хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

пературы стенки, реография, допплерометрия и др.). Но эти методы громоздки, не всегда правильно интер­ претируются хирургами, а потому они в широкой прак­ тике не прижились. Самыми достоверными признаками, по нашему мнению, являются хорошая пульсирующая струя крови из краевого сосуда и отсутствие изменений окраски анастомозируемых отрезков кишки.

Что касается натяжения кишки в зоне создавае­ мого соустья, то наш опыт свидетельствует о том, что всякие специальные технические приемы по предо­ твращению натяжения кишки в момент формирова­ ния анастомоза часто оказываются несостоятельными. Анастомозируемые отрезки кишки должны не только свободно достигать друг друга, но на 3—4 см перекры­ вать их соприкосновение.

При формировании анастомоза наибольшее распро­ странение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов: механический скрепочный шов, механичес­ кий шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

Технике формирования анастомоза посвящено мно­ жество исследований. Наша точка зрения заключа­ ется в том, что способ анастомозирования толстой кишки должен определяться не приверженностью хирурга (только однорядный или только механический шов и т.п.), а особенностью анастомозируемых отде­ лов. Низкие анастомозы удобнее формировать с помо­ щью сшивающих аппаратов. Узкую, спазмированную или просто анатомически неширокую кишку целесообразно сшивать однорядным швом. Широкую, дистрофичную стенку лучше прошивать вручную двухрядными швами. Подобную детализацию можно было бы продолжать, но важен принцип — техника анастомоза должна исходить не от хирурга, а от кишки.

Все же три условия должны быть соблюдены во всех случаях. Первое — для формирования надежного анас­ томоза следует использовать только атравматические иглы; второе — каждый анастомоз, в том числе и меха­ нический, должен быть во время операции проверен на герметичность; и третье — если все же нет уверенности в надежности толстокишечного анастомоза, следует формировать проксимальную колостому, а лучше даже илеостому.

При осложнениях опухоли, при срочных опе­ рациях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложне­ ния, но и удалить саму опухоль, на втором — восстано­ вить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относятся: операция Микулича

с формированием двуствольной колостомы и операция Гартмана — формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглу­ хо. Восстановление естественного кишечного пассажа производится через 2—6 месяцев по нормализации состояния больных.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наиболее радикальным вмешательс­ твом при раке прямой кишки любой локализации явля­ ется экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур ее запирательного аппарата. Изучение лимфооттока из прямой кишки заставило изменить эти представления. Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разде­ лить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне

бсм от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеампулярный отдел), отток лимфы происходит в основном по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в стороны. Главные зоны метастазирования, наряду с параректальными узлами, — это паховые, тазовые и подвздошные лимфлоузлы. От отделов, лежащих выше

бсм (средне- и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу верхних прямокишеч­ ных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пере­ сечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки.

При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. При этом полностью убирается параректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимающая задний проход, и удаляется клетчатка малого таза. В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротомная и промежностная раны ушиваются наглухо.

При расположении опухоли на 7—10 см от края зад­ него прохода целесообразна брюшно-анальная резек­ ция, которая выполняется двумя бригадами хирургов — брюшной и промежностной (так же как и экстирпа­ ция). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального кана­ ла до соединения с абдоминальной бригадой хирур-

гов. Операция заканчивается одним из трех способов: 1) формированием колоанального анастомоза ручным швом; 2) низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза; 3) отказом от низведения кишки с наложе­ нием временной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений, например, нарушением кишечной проходимости.

Благодаря развитию хирургической техники и созда­ нию нового поколения сшивающих аппаратов при этой локализации опухоли возможно выполнение низких передних резекций. Эта сравнительно новая операция еще недостаточно широко внедрена в практическое здравоохранение прежде всего из-за сложности ее выполнения. Самой серьезной опасностью низкой пере­ дней резекции прямой кишки является высокая степень риска несостоятельности анастомоза, даже несмотря на применение самых современных сшивающих аппа­ ратов. Другим недостатком является ее сомнительная радикальность. В ГНЦ колопроктологии эта операция применяется только после тщательного исключения (с помощью УЗИ) лимфогенного метастазирования в мезоректум. Перечисленные операции относятся к типичным хирургическим вмешательствам при раке прямой кишки. Современные тенденции в хирургичес­ ком лечении этого заболевания направлены на даль­ нейшее развитие сфинктеросохраняющих операций. К ним относятся все еще относительно редко выполняе­ мые трансанальные вмешательства.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований выполняют в случае расположения опухоли в стадии Tis — T2N0M0, менее 3 см в диаметре выше зубчатой линии до 15 см от края ануса, с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восста­ новить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминально­ му доступу при наличии высокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Т1—T2N0M0, располагающегося в пределах 0—3 см выше зубчатой линии.

В случае расположения дистального края высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Tl—T2N0M0 выше зубчатой линии альтернативным подходом является выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.

Важным направлением в лечении рака нижнеампу­ лярного отдела прямой кишки является разработка так называемых интрасфинктерных резекций, когда наряду

спрямой кишкой удаляется только внутренний сфинк­ тер с сохранением всех порций наружного сфинктера,

атакже супралеваторная резекция прямой кишки. Эти операции возможны при высокодифференцированной аденокарциноме без лимфогенного метастазирования в мезоректум.

Вторым направлением современной онкопроктологии является разработка резекций и экстирпаций прямой кишки с сохранением вегетативной тазовой иннервации. Перспективными представляются хирур­ гические вмешательства на прямой кишке в комбинации

саортоподвздошно-тазовой латеральной лимфодиссекцией. По мнению ее разработчиков (Mori L, Одарюк Т.С., Царьков П.В.), подобная расширенная лимфодиссекция способна значительно сократить число местных реци­ дивов.

При раке прямой кишки широкое распространение получают расширенные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза. Задача колопроктологов состоит в разработке способов восстановления урет­ рального мочеиспускания и промежностной дефекации у подобных больных. Предложено несколько пласти­ ческих операций, но об их функциональных возможнос­ тях судить еще рано.

Изложенные принципы хирургического лечения РТК должны обязательно соблюдаться и при применении новыххирургическихтехнологий. Прежде всего имеются в виду лапароскопические операции, внедрения новых методов рассечения тканей (ультрасижен, лига-шу, куза, сонатом и т.п.), компьютерные сшивающие аппараты, компьютерные удерживающие устройства и т.п.

В послеоперационном периоде важно соблюдать следующие условия — профилактика тромботических осложнений; быстрая нормализация пассажа по желу­ дочно-кишечному тракту; контроль за заживлением анастомоза (при необходимости — рентгенологически); профилактика воспалительных осложнений. Исход опе­ рации во многом определяется адекватностью анесте­ зиологического обеспечения и интенсивной терапии в первые сутки после хирургического вмешательства.

Дальнейшее лечение больного РТК должно быть согласовано с радиологом и химиотерапевтом.

Рак анального канала

Длительное время рак анального канала рассматри­ вался как одна из форм рака прямой кишки. Это было связано с отсутствием такого анатомического понятия,

как анальный канал. Лишь в 1955 г. эта анатомичес­ кая структура была введена в практику с приняти­ ем новой анатомической номенклатуры Paris Nomina Anatomica (PNA). Была установлена граница между прямой кишкой и анальным каналом, т.е. между эндо- и эктодермальными зачатками — аноректальная линия linea pectinea s. dentata (BNA), последний термин попрежнему широко используется в литературе. Таким образом, проксимальной границей анального канала является аноректальная линия, а дистальной анокожная линия (Unea anocutanea) — место перехода анодермы в кожу ягодиц. Однако для клиницистов, ори­ ентирующихся в первую очередь на данные пальцевого исследования прямой кишки, наиболее четко опреде­ ляемой структурой является верхний край мышеч­ ного кольца, образованного внутренним и наружным анальными сфинктерами, а также лобково-прямоки- шечной порцией мышцы, поднимающей задний про­ ход. Это послужило основанием для введения такого термина, как «хирургический анальный канал». Он, в отличие от анатомического анального канала, вклю­ чает в себя зону переходного и цилиндрического эпи­ телия, располагающегося выше аноректальной линии. Именно «хирургический» анальный канал, согласно определению Международного противоракового союза, является местом локализации рака анального канала.

Патологическая анатомия

Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области, наличие большого разнообразия форм эпителия обуславливает пестрый спектр злока­ чественных образований. Наличие, с одной стороны, многослойного плоского и переходного эпителия явля­ ется источником развития эпидермоидных опухолей,

сдругой — цилиндрический эпителий прямой кишки

ижелезистый эпителий анальных желез может быть источником развития аденогенного рака, так называе­ мого железисто-плоскоклеточного рака.

Клиника и диагноз

Даже на ранних стадиях рак анального канала и перианальной кожи не протекает бессимптомно. Боли в области анального канала, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него, анальный зуд отмечаются больными уже при очень небольших размерах опухоли. Это обусловлено локализацией образования в месте, имеющем богатую иннервацию. Болевой синдром имеет тенденцию к уси­ лению по мере роста образования. Инвазия опухоли в

сфинктер сопровождается его деструкцией и развитием анального недержания. Прорастание опухолью задней стенки влагалища может приводить к образованию ректовагинального свища. Таким образом, симптомы рака анального канала также неспецифичны и часто расцениваются больными как проявление доброкачес­ твенных заболеваний анального канала. Несмотря на доступность анального канала пальцевому обследова­ нию, а в случаях рака перианальной кожи и осмотру, в 30—70% правильный диагноз при первом визите к врачу не устанавливается.

В любых подозрительных случаях необходимо паль­ цевое исследование и ректороманоскопия с биопси­ ей образования. Необходимо тщательно пальпировать паховые области, при наличии увеличенных лимфоуз­ лов показана пункция с последующим цитологическим исследованием.

Обязательными являются колоноскопия (если воз­ можно) для исключения синхронных образований в ободочной кишке, УЗИ или КТ печени и парааортальных узлов и рентгенография органов грудной клетки для исключения отдаленных метастазов рака. Одним из наиболее информативных, современных методов иссле­ дования является трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ). Этот метод позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, с высокой точностью определить размеры образования и выявить наличие увеличенных параректальных лимфоузлов.

Лечение и прогноз

Несмотря на большое количество гистологических форм рака анального канала, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одина­ кового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения рака анального канала, так же как и рака прямой кишки, был хирургический, хотя первые попытки применения лучевой терапии (ЛТ) при этом заболевании относятся к началу XX века. Однако применение рентгенотерапии и местных аппли­ каций радием было сопряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик,

атакже неудовлетворительными результатами лечения,

всвязи с негомогенностью подводимой дозы ионизиру­ ющего излучения.

Развитие радиологии, создание современных мегавольтовых лучевых установок, открытие противоопу­ холевых химиопрепаратов привели к существенному пересмотру тактики лечения плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи. Относительно высокая радиочувствительность этой формы рака позво-

ляет, с одной стороны, достичь санации анального кана­ ла с помощью ионизирующего излучения, с другой — в большинстве случаев сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки. Применение химиопрепаратов усиливает канцерицидный эффект лучевой терапии и уменьшает отсевы опухоли в регионарные лимфоузлы. Все это делает ЛТ или химиолучевую тера­ пию (ХЛТ) привлекательной альтернативой брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки, связанной сформированием постоянной колостомы.

Внастоящее время терапией первой линии при плоскоклеточном раке анального канала и перианальной кожи является ЛТ или ХЛТ.

Вкачестве методов ЛТ используются дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних полей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы 55—65 Гр за 4—6 недель расщепленным курсом. Помимо ДЛТ исполь­ зуется внутриполостная и внутритканевая терапия (брахитерапия) радиоиглами Со60. Отдельно облучаются облас­ ти паховых лимфатических узлов в профилактической дозе 30—35 Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфоузлы в дозе 45—55 Гр.

Вкачестве химиотерапии при комбинированном лечении применяется митомицин С и 5-фторурацил. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиле­ ния воздействия ионизирующего излучения на опу­ холь также является применение местной гипертермии.

Спомощью внутриполостных антенн излучателя сверх­ высокой частоты (СВЧ) достигается разогрев опухоли до 42—43°С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облучения, с другой — сама по себе гипертермия ока­ зывает канцерицидное действие.

Эффективность консервативных методов лечения при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50—70%, а при локализации опухоли на перианальной коже 60—90%. Наибольшее влияние на прогноз рег­ рессии первичной опухоли при облучении оказывают размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше раз­ меры или глубже инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования.

Втех случаях, когда облучением не удается достичь санации анального канала или перианальной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для хирургического вмешательства также являются рециди­ вы опухоли после проведенного облучения. Стандартным методом операции является брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. Местное иссечение опухоли возможно лишь при новообразованиях малого размера. К особенностям БПЭ при данном заболевании относится необходимость широкого иссечения пери­ анальной кожи, в особенности в тех случаях, когда пер­ вичная опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу.

Вслучаях выявленных метастазов рака в паховые лимфоузлы оперативные вмешательства необходимо дополнять паховой лимфаденэктомией. Эта операция может выполняться как синхронно с БПЭдакиотсроченно, когда метастазы выявляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства.

Взаключение следует отметить, что в настоящее время рак толстой кишки следует относить к излечимым заболеваниям. Успех лечения определяется сочетанием ранней диагностики, адекватности программы комплек­ сного лечения и последующего постоянного активного диспансерного наблюдения.

Литература

1.Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки. / Под ред. Н.Н. Блохина. М., 1981.

2.Клиническая оперативная колопроктология. / Под ред. В.Д. Федорова. М., 7994.

3.Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала. М., 1997.

4.Основы колопроктологии. / Под ред. Г.И. Воробьева. Р-Д., 2001.

5.Рак ободочной и прямой кишки. /Под ред. В.И. Кныша. М., 1997.

6.Рак прямой кишки./Под ред. В.Д. Федорова. М., 1987.

7.Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. М., 1988.

8.Яицкий Н.А, Седов В.М. Опухоли кишечника. СПб., 1995.

В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологи­ ческим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома зани­ мает 4—5-е место среди причин смерти от опухоле­ вых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит 28 000 жизней и среди причин смерти в онкологии стоит на 5-м месте после рака легких, толс­ той кишки, молочной железы и простаты (Bell, 1996).

В обзоре комиссии по раку поджелудочной железы США за 4 года — в 1983—1985 и 1990 гг. зарегистриро­ ваны 16 942 пациента. Но уже в 1999 г., лишь за один год, установлено 28 600 новых случаев заболевания практически с одинаковым числом среди них мужчин

иженщин.

ВАнглии с 1930 до 1970 г. частота рака поджелу­ дочной железы удвоилась и ежегодно регистрируется до 6520 новых случаев. Рак такой локализации выходит здесь на 3-е место среди причин смерти в онкологии после рака легких и колоректального рака.

По данным Белорусского комитета статистики, в 1988—1992 гг. заболеваемость раком поджелудочной железы на 100 000 населения составила 8,58 у мужчин и 3,63 у женщин, что достаточно близко к показате­ лям Швеции и Словении, почти в 2 раза выше, чем во Франции и Испании, но ниже, чем в Японии и среди темнокожего населения США.

По данным отечественных авторов (Заридзе Д.Г., 1992), заболеваемость раком поджелудочной железы в России среди мужчин составляет 8,2, а среди женщин 4,1 на 100 000 населения. За последние 30 лет она воз­ росла на 30% (Демин Д.И. и соавт.).

В ежегодном статистическом анализе злокачест­ венных новообразований в России, который прово­ дит МНИ0И им. П.А. Герцена, показано, что с 1991 г. по 2000 г. частота опухолей поджелудочной железы возросла почти на 13% и достигла показателя 9,05 на 100 000 населения.

В крупном опыте обследования и лечения 712 боль­ ных раком поджелудочной железы за последние 20 лет в госпитальной хирургической клинике № 1 СанктПетербургского медицинского университета у 70% из них опухоль локализовалась в головке, 6% в крючковидном отростке и у 24% в теле или хвосте железы (Коханенко Н.Ю., 2001).

По данным американских авторов (Harrison L.E., Brennan M.F., 1998), на 2457 больных, обратившихся в их госпиталь с периампулярными опухолями, 69% имели рак поджелудочной железы (87% головка, 13% тело и хвост), 9% другие опухоли, 6% островковоклеточные, 6% рак желчного протока, 6% ампулы большого дуоде­ нального сосочка и 4% рак двенадцатиперстной кишки. Основной формой рака поджелудочной железы явля­ лась протоковая аденокарцинома.

Все это выразительно отражает тревожные тенден­ ции и возрастающую актуальность проблемы.

В настоящее время невозможно серьезно обсуждать вопросы этиологии рака поджелудочной железы. Наши знания в этой области остаются еще в большой степе­ ни гипотетическими. Однако целый ряд статистически доказанных факторов риска в развитии этого заболева­ ния заслуживает внимания.

Среди них приоритетную роль отводят курению. Этот фактор, по-видимому, не имеет органной тропности и оказывает разностороннее воздействие. Присутствующие в табаке специфические нитрозаминсодержащие компоненты вызывают экспериментальный рак у животных в двух органах — легких и поджелу­ дочной железе (Rivenson А. и и соавт., 1988). Еще более демонстративен другой показатель. Исследование на

протяжении 40 лет, проведенное среди 34 000 анг­ лийских врачей, которые выкуривали 25 и более сига­ рет в день, доказало риск заболевания раком подже­ лудочной железы, в три раза превышающий таковой у некурящих лиц (Doll R. и соавт., 1994).

Другим фактором прямой корреляции с частотой развития рака поджелудочной железы рассматривают избыточное потребление яиц, животного протеина и сахара (Armstrong В. и соавт., 1975). Показана связь частоты развития рака ПЖ с избыточным индексом массы тела. Установлена обратная корреляция частоты развития этого заболевания с достаточным или избы­ точным потреблением аскорбиновой кислоты и клет­ чатки (Howe G.R. и соавт., 1996).

В обсуждении канцерогенеза поджелудочной желе­ зы широко используются понятия атипической протоковой гиперплазии и протоковой дисплазии, хотя нет убедительно установленного значения этих понятий. Дисплазия имеет высокий потенциал малигнизации, а атипия может быть предзлокачественной стадией.

ным A.L. Warshaw с соавт. (1990), позволили повысить частоту резектабельности с 25 до 75%. По-видимому, это следует понимать как расширение показаний к радикальной хирургии или признание большой частоты легковесных отказов от нее ранее.

Каковы, на наш взгляд, основные задачи обследо­

вания при подозрении на рак головки поджелудоч­ ной железы?

• С высокой степенью вероятности установить диа­ гноз.

> Определить или предположить стадию опухоли в соответствии с классификацией TNM.

• На основании этого предположить резектабельность опухоли и возможность радикальной или паллиативной операции.

в Больным, у которых опухоль признана нерезектабельной, морфологически подтвердить диагноз.

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно только с привлечением комплекса методов клинического и инструментального обследо­ вания.

Данные обследования должны позволить сепари­ ровать больных раком поджелудочной железы в три группы:

•пациенты с отдаленными метастазами;

•пациенты с локализованной опухолью, но возмож­ ным вовлечением сосудов;

•пациенты с высокой возможностью радикальной операции

Внастоящее время первым скрининговым методом исследования при клиническом подозрении на рак поджелудочной железы является определение уровня карбогидратного антигена СА-19-9. Согласно сообще­ нию Японского регистра рака поджелудочной железы,

в1994 г. среди 1100 больных у 813 (73,9%) при первом их обращении к врачу выявлено повышение опухолеассоциированного карбогидратного антигена СА-19-9. Только 329 из них оперированы. Уже многие годы мы также придаем большое значение уровню этого опухо­ левого маркера при дифференциальной диагностике, хотя при механической желтухе нередко можно полу­ чить ложноположительные результаты. Определение уровня СА-19-9 имеет и большое прогностическое зна­ чение, так как чрезмерное его увеличение до операции свидетельствует обычно о нерезектабельности опухоли,

апосле операции о рецидиве или метастазировании.

Широко доступным и достаточно информативным является ультразвуковое исследование, хотя у лиц с избыточной массой тела или метеоризмом визуали­ зация поджелудочной железы, особенно ее дистальных отделов, оказывается сложной. Между тем в оцен­

ке состояния печени, желчного пузыря и протоков ультразвуковое исследование высокоинформативно. Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием расширяет возможности различе­ ния опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотношения их с магистральными сосудами и окружающими органами.

Но основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спиральная компьютерная томо­ графия или МРТ. Спиральная КТ с рентгеноконтрастным усилением в настоящее время является методом выбора в диагностике рака поджелудочной железы и в установлении его стадии, позволяет установить природу образования и его локализацию, метастазы, сосудистую анатомию и инвазию. Спиральная КТ в 100% обнаруживает нерезектабельность и в 75% резектабельность опухоли.

Огромную перспективу имеет МРТ с контрастиро­ ванием протоков. Известный в Японии специалист по хирургии рака поджелудочной железы, R. Tsuchiya из Нагасаки, сообщает, что, по данным J. Sai, J. Ariyama et al. (1998), при магнитнорезонансной холангиопанкреатографии удалось диагностировать рак поджелудочной железы у 41 больного. Причем пять из них имели малые размеры опухоли — один менее 10 мм и четыре разме­ ром от 11 до 20 мм.

При раке головки поджелудочной железы высокую информативность имеет внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик.

Использование даже одного из перечисленных мето­ дов позволяет решить вопрос о предполагаемой стадии

ирезектабельности опухоли поджелудочной железы. Наличие асцита, метастазов, местного распространения опухоли с вовлечением висцеральных сосудов свиде­ тельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли. В этих случаях должны быть использованы чрескожная тонкоигольная биопсия опухоли или лапа­ роскопическое исследование с интракорпоральным УЗИ

ибиопсией.

Вдиагностике раннего рака поджелудочной желе­ зы большое значение может иметь и эндоскопическое исследование. Так, по сообщению доктора 0. Ishikawa (1992), среди 81 больного с подозрением на заболе­ вание поджелудочной железы, которым произведена ретроградная холангиопанкреатография и аспирационная биопсия, у 4 не обнаружены опухоль или стеноз главного панкреатического протока, но в соке железы выявлены опухолевые клетки. Всем этим больным про­ изведена операция, при которой пересечена поджелу­ дочная железа по шейке и вновь взята аспирационная биопсия из краниальной и каудальной части железы.

Это подтвердило диагноз. Во всех случаях при выяв­ ленных таким образом оккультных опухолях в головке, теле и хвосте железы произведены соответствующие панкреатэктомии. На основании этого опыта 0. Ishikawa считает необходимым широко использовать транспа­

пиллярную катетеризацию главного панкреатичес­ кого протока с аспирационной биопсией для выяв­ ления оккультного рака поджелудочной железы.

Среди 122 случаев гистологически подтвержденного рака поджелудочной железы Moon et al. (1986) в 98% успешно канюлировал панкреатический или желчный проток. В 90% получена информативная панкреатограмма и в 96% отмечены различные изменения: обструкция (65%), стеноз (29%), диффузная протоковая неровность (4%) или локальная эктазия (4%). Нормальной панкреатограмма представлялась только в 4% случаев. Мы в своей практике полностью отказались от ретроград­ ной панкреатографии для диагностики рака поджелу­ дочной железы. Это связано с тем, что мы не встречаем­ ся со случаями раннего рака, а при опухоли размером более 2 см высокую диагностическую информативность имеют неинвазивные лучевые методы.

В ряде случаев и эзофагогастродуоденоскопия

может давать ценные косвенные признаки рака подже­ лудочной железы:

•пищеводные или изолированные желудочные варикозно расширенные вены при окклюзии воротной или селезеночной вены;

•вдавление опухоли или утолщение стенок в выход­ ном отделе желудка, а также сужение просвета;

ш отек слизистой начального отдела двенадцати­ перстной кишки, вдавление, опухолевые эрозии или изъязвление. Эти локальные изменения могут приводить к дуоденальной непроходимости, кото­ рая развивается у 5—10% больных опухолью голо­ вки поджелудочной железы.

Тем не менее среди наших наблюдений даже в усло­ виях достаточно совершенной диагностики с предполо­ жением о резектабельности опухоли около 20% случаев

впроцессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными. Это связано с канцероматозом брюшины, мелкими метастазами в печени, вовлечением

вопухолевый процесс брыжеечных сосудов или ворот­ ной вены.

По нашему опыту, перспективным направлением в уточненной диагностике рака поджелудочной желе­ зы является лапароскопия с интракорпоральным ультразвуковым исследованием, цитологией перитонеальной жидкости и даже биопсией опухоли или мета­ статических очагов. В условиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот

метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунтирование.

Какую роль может играть размер опухоли для оцен­ ки ее резектабельности? Следует подчеркнуть, что часто это не должно являться основным ориентиром. К примеру, в университетском госпитале г. Эрланген среди всех резецированных опухолей головки подже­ лудочной железы размеры их только в 15% случаев составляли 1—2 см, а у 27,8% больных превышали 4 см. У больных из госпиталя J. Hopkins в США средний диа­ метр опухолей на протяжении 18 лет (1969—86 гг.) оставался на уровне 3,5 см (Crist D.W. et al., 1989), а в университетском госпитале г. Лос-Анджелес за 1989— 1994 гг. 9% удаленных опухолей были более 5 см в диаметре.

Необходимо ли морфологическое подтверждение диагноза до операции?

На такой вопрос может быть лишь один ответ — НЕТ. Уже на заре радикальной хирургии периампулярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументированный ответ дали многие хирурги того времени. Пункционная био­ псия имеет большую частоту диагностических ошибок. Некоторым подтверждением этого могут служить дан­ ные С.А. Касумьяна и соавт. (1998), согласно которым диагностическая информативность интраоперационной тонкоигольной биопсии составила 71,4% у больных с резектабельной опухолью и даже у больных с нерезектабельной опухолью не превышала 81,2%. Совершенно очевидно, что, если полагаться на этот диагностический метод со столь низким порогом диагностической чувст­ вительности, когда у каждого 3—5-го пациента будет ложноотрицательный ответ, мы будем иметь драмати­ ческие последствия.

И все же роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полностью. До операции биопсия необ­

ходима в тех случаях, когда данные обследова­ ния отчетливо указывают на нерезектабельность.

Результаты биопсии необходимы в расчете на последу­ ющую адъювантную терапию. Биопсия весьма необхо­ дима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезектабельности опухоли, но имеются очаги, подоз­ рительные на метастазы в печени. Подтверждение метастатического характера этих очагов позволит избе­ жать диагностической лапаротомии.

Имеется еще один существенный мотив для предо­ перационной биопсии. В нашем институте накоплено большое число наблюдений «нефункционирующих» нейроэндокринных опухолей (по старой номенклату­ ре — карциноидов) поджелудочной железы. Они имеют длительное латентное течение, часто ко времени пер­ вичной диагностики размеры их достигают 7—10 см.

и нередко имеются метастазы. Но даже при наличии метастазов радикальное их удаление, по нашим дан­ ным, дает 5-летнюю выживаемость до 59% пациентов. Поэтому совокупность ряда клинических и инструмен­ тальных признаков, по которым можно подозревать такие опухоли, и подтверждение их при биопсии долж­ но служить основанием для их удаления, независимо от вовлечения регионарных лимфатических узлов или даже метастазов в печени.

Среди 5881 пациента с раком поджелудочной желе­ зы, зарегистрированных в Англии и Уэльсе в 1971 г., у двух третей опухоль была нерезектабельна и у боль­ шинства из них не было достоверного гистологичес­ кого подтверждения диагноза. Но в США среди всех зарегистрированных случаев рака поджелудочной железы частота гистологической верификации дости­ гает 38—62%.

Таким образом, абсолютным свидетельством

нерезектабельности рака поджелудочной железы могут быть лишь гистологически верифицирован­ ные метастазы аденокарциномы в печени, регио­ нарные лимфатические узлы или другие отдален­ ные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы.

Лечение

Почти у половины больных раком поджелудочной железы, а в основном поражается ее головка или крючковидный отросток, имеется механическая желтуха. Именно поэтому заслуживает особого внимания вопрос о необходимости и предпочтительном методе билиарной декомпрессии — путем лапаротомии, чрескожно или эндоскопически ретроградно.

В нашем институте, как и во многих учреждениях (Напалков П.Н., Артемьева Н.Н., Прудков И.Д. и др.), принята тактика оперативного лечения после билиарной декомпрессии. Ранее она проводилась путем лапароскопической холецистэктомии. В.В. Ходаков с соавт. (1994), применяя этот метод в качестве первого этапа хирургического лечения панкреатодуоденального рака при механической желтухе, стабилизировали состояние больных в сроки от 4 до б недель до второго, радикального этапа. Думается, что это излишне продол­ жительно у онкологического больного.

Сейчас мы используем в основном чрескожные чреспеченочные методы наружного дренирования желчных путей или эндоскопическое стентирование дистального отдела общего желчного протока, но стремимся макси­ мально сократить их продолжительность— только до

появления отчетливой тенденции в улучшении функции печени, системы гемостаза и почек.

И все же вопрос о необходимости любого из методов билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой и планируемым радикальным оперативным вмешательством до сих пор имеет недостаточно четко обоснованные границы.

В большом рандомизированном исследовании J.B. Matthews и L.H. Blumgard (1994) показано досто­ верное увеличение инфицирования желчных путей как после чрескожного их дренирования, так и эндоскопи­ ческого стентирования. Также в рандомизированных контролируемых исследованиях 6.А. McPerson с соавт. (1984), Н. Pitt с соавт. (1985) практически одинаково показали, что любой метод чрескожной катетериза­

ции приводит к увеличению частоты послеопераци­ онных септических осложнений.

Согласно хорошо известной классификации меха­ нической желтухи, предложенной П.Н. Напалковым и Н.Н.Артемьевой (1973), она включает 5 стадий в зависи­ мости от уровня общего билирубина. Однако тяжесть меха­ нической желтухи определяется не столько уровнем били­ рубина, сколько степенью угнетения основных функций печени, особенно в системе гемостаза, и почек, которое чаще связано с продолжительностью желтухи. Поэтому при незначительных изменениях в показателях этих фун­ кций сам по себе уровень билирубина, на наш взгляд, не всегда может служить показанием к билиарной декомпрес­ сии или противопоказанием к радикальной операции.

Развитие нарушений эвакуации из желудка или кишечной непроходимости при раке поджелудочной железы соответствует, как правило, нерезектабельной опухоли. Тем не менее такая ситуация также не остав­ ляет альтернатив в выборе метода лечения и требу­ ет паллиативного оперативного вмешательства после кратковременной подготовки.

Важнейшим фактором в выборе метода лечения является также локализация опухоли, предполага­ ющая заведомо различный объем и травматичность операции. В большинстве случаев редко возникают противопоказания к дистальной резекции железы, хотя опухоли такой локализации не чаще чем в 20% случаев оказываются резектабельными.

Все современные методы хирургического лечения рака поджелудочной железы можно подразделить на радикальные и паллиативные. В свою очередь среди операций по удалению опухоли, в зависимости от ее типичных локализаций, выделяют проксимальную или панкреатодуоденальную, дистальную (каудальную или корпорокаудальную) резекции и тотальное удаление поджелудочной железы.

Единственным эффективным методом лечения периампулярного рака, включая опухоли голо­ вки поджелудочной железы, остается операция Whipple — панкреатодуоденальная резекция (ПДР).

Она включает частичную резекцию желудка, холецистэктомию, удаление дистальной части общего желчного протока, головки поджелудочной железы, всей две­ надцатиперстной кишки, проксимальной части тощей кишки и регионарных лимфоузлов.

В 1999 г. большая группа широко известных евро­ пейских специалистов в области хирургии рака подже­ лудочной железы во главе с S. Pedrazzoli четко разгра­ ничили масштабы этой операции в зависимости от объ­ ема иссечения поджелудочной железы, окружающих органов и тканей с лимфатическими коллекторами на стандартную, радикальную и расширенную ПДР.

Стандартная ПДР включает пересечение железы в области шейки приблизительно в 1 см от опухоли, холецистэктомию и пересечение общего желчного про­ тока выше впадения пузырного, пересечение желудка на границе дистальных его двух третей или двенад­ цатиперстной кишки ниже привратника на 1,5—2 см. Дистальной границей резекции является первая петля тощей кишки, что позволяет подвести ее к культе поджелудочной железы без натяжения. В удаляемый комплекс включают следующие группы лимфатических узлов: лимфатические узлы правой стороны гепатодуоденальной связки — верхние и нижние лимфоузлы общего желчного протока и лимфоузлы вокруг пузыр­ ного протока; задние панкреатикодуоденальные лим­ фатические узлы; лимфатические узлы правой стороны верхней брыжеечной артерии — от ее устья у аорты до устья нижней панкреатикодуоденальной артерии; пере­ дние панкреатикодуоденальные лимфатические узлы. Дополнительно иссекаются лимфоузлы передневерхней области общей печеночной артерии.

При радикальной ПДР объем стандартной опера­ ции дополняется пересечением поджелудочной железы левее верхней брыжеечной вены, полным иссечением фасции Герота вокруг головки железы и более широкой регионарной лимфаденэктомией с полной скелетизацией общей и собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной артерии, промежутка между аортой и нижней панкреатикодуоденальной артерией, а также чревного ствола, дополненное лимфаденэктомией из аортокавального промежутка. В блоке резецируются следующие группы лимфоузлов: лимфатические узлы общей и собственно печеночной артерии; лимфатичес­ кие узлы чревного ствола; лимфатические узлы левой и правой сторон гепатодуоденальной связки; лимфати­ ческие узлы верхней брыжеечной артерии между аор­

той и нижней панкреатикодуоденальной артерией; лим­ фатические узлы переднебоковой поверхности аорты и нижней полой вены вместе с фасцией Герота между чревным стволом и нижней брыжеечной артерией.

Расширенная радикальная ПДР с регионарной лимфаденэктомией отличается от предыдущей полным удалением клетчатки и лимфоузлов по передней повер­ хности аорты от диафрагмы, с диссекцией вокруг чрев­ ного ствола и общей печеночной артерии до бифурка­ ции аорты. Помимо групп лимфатическихузлов, которые удаляются, производится иссечение всех парааортальных лимфатических узлов ниже диафрагмы.

Является ли препятствием к операции большой раз­ мер опухоли?

Мы считаем, что даже при значительных размерах опухоли, но отсутствии метастазов и инвазии в сосуды следует стремиться к ее удалению. В этом нас убежда­ ют, в частности, многочисленные примеры обнаружения клинически не функционирующих нейроэндокринных опухолей («карциноидов») при окончательном гисто­ логическом исследовании. Течение заболевания при этих опухолях весьма благоприятное, с многолетней медианой выживаемости даже при наличии метаста­ зов. Нередко возможна и другая ситуация, с которой мы часто сталкиваемся в своей практике, когда после ПДР по поводу «опухоли головки поджелудочной желе­ зы» при окончательной морфологической верификации обнаруживается псевдотуморозная форма хроническо­ го панкреатита. Это нельзя рассматривать в качестве ошибки, поскольку любое опухолевое и псевдоопухо­ левое образование в этой зоне имеет высокий потенци­ ал малигнизации и подлежит устранению. Необходимо принимать во внимание и то, что псевдотуморозная форма хронического панкреатита всегда имеет перс­ пективу осложненного течения и необходимость ради­ кального оперативного лечения.

Наряду с постоянным совершенствованием техники ПДР основные ее этапы уже длительное время остаются неизменными, и они в целом хорошо известны. Следует лишь подчеркнуть, что в последние годы находит разно­ стороннее, втом числе и онкологическое, обоснование

ПДР без резекции желудка, с сохранением приврат­ ника и начального отрезка двенадцатиперстной кишки. Это сокращает время операции и упрощает ее выполнение, но главное, имеет более выгодные функ­ циональные последствия.

Технической особенностью такой операции являет­ ся сохранение правой желудочной артерии и 1—1,5 см двенадцатиперстной кишки. По опыту 23 ПДР с сохра­ нением привратника при раке головки поджелудочной железы в институте хирургии не всегда удается сохра-