хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

5.Паратрахеальные (верхние и нижние).

6.Претрахеальные (ретрокавальные) и ретротрахеальные.

7.Передние средостенные (превенозные, преаортокаротидные).

8.Высокие средостенные (в зоне верхней апертуры грудной клетки).

•III . Нижние средостенные узлы.

9.Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные,

подкаринальные). Ю.Параэзофагеальные. 11.Узлы легочной связки.

Существует закономерность и последовательность лимфогенного регионарного метастазирования рака правого и левого легких и их долей. В некоторых ситу­ ациях (ранее перенесенные воспалительные заболева­ ния) последовательность метастазирования нарушает­ ся, т.е. метастазы могут поражать лимфатические узлы последующего этапа, минуя первоначальные группы узлов («скачущий» вариант метастазирования), и по­ ражение метастазами узлов против тока лимфы (ретро­ градное метастазирование).

Гематогенные метастазы рака легкого локализуются чаще всего в печени, головном мозге, костях и надпочеч­ никах. Быстрое и обильное метастазирование особенно характерно для мелкоклеточного рака легкого и малодифференцированной аденокарциномы.

Классификация рака легкого по стадиям и в системе TNM

В настоящее время общеприняты Международные классификации рака легкого по системе TNM (1997, 2002).

Т— первичная опухоль.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основа­ нии выявления клеток рака в мокроте или в смыве из бронхов. Рентгенологически и бронхоскопически опу­ холь не визуализируется;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (carcinoma in situ);

Tl — микроинвазивный рак, или опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха;

Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измере­ нии, или распространяющаяся на главный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи (carina

trachealis), или прорастающая в висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лег­ кого;

ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; или опухоль, рас­ пространяющаяся на главный бронх, менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, но без вовлечения послед­ него, или опухоль с ателектазом всего легкого;

Т4 — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, общий ствол легочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; или опухоль со злокачест­ венным цитологически подтвержденным плевральным выпотом.

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0 — нет метастазов во внутригрудных лимфати­ ческих узлах;

N1 — метастатическое поражение ипсилатеральных пульмональных, бронхопульмональных и/или лимфа­ тических узлов корня легкого, включая их вовлечение путем непосредственного распространения самой опу­ холи;

N2 — метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов;

N3 — поражение контралатеральных средостеных и/или корневых лимфатических узлов, прескаленных и/или надключичных на стороне поражения или проти­ воположной стороне.

М — отдаленные метастазы.

MX — отдаленные матастазы не могут быть оце­ нены;

МО — нет отдаленных метастазов;

Ml — отдаленные метастазы имеются.

Категория «М» может быть дополнена в соответст­ вии со следующей номенклатурой: PUL — легкое, PER— брюшная полость, MAR— костный мозг, BRA — головной мозг, 0SS — кости, SKI — кожа, PLE — плевра, LYM — лимфатические узлы, АОР — почки, SADP — над­ почечники, HEP — нечень, ОТН — другие.

pTNM — постхирургическая патогистологическая классификация.

Требования к определению категории рТ, pN, pM анало­ гичны таковым при определении категорий Т, N, М.

«G» — гистопатологическая градация.

GX — степень дифференцировки клеток не может быть оценена;

G1 — высокая степень дифференцировки;

G2 — умеренная степень дифференцировки;

G3 — низкодифференцированная опухоль;

G4 — недифференцированная опухоль.

Группировка рака легкого по стадиям, согласно Международной классификации по системе TNM

(1997, 2002*):

•Согласно последней классификации: Т4 — отдельный (вто­ рой) опухолевый узел в топ же доле легкого; Ml — одиночные опухолевые узлы в разных долях (иисилатерально и контрадатералыю); pNO — гистологическое исследование л нмфаденэктомпческого операционного препарата должно включать изучение 6 лимфатических узлов и более

До последнего времени при мелкоклеточном раке применяли систематизацию, предложенную в 1973 году Veteran's Administration Lung Cancer Study Group: «локали­ зованный процесс» — поражение гемиторакса, ипсилатеральных средостенных и надключичных лимфатических узлов, контралатеральных корневых узлов, специфичес­ кий экссудативный плеврит на стороне поражения; «рас­ пространенный процесс»— поражение обоих легких и метастазы в отдаленных органах. Между тем многолетние исследования, проведенные в МНИ0И им. П. А. Герцена, показали, что и мелкоклеточный рак легкого имеет локорегионарную стадию развития,определяющую возмож­ ность хирургического компонента комплексного лечения. Это позволило рекомендовать для обозначения распро­ страненности опухолевого процесса и при данной гис­ тологической структуре рака легкого классификацию по стадиям и Международной системе TNM.

Клиническая семиотика

Клиническая симптоматика зависит от клиникоанатомической формы и гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характе­ ра метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

При центральном раке легкого группы клиничес­ ких симптомов по патогенетическому механизму под­ разделяют на: 1) первичные, или местные, симптомы, обусловленные появлением в просвете бронха первич­ ного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке); эти симптомы, как правило, ранние; 2) вторичные симптомы, которые развива­ ются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловле­ ны регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов (эти симптомы обычно более поздние и появляются при относительно распро­ страненном опухолевом процессе); 3) общие симпто­ мы (слабость, утомляемость, похудание, снижение тру­ доспособности и др.), являющиеся следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

Характер симптомов, время их проявления и степень выраженности определяются исходной локализацией опухоли в одном из бронхов, формой ее роста (эндоили перибронхиального) и распространенностью процесса. Чем крупнее пораженный бронх, особенно при экзофитном (эндобронхиальном) росте опухоли, тем ярче началь­ ные симптомы заболевания и тяжелее клиническая кар­ тина осложнений, обусловленных стенозом бронха(ов).

Наиболее характерной чертой в клинической кар­ тине центрального рака легкого являются признаки обтурационного пневмонита (повышение температуры), который имеет ряд типичных черт: быстротечность, рецидивирование, а также развитие на фоне сегментар­ ного или долевого ателектаза со специфической рент­ генологической семиотикой. У мужчин старше 50 лет, особенно курящих, появление рецидивирующего пнев­ монита позволяет предположить рак легкого.

Объективное обследование (наружный осмотр, пер­ куссия, аускультация) имеет при раке легкого второсте­ пенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания. В поздней стадии клини­ ческая картина центрального рака осложняется симп­ томами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратно­ го и диафрагмального нервов, а также метастазами в отдаленных органах. Эти признаки, естественно, имеют не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. В таких случаях методы физикального иссле­ дования могут сыграть ведущую роль, заменив более сложные методики.

Периферический рак легкого долгое время про­ текает без клинических симптомов и, как правило, распознается довольно поздно. Первые симптомы выяв­ ляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать

давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их. Наиболее характерными симпто­ мами периферического рака легкого являются боли в грудной клетке и одышка.

Прорастание бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не являются ран­ ними, как при центральном раке. Нередко отмечаются

симптомы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, повышение температуры, утомляе­ мость, снижение трудоспособности и др.

В более поздней стадии заболевания, когда опухоль распространяется на крупный бронх и суживает его просвет, клиника периферического рака становится сходной с таковой центрального. На данной стадии заболевания результаты физикального исследования одинаковы при обеих формах рака легкого. Однако, в отличие от центрального рака, при рентгенологичес­ ком исследовании на фоне ателектаза выявляется тень самой периферической опухоли. При периферическом раке опухоль нередко распространяется по плевре с образованием плеврального выпота.

«Полостная» форма периферического рака являет­ ся результатом некроза, расплавления тканей в центре опухоли. Эта форма рака сопровождается признаками воспалительного процесса (кашель, необильное отхождение мокроты, кровохарканье, повышение темпера­ туры). Деструкция в опухоли чаще наблюдается у лиц мужского пола, в возрасте старше 50 лет и при больших размерах опухолевого узла.

Рак верхушки легкого представляет собой разно­ видность периферического рака. Его клиническая симп­ томатика является результатом прорастания опухоли через купол плевры плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а так­ же симпатического нерва (боли в плечевом суставе и плече). Прогрессирует атрофия мышц дистальных отделов предплечья и развивается синдром Бернара— Горнера (миоз, птоз, энофтальм). Данный симптомокомплекс, описанный Pancoast в 1924 г., может наблюдаться при различных опухолевых процессах, локализующихся в верхней апертуре грудной клетки (по словам самого автора, при опухолях верхней легочной борозды).

Атипичные клинико-анатомические формы рака лег­ кого встречаются реже. Медиастинальная форма рака

легкого проявляется множественными метастазами в лимфатических узлах средостения, при этом первич­ ную опухоль в легком всеми доступными клинически­ ми методами выявить не удается. Рентгенологически она симулирует опухоль средостения с клиническими признаками сдавления его органов и сосудов (синд­ ром сдавления верхней полой вены (отечность лица и

шеи, расширение вен передней грудной стенки и шеи, цианоз), охриплость, афония, поперхивание жидкой пищей и др.). Карциноматоз характеризуется множест­ венными узлами в легких, когда первичный узел рака не известен. Клинически он проявляется одышкой и общими симптомами, а рентгенологически напоминает милиарный туберкулез легких и другие диссеминированные заболевания.

При раке легкого выделяют группу паранеопластических синдромов, связанных с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эст­ рогенов, серотонина). Эти синдромы в большей степени характерны для мелкоклеточного рака. Рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерма­ тозами, нарушениями жиролипидного обмена.

Гормоноподобные субстанции — своеобразные мар­ керы малигнизации; их можно обнаружить радиоим­ мунологическими методами. Чаще всего наблюдается секреция опухолью АКТГ или его метаболических пред­ шественников. Уровень кортикостероидов в сыворотке крови и моче таких больных нередко выше, чем при синдроме Кушинга, и его труднее блокировать медика­ ментозное Клинически у 3—5% больных раком легкого выявляются артралгический и ревматоидный синдро­ мы, легочная остеоартропатия, гинекомастия, невриты, дерматомиозиты, сосудистые тромбозы. Подобные про­ явления часто исчезают после излечения больного.

Рак легкого первоночально часто может прояв­ ляться своеобразным синдромом — гипертрофической легочной остеоартропатией Мари—Бамбергера, заклю­ чающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голе­ ностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»).

Диагностика

При установлении диагноза рака легкого решающая роль принадлежит специальным методам исследова­ ния. В зависимости от клинико-анатомической формы рака обязательные и дополнительные методы исследо­ вания должны быть применены в определенной после­ довательности.

Обязательные методы исследования (первичная диагностика):

1.Общеклиническое обследование.

2.Рентгенологическое исследование органов груд­ ной клетки:

ш рентгенографию в двух проекциях (прямой и боко­ вой);

•контрастное исследование пищевода для оцен­ ки состояния бифуркационных лимфатических узлов;

•томо(зоно)графию:

—в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главных и промежу­ точного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

—в косых проекциях (получение изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных вет­ вей) — при центральном раке;

—в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов) — при центральном раке;

—прицельную в прямой и (или) боковой про­ екциях (в срезе патологической тени) — при

периферическом раке;

•компьютерную томографию.

3.Цитологическое исследование мокроты (3—5 ана­ лизов), особенно после бронхоскопии.

4.Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследова­ ния (отпечатки опухоли, прямая биопсия — при центральном раке; зондирование бронхов под рентгнологическим контролем — при перифе­ рическом раке, катетеризационная биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатичес­ ких узлов).

5.Трансторакальную (чрескожную) пункцию опухо­

ли — при периферическом раке.

6. Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.

Для уточняющей диагностики нередко необходимо применение по показаниям специальных дополнитель­ ных методов исследования.

Дополнительные методы (уточняющая диагностика)

1.Рентгенологическое исследование:

•рентгеноскопия — изучение функциональных симптомов,подвижности тени по отношению к другим органам и структурам;

•суперэкспонированная рентгенография;

•бронхография;

шангиография (ангиопневмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий);

•диагностический пневмоторакс;

•исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ);

•компьютерная томография других органов.

2. Радионуклидные методы (сканирование костей

идругих органов).

3.Чреспищеводное УЗИ (эндосонография).

4.Хирургические методы:

•пункция или биопсия (прескаленная) надключич­ ных лимфатических узлов;

•медиастиноскопия;

•парастернальная медиастинотомия;

•лапароскопия или диагностическая лапаротомия;

•диагностическая видеоторакоскопия;

•диагностическая торакотомия.

5.Пункция костного мозга.

6.Лабораторные исследования (определение опу­ холевых маркеров и др.).

Необходимо отметить, что при мелкоклеточном и крупноклеточном раке легкого к обязательным мето­ дам, наряду с перечисленными, следует относить сцинтиграфию костей, сканирование и/или компьютерную томографию головного мозга, пункцию или трепанобиопсию костного мозга.

На основании результатов перечисленных исследо­ ваний устанавливают клинико-анатомическую форму заболевания, стадию и по системе TNM гистологичес­ кую структуру опухоли, степень ее дифференцировки, фунциональные возможности жизненно важных орга­ нов и систем организма больного.

Применение всего арсенала методов дианостики у каждого больного нецелесообразно. Необходим инди­ видуальный план обследования, который включал бы минимальное число диагностических процедур и одно­ временно обеспечивал бы необходимую информацию.

Рентгенологическое исследование — один из основных методов диагностики опухолей легкого, поз­ воляющее у 80% больных диагностировать заболева­ ние, предположить характер опухоли, определить ее распространенность, выяснить состояние внутригрудных лимфатических узлов.

Рентгенологическая семиотика основных двух форм рака легкого состоит из сочетания анатомических изме­ нений и функциональных нарушений, обусловленных возникшей в легком опухолью и сопутствующими вос­ палительными изменениями. Следовательно, симптомы рака легкого являются отображением как самой опу­ холи, так и нарушения бронхиальной проходимости, вовлечения в опухолевый процесс сосудистой системы легких, соседних органов и структур, а также воспали­ тельных осложнений.

Решающее значение в рентгенологической диагности­ ке центрального рака легкого имеют проявления стено­ за бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчетливо видимые

на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой про­ екциях (рас 1). Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном ее росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла, и лишь по достижении им определенных размеров, при сдавлении или прорастании бронха, рент­ генологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости. Томография, особенно в специальных про­ екциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяженность поражения), характере и степени рас­ пространения опухоли на легочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы).

Рис. 1. Рентгенограмма в боковой проекции при центральном раке верхней доли левого легкого (ателектаз переднего сегмента)

Экспираторная эмфизема сохраняется 1—2 месяца, гиповентиляция — б—8 месяцев, и ателектаз — 4— 8 месяцев. Следовательно, от появления первых сим­

птомов заболевания до установления рентгенологи­ ческого диагноза рака легкого проходит в среднем 20—24 месяца.

Современные возможности комьютерной томогра­ фии (КТ) позволяют не только диагностировать цент­ ральный рак до появления симптомов нарушения вен­ тиляции легочной ткани, но выявлять начальные его формы, включая перибронхиально растущие опухоли. При сравнительной оценке рентгенографии и КТ в диа­ гностике центрального рака легкого отмечено превос­ ходство последней на 63,6%. Наиболее эффективными методами первичной диагностики центрального рака легкого следует считать фибробронхоскопию и КТ, при­

чем перибронхиально растущие опухоли значительно лучше визуализируются с помощью данного метода.

Диагностика периферического рака легкого сложна вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлениями многих заболеваний. Рентгенологиче­ скую диагностику этой формы рака легкого у абсолют­ ного большинства больных начинают с анализа патоло­ гических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространенное мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака легкого отно­ сится к опухолям, диаметр которых превышает 3—4 см. Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме с неодинако­ выми по протяженности сторонами, напоминая звездча­ тый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечет­ кость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистос­ ти — так называемой «corona maligna». Подобная кар­ тина лучше всего выявляется на томограммах, особенно комьютерных (рис. 2).

Наиболее характерной КТ-картиной периферичес­ кого рака легкого до 3 см в диаметре при стандартной методике исследования является образование шаро­ видной (59,7%) или овоидной (32,3%) формы со спикулообразными (45,2%) либо мелкобугристыми (30,6%) контурами, преимущественно однородной структуры (75,8%). Симптом «лимфогенной дорожки» к корню или плевре, чаще характерный для рака легкого, опреде­ ляется не во всех наблюдениях (19,4 и 30,5% соответс-

Рис. 2. Компьютерная томограмма при периферическом раке нижней доли левого легкого

твенно). Реакция висцеральной плевры над периферичесим узлом — «пупковидное втяжение плевры», которую раньше считали патогномоничным симптомом первичного рака легкого, выявлется только в 30% случаев. По мере увеличения размеров опухоли (свыше 3 см) чаще выяв­ ляют неправильно округлую (68,7%) или многоузловую (18,7%) форму новообразования, появляются крупнобуг­ ристые очертания (24,2%) и неоднородность структуры (94,5%) за счет участков некроза или распада.

Медленное увеличение тени в размерах, наличие кальцинатов на ее фоне, как и отсутствие «дорожки» к корню, вовсе не являются основанием для исключения диагноза периферического рака. Наибольшие трудности для диа­ гностики представляет пневмониеподобная форма пери­ ферического рака легкого, особенно бронхиолоальвеолярного. По мере роста опухоли в процесс вовлекаются бронхи, возникает вентильный стеноз, гиповентиляция, ателектаз, и рентгенологическая картина соответствует таковой при центральном раке. Важно определение рас­ пространения опухоли на крупные сосуды корня легкого (легочные артерия и вены) с прорастанием перикарда, вплоть до левого предсердия, грудной стенки и диафраг­ мы. При этой гистологической форме рака тень малоин­ тенсивная, но хорошо видна на томограммах.

При «полостной» форме периферического рака

на рентгеновских снимках и комьютерных томограммах видна толщина стенок полости, внутренняя их повер­ хность шероховатая, бугристая, часто наблюдаются перемычки, воспалительные явления в окружающей легочной ткани (рис. 3). В подобных случаях рентгено-

Рис. 3. Компьютерная томограмма в легочном окне при «полост­ ной» форме периферического рака нижней доли правого легкого

логического исследования недостаточно, поэтому пока­ заны инструментальные методы диагностики.

Рентгенологическая диагностика периферического рака верхушки легкого несложна. Тень имеет слегка дугообразно выпуклую книзу границу, верхние очертания сливаются с окружающими тканями, может наблюдаться деструкция задних отрезков I—III ребер, поперечных отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков. Характерен клинический синдром Панкоста.

Медиастинальная форма рака легкого рентгено­ логически характеризуется значительным расширением тени верхнего средостения вследствие симметричного или одностороннего увеличения средостенных лимфа­ тических узлов, нередко сопровождающегося клини­ ческими признаками компрессионного медиастинального синдрома. Контуры тени средостения, как прави­ ло, полицикличные, реже прямые, слегка волнистые. Увеличение лимфатических узлов одноименного корня легкого позволяет предположить, в первую очередь, медиастинальную форму рака легкого.

Для милиарного карциноматоза легких на рен­ тгенограммах, особенно компьютерных томограммах, характерна картина множественных мелко- и среднеочаговых теней в легочной ткани при почти пол­ ном отсутствии легочного рисунка. Отсутствие опухоли других органов позволяет утверждать, что речь идет о данной первичной атипической форме рака легкого. Дифференциальную диагностику необходимо прово­ дить с множественными метастазами опухолей других органов, милиарным туберкулезом, пневмокониотической и другими легочными диссеминациями.

Все рентгенологические данные нобходимо рас­ сматривать в сочетании с результатами детального клинического обследования и других методов диагнос­ тики (эндоскопического, хирургического и др.). Однако решающее значение в подтверждении диагноза рака легкого имеют морфологические (гистологический, цитологический) методы.

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий у боль­ ных с легочной патологией и одновременно простым способом подтверждения диагноза. Раковые клетки обнаруживают у 52—88% больных центральным и у 33—61% периферическим раком легкого. Выявляемость рака по мокроте, полученной после бронхоскопии, возрастает соответственно до 94 и 73%, а корреляция цитологических и гистологических данных в отношении типа рака легкого отмечается в 82% наблюдений.

Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, тра-

хею и все бронхи, увидеть непосредственно опухоль, определить границы ее распространения, косвен­ но судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средосте­ ния, но и произвести био­ псию для гистологическо­ го исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиаль­ ного дерева, транстрахеобронхиальная пункция) для цитологического изу­

Морфологическая верификация диагноза достигается в 98—100% при центральной и в 66% при периферической форме заболевания. Информативность цитологического исследования пунктатов увеличенных средостенных лим­ фатических узлов при транстрахеобронхиальной пункции достигает 92%.

Различают прямые (анатомические) и косвенные (функциональные) бронхоскопические признаки рака легкого.

К прямым анатомическим признакам рака отно­ сят: 1) инфильтраты слизистой оболочки в виде воз­ вышения с бугристой, шероховатой или ровной повер­ хностью; 2)бугристые, папилломатозные опухолевые разрастания различной формы и цвета с грибовидной гранулематозной и бугристой поверхностью; 3) суже­ ние просвета бронха эксцентрического или концентри­ ческого характера с ригидностью стенок. Эти признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом и периферического с прорастанием бронхов.

Косвенными анатомическими признаками рака

являются: 1) седлообразная, уплощенная шпора бифур­ кации трахеи и главных бронхов; 2) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией; 3) деформация гребня межсегментарной или субсегмен­ тарной шпоры; 4) стертость рисунка хрящевых колец; 5) рыхлая, отечная с локальной гиперемией, легко кро­ воточащая слизистая оболочка; 6) ограниченное расши­ рение сосудов петлеобразного характера. Эти признаки бывают при центральном раке с перибронхиальным рос­ том, периферическом с подрастанием к стенкам бронхов и метастазах во внутригрудных лимфатических узлах.

Косвенные функцинальные признаки рака выра­ жаются в: неподвижности одной из половин гортани, стенок трахеи и бронхов, локальном выпячивании мем- бранозной части крупных бронхов; ограничении или отсутствии респираторной подвижности устьев сегмен­ тарных бронхов; отсутствии передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.

Перспективны высокоинформативные специаль­ ные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоросцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремневых датчиков. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативные и самые начальные, доклинические формы центрального рака— прединвазивный (carcinoma in situ) и микроинвазивный, т.е. повышают результативность истинно ранней диагностики рака легкого.

Трансторакальную (чрескожную) пункцию опу­ холи под ультразвуковым, рентгенологическим или компьютернотомографическим контролем с цитологичес­ ким исследованием пунктата применяют при перифе­ рическом раке легкого и отсутствии морфологического подтверждения другими методами. Диагноз рака удает­ ся подтвердить в 83%: при локализации опухоли в при­ корневой зоне — у 62%, в средней — у 79% и плащевой зоне — у 88% больных. При диаметре новообразования до 3 см (Т1) результативность метода составляет около 70%, более 3 см (Т2—ТЗ) — 85—90%. Shimizu К. с соавт. (2006) приводят высокие показатели даже при размерах опухоли менее 2 см: до 1 см результативность пункции составяет 48,5%, от 1 см до 1,5 см — 62,5% и от 1,6 см до 2 см — 83,9%. Цитологическое исследование пунктата в целом позволяет определить гистологи­ ческую структуру опухоли примерно у 65% больных, причем в 40% случаев установить степень ее дифференцировки. Возможны осложнения: пневмоторакс, гидроторакс, кровохарканье. Описаны крайне редкие осложнения — гемоторакс, воздушная эмболия, имплантационное метастазирование. Метод не применя­ ют при патологической тени в единственном легком, подозрении на эхинококковую кисту, геморрагических диатезах, выраженной сердечно-сосудистой недоста­ точности и легочной гипертензии.

С целью морфологического подтверждения состо­ яния увеличенных трахеобронхиальных и бифурка­ ционных лимфатических узлов выполняют транстрахеобронхиальную пункцию при бронхологическом исследовании или трансторакальную пункцию узлов клетчатки переднего средостения при ультразвуковом сканировании. В случае неинформативности исследо­ вания, для получения большего биопсионного мате-

риала из измененных тканей средостения с после­ дующим гистологическим исследованием, необходимо выполнить медиастиноскопию или парастернальную медиастинотомию. При медиастиноскопии возможно удаление претрахеальных, паратрахеальных лимфа­ тических узлов, менее вероятна биопсия узлов суб­ аортальной и бифуркационной зон. Результативность метода 69—81%. При наличии увеличенных бифурка­ ционных лимфатических узлов возможна чреспищеводная пункционная биопсия.

Диагностическая торакотомия показана больным с очаговым поражением легкого, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов не позволя­ ет исключить рак. Удельный вес этой операции среди всех торакотомий по поводу рака легкого составляет 9%. У каждого второго пациента выявляют относитель­ но ранние (I—II) стадии заболевания, что дает возмож­ ность у 90% больных выполнить органосохранную опе­ рацию. С целью морфологической верификации харак­ тера процесса во время операции выполняют пункцию или «тотальную биопсию» (плоскостная, клиновидная, сегментарная резекция). Срочное интраоперационное гистологическое исследование более информативно, чем цитологическое.

В последние годы эту операцию заменяет видео­ торакоскопия с аналогичными результатами. Следует отметить, что длительное динамическое наблюдение в сомнительных случаях нецелесообразно, поскольку диа­ гностическая видеоторакоскопия или торакотомия менее опасны, чем угроза пропустить ранний рак легкого.

С целью уточняющей диагностики, т.е. определения символов N и М, применяют по показаниям дополни­ тельные методы исследования в зависимости от пос­ тавленной задачи. Последовательность их применения должна планироваться от простых к более сложным методикам. В задачу клинициста входит составление правильного индивидуального плана обследования, который включал бы минимальное число диагностичес­ ких процедур и одновременно обеспечивал бы необ­ ходимую информацию для верификации диагноза рака легкого, стадирования (включая по системе TNM) и выработки оптимальной лечебной тактики.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз рака легкого необхо­ димо проводить с большим числом заболеваний лег­ ких, средостения, плевры и грудной стенки. Наиболее часто приходится его дифференцировать с хронической неспецифической пневмонией, нагноительными про­ цессами в легких, туберкулезом, доброкачественными

опухолями и паразитарными кистами, очаговым пневмосклерозом, метастазами опухоли другой локализации.

Лечение

Лечебная тактика при раке легкого не однозначна. Для правильного выбора метода лечения следует знать основные факторы прогноза: стадию заболевания в соответствии с Международной классификацией по системе TNM, гистологическую структуру опухоли и степень анаплазии, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональные показатели жизненно важных органов и систем. Метод лечения сам по себе является одним из решающих прогностических факто­ ров, значение которого тем больше, чем ближе вариант к радикальному. При лечении больных немелкоклеточным раком легкого применяют следующие методы: хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотера­ пию, комбинированное лечение (операция и лучевая или химиотерапия), химио-лучевое лечение.

Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака легкого является радикальным, наиболее обнадеживающим методом, дающим реаль­ ные перспективы полного излечения. К абсолютным онкологическим противопоказаниям к операции на легком при раке относят: морфологически потвержденные метастазы в отдаленных органах (исключая надпочечник и головной мозг) и лимфатических узлах; обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх, что не позволяет выполнить их резек­ цию; метастатическое поражение париетальной плевры со специфическим плевритом. Комбинированная опера­ ция с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, пище­ вода, аорты, верхней полой вены нередко позволяет выполнить радикальное оперативное вмешательство.

Среди противопоказаний к оперативному вмеша­ тельству наибольшее значение придают функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем больного, т.е. «функциональной неоперабельности»:

некомпенсированная сердечная недостаточность II и III степени; выраженные органические изменения в сер­ дце; гипертоническая болезнь III ст.; почечная или пече­ ночная недостаточность. Перечисленные противопока­ зания имеют относительный характер и необоснованный отказ от операции может лишить больного перспектив выздоровления. Современные возможности анестезио­ логии и интенсивной терапии позволяют предотвратить нарушения функции органов и систем, особенно при адекватной предоперационной подготовке. Отказ от опе­ рации с онкологических позиций также должен быть

серьезно мотивирован. Этот вопрос неоходимо решать коллегиально с обязательным участием торакального хирурга, имеющего опыт хирургического лечения рака легкого.

Основными условиями радикализма операции явля­ ются: удаление единым блоком легкого или доли и всех ипсилатеральных регионарных внутрилегочных и средостенных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровых тканей; отстояние линии пересе­ чения бронха на 1,5—2 см от видимого края опухоли; отсутствие опухолевых клеток в краях пересеченных бронха, сосудов и дополнительно резецированных орга­ нов и тканей. Выбор объема и характера операции зави­ сит от локализации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и струк­ турам, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Основными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобзктомия, а также их вариан­ ты (расширенная и комбинированная операция, лоб­ зктомия с циркулярной резекцией бронхов и др.).

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения при IA стадии (T1N0M0) составляет 53—82%, IB стадии (T2N0M0) — 45—69%. Бронхопластические опе­ рации расширяют возможности хирургического метода и способствуют повышению резектабельности, составляю­ щей до 20% среди впервые выявленных больных раком этой локализации. В последние годы с успехом приме­ няют альтернативные методы эндоскопического лечения carcinoma in situ и микроинвазивного рака: лазерная деструкция, электроэксцизия опухоли, фотодинамичес­ кая терапия, иногда в сочетании с лучевой терапией.

При периферическом раке легкого и размерах опу­ холи до 3 см у высокоселективной группы больных (низкие функциональные резервы и т.д.) допустима классическая сегментэктомия с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обязательным удалением бронхопульмональных, корневых и средостенных лим­ фатических узлов.

При II стадии немелкоклеточного рака легкого, т.е. при распространении опухоли на главный бронх дистальнее 2 см от киля трахеи, перикард, врастании периферического узла в структуры грудной стенки, диафрагму без регионарных и отдаленных метаста­ зов, а также при меньшем размере первичной опухоли, но с метастазами во внутрилегочных и/или корне­ вых лимфатических узлах основным методом лечения также остается хирургический. Пятилетняя выжива­ емость больных составляет в среднем 50%: при ПА (T1N1M0) — 32—59% и ИВ (T2N1M0J3N0M0) — 32— 69%. У пациентов с метастазами в лимфатические узлы N1 пятилетняя выживаемость существенно варьирует в

зависимости от уровня их поражения. Так, при пораже­ нии только бронхопульмональных узлов она составляет 53—64%, а указанных и корневых узлов — 30—39%. Объем операции сам по себе не влияет на отдален­ ные результаты, т.к. лобэктомию или пневмонэктомию выполняют по общим онкологическим принципам.

Наиболее сложной и многочисленной группой явля­ ются пациенты с местно-распространенным НМРЛ, мета­ стазами в средостенных лимфатических узлах и/или распространением опухоли на органы и структуры средо­ стения (ША, ШВ стадия). За последние два десятилетия расширены показания к хирургическому лечению этой сложной категории больных за счет выполнения комби­ нированных операций. Условно мы их подразделяем на:

трахеобронхопищеводный тип (резекция бифуркации трахеи, мышечной стенки пищевода); сосудисто-пред- сердный тип (резекция перикарда, предсердия, верхней полой вены, аорты и ствола легочной артерии); парие- тально-диафрагмальный тип (резекция париетальной плевры, грудной стенки и диафрагмы). Обязательными условиями операций являются радикальность резекции смежного органа или структуры и удаление всех внут­ ригрудных регионарных коллекторов с лимфатическими узлами средостения, т.е. расширенная медиастинальная лимфаденэктомия. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого (T1-4N2M0, T3N1M0, T4N0M0) после комбинированного лечения в среднем составляет 18,5%, колеблясь от 13 до 30%. Широкий диапазон в результатах выживаемости больных местнораспространенным резектабельным НМРЛ Ш-А-В стадии обусловлен в первую очередь гетерогенностью группы как по символу «Т», так и особенно символу «N2» — мета­ статическому поражению средостенных лимфатических узлов. Неблагоприятными прогностическими факторами у этой группы больных являются: полиорганные резек­ ции, поражение нескольких зон средостенных лимфати­ ческих узлов, локализация первичной опухоли в нижних долях, особенно с метастазами одновременно в узлах нижнего и верхнего средостения.

Послеоперационная летальность — основной пока­ затель в оценке непосредственных результатов хирур­ гического лечения больных раком легкого. В последние два десятилетия прогресс в хирургии привел к замет­ ному снижению летальности, составляющей 3,2—6,2%. В МНОЙ им. П.А. Герцена послеоперационная леталь­ ность за период 1980—2005 гг. составляет 3,2%: после расширенно-комбинированной пневмонэктомии — 5,3%, пневмонэктомии — 2,7%, лобэктомии и ее вари­ антов — 1,9% и сублобарной резекции — 1,5%.

В плане комбинированного лечения при метаста­ тическом поражении внутригрудных лимфатических

узлов проводят лучевую терапию, полихимиотерапию или химио-лучевое лечение. Самостоятельную луче­ вую (химио-лучевую) терапию по радикальной про­ грамме применяют при нерезектабельном местно-рас- пространенном (ША-В стадии) немелкоклеточном раке легкого или как альтернативу хирургического лечения при функциональной неоперабельности, а также отказе пациента от операции на ранних стадиях (I—II) опу­ холевого процесса. По сводным данным литературы, более 5 лет после только лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого I—II стадии переживают до 32% больных, а при местно-распространенном процессе 6—12%. Использование при лучевой терапии в качест­ ве радиомодификатора химиопрепаратов позволяет в целом повысить отдаленные результаты при I—II ста­ диях до 43%. Совершенствование лучевых установок, современные методики облучения позволяют добиться лучших результатов: 91% пятилетней выживаемости при I стадии и 64% — при II стадии.

При немелкоклеточном раке легкого IV стадии воз­ можна лишь лекарственная противоопухолевая или симптоматическая терапия.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ), в отличие от немелкоклеточных форм, характеризуется ранним интенсивным лимфогенным и гематогенным метастэзированием и плохим прогнозом. У 80—90% больных изначально диагностируют распространенный опухоле­ вый процесс. Поэтому многие годы мелкоклеточный рак считали «терапевтическим».

Следует отметить, что обследование больных МРЛ, его стадирование в целом не отличаются от таковых при НМРЛ. Сочетанное применение полихимиотерапии и лучевой терапии при МРЛ давно получило всеобщее признание и подтверждено многочисленными рандоми­ зированными исследованиями. Общая 5-летняя выжи­ ваемость больных составляет 5—12%.

В последние годы при I—II стадиях, особенно неовсяноклеточном морфологическом подтипе МРЛ, признают возможность хирургического компонента в сочетании с пред- и послеоперационной полихимиоте­ рапией. Пятилетняя выживаемость после такого лече­ ния составляет 28—36%, лучшие (45—49%) результаты при отсутствии регионарных метастазов.

Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких

Первичные злокачественные неэпителиальные опу­ холи легких (ПЗНОЛ) — собирательное понятие, объ­ единяющее различные клинически по-разному проте­

кающие заболевания (саркомы, злокачественные лимфомы и др.). Частота этой патологии составляет до 4% среди оперированных больных со злокачественными опухолями легких.

Первичные злокачественные неэпителиальные опу­ холи легких, подобно немелкоклеточному раку, делят на центральные и периферические. Клинический опыт диагностики и лечения более 150 больных с подобными опухолями позволяет нам предложить следующую кли-

нико-анатомическую классификацию. Центральная форма.

1.Эндобронхиальная.

2.Перибронхиальная.

3.Смешанная.

Периферическая форма.

1.Одноузловая.

2.Многоузловая.

3.Пневмониеподобная (инфильтративная).

4.Множественные пневмониеподобные инфильтраты.

Данные мировой литературы и многолетний опыт МНИОИ им. П.А. Герцена позволяют на основании кли­ нического течения и отдаленных результатов лечения с учетом гистологических классификаций опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969) и легких (ВОЗ, 1999) выделить основные морфологические группы злокачественных неэпителиальных опухолей:

1.Саркомы (мягкотканные, хондросаркома, остеосаркома).

2.Злокачественные опухоли лимфоидной ткани (болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, солитарная плазмацитома).

3.Карциносаркома.

4.Злокачественная параганглиома.

5.Бластома.

6.Неклассифицируемые саркомы.

Чаще наблюдаются мягкотканные саркомы: миогенные (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), ангиогенные (злокачественная гемангиоперицитома или гемангиоэндотелиома), злокачественная фиброзная гистиоцитома, злокачественная шваннома, фибросаркома, липосаркома.

По ряду параметров многие варианты сарком сходны с немелкоклеточным раком легкого. Отличительными от рака легкого признаками являются: более молодой воз­ раст пациентов (средний возраст 43,5 года, что на 15 лет меньше, чем при раке); каждый третий больной моложе 40 лет; болеют одинаково часто мужчины и женщины, их соотношение 1,2 : 1; преимущественно (81%) пери­ ферическая клинико-анатомическая форма (узловая, пневмониеподобная); более длительный анамнез забо­ левания; значительно меньшая частота метастазиро-