных сосудов, желчных и панкреатических протоков при прошивании низких кровоточащих язв.

Следующим этапом повышения эффективности органосохраняющих операций закономерно стала необхо­ димость разработки технологий радикального удаления язвенного очага. Первый вариант решения этой задачи предложили Heiwing и Неутапп в 1978 г. в виде резек­ ции сегмента ДПК на уровне осложненной язвы. В дуо- дено-дуоденальный анастомоз включался нижний край кратера язвы, выведенной за просвет ДПК.

В сущности, выполнялась подпилорическая широ­ кая сегментарная резекция луковицы с конце-конце-

Holle F., 1970

вым дуоденальным анастомозом. Этот способ хотя и устранил ряд недостатков, однако предполагал неоп­ равданное удаление неизмененных стенок луковицы, недостаточно мобилизовались адаптируемые стенки ДПК, допускалось оставление края язвенного очага на дуоденальной стенке и включение его в анастомоз, сохранялась высокая вероятностью рубцовой фиксации к кратеру язвы задней стенки луковицы с привратни­ ком.

В настоящее время на роль идеальной технологии хирургического устранения осложненных язв ДПК может претендовать только радикальная мостовидная и сег­ ментарная дуоденопластика (Оноприев В.И. и соавт, — патенты и многочисленные публикации с 1980 г. до 2002 г.).

Гистотопография осложненных дуоденальных язв

Современная реконструктивная хирургия ослож­ ненных язв двенадцатиперстной кишки требует деталь­ ного изучения их патоморфологических особеннос­ тей (Черноусое А.Ф., 1983). Кровотечение, перфора­ ция, стеноз, пенетрация и другие угрожающие жизни осложнения, как правило, развиваются уже на базе выраженных, т.е. сформировавшихся стенотических рубцово-язвенных деформаций ДПК (Оноприев В.И., 1995). В общем механизме формирования стеноти­ ческих рубцово-язвенных деформаций участвуют сег­ ментарный спазм, воспалительный отек и рубцовоспаечный процесс (Kerlund A., 1921; Clairmant, 1923; Фанарджян В.И., 1964 и др.).

Первоначально сужающее ДПК кольцо состоит из двух морфологически разных частей: первичной шпоры — язвы-рубца и вторичной шпоры — удвоения

Рис. 1. Схема функционального стеноза двенадцатиперстной кишки: 1 — пилорический жом; 2 — сегментарное кисетное сужение двенадцатиперстной кишки; 3 — язва — первичная шпора кисетного стеноза; 4 — удвоенные стенки лукови­ цы — вторичная шпора стеноза (постъязвенный псевдопри­ вратник); 5 — наружный спаечный перипроцесс; 6 — боковые кисеты псевдодивертикулов

стенки ДПК, возникающего в результате втяжения ее контрлатеральным спазмом в просвет ДПК к язвенному очагу с последующей фиксацией основания вторичной шпоры наружным рубцово-спаечным кольцом (рис. 1). Удвоенная стенка двенадцатиперстной кишки — псев­ допривратник после фиксации снаружи перипроцессом теряет способность к расправлению и расширению, но сохраняет способность к спазмам, т.е. к уменьшению просвета ДПК. Функциональный стеноз при дуоденаль­ ных язвах — обязательная начальная стадия разви­ тия рубцового стеноза. Защитный сегментарный спазм стенки ДПК на уровне язвы сначала формирует псевДопривратник, который постенно сужаясь и рубцуясь,

ерет на себя функцию привратника, последний из-за ненадобности дилатируется, хотя признаков декомпен­ сации желудка еще долго нет.

Рубцовым сегментарный стеноз — это сегментар- °е рубцово-спаечное поле язвы, распространяющееся

от пенетрирующей язвы, как снаружи по серозному слою, так и внутристеночно, захватывая гюдслизисгые

имышечные слои псевдопривратника, замыкается в кольцо, которое постепенно сужается {рис. 2).

При острых язвах, непосредственно вокруг прогрес­ сирующего язвенного дефекта (зоны некроза — ткане­ вой деструкции), определяется воспалительный отек, возвышающийся в виде валика и распространяющийся от края язвы не более чем на 1—1,5 см. Этот отечный валик соответствует зоне выраженной воспалитель­ ной дегенерации (вплоть до некроза) и одновремен­ но соединительнотканной трансформации основных гистологических и клеточных структур стенок ДПК, подслизистых, мышечных, серозных слоев, их сосудов

инервов. При этом рядом с нормальными клетками

иих группами (волокнами) видны различные стадии дегенерации клеток. Вместе с тем необратимая соеди­ нительнотканная трансформация специализированных рабочих клеточных структур во всех слоях дуоденаль­ ной стенки распространяется всего на 0,5—0,7 см от слоя фибриноидного некроза стенки язвы.

Рис. 2. Иссечение рубцового стсиотического кольца при субкомпененрованном стенозе: 1 — проксимальный отдел ДПК: 2 — дисталы!ып отдел ДПК: 3 — стенотическое кольцо (макро­ препарат (а) слева и микропрепарат справа (б))

При хронизации процесса зона выраженной воспа­ лительной дегенерации трансформируется в 4-й гомо­ генный фиброзный слой. Вокруг монолитного фиброз­ ного слоя хронической язвы визуально обнаруживается рубцовое поле на протяжении 1,0—1,5 см, четко отли­ чающееся от последнего пестрой слоистостью стенок, т.е. сохранением гистотопографии слоев пронизанных соединительнотканными прослойками. Границы между серозными, мышечным и подслизистыми слоями нечет­ кие, вследствие разрастания в них соединительноткан­ ных элементов.

Это своего рода пятый слой хронической язвы, т.е. ее рубцовое поле, которое формирует рубцово-спаечные деформации стенок ДПК. При иссечении хронической язвы по этому слою происходит полное расправление конвергенции стенок ДПК, стянутых соединительно­ тканными тяжами к центру язвы (рубца). Этот слой мы назвали «хирургическим». Именно рубцовое поле пятого слоя хронической язвы формирует конвергиру­ ющие и стенотические деформации стенок ДПК вокруг язвы (рубца). Отек и фибробластическая трансформа­ ция тканей от язвы могут распространяться только по окружности ДПК, т.е. сегментарно. Если разрушается язвой сегментарная сосудистая дуга и остро нарушает­ ся кроволимфообращение в сегменте двенадцатиперс­ тной кишки, развивается острый сосудисто-стазовый отечный стеноз. i

Вследствие гипоксии и ацидоза в сегменте отека развивается дистрофическая трансформация специ­ ализированных клеточных структур в соединитель­ ную ткань. Более всего этот процесс развивается в подслизистом слое. При заживлении язвы и развитии коллатералей острый отечный стеноз уменьшается или исчезает. Этот механизм повторяется при рецидивах язв, размер которых с каждым разом увеличивается.

В механизме адгезивного рубцово-спаечного перипроцесса лежит пенетрация, т.е. полное разрушение стенки ДПК и выход повреждающих факторов за ее пределы. Защитные фибриноидные наложения и после­ дующая их трансформация в спаечные наложения рас­ пространяются не только сегментарно, но и широко во всех направлениях, не только на двенадцатиперстную кишку, но и на привратник и даже антральный отдел желудка, симулируя обширность воспаления стенок.

При рецидиве язвы рубцово-спаечные наложения лизируются, а при ее рубцевании образуются вновь и в большей мере. Адгезивный процесс сопровождает только пенетрирующие язвы. Рубцово-спаечная мантия плотно фиксирована только в центре пенетрации, т.е. строго над язвой (рубцом). В остальных отделах между стенкой ДПК и мантией рыхлая клетчатка, т.е. ман­

тия, подвижна и легко снимается. Рубцово-спаечные наслоения полностью закрывают сегментарный сте­ ноз. Характер и выраженность стеноза можно изучить только после снятия мантии.

Кисетное сужение ДПК, независимо от ее степени, всегда сопровождается вторичным надстенотическим ее расширением, которое может быть с псевдодиверти­ кулами или без них, т.е. иметь одну общую мешковидную полость. По механизму формирования псевдодиверти­ кулы разделяем на пульсионные, тракционно-пульсион- ные и тракционные. Тракционные псевдодивертикулы могут располагаться на любом уровне луковицы ДПК, но только на стенке, несущей рубцово-язвенный очаг. Они всегда малого размера и замурованы в стенках. Рубцовые тяжи прочно фиксируют вершину тракционного псевдодивертикула и вытягивают стенку луковицы

ввиде конусовидного кармана, имеющего широкий вход

иузкую вершину.

Пульсионные и пульсионно-тракционные дивер­ тикулы имеют более узкий вход и расширяющееся мешковидное или шаровидное выпячивание головки. Серозная оболочка передней и задней стенок околопилорических рецессусов прочно соединена с подслизистым слоем, и стенки в этой зоне малорастяжимы, а боковые стенки лишены серозной оболочки, т.к. здесь к ним прилежит жировая клетчатка сальников. Поэтому стенка околопилорических карманов свободно растя­ гивается в рыхлой клетчатке, т.е. «головка» псевдо­ дивертикула растет из околопилорического кармана в пространство рыхлой жировой клетчатки малого и большого сальников.

При локализации язв по центральным линиям пере­ дней, задней или сразу обеих стенок (целующиеся язвы) на базальном или корпоральном уровнях луко­ вицы, т.е. когда абсолютно свободны боковые околопилорические рецессусы, из последних формируются симметричные псевдодивертикулы. При этом базальные язвы формируют псевдодивертикулы меньших разме­ ров, чем корпоральные. Асимметричность, т.е. различие в величине псевдодивертикулов, обусловлена смеще­ нием язвы от центральной линии в сторону меньшего псевдодивертикула. При базальных язвах боковых сте­ нок большой или малой кривизны формируются только одиночные пульсионные псевдодивертикулы на проти­ воположной, т.е. свободной от язвы, стенке луковицы, т.к. стенка околопилорического рецессуса, несущего язву, разрушается и фиксируется Рубцовым процессом. Поэтому из нее не может формироваться пульсионный псевдодивертикул. Одиночный псевдодивертикул создает яркую асимметрию. При корпоральных язвах боковых стенок на стенке, несущей язву, формируется

пульсионно-тракционный псевдодивертикул, и он всегДа меньше размерами пульсионного, образовавшегося на противоположной свободной от язвы стенке, что и обусловливает асимметричность деформации луко-

вицы. Сегментарному рубцово-язвенному стенозу на третьем и четвертом уровнях ДПК соответствует общее мешковидное надстенотическое расширение. При этом симметричная его форма возникает при локализации

язв по центральным линиям передней и задней сте­ нок, а асимметричная — при язвах боковых стенок ДПК. Асимметричные мешковидные надстенотические расширения всей луковицы ошибочно трактуются как огромные дивертикулы ДПК.

На всех уровнях проксимальной части ДПК может формироваться редкая форма симметричного общего расширения без псевдодивертикулов и наружного спа­ ечного процесса, т.к. стенотическое рубцовое кольцо формируется язвой, не проникающей глубже подслизистого слоя. Рубцующийся подслизистый слой сим­ метрично, циркулярно втягивает стенки ДПК, удваивая их, и создает ригидный псевдопилорус.

Выше перечисленные закономерности морфологи­ ческих взаимосвязей между локализацией язвы (рубца) и основными анатомическими элементами деформации явились основой хирургической классификации, по которой тип кисетной деформации и его название определяются уровнем локализации рубцово-язвенно- го очага, а вид сегментарной деформации — стенкой, несущей язву, рубец (рис. 3).

В зависимости от уровня локализации рубцовоязвенного очага выделено 4 типа сегментарных дефор­ маций: I — базальные; II — корпоральные; I I I — апи­ кальные; IV — постбульбарные. На каждом уровне, в зависимости от локализации язвы, по окружности двенадцатиперстной кишки, т.е. по стенке, выделяем еще четыре вида деформаций: 1 — симметричные передней, задней стенки или сразу обеих стенок, т.е. целующиеся деформации; 2 — асимметричные большой кривизны; 3 — асимметричные малой кривизны; 4 — симметричные без псевдодивертикулов и перипроцесса (псевдопилорические деформации).

При множественных или гигантских язвах прокси­ мальная часть двенадцатиперстной кишки буквально обезображивается чрезвычайно сложными и абсолютно индивидуальными формами стенозов и надстенотических расширений. При множественных язвах, резко деформирующих луковицу, часто встречаются целу­ ющиеся язвы боковых стенок и циркулярные язвы. Дуоденальный стеноз, захватывающий два иболееуровней проксимальной части двенадцатиперстной кишки, мы называем тубулярным (трубчатым). Тубулярный стеноз, включающий два или три первых уровня две­ надцатиперстной кишки, т.е. почти или всю луковицу, называем проксимальным тубулярным стенозом (микробульбусом), тубулярный стеноз, захватывающий два или три последних уровня проксимальной части две­ надцатиперстной кишки, относим к дистальным тубу­ лярным стенозам, а тубулярный стеноз, захватывающий

два средних уровня, т.е. только II и III уровни луко­

вицы, медиальным тубулярным стенозом. Тотальный тубулярный стеноз захватывает всю проксимальную (до сосочка) часть двенадцатиперстной кишки.

У больных с «декомпенсированными» сегментарны­ ми и тубулярными стенозами полностью исчезали все анатомические формы надстенотического расширения. Происходила антрализация надстенотической части луковицы, т.е. полностью дилатировался пилорус, рас­ правлялись и сливались с антральным отделом псевдо­ дивертикулы. При этом воспаленная слизистая луковицы (стазовый бульбит) не отличалась при эндоскопическом исследовании от слизистой антрального отдела.

Необходимо учитывать, что при тубулярных сте­ нозах параллельно с декомпенсацией и антрализацией происходят нависание, сползание дилатированных стенок луковицы, привратника и антрального отдела на тубулярный стеноз и фиксация их к нему рубцами. Тубулярный стеноз как бы втягивается в луковицу и желудок, и формируется фиксированная «чернильницаневыливайка» (рис. 4), в конструкции которой д о ­ тированный привратник располагается ниже вершины стеноза. На этапе исследования необходима дезинвагинация, которую можно выполнить только пересекая сращения. Здесь есть опасность повреждения не только привратника, но и магистральных сосудов, втянутых рубцово-спаечным процессом.

Знания закономерности морфологической обуслов­ ленности основных анатомических признаков сегмен­ тарных и тубулярных деформаций, локализаций рубцо- во-язвенного процесса позволяют хирургу до вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки определить точ­ ную локализацию язвы (рубца), наличие и анатоми­ ческую форму сужения двенадцатиперстной кишки. Это в свою очередь позволяет точно выбрать место дуоденотомии и выполнить оптимальный вариант пило- ро-сохраняющей операции, предупредить повреждение привратника, терминальных отделов холедоха, большо­ го дуоденального сосочка и магистральных сосудов.

Диагностический алгоритм

В РЦФХГ и его клинических базах за 25-летний период находилось на лечении более 4500 пациентов с осложненной язвенной болезнью ДПК. Структура осложнений, в зависимости от доминирующего синдро­ ма, представлена следующим образом: дуоденальный стеноз — 3145 (69,9%), кровотечение — 495 (11,0%), перфорация — 468 (10,4%), прогрессирующая пенетрация — 392 (8,7%). Кровотечение, перфорация и пенетрация развивались на фоне сформировавшегося

Рис. 4. Схема декомпенсированного тубуляриого стеноза по типу «чернильницы-невыливайки»: 1 — дилатированный привратник; 2 — тубулярный стеноз в виде инвагината в полости желудка (А): 3 — часть днлатированнон луковицы фиксирована сращениями к корню брыжейки (Б) ободочной кишки; 4 — правая желудочная артерия (а) и бульбо-пило-

ческая артерия (б); 5 — правая желудочно-сальниковая артерия

°пРеде Р а ж е н н ы й сектор и реже (до 12%) ошибались при опред„ Ии Уровня язвы. С большими погрешностями

Л и с ь степень пенетрации и размеры язвы.

Рентгеноконтрастные исследования осложненных язв также ограничены в своих возможностях: ускорение эвакуации контраста из ДПК, неадекватное заполнение ее луковицы и зоны сужения снижают информатив­ ность метода. А при декомпенсированном стенозе из-за антрализации привратника и надстенотической части ДПК вообще невозможно исследовать гэстродуоденальный переход. Зона стеноза ошибочно принимается за привратник.

Оптимально информативным методом диагностики хирургической патоморфологии осложненных дуоде­ нальных язв является интраоперационное исследо­ вание. Главная цель интраоперационного исследова­ ния — изучение локальных патологических признаков осложненной дуоденальной язвы и морфофункциональных изменений органов пищеварительной системы (ОПС), влияющих на генез язвообразования.

На этапах опережающего интраоперационного исследования радикальных устранений осложненной язвы необходимо решать сложные технологические задачи, а именно: 1) определение места дуоденотомии;

2)мобилизация стенок ДПК, несущих осложненную язву;

3)сохранение сфинктерного аппарата гастродуоденаль­ ного перехода (ГДП), терминальных отделов желчных и панкреатических протоков, магистральных и терминаль­ ных сосудов стенок ДПК и важнейших пограничных ана­ томических структур, не поврежденных язвой; и наконец,

4)прицельное локальное, но радикальное иссечение только патологически измененных тканей.

Основные принципы радикальной дуоденопластики

К отличительным технологическим признакам ради­ кальной дуоденопластики, имеющим принципиальное значение, можно отнести:

•метод универсален, технически выполним при всех осложненных формах язвенной болезни и гарантирует устранение опасных для жизни язвен­ ных осложнений;

•технологические стандарты опережающего хи­ рургическую инвазию интраоперационного ис­ следования исключают возможность артифициального повреждения не пораженных язвой струк­

тур; ш осложненный язвенный очаг или постъязвен­

ные рубцы удаляются прицельно и локально до уровня сохраненных дуоденальных стенок, привратника, большого и малого дуоденальных сосочков;

ш восстановление мобильности привратника и луковицы ДПК достигается устранением руб- цово-спаечного перипроцесса и последующей оментизацией;

• восстановление аррозированных язвой структур: холедох, вирсунгов проток, желчный пузырь, толс­ тая кишка и магистральные сосуды;

ш предложенные приемы мобилизации прокси­ мальных и дистальных уровней ДПК, использо­ вания кишечного или желудочного транспланта­ тов позволяют устранить любой дефект стенок ДПК, образующийся после иссечения осложнен­ ной язвы;

•однорядные узловые, компрессирующие подслизистые слои швы обеспечивают оптимальный био­ логический герметизм в дуоденальной ране и ее первичное заживление;

•задняя стенка ДПК и ее швы отграничиваются от поджелудочной железы прядью большого или малого сальника на сосудистой ножке;

ш восстановленная проксимальная часть ДПК перитонизируется мобилизованной прядью большого сальника на сосудистой ножке, что отграничивает ее от инфильтрата и исключает патологическую фиксацию;

• при необходимости устраняется артерио-мезенте- ральная компрессия и корригируется нарушенная дуоденальная проходимость.

Устраняются и другие возможные причины наруше­ ния кишечной проходимости.

Технологии

интраоперационного исследования и радикального иссечения дуоденальных язв

Многообразие вариантов язвенной деформации ДПК превращает метод радикальной дуоденопластики в индивидуальное исследование хирургической ана­ томии осложненной дуоденальной язвы у конкретного больного. Анатомическое исследование патологичес­ кого очага осуществляется методом препарирования радикально удаляемой части ДПК. Технологии иссече­ ния осложненной язвы многочисленны и обусловлены как топографо-анатомическими особенностями, так и характером язвенных изменений.

Иссечение осложненных язв ДПК, не вовлекающих в воспалительный процесс привратник, малый и большой дуоденальный сосочки, магистральные сосуды и терми­

нальные отделы холедоха и вирсунгова протока, — тех­ нологически более простая процедура, т.к. манипуляции ограничены лишь стенками ДПК. Создание оптимальных условий для регенерации возможно лишь при правиль­ ном выборе объема резекции дуоденальной стенки, в зоне патологического очага (язва, рубец, инфильтрат). Учитывая малые размеры функционально значимых струк­ тур ГДП (сфинктеры, протоки), требуется точная оценка «хирургической границы». Это достигается сопоставлени­ ем результатов макро- и микроморфологического иссле­ дования удаляемых измененных стенок ДПК.

Главная задача — иссечение только необратимо

измененных участков ДПК с сохранением интактных стенок — реализуется опережающим прецизионным препарированием и определением точных границ пато­ логической трансформации.

Центр язвы (рубца) передней стенки легко опреде­ ляется по интимному сращению рубцово-спаечной ман­ тии со звездчатым рубцовым втяжением. Мобилизация рубцово-язвенного очага, локализованного на боковых и задних стенках ДПК, осуществляется тоннелизацией ретробульбарного пространства (рис. 5). Выше и ниже рубцово-язвенного очага, пристеночно, между терминальными сосудами вскрываем брюшинные лис­ тки гепатодуоденальной или дуоденально-ободочной связки у кривизны луковицы. С учетом границ рассе­ каем фиброзное сращение по контуру боковой стенки. Как правило, это приводит к вскрытию просвета ДПК. Дуоденотомия расширяется поэтапным порционным иссечением краев язвы. При этом расправляются фиб­ розные стенозирующие тяжи, конвергенция дуоденаль­ ных стенок. При необходимости рассекаются передние стенки дивертикулов, расправляется псевдоприврат­ ник. Дальнейшее исследование ДПК после иссече­ ния рубцово-измененных стенок и рубцово-спаечного перипроцесса идет под двойным визуально-пальпатор- ным контролем с обеих сторон.

К задней стенке, несущей осложненную язву, доступ возможен следующими способами:

•через переднюю стенку после иссечения язвы (рубца) на ней открывается широкий доступ к задней;

•через боковую стенку, когда иссекается несущая язву (рубец) боковая стенка;

•сзади, через «окно» в большом сальнике. Наиболее простая технология иссечения задней

язвы, возникшей на вторичной шпоре (псевдоприврат­ нике), через «окно» передней стенки. При этом сохра­ няются обе боковые стенки.

Соблюдение следующих технологических условий позволяет прицельно удалить патологически изменен­ ные стенки ДПК: