хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

мальный период — за 3—4 дня усиление болей, появ­ ление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анамнез (80%).

Данные физикального обследования: резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота; напряжение мышц сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положительный симптом Щеткина— Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печеночная тупость. Появление притупления в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Зачастую отмечается положительный френи- кус-симптом.

В течение заболевания различают три фазы: шока, мнимого улучшения и перитонита. Описанная картина характерна для фазы шока (через 5—6 часов от перфо­ рации). Затем картина шока как бы стирается, наступа­ ет мнимое благополучие. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, при пальпации отмечается умерен­ ная болезненность, выявляются положительные симп­ томы раздражения брюшины. Перистальтика ослабле­ на, печеночная тупость отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Затем, через 6—12 часов от перфорации, состояние больных про­ грессивно ухудшается, падает пульсовое давление, воз­ никает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Развивается клиническая картина перитонита.

Диагностические методы

Обзорная рентгенография брюшной полости при перфорации полого органа позволяет выявить сво­ бодный газ под куполом диафрагмы в 76% случаев. В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии, повышающей достоверность метода до 95%.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз, дать точную локализацию язвы и ее размеров, обнаружить сочетанные осложнения (стеноз, наличие сочетанной формы язвенной болезни, второй язвы с кро­ вотечением или угрозой его развития). На нашем мате­ риале количество больных с сочетанными осложнения­ ми встретилось в 28,4% (стеноз у 22,4%, язвенное кро­ вотечение у 3% и сочетание стеноза и кровотечения — у 3%). Кроме того, возможно получение материала для морфологической верификации Нр-инфекции. Считаем проведение ЭГДС необходимым при планировании малоинвазивного вмешательства.

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической

картине, а в ряде случаев позволяет убедиться е воз­ можности проведения того или иного вида операции. Это особенно касается больных с так называемой при­ крытой перфорацией язвы.

Лабораторное исследование крови позволяет конс­ татировать быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В анализах мочи при перитоните отмечается появление форменных элементов, белка и цилиндров.

Хирургическая тактика

Считаем необходимым привести соблюдаемую нами концепцию неотложного хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с индивидуаль­ ным выбором характера операции.

Ушивание желудочной или дуоденальной перфоративной язвы остается спасительным методом лечения, особенно у больных с распространенным «поздним» перитонитом или высокой степенью операционно-анес- тезиологического риска.

Лапароскопическое ушивание считаем пока­ занным у лиц молодой возрастной группы, когда перфорирует так называемая «немая язва», в анам­ незе отмечается невыраженное или благоприятное течение заболевания, а выполненная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни.

Стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой — считаем золотым стандартом при перфоративной дуоденальной язве, позволяющим ликви­ дировать другие осложнения заболевания, сопутству­ ющие перфорации и создать условия профилактики дальнейших рецидивов (на нашем материале в 55,4% у 364 пациентов). Более сложную в техническом исполне­ нии ваготомию — СПВ с ушиванием язвы — применяем в небольшом числе случаев.

Лапароскопическую стволовую ваготомию с иссе­ чением язвы и пилоропластикой из минилапаротомного доступа мы выполняем, прежде всего, при диагностиро­ ванных до операции сочетанных с перфорацией ослож­ нениях (компенсированный стеноз, кровотечение или угроза его развития). На нашем материале операция выполнена в 11,7% у 46 пациентов. К этой же группе относятся больные с длительным язвенным анамнезом и упорным рецидивирующим течением.

Ваготомию с антрумэктомией используем при пер­ форации, когда имеют место другие осложнения (позд­ няя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) проводим при перфоративной желудочной язве у больных с невы­ соким операционно-анестезиологическим риском.

Послеоперационный период

Этой теме посвящены многочисленные статьи и монографии, вышедшие в том числе и из нашей клини­ ки. Считаем целесообразным подчеркнуть особенности ведения больных после ушивания язв и операций с ваготомией в соответствии с требованиями сегодняш­ него дня хирургической гастроэнтерологии.

После ушивания перфоративной язвы, опера­ ции, не влияющей на патогенез язвообразования, сразу после завершения операции больному назна­ чается курс противоязвенной терапии. Исходя из современных представлений о патогенезе язвенной болезни антисекреторные препараты (последнее поколение Нг-блокаторов либо ингибиторы протон­ ной помпы), а также одну из схем антихеликобактерной терапии.

В последующем больные, перенесшие ушивание перфоративной язвы, передаются под наблюдение терапевта-гастроэнтеролога, который определяет необ­ ходимость поддерживающей фармакотерапии язвенной болезни антисекреторными средствами, а также пока­ зания к проведению эрадикационной антихеликобактерной терапии. Эти мероприятия в состоянии сущест­ венно снизить процент рецидивов язвенной болезни у этой группы больных (Ивашкин В.Т.).

После органосохраняющих операций с вагото­ мией особенностью является профилактика моторноэвакуаторных расстройств оперированного желудка. С первых суток применяли препараты группы прокинетиков. При интраоперационной диагностике выражен­ ного стеноза либо технических трудностях выполнения пилоропластики интраоперационно устанавливали зонд за область связки Трейца, используя его в дальнейшем для энтерального питания. В раннем послеоперацион­ ном периоде эти больные также должны решить вопрос с гастроэнтерологом о необходимости поддерживаю­ щей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Полученные результаты

Нами получены следующие результаты: за 1990— 1995 гг. — 290 операций с летальность 6,7%, за пери­ од 1996—2001 гг. — 419 операций с летальностью 5,2%. Общий показатель составил на 709 операций — 42 летальных исхода (5,9%) {табл.1).

Среди погибших больных превалируют пациенты с исходным предельно тяжелым состоянием, обусловлен­ ным либо сопутствующей патологией, либо терминаль­ ной фазой перитонита. Объем проведенных операций был минимальным — ушивание либо изолированная пилоропластика — 32 случая (72,7%).

Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмечается недостаточность культи двенадцатиперстной кишки либо гастроэнтероанастомоза. Такие осложнения послужили причиной леталь­ ных исходов у 10 больных (27,3%).

К сожалению, как и другие хирургические операции, малоинвазивные вмешательства не лишены опасности. Так, у нас погиб один больной после лапароскопичес­ кой ваготомии от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Таблица 1. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с перфорацией

Одной из задач современной хирургической гастро­ энтерологии является не только обеспечение хороших и отличных непосредственных результатов, но и создание условий для быстрейшей реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде и предотвращение рецидивов язвенной болезни.

Очевидно, что органосохраняющие операции с ваго­ томией отвечают всем этим требованиям, о чем свиде­ тельствуют следующие результаты, полученные в нашей

\клинике при наблюдении за пациентами (122 человека) в отдаленные сроки (свыше 5 лет): рецидив язвы 6%, процент редукции кислотопродукцни составил — БПК

Язвенные гастродуоденальные кровотечения

Частота заболевания

Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастро-дуоденальных кровотечений (ЯГДК) в первую очередь определяется высоким уровнем общей леталь­ ности, который достигает 10—14%. Несмотря на обще­ признанную эффективность современных «противо­ язвенных» средств число больных с ЯГДК из года в год увеличивается и составляет 90—103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P., 2000). Об увели­ чении числа язвенных кровотечений свидетельствует и наш собственный опыт: из общего числа 1220 больных с острым ЯГДК, находившихся на лечении в клинике за анализируемый период (1990—2001 гг.), 720 (59,0%) пациентов поступили за последние б лет, т.е. количес­ тво больных, поступивших за аналогичный временной интервал, увеличилось в 1,4 раза. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с выраженной возрастной и сопутствующей патологией (по нашим данным, средний возраст больных составил 54,1 ± 2,5 года, причем практически треть больных - 401 (32,9%) — были люди старше 60 лет). У мужчин ЯГДК отмечено в 3 раза чаще, чем у женщин, — 914 (74,1%) и 306 (25,9%) соответственно.

Классификация

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, составляет 42— 47% всех случаев острых гастро-интестинальных кро­

вотечений (по нашим данным — 45,9%). В настоящей статье не обсуждаются так называемые «вторичные язвы», причиной которых чаще всего является прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Классификация источника кровотечения по J.A. Forrest (1974 г): F 1а — продолжающееся струйное кровотечение; F lb — продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение; Flla — видимый крупный тромбированный сосуд; F lib — плот­ но фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F Ис — мелкие тромбированные сосуды в виде окра­ шенных пятен; F i l l — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

По степени тяжести кровотечения наиболее рациональной является классификация, использующая 3-степенную градацию, выделяющая легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения, учитывающая при этом как объем перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного. Мы в нашей работе пользовались классификацией А.И. Горбашко (1974 г).

Патофизиологические нарушения в организме

Реакция больного на кровопотерю, с одной сто­ роны, определяется массивностью самого кровоте­ чения, т.е. объемом потерянной крови и временем, за которое это произошло, а с другой стороны — исходным состоянием и реакцией на кровопоте­ рю основных систем организма самого больного. Существенным моментом для понимания патофизио­ логических основ этого процесса, а следовательно,

идля формирования грамотной инфузионно-транс- фузионной терапии послужило развитие учения о диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС) как универсальном механизме реализации син­ дрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВСсиндрома и микроциркуляторные нарушения, веду­ щие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом

ипитательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЯГДК. Понятно, что существовавшие у пациента функциональные либо органические расстройства со стороны сердечно­ сосудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболева­ ния) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции и учитываются при принятии решения об оперативном лечении либо при подготовке к нему.

Краткий исторический очерк

Развитие желудочной хирургии (Басов В.А., 1842; Rydygier, 1882 и др.) послужило основой для пер­ вых попыток остановить профузное желудочнокишечное кровотечение оперативным путем. В 1880 г. Eiselberg впервые выполнил иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверс­ тия. В 1882 г. van Kleef впервые произвел успешную резекцию пилорического отдела желудка с иссече­ нием язвы, осложненной кровотечением. Finsterer с 1918 года активно занимался разработкой проблемы острых г-д кровотечений; к 1931 г. им были опериро­ ваны 93 больных с летальностью 20,4%. С.С. Юдин и Б.А. Петров с 1930 года стали на путь активной хирур­ гической тактики в лечении острых ЯГДК. В декабре 1952 г. Weinberg, впервые выполнил органосохраняющую операцию — прошивание кровоточащего сосуда и пилоропластику с ваготомией при ЯГДК.

Наша клиника на протяжении нескольких послед­ них десятилетий являлась пионером научных исследо­ ваний, основоположником ведущих тактических при­ нципов в обсуждаемом разделе неотложной хирурги­ ческой гастроэнтерологии. В октябре 1967 года, одни­ ми из первых в стране, сотрудниками клиники была выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнике-Микуличу и иссечением кровоточащей язвы (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. с соавт., 1969), поло­ жившая начало органосберегающей хирургии ЯГДК. Тщательный анализ непосредственных и отдаленных результатов данных вмешательств свидетельствует о том, что органосохраняющие операции с ваготоми­ ей, применительно к запросам неотложной хирургии, имеют существенные преимущества перед обширной резекцией желудка.

Одной из первых в стране клиника начала изучение и внедрение в клиническую практику методов эндо­ скопической диагностики, остановки и профилактики язвенных кровотечений. Разработка метода прогнози­ рования риска рецидива кровотечения, основывающа­ яся на экспертном анализе клинико-эндоскопических данных, позволила упорядочить процесс определения показаний к срочному оперативному вмешательству, заложить основы сближения взглядов сторонников «консервативно-выжидательной» и «активно-агрессив­ ной» хирургической тактики.

Диагностика

Диагностика должна ответить на три основных воп­ роса: что послужило источником кровотечения; про­

должается ли кровотечение и каковы его темпы; какова тяжесть перенесенного кровотечения.

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно мас­ сивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характер­ ных для кровопотери (резкая слабость, головокруже­ ние, потеря сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизмененной кровью, мелена или гематохезия).

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предполо­ жительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном иссле­ довании — черного жидкого либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Диагностические методы

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), безусловно, является ведущим методом диагнос­ тики источника, типа и характера кровотечения. Организованное в нашей клинике круглосуточное дежурство эндоскопистов позволило выполнить неот­ ложную ЭГДС в первые часы с момента поступления больных в стационар у 98,9% больных, что существен­ но повысило диагностическую ценность исследования, предоставило клиницисту важные морфологические критерии для определения риска рецидива кровоте­ чения. Источником кровотечения у 847 (69,4%) боль­ ных явилась дуоденальная язва, у 293 (24,0%) — язва желудка, у 34(2,8%) — сочетанная форма язвенной^ болезни, у 46 (3,8%) — рецидивная пептическая язва. : Продолжающееся кровотечение было диагностировано

у20,8% больных; остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных меропри­ ятий кровотечение — у 78,1% больных. ЭГДС позволила уточнить диагноз, обнаружить сочетанные осложнения

у38,3% больных (стеноз у 18,7%, пенетрацию у 19,6% и сочетание стеноза и пенетрации у 10,0%).

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, как метод экстренной диа­ гностики ЯГДК, отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кровотечения как метод

дополнительной диагностики состояния рентген-ана­ томии и моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта.

Селективная ангиография при ЯГДК имеет доста­ точно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необ­ ходимым оборудованием, в ситуациях, когда диагноз не удается установить другими методами либо как диагностический этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на эмболизацию крово­ точащей артерии.

Лабораторные методы диагностики (исследование гемоглобина, гематокрита, дефицита глобулярного объ­ ема и объема циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей) предоставляют очень важные объективные сведения о степени тяжести кро­ вотечения и вызванных им нарушениях.

Лечение

В основе неоперативного лечения ЯГДК лежит сочетанное применение методов лечебной эндоскопии и современных средств консервативной терапии язвен­ ной болезни.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки и профилактики кровотечения; нами наибо­ лее широко применялись моноактивная диатермокоагуляция, инъекции абсолютного этанола и его растворов. В последние годы возможности осуществления полно­ ценного локального гемостаза существенно расшири­ лись за счет внедрения видеосистем, сверхширококанальных эндоскопов, методов клипирования, аргоноплазменной коагуляции,использования разработанного и апробированного в нашей клинике «эндо-пинцета». Непосредственная эффективность лечебной эндоско­ пии, при продолжающемся ЯГДК, составила 95,3%.

К современным средствам медикаментозного лечения относятся антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов; антихеликобактерные препараты; средства, ускоряющие регенеративные про­ цессы и обладающие цитопротективным действием.

Они позволяют создать благоприятные условия для прекращения процессов деструкции в язвенном крате­ ре, в сочетании с эндоскопическими способами добиться адекватного гемостаза без оперативного вмешательства в 70—75% всех случаев язвенных кровотечений, отод­ винув операцию на этап плановой хирургии. У больных, подлежащих неотложному оперативному лечению, вре­ менный гемостаз позволяет выиграть время и адекватно

подготовить их к неотложной операции. У больных со значительной угрозой рецидива кровотечения, которые не подлежат оперативному лечению вследствие край­ не высокой степени операционно-анестезиологичес- кого риска, неоперативный гемостаз с использованием активной динамической эндоскопии позволяет предо­ твратить рецидив кровотечения и, по нашим данным, добиться устойчивого гемостаза без операции у 133 (76,9%) из 173 этих предельно тяжелых больных.

Хирургическая тактика у больных с ЯГДК, разрабо­ танная и используемая в нашей клинике, основывается на дифференцированном подходе, сочетающем в себе активный характер диагностических и лечебных меро­ приятий с дифференцированным определением показа­ ний к неотложному оперативному вмешательству.

Показания к неотложным оперативным вме­ шательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов.

Экстренную операцию выполняли больным с профузным продолжающимся кровотечением; больным с массивным кровотечением, для которых консерватив­ ные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больным с реци­ дивом кровотечения в клинике.

Срочную операцию считали показанной больным с язвенным кровотечением, остановка которого консер­ вативными способами была недостаточно надежной, и имелись указания на высокий риск рецидива кро­ вотечения. Больным этой группы хирургическое вме­ шательство, как правило, производили в течение 12— 24 часов от поступления — времени, необходимого для подготовки больного к операции.

Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотложного оперативного вмешательства прежде всего зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и, без­ условно, от локализации и характера кровоточащей язвы.

Стволовую ваготомию с пилоропластикой, в соче­ тании с прошиванием (иссечением) кровоточащей язвы, а при пенетрации — с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией), считали методом выбора при кровоточащей дуоденальной язве, в том числе у больных с высокой степенью операцион­ ного риска, и выполнили ее у 153 (42,9%) больных.

К выполнению лапароскопической стволовой ваготомии и пилоропластики из мини-доступа при расположении источника кровотечения в луковице двенадцатиперстной кишки приступили в последние годы; эта операция находится в стадии клинического изучения.

Антрумэктомию с ваготомией при дуоденальной язве считали показанной у больных со сравнительно небольшой степенью операционного риска.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию), как пра­ вило, производили при желудочной локализации язвы; в общей сложности выполнили 149 (41,7%) таких опе­ раций.

Послеоперационный период у больных, перенес­ ших прошивание кровоточащей язвы и органосберегающие операции с ваготомией, имеет ряд особенностей и должен планироваться в соответствии с современными требованиями хирургической гастроэнтерологии.

После прошивания кровоточащей язвы без выпол­ нения ваготомии (эту группу, как правило, составляют больные высокого операционно-анестезиологического риска) — в ближайшем послеоперационном периоде больному назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После выписки из ста­ ционара больные подлежат диспансерному наблюде­ нию у гастроэнтеролога, который определяет необходи­ мость проведения поддерживающей медикаментозной терапии язвенной болезни, направленной на снижение числа рецидивов язвенной болезни и предотвращение повторных кровотечений.

После органосберегающих операций с ваготоми­ ей особенностью послеоперационного периода явля­ ется необходимость профилактики моторно-эвакуатор- ных расстройств оперированного желудка. Уже на этапе оперативного вмешательства, при диагностике субили декомпенсированного стеноза либо возникновении тех­ нических трудностей при выполнении пилоропластики, за область связки Трейца устанавливали тонкий зонд для энтерального питания. Кроме того, в послеопера­ ционном периоде применяли препараты группы прокинетиков. Существенным моментом послеоперационного ведения являлось принятие решения о необходимости поддерживающей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Полученные результаты

Из общего числа больных с ЯГДК в неотложном порядке было оперировано 357 (29,3%) больных. Послеоперационная летальность на 357 неотлож­ ных операций составила 9,0% (32 летальных исхода) (табл. 2). За период 1990—1995 гг. было выполнено 182 неотложные операции с летальностью 9,3%; за период 1996—2001 гг. — 175 операций с летальностью 8,6%.

Таблица 2. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с ЯГДК

Среди погибших больных преобладали пациенты с исходным крайне тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой степенью кровопотери и/или сопутствующей патологией. Общие послеоперационные осложнения, развившиеся у больных пожилого и старческого воз­ раста с тяжелой терапевтической патологией, пос­ лужили причиной послеоперационной летальности у 21 (65,6%) больного.

Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмечалась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки либо наложенных соустий, а также послеоперационный панкреонекроз. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 11 (34,4%) больных.

Летальных исходов после малоинвазивных лапарос­ копических операций не было.

Общая летальность среди 1220 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за анализиру­ емый период составила 5,8%, за последний 6-летний период она снизилась до 4,9%.

Достижения клиники 1960—1980-х годов явились хорошей основой для настоящей работы коллектива, позволив утвердить активную дифференцированную тактику, разработанную в клинике; пополнить совре-

менными средствами диагностику, следовательно, и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Основными направлениями в улучшении качества лече­ ния подобных больных являются: разработка новых методов неоперативного (эндоскопического и медика­ ментозного) гемостаза, совершенствование хирурги­ ческой тактики на основе объективизации прогнозиро­ вания риска рецидива кровотечения и оценки степени операционно-анестезиологического риска; совершенс­ твование техники и методов неотложных хирургических вмешательств, обеспечение адекватной интенсивной терапии и профилактики рецидива кровотечения на всех этапах лечения.

Язвенный пилородуоденальный стеноз

Частота заболевания

Пилородуоденальный стеноз развивается у 5—47% больных, страдающих язвенной болезнью (Курыгин А.А., 1977; Кузин М.И., 1987; Rubin D.C., 1992). За последние 12 лет в клинике произведено 1597 оперативных вме­ шательств по поводу осложненной язвенной болезни. Из них в связи с пилородуоденальный стенозом опе­ рированы 34,5% больных. Средний возраст пациентов составил 44,3 ± 4,4 года, при этом мужчин было в 5 раз больше, чем женщин (5 : 1). Сравнение количества опе­ рированных в 1990—1995 гг. и 1996—2001 гг.: 312 и 219 соответственно показало, что число хирургических вме­ шательств в последние б лет при пилородуоденальном стенозе несколько снизилось. Снижение частоты стено­ зов, требующих хирургического лечения, можно связать с активным внедрением в клиническую практику новых антисекреторных препаратов, а также с применением антихеликобактерных средств (Циммерман Я.С., 2000). Тем не менее мы не наблюдали резкого уменьшения числа случаев стеноза, что, очевидно, связано с отсутс­ твием хорошо организованной системы лечения и дис­ пансерного наблюдения за больными с неосложненной язвой.

Классификация

Как известно, существуют клинические, анатомичес­ кие и функциональные критерии для выделения раз­ личных стадий пилородуоденального стеноза. При этом стадию пилородуоденального стеноза, по нашему мне­ нию, можно определить лишь при сопоставлении клини­

ческих, рентгенологических, эндоскопических данны/ и результатов исследования моторной функции желудка. В нашей клинике используется следующая классифика­ ция стенозов, изложенная в монографии, вышедшей в 1979 году (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А.).

Классификация пилородуоденальных стенозов:

•1-я стадия — формирующийся;

•2-я стадия — компенсированный;

•3-я стадия — субкомпенсации;

•4-я стадия — декомпенсации.

Патофизиологические нарушения в организме

Деформация и сужение пилородуоденальной облас­ ти развивается вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечет за собой ту или иную степень ее непроходимости, нарушение желудочной эвакуации. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные способности, растягива­ ется, увеличивается в своих размерах, ослабляется его перистальтика, что еще в большей степени усугубляет нарушение желудочной эвакуации. Чтобы компенсиро­ вать опорожнение желудка, наступают гипертрофия его мышечной оболочки и усиление двигательной активнос­ ти. Однако такая работа не беспредельна, и постепенно появляются признаки ее декомпенсации. Рвота желу­ дочным содержимым, замедление эвакуации пищи из желудка нарушают питание и жизнедеятельность боль­ ного. При суб- и декомпенсированном стенозе отмечают прогрессирующий метаболический алкалоз, нарушение водно-электролитного и белкового баланса.

Краткий исторический очерк

Следует отметить, что первые операции ваготомии и пилоропластики при пилородуоденальном стенозе не получили должной оценки (Weinbergetal J.A., 1956; Kraft R.0. et al., 1964; Harper, 1966). Хирурги указывали на возможность развития атонии желудка и нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном перио­ де. Однако в последующих работах (Rachlin Z., 1970; Davis N.P., Williams J.A., 1971) подтверждалась возмож­ ность применения операций с ваготомией при пилоро­ дуоденальном стенозе, при этом авторы подчеркивали, что угроза развития эвакуаторных расстройств явно преувеличена и послеоперационный период может про­ текать гладко.

В отечественной литературе одно из первых сооб­ щений о применении ваготомии с дренирующими желу­ док операциями при стенозе выходного отдела желудка

Диагностика

Симптоматика

При 1 стадии стеноза отмечаются клинические про­ явления основного заболевания — язвенной болезни. Общее состояние больных не нарушено.

При 2 стадии — наряду с «язвенными» болями настойчиво проявляется чувство переполнения в эпигастрии после приема пищи. Эпизодически появляется рвота, которая приносит больному облегчение на неко­ торое время. При зондировании желудка откачивается умеренно увеличенное (200—500 мл) количество желу­ дочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состояние больных не нарушено.

При 3 стадии — больной ощущает постоянное чувс­ тво тяжести и переполнения в эпигастральной области, которые сочетаются с болью и отрыжкой воздухом. Ежедневно, по нескольку раз в день, бывает обильная рвота сразу или через 1—2 часа после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондиро­ вании определяется большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

При 4 стадии — развивается прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Состояние больного ухудшается, наблюдается резкое обезвожи­ вание. Характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни. Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зло­ вонное разлагающееся содержимое с остатками пищи, съеденной много дней назад.

Диагностические методы

Рентгенологическое исследование: при ранних ста­ диях стеноза (1 и 2-й) отмечают рубцово-язвенную деформацию в пилородуоденальной зоне, умеренное увеличение размеров желудка, возможна задержка эвакуации до 12 часов. При поздних (3 и 4-й) стадиях выявляются признаки декомпенсации моторики желуд­ ка — его расширение и ослабление перистальтики с задержкой эвакуации более 12 часов, при резком суже­ нии пилородуоденального канала.

Эзофагогастродуоденоскопия: на ранних стадиях стеноза в пилоробульбарной зоне выявляется грубая рубцово-язвенная деформация с относительным суже­ нием данной области, не препятствующим проведению эндоскопа в нижележащие отделы двенадцатиперстной кишки. При поздних стадиях стеноза выявляется рез­ кое сужение пилородуоденального канала, делающего невозможным проведение эндоскопа и осмотр нижеле­ жащих отделов двенадцатиперстной кишки; кроме того, отмечается значительное увеличение размеров желуд­ ка с признаками нарушения эвакуации из него.

Исследование моторной функции методом иономанометрии дает представление о тонусе, частоте, амп­ литуде сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя, позволяет определить время задержки начальной эвакуации. На ранних стадиях сте­ ноза — тонус желудка нормальный или повышенный, характерна инверсия амплитуд и интервалов сокра­ щений с урежением ритма активных сокращений. При поздних стадиях — определяется снижение тонуса желудка, редкие сокращения сниженной амплитуды, задержка начальной эвакуации.

Лабораторная диагностика (при поздних стадиях стеноза) определяет признаки метаболического алка­ лоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеинемии.

готовкой больных к плановому хирургическому вмеша­ тельству. Она направлена на заживление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов.

Кроме того, при имеющихся расстройствах лечение должно быть направлено на коррекцию обменных про­ цессов и восстановление массы тела. Последнее дости­ гается парентеральным введением солевых и белковых растворов, а также проведением зондового энтерального питания при выраженных стадиях стеноза (зонд проводится ниже области стеноза с помощью эндоско­ пической техники).

Важное значение следует уделить восстановлению или улучшению двигательной функции желудка, создав условия для профилактики развития послеоперацион­ ных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. С этой целью применяются современные прокинетики, а также декомпрессия желудка (фракци­ онное зондирование желудка либо постоянная аспира­ ция через назогастральный зонд).

Хирургическая тактика

Процесс рубцевания пилородуоденальной зоны носит необратимый и прогрессирующий характер. Отсюда понятно, что лечение данного осложнения может быть только оперативным, независимо от тяжес­ ти клинических проявлений, степени расширения желудка, нарушений его моторной и эвакуаторной функции.

В выборе метода оперативного вмешательства сле­ дует учитывать: стадию развития стеноза и степень нарушений моторной функции желудка и двенадца­ типерстной кишки, а также особенности желудочной секреции и степень операционного риска.

Стволовой ваготомии в сочетании с дрениру­ ющими желудок операциями отдаем предпочтение (в 55% случаев — 294 больных) при формирующем­ ся, компенсированном и отчасти при субкомпенсированном пилородуоденальной стенозе, когда больные получили адекватную предоперационную подготовку (восстановление тонуса желудка и темпов желудочного опорожнения).

Лапароскопическую стволовую ваготомию с

пилоропластикой из мини-доступа выполняем при фор­ мирующемся и компенсированном стенозе.

Селективную проксимальную ваготомию в соче­ тании с пилоропластикой применяем редко, практичес­ ки только при 1 стадии стеноза.

Ваготомию с антрумэктомией считаем показанной при пилородуоденальных стенозах с признаками суб- и

декомпенсации, а также при сочетанной форме язвен­ ной болезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) выпол­ няем у больных с декомпенсированным стенозом, со сниженной кислотопродукцией желудка.

Послеоперационный период

Ведение больных после операций с ваготомией, выполненных по поводу стеноза, имеет свои особен­ ности; в первую очередь это связано с необходимостью создания условий для профилактики нарушений желу­ дочной эвакуации.

В группе оперированных в 1990—1995 гг. в ран­ ние сроки после операции стволовой ваготомии и пилоропластики (173 пациента) желудочный стаз диа­ гностировали в 27,6% (у 48 больных). Он был как фун­ кциональной, так и смешанной природы (с сужением области пилоропластики воспалительными изменения­ ми слизистой оболочки). У большинства больных желу­ дочный стаз был легкой степени. В последующие годы (1996—2001 гг.) отметили снижение частоты появления гастростаза до 12,9% (16 больных из 121). Это связано с применением разработанной в клинике системы про­ филактики нарушений моторно-эвакуаторной функции в раннем послеоперационном периоде.

Суть ее заключается в том, что на основе клиникоинструментального обследования больных до опера­ ции определяется степень риска развития указанных нарушений. Высоким указанный риск признавался у пациентов при сочетании более 3-х нижеизложенных признаков: длительный язвенный анамнез; наличие частых обострений (более 2-х раз в год); субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз; нарушение координации работы смежных отделов желудка и две­ надцатиперстной кишки; снижение моторной активнос­ ти двенадцатиперстной кишки; дуоденогастральный рефлюкс; грубый язвенно-инфильтративный процесс в пилородуоденальной области, выявленный во время операции, а также истончение стенки желудка. У боль­ ных с высоким риском появления гастростаза интраоперационно устанавливали назоеюнальный зонд для энтерального питания, с первых суток назначали проки­ нетики и проводили физиотерапию (амплипульс).

Полученные результаты

За период 1990—2001 гг. по поводу пилородуоденального стеноза всего оперирован 531 больной с низкой послеоперационной летальностью, составившей 0,75% (табл. 3).

Таблица 3. Характер оперативных вмешательств при пплородуодснальном стенозе

Динамическое наблюдение за больными в отдален­ ные сроки предусматривало клиническую оценку состо­ яния больного, исследование секреторной, моторной и эвакуаторной функции желудка. В отдаленном пос­ леоперационном периоде (свыше 3 лет) обследовали 115 больных, при этом получены следующие результа­ ты (классификация Visick). Visick I (отличный резуль­ тат) в 80% (92 пациента), Visick II (хороший результат) в 11,4% (13 больных), Visick I I I (удовлетворительный результат) в 4,3% (5 больных), Visick IV (плохой результат) в 4,3% (5 больных). Рецидив заболевания выявлен у 5 пациентов, что составило 4,3%. Никто из представленных больных не был оперирован пов­ торно.

В качестве перспектив лечения пилородуоденального стеноза можно отметить организацию качественной медикаментозной терапии язвенных больных специа­ листами гастроэнтерологами, что несомненно должно уменьшить число хирургических вмешательств при дан­ ном осложнении язвенной болезни.

Литература

1.Агейчгв В.А., Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А. Пилородуоденальный язвенный стеноз. Ереван, 1985,240 с.

2.Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотече­ ниях. Москва, ТПЭ, 1996, 149 с.

3.Майстренко И.А., Мовчун К.Н. Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки. СПб.: Гиппократ, 2000,348 с.

4.Маят B.C., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К. и др. Резекция желудка и гастрэктомия. М.: Медицина, 1975, 356 с.

5.Неймарк И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперс­ тной кишки. Барнаул, Алтайское книжное издательство, 1988, 334 с.

6.Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложнен­ ных дуоденальных язвах. М.: Медицина, 1979,160 с.

7.Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Натрошвили И.Г. Опыт применения малоинвазивных вмешательств

сиспользованием лапароскопической техники при ослож­ нениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2000, № 6, с. 65—68.

8.Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Натрошвили И. Г. Опыт применения малоинвазивных вмешательств

сиспользованием лапароскопической техники при ослож­ нениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Сборник трудов научно-практической конференции, пос­ вященной 70-летию со дня рождения проф. Ю.А. Нестеренко, М., 2000, с. 31—40.

9.Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь, 2000, 250 с.

10.Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.: Медгиз, 1955, 264 с.

П.Rubin D.C. В кн. Manuel of Therapeutics. Boston, Toronto, London. 1992.

12.Swain C.P. Gastrointestinal haemorrhage. Clinical gastroen­ terology. 2000, v. 14, № 3, p. 357—515.