хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Опухоли тонкой кишки (двенадцатиперстной, тощей, подвздошной) встречаются относительно редко и составляют от 0,6 до 5% всех опухолей ЖКТ. Необходимость дифференцированного рассмотрения опухолей двенадцатиперстной кишки и новообразова­ ний тощей и подвздошной кишок обусловлена различ­ ной частотой и характером новообразований, возника­ ющих в данных отделах тонкой кишки. Существенные различия анатомического строения и синтопии этих органов также непосредственным образом влияют на возможности диагностики и лечебную тактику.

Опухоли двенадцатиперстной кишки

Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются редко. Так, по данным клиники Мейо (США), на 6044 случаев опухолевого пораже­ ния этого органа лишь в 44 случаях имели место доброкачественные новообразования. Они в среднем составляют 20,3% доброкачественных опухолей тонкой кишки. Гистологически доброкачественные опухоли в двенадцатиперстной кишке наиболее часто (более 80% случаев) представлены аденомами (тубулярными, вор­ синчатыми и тубулярноворсинчатыми). Аденоматозные полипы в большинстве случаев локализуются в надсосочковой зоне и в 25% случаев являются множествен­ ными образованиями, часто встречаются при полипозе желудочно-кишечного тракта. Основное клиническое значение аденом двенадцатиперстной кишки обус­ ловлено их большой вероятностью малигнизации, что подтверждается большинством работ отечественных и зарубежных авторов. Другие гистологические формы доброкачественных опухолей, такие как лейомиомы, липомы, невриномы, гемангиомы встречаются весьма редко.

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки, наряду с опухолями головки поджелудочной железы, холедоха и большого дуоденального сосочка относят к группе так называемых опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны (ВПДЗ). Объединение данных новообразований в одну группу обусловлено анатомо-физиологической близостью указанных струк­ тур и схожестью клинических проявлений опухолевого

поражения данных органов. Первичные злокачествен­ ные опухоли двенадцатиперстной кишки по данным разных авторов составляют 0,6—5,7% от опухолей БПДЗ и 0,3% всех опухолей пищеварительного тракта. Преобладающая форма опухолей, составляющая свыше 80%, — рак. Саркома относится к числу редких опухо­ лей данной локализации. В отличие от рака, характер­ ного для возраста старше 40 лет, саркома, как правило, возникает в молодом возрасте. Еще реже наблюдаются гемангиоперцитомы, меланобластомы.

Рак двенадцатиперстной кишки, как правило, раз­ вивается из эпителия кишечных крипт и дуоденальных желез, значительно реже — из поверхностного эпите­ лия. Преобладающей гистологической формой служит аденокарцинома (65—80%). Значительно реже удается выявить перстневидно-клеточный рак двенадцатиперс­ тной кишки, причем установить его источник не пред­ ставляется возможным, т.к. в большинстве случаев он является следствием инвазии опухоли из дистальных отделов желудка.

Локализация рака двенадцатиперстной кишки прямо обуславливает особенности его клинических проявле­ ний. Чаще всего (65—75% случаев) раковая опухоль выявляется в нисходящей части кишки. Надсосочковый или парапилорический рак, располагающийся между привратником и большим дуоденальным сосочком, составляет 16—20%. Злокачественная опухоль часто и быстро распространяется на головку поджелудоч­ ной железы, а также ретроградно по лимфатическим протокам на корень брыжейки тонкой кишки. В равной степени часто встречаются эндофитный и экзофитный типы роста опухоли. Рак двенадцатиперстной кишки метастазирует в лимфатические узлы панкреатодуоденальной зоны, впоследствии метастазы возникают в поджелудочной железе, воротах печени, корне бры­ жейки тонкой кишки, распространяются забрюшинно. Отдаленные метастазы выявляются у 15% больных. Наиболее характерны метастазы в печень, легкие и плевру.

Саркомы двенадцатиперстной кишки в большинстве своем развиваются из лимфоидной ткани подслизистого слоя кишечной стенки, представляя различные вариан­ ты лимфосарком. Гистологически различают круглоклеточные, веретеноклеточные, полиморфноклеточные и ретикулоклеточные лимфосаркомы. Макроскопически

они могут проявляться в виде отдельных или множес­ твенных опухолевых узлов, массивных конгломератов и инфильтратов. Инфильтративная форма лимфосэрком двенадцатиперстной кишки встречается чаще и характеризуется диффузным, инфильтративным ростом с разрушением мышечного слоя. Поверхность опухо­ ли гладкая или мелкобугристая, без четких границ. Слизистая оболочка над опухолью имеет атрофичный сглаженный вид. Обтурация просвета двенадцатиперс­ тной кишки при диффузной лимфосаркоме наблюдает­ ся редко, лишь в поздних стадиях заболевания.

При распаде опухолевого узла образуются язвы, осложняющиеся кровотечением и перфорацией. Лимфосаркомы образуют обширные сращения со смеж­ ными органами. Отмечается раннее матастазирование их в регионарные лимфатические узлы, печень, подже­ лудочную железу, почки, яичники, легкие, обсеменение брюшины. Частота метастазов зависит от гистологиче­ ской структуры. При круглоклеточных лимфосаркомах они встречаются в 95% случаев, при веретеноклеточных — в 50%. Саркомы двенадцатиперстной кишки, как правило, изолированы, лишь в отдельных случаях встре­ чаются множественные поражения кишечного тракта.

Клиническая симптоматика

Клиническая картина опухолей двенадцатиперстной кишки характеризуется многообразными признаками, но специфических симптомов не имеет. Во многом это объясняется тем, что заболевание развивается медлен­ но и начало его мало выражено и неспецифично, сходно со многими заболеваниями желудочно-кишечного трак­ та. При этом клинические признаки доброкачественной опухоли появляются лишь при достижении опухолью значительных размеров. По мере роста опухоли появ­ ляется дискомфорт, чувство непостоянного давления, легкой тошноты. Как правило, эти явления связаны с приемом пищи, особенно, обильной. Наличие болевого синдрома обычно свидетельствует о достижении доб­ рокачественной опухолью значительных размеров или о ее субсерозной локализации. Боли в эпигастральной области носят постоянный или эпизодический характер, часто сопровождаются тошнотой, изредка бывает рвота, снижается аппетит, больные теряют в весе, нарастает слабость. Иногда пациенты сами обращают внимание на прощупываемое в животе плотное, безболезненное или малоболезненное образование.

В отличие от доброкачественных опухолей, при зло­ качественных новообразованиях двенадцатиперстной кишки боли появляются существенно раньше и чаще. В ранние сроки заболевания они связаны с непосредст­

венным вовлечением в опухолевый процесс нервных элементов кишечной стенки по мере инфильтративного роста опухоли. В этот период боли носят тупой, ною­ щий характер, часто постоянные. Большинство боль­ ных не могут обозначить четкую локализацию болей или определенно связать их с приемом пищи. Позже, когда развивается непроходимость двенадцатиперс­ тной кишки, прорастание опухоли в поджелудочную железу, брыжейку, боли становятся более интенсивны­ ми, жгучими, постоянными. При этом они локализуются

вэпигастральной области и правом подреберье, усили­ ваются после приема пищи и сопровождаются рвотой. Характерна иррадиация болей в спину. Очень рано появляются такие клинические симптомы, как снижение аппетита, диспепсические явления, общая слабость, снижение массы тела. Обнаружение раковой опухоли

впроекции двенадцатиперстной кишки при глубокой пальпации, как правило, свидетельствует о поздней, запущенной стадии заболевания.

При локализации опухолей в области большого дуоденального сосочка, ярким клиническим признаком может стать желтуха, более характерная для злокачест­ венных опухолей. Другим осложнением, связанным с нарушением проходимости фатерового соска, являет­ ся острый панкреатит, обусловленный регургитацией желчи в общий панкреатический проток. При этом клиническая картина опухоли двенадцатиперстной кишки может скрадываться яркими симптомами остро­ го панкреатита, что нередко ведет к диагностическим ошибкам.

Распад или изъязвление опухоли часто приводят к дуоденальным кровотечениям. Больные жалуются на резкую слабость, головокружение, может быть рвота с примесью крови или цвета «кофейной гущи», но чаще бывает мелена. Нередко злокачественные и реже — доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки могут осложняться и так называемыми скрытыми кровотечениями. Эти кровотечения, периодически пов­ торяясь на протяжении длительного периода времени, могут приводить к выраженной анемии, что обычно и является поводом для углубленного обследования больных.

Злокачественные опухоли, растущие преимущест­ венно в просвет кишки, и доброкачественные опухоли больших размеров часто приводят к постепенной обтурации просвета двенадцатиперстной кишки и развитию высокой кишечной непроходимости. У больных появля­ ется рвота большим количеством застойного желудоч­ ного содержимого со значительной примесью желчи.

Распад и перфорация опухоли с развитием перито­ нита характерна для злокачественных опухолей, а также

для расположенных субсерозно лейомиом и неврином. Вследствие некроза внутри опухоли могут образовывать­ ся кисты с инфицированным геморрагическим содержи­ мым. Прорыв такой кисты в свободную брюшную полость приводит к развитию гнойного перитонита.

Инструментальная диагностика

Скудность клинических симптомов и их неспеци­ фичность при опухолях двенадцатиперстной кишки, как правило, являются диагностической основой, позволя­ ющей лишь заподозрить заболевание. Окончательный диагноз может быть установлен только после реализации адекватной диагностической программы, включающей оценку клинических симптомов, лабораторные, эндоско­ пические, рентгенологические и другие исследования.

Лабораторные исследования не представляют в рас­ поряжение врача каких-либо специфических тестов. При раке и саркомах двенадцатиперстной кишки в крови наблюдается постепенное снижение количества эрит­ роцитов и гемоглобина, иногда значительное. Нередко отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, в особенности при околососочковой локализации опухоли с развитием холестаза и вторичного холангита. СОЭ увеличена до 50 мм в час. При развитии холестаза и желтухи обнару­ живается гипербилирубинемия, положительная реакция на желчные пигменты и уробилин в моче. Определение уровня опухолевых маркеров предложено для боль­ шинства локализаций злокачественных опухолей, в том числе и тонкой кишки. Наибольший интерес в лабора­ торной диагностике злокачественных опухолей пред­ ставляют карбогидратные антигены СЕА, СЕ 19-9. Кроме того, оценка динамики изменения уровня опухолевых маркеров в послеоперационном периоде позволяет оце­ нить эффективность хирургического и химиолучевого лечения. Недостатком данной методики является тот факт, что уровень онкомаркеров может быть нормальным на ранних стадиях рака двенадцатиперстной кишки. Значительное повышение уровня СЕА свидетельствует, как правило, о метастатическом поражении печени.

Ведущее значение в диагностике опухолей двенад­ цатиперстной кишки занимает эндоскопическая диа­ гностика. Фиброэзофагогастродуоденоскопия пред­ ставляется особенно ценной в связи с тем, что дает возможность не только визуальной оценки состояния верхних отделов ЖКТ, но и выполнения прицельной биопсии опухоли. Подозрение на любое заболевание двенадцатиперстной кишки, тем более опухоль, уже давно является показанием к данному исследованию.

Аденоматозные полипы имеют характерные эндо­ скопические признаки. Они представляют собою воз­

вышающееся над окружающей слизистой образование небольшого размера (0,5—2 см) цилиндрической, полу­ шаровидной или шаровидной формы. Поверхность их гладкая, блестящая, слизистая оболочка имеет более интенсивную окраску, чем окраска окружающих участ­ ков. При инструментальной пальпации полип подвижен относительно стенки кишки. Появление изъязвления слизистой полипа, ригидность, инфильтрация у основа­ ния, контактная кровоточивость, изменение цвета явля­ ются признаками малигнизации доброкачественных опухолей. Риск малигнизации существенно возрастает с увеличением размера полипов более 2 см.

Доброкачественные опухоли, расположенные в подслизистом и мышечном слоях стенки двенадцатиперс­ тной кишки (лейомиомы, липомы, невриномы и др.), обнаружить при эндоскопии легко, но дифференциро­ вать по визуальным данным сложно. Ведущее значение принадлежит данным гистологического исследования. Роль морфологического исследования в определении доброкачественности опухоли трудно переоценить. Ошибки визуальной оценки составляют 9%, а при био­ псии — 4,5%. Для уменьшения уровня ошибок необ­ ходима последовательная прицельная биопсия всех подозрительных участков полипа.

Актуальным вопросом в эндоскопической диагнос­ тике злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки является дифференциальная диагностика рако­ вых изъязвлений и пептических язв двенадцатиперс­ тной кишки. В отличие от доброкачественных, злока­ чественные язвы имеют неправильную полигональную форму, края их неровные с полиповидными разраста­ ниями, неодинаковым рельефом по окружности. Ткани в области злокачественной язвы легко кровоточат при контакте, ригидны. Следует сказать, что описанные макроскопические характеристики злокачественной язвы двенадцатиперстной кишки могут встречаться и при длительно не заживающих «банальных» язвах. Основное значение в установлении правильного диа­ гноза приобретает в этих условиях гистологическое исследование. Поэтому прицельная биопсия является обязательным элементом эндоскопического исследова­ ния у больных раком двенадцатиперстной кишки. Это положение в полной мере относится и к случаям, когда макроскопически наличие злокачественной опухоли не вызывает сомнений.

Эндоскопическое обнаружение сарком двенадцати­ перстной кишки не представляет трудностей. Однако установить их истинную природу бывает очень сложно. Это связано, как правило, с невозможностью получить биопсионный материал за исключением тех случаев, когда опухоль изъязвлена.

Лучевые методы обследования двенадцатиперстной кишки применяются достаточно давно и постоянно совершенствуются, однако несмотря на это, информа­ тивность их недостаточна. Лишь при значительных раз­ мерах опухолей двенадцатиперстной кишки, подозре­ нии на ее злокачественность и при планировании опе­ ративного лечения такие методы, как релаксационная дуоденография, компьютерная и магнитно-резонансная томография приобретают свою актуальность.

Рентгенологическое исследование при злокачес­ твенных опухолях двенадцатиперстной кишки более информативно, чем при доброкачественных ее пораже­ ниях. Кардинальными признаками рака при рентгено­ графии двенадцатиперстной кишки являются: 1) крае­ вой или циркулярный дефект наполнения; 2) изъеденность и нечеткость контура стенки двенадцатиперстной кишки; 3) выпрямленность пораженного участка кишки, ослабление или отсутствие перистальтики в этом месте; 4) неравномерность перистальтических волн и появ­ ление маятникообразных движений кишки; 5) измене­ ние слизистой оболочки в виде нечеткости, обрывов, деформации и ригидности складок; б) локальная болез­ ненность и пальпируемая опухоль в зоне поражения. Рентгенологическая картина сарком, также как и при раке, различна в зависимости от характера роста опу­ холи. Обтурация просвета кишки опухолевым узлом сопровождается сужением ее просвета, проксимальнее которого имеется расширение, задержка бариевой взвеси. Наоборот, при инфильтрирующем росте опухо­ ли с поражением мышечного аппарата просвет кишки в большей или меньшей степени расширен. Стенки две­ надцатиперстной кишки теряют эластичность.

Рентгеновская компьютерная томография (спираль­ ная и мультислиральная) считается одним из наиболее информативным методов диагностики и дифферен­ циальной диагностики опухолей БПДЗ и, как правило, используется для уточнения местной распространен­ ности опухоли. С помощью рентгеновской компью­ терной томографии, особенно с внутривенным конт­ растированием, удается достаточно подробно оценить инвазию опухоли в рядом расположенные органы, уве­ личение регионарных лимфатических узлов, наличие таких осложнений, как некроз с перфорацией опухоли, перифокальные абсцессы и др.

Вопросом классификации злокачественных опухо­ лей любой локализации всегда уделялось большое вни­ мание. К настоящему времени общепризнанной и широ­ ко использующейся является классификация злокачес­ твенных опухолей тонкой кишки по системе TNM, раз­ работанная специальным комитетом Международного противоракового союза (UICC). Основываясь на общих

для рака практически всех локализаций принципах, клиническая классификация злокачественных опухо­ лей двенадцатиперстной кишки представлена следую­ щими описаниями:

Т — первичная опухоль; ТХ — недостаточно данных для первичной оценки

опухоли; ТО — первичная опухоль не определяется;

TIS — arcinoma in situ, преинвазивная карцинома; Tl — опухоль, инфильтрирует стенку кишки до под-

слизистой; Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку

стенки кишки; ТЗ — опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань

неперитонизированных участков околомышечных тка­ ней (брыжейки или забрюшинного пространства) с распространением не более 2 см;

Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры (включая другие петли тонкой кишки, забрюшинное пространство более чем на 2 см, брюшную стенку по серозной оболочке, поджелудоч­ ную железу;

N — регионарные лимфатические узлы (парапанкреатодуоденальные, пилорические, в воротах печени, верхние брыжеечные);

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов;

N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах;

М — отдаленные метастазы;

MX — недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы.

Кроме того, имеются гистопатологоанатомические категории рТ, pN и рМ, соответствующие категориям Т, N и М и определяемые на основании гистологического исследования операционного материала.

Основываясь на показателях системы TNM, возмож­ но деление злокачественных опухолей двенадцати­ перстной кишки на стадии:

Лечение

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения опухолей двенадцатиперстной кишки является хирургическая операция. Обнаруженная при обследо­ вании больного опухоль является показанием к пла­ новой операции, а возникающие осложнения (кроме хронической анемии) диктуют показания к экстренным оперативным вмешательствам. Выбор операции обус­ ловлен характером и локализацией опухоли, наличием осложнений и состоянием больного. При ограниченных солитарных аденоматозных полипах методом выбо­ ра служит эндоскопическая электроэксцизия поли­ па. Данная операция выполняется с использованием фибродуоденоскопа и диатермической петли, подклю­ ченной к электрохирургическому блоку.

При доброкачественных опухолях двенадцатиперс­ тной кишки, исходящих из тканевых элементов подслизистого и мышечного слоев стенки, показаны оператив­ ные вмешательства резекционного типа. В зависимости от характера, размеров и локализации опухоли объем и вид резекции могут варьировать. При локализации опу­ холи в надсосочковой (постпилорической) зоне луко­ вицы двенадцатиперстной кишки и ограниченных ее размерах целесообразна резекция луковицы и дистальной половины желудка с завершением операции гастроэнтероанастомозом по Гофмейстеру—Финстереру. Меньшие по объему резекции двенадцатиперстной кишки выполняются в случаях, когда опухоль локализу­ ется на передней стенке верхней горизонтальной либо в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Если опухоль имеет ограниченные размеры (до 3 см), оказывается возможным иссечение опухолевого узла с частью кишечной стенки.

Более сложной оказывается операция при лока­ лизации опухоли в области большого дуоденально­ го соска, что может приводить к развитию желтухи. В данной ситуации единая тактика отсутствует, и вид выполняемой операции зависит от состояния больно­ го и конкретной интраоперационной ситуации. Чаще всего после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру выполняют дуоденотомию, эксцизию полипа с иссечением слизистой соска и выполнением супрапапиллярного холедоходуоденоанастомоза. В последнее время в качестве альтернативы холедоходуоденоанастомозу предлагается холедохоеюноанастомоз с выклю­ ченной по Ру петлей тощей кишки. При невозможности сохранения большого дуоденального сосочка, послед­ ний иссекается вместе с опухолью, дефект стенки уши­ вается, а концы пересеченных общего желчного и пан­ креатического протока раздельно анастомозируются с

кишкой и дренируются по Фолькер (Volker). Обширное распространение некоторых доброкачественных опу­ холей (лейомиом, неврином и др.), множественные полипы и ворсинчатые опухоли двенадцатиперстной кишки с вовлечением большого дуоденального соска, подозрение на малигнизацию служат показаниями к выполнению панкреатодуоденальной резекции.

Прогноз при хирургическом лечении доброкачес­ твенных опухолей двенадцатиперстной кишки благо­ приятный.

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки в связи с необходимостью соблюдения принци­ пов абластики требуют более обширных оперативных вмешательств. Объем операции определяется стадией, общим состоянием больного, наличием осложнений рака двенадцатиперстной кишки. Выполнить радикальную операцию возможно лишь в I—III стадиях заболевания. Операбельность определяется главным образом отно­ шением опухоли к расположенным рядом магистраль­ ным сосудам: аортой, чревным стволом, селезеночной и верхнебрыжеечной артериями, верхней брыжеечной и воротной венами. Кроме того, радикальность операции снижают метастатическое поражение перипортальных, верхнебрыжеечных и парааортальных лимфатических узлов и, естественно, наличие отдаленных метастазов. То есть радикальная операция возможна при опухоли T1-3N0-1M0. Типичной операцией при хирургическом лечении злокачественных опухолей двенадцатиперс­ тной кишки является гастропанкреатодуоденальная резекция. Вместе с тем при раке ранних стадий и лока­ лизации опухоли в горизонтальных частях двенадцати­ перстной кишки возможно выполнение органосохраняющих вмешательств. При раке верхней горизонтальной части (надсосочковая зона) двенадцатиперстной кишки в стадии T1-2N0M0 возможно выполнение циркулярной резекции двенадцатиперстной кишки и дистального отдела желудка с наложением гастроэнтероанастомоза. Возможна также резекция при поражении прееюнального отдела кишки в стадии T1-2N0M0: после мобили­ зации нижней горизонтальной части производится ее резекция в пределах здоровых тканей и одновременное удавление лимфатических узлов. Накладывается анас­ томоз «конец в конец» или «бок в бок».

Во всех других стадиях рака этих локализаций, а также при раке перипапиллярной зоны в стадии T1-3N0-1MO показана гастропанкреатодуоденальная резекция. Предпочтительной является методика Уиппла (Whipple). Такой объем диктуют анатомические особен­ ности панкреатодуоденальной зоны: общность систем кровообращения и лимфооттока, тесные непосредст­ венные анатомические взаимоотношения.

Характер и объем мобилизации предопределены самим содержанием гастропанкреатодуоденальной резекции, при которой должны быть удалены двенадца­ типерстная кишка, дистальная треть желудка, головка поджелудочной железы, дистальный отдел желчного протока и окружающая их клетчатка с лимфатическими узлами (рис. 1). Тяжесть состояния больных раком две­ надцатиперстной кишки и высокий уровень агрессивных влияний травматичной операции требуют тщательной предоперационной подготовки. Необходимым условием успеха служит коррекция нарушений водно-электро­ литного, витаминного и белкового баланса с помо­ щью современных инфузионных средств. Необходимы мероприятия, направленные на стимуляцию иммун­ ных защитных реакций, профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также осложнений инфекционного характера.

операциям при раке двенадцатиперстной кишки IV ста­ дии, как правило, являются развившиеся осложнения. При желтухе показано наложение обходных билиодигестивных анастомозов, при дуоденальной непроходи­ мости — наложение гастроэнтероанастомоза.

В настоящее время результаты только лишь хирур­ гического лечения рака двенадцатиперстной кишки нельзя считать удовлетворительными, что заставляет искать дополнительные методы лечения. К ним отно­ сят химиотерапию и лучевую терапию в адъювантном и неоадъювантном режимах. Основным химиопрепаратом является 5-фторурацил, его также применяют в сочетании с лейковорином. Лучевую терапию при раке двенадцатиперстной кишки проводят в суммарной очаговой дозе 50—60 Грей. Комбинированное лечение (химиолучевая терапия и резекция) дает возможность заметно улучшить отдаленные результаты лечения. Отдаленные результаты радикальных операций при раке двенадцатиперстной кишки — 5-летняя выживае­ мость составляет 20—50%.

Рис. 1. Объем гастропанкреатодуоденальной резекции

После операции эти мероприятия продолжаются. Большое внимание следует уделять предупреждению пареза кишечника. С первых часов необходима посто­ янная эвакуация через назогастральный зонд желудоч­ ного и кишечного содержимого. Для борьбы с парезом кишечника в последнее время эффективно применяется продленная эпидуральную анестезия. Для профилакти­ ки послеоперационного панкреатита и несостоятель­ ности швов анастомозов целесообразно применение антиферментных препаратов.

К сожалению, радикальные операции оказываются возможными не более чем у 20% больных раком две­ надцатиперстной кишки. Показаниями к паллиативным

Опухоли тощей и подвздошной кишок

Тонкая кишка составляет 75% длины желудочнокишечного тракта и более 90% площади слизистой оболочки, тем не менее опухоли ее встречаются редко. Судить об истинной частоте опухолей тонкой кишки на основании немногочисленных публикаций в мировой литературе трудно. Обобщенные данные свидетель­ ствуют, что опухоли тонкой кишки составляют 1—6% всех опухолей желудочно-кишечного тракта и 2—6,5% опухолей кишечника. Злокачественные опухоли тонкой кишки составляют не более 1% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта или 0,4—0,8 на 100 000 населения. Злокачественные опухоли тон­ кой кишки встречаются в 40—60 раз реже таковых в ободочной кишке. В тонкой кишке преимущественными формами злокачественных опухолей служат аденокарцинома, лейкомиосаркома, злокачественная лимфома и карциноиды. Статистика последних лет свидетель­ ствует, что частота рака и саркомы по отношению ко всем злокачественным опухолям желудочно-кишечного тракта сравнима и составляет около 1%, или даже отме­ чается более высокий удельный вес рака.

Доброкачественные опухоли чаще локализуются в подвздошной кишке, реже в тонкой кишке (рис. 2). В основном они бывает одиночными. Могут расти как в просвет органа, так и кнаружи. Внутрь в основном рас­ тут опухоли, исходящие из слизистой оболочки, подсли-

Рис. :!. Локализация опухолей тонкой кишки: С - саркомарак, К - карц.шонд; Д - доброкачественные опухГи

зистого и внутреннего мышечного слоев, а кнаружи — возникающие из наружного мышечного и субсерозного слоев. Наиболее характерным для доброкачественных опухолей является рост в виде узла. Узел чаще распола­ гается на широком основании, реже — имеет ножку, что более характерно для аденоматозных полипов.

По гистологической структуре доброкачественные опухоли наиболее часто представлены лейомиомами. Они могут возникать как из внутреннего, так и наружно­ го мышечного слоев. Около 15—20% лейомиом озлокачествляются. Фибромы обычно растут в просвет кишки, часто имеют смешанное строение в виде фибролипом,

фобромиксом, фоброаденом. Липомы могут исходить из подслизистого слоя (внутренние липомы) и из суб­ серозной жировой клетчатки (наружные липомы). Чаще они встречаются у тучных людей и могут сочетаться с липомами другой локализации. Гемангиомы растут из подслизистого слоя и, как правило, в просвет кишки. Нередко бывают множественными. Различают кавер­ нозные, капиллярные ангиомы и телеангиоэктазии. Известны случаи множественных гемангиом желудоч­ но-кишечного тракта.

Особое место среди доброкачественных опухолей занимают аденомы или аденоматозные полипы. Они могут быть как одиночными, так и множественными. В основном, они исходят из железистых элементов слизистой оболочки. Это — истинные аденоматозные полипы. Но полипы могут возникать и из других тканей кишечной стенки, в частности, подслизистого слоя — фиброзные полипы сосудов. Нередко полипы тонкой кишки сочетаются с полипами других локализаций.

В отдельные формы выделены некоторые специфи­ ческие варианты множественного полипоза желудочнокишечного тракта, при котором может быть поражена

итонкая кишка. Это — синдром Пейтца—Джегерса,

атакже синдром Кронхайта—Кэнздэ, характеризую­ щийся наличием полипов желудка и полипозными изме­ нениями кишечника, сочетающимися с протеинурией, пигментацией кожи, изменениями ногтей кистей и стоп. Одним из редких представляется синдром Тюрко или глиознополипозный синдром, проявляющийся сочета­ нием полипоза кишечника и опухоли мозга (обычно глиомы).

Вотношении злокачественной трансформации полипов тонкой кишки нет единого мнения. Большая часть авторов отрицает ее, в пользу чего свидетель­ ствуют гистологическое строение полипов, большие сроки жизни больных без признаков малигнизации (до 30 лет), отсутствие соответствия между локализацией полипов и злокачественных опухолей.

Аденокарцинома является наиболее частой формой рака и вообще злокачественных опухолей тонкой кишки, составляя до 70%. Кроме того, встречаются также солидный рак и низкодифференцированные формы рака. Чаще рак локализуется в тощей кишке, где появ­ ляется в виде обширной полиповидной опухоли или инфильтрирующего кольцеобразного сужения кишки.

Как правило, раковые опухоли тонкой кишки одиноч­ ны, хотя описаны и первично-множественные формы. Стенозирующие кольцевидные формы рака сужают просвет кишки. Проксимальнее кишка дилатируется. Узловые полиповидные опухоли также могут вызвать обтурацию кишки и кишечную непроходимость. Кроме

того, опухоль небольших размеров может стать причи­ ной образования инвагинации. Нередко наблюдается фиксация пораженной петли к передней брюшной стен­ ке. Метастазирование рака тонкой кишки происходит лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем. У 50% больных обнаруживаются метастазы в регионар­ ных брыжеечных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы поражают забрюшинные лимфатические узлы, печень, яичники, большой сальник, кости, легкие. Имплантационное метастазирование осуществляется как в просвет кишки, так и по брюшине.

Наиболее характерным для тонкой кишки видом саркомы является лейомиосаркома. Развивается она из мышечных волокон стенки кишки. Локализуется одинаково часто во всех отделах тонкой кишки. Макроскопически опухоль имеет форму узла, достига­ ющего 15—20 см. Инфильтрирующий рост очевиден не всегда. Поверхность разреза пестрая, в виду наличия очагов кровоизлияния, некроза и расплавления ткани. Обтурация кишки, как правило, развивается при боль­ ших размерах опухоли или при выраженном инфильтративном процессе. Для лейомиосаркомы более харак­ терно изъязвление, распад, что приводит к тяжелым кровотечениям. Это же осложнение характерно для нейросарком, которые вследствии частого некроза нередко приводят к перфорации стенки кишки.

Злокачественные лимфомы или лимфосаркомы — более редкая форма, составляющая б—8%, а по данным некоторых авторов — до 16%. Наиболее частым вари­ антом злокачественных лимфом тонкой кишки является лимфосаркома, реже обнаруживают ретикулосаркому и гигантоклеточную лимфому. Эти опухоли наблюда­ ются в любом возрасте, несколько чаще у мужчин. Макроскопически все злокачественные лимфомы пред­ ставлены одиночными или сливающимися множествен­ ными узлами, массивными конгломератами или сплош­ ным инфильтратом. По гистологическому строению выделяют медулярный (узловой) тип и диффузный, при котором опухолевая ткань равномерно инфильтрирует стенку кишки. Лимфосаркомы могут расти экстраинтестинально и реже эндоинтестинально. Они склонны к раннему метастазированию, которое осуществляется в основном лимфогенно. В процессе развития и роста они могут вызвать обтурационную кишечную непроходи­ мость, перфорацию стенки кишки, массивные кишечные кровотечения.

Клиническая симптоматика

Клиническая картина опухолей тощей и подвздош­ ной кишок зависит от их характера, локализации, осо­

бенностей роста и развития опухоли, а также возник­ новения осложнений. Для злокачественных опухолей тонкой кишки определяющим фактором также является стадия заболевания. Как правило, злокачественные опухоли имеют те или иные клинические симптомы. Лишь 5% опухолей протекает абсолютно бессимптом­ но. В то же время отсутствие клинически выраженных симптомов характерно для доброкачественных опухо­ лей небольшого размера. Раньше других проявляются опухоли, локализованные в начальных отделах кишки. По клиническому течению всех больных опухолями тон­ кой кишки можно разделить на две группы: 1) с неосложненным течением и 2) с развитием осложнений. К неосложненным формам следует отнести бессимптом­ ные, симулирующие опухоли других органов и опухоли, сопровождающиеся симптоматикой энтерита.

Местная клиническая симптоматика связана, прежде всего, с появлением болей в животе, особенно харак­ терных для злокачественных опухолей. При новообра­ зованиях верхних отделов кишки боли локализуются в эпигастральной области. Вначале они носят непостоян­ ный характер, незначительны по интенсивности, сопро­ вождаются отрыжкой, тошнотой. В случае локализации опухоли в средних и дистальных отделах боль переме­ щается в область пупка, правую подвздошную область. Часто отмечается вздутие живота, эпизодически — шум плеска. Может возникать картина частичной интерметтирующей кишечной непроходимости. В этих случаях боли могут усиливаться, принимать схваткообразный характер, сопровождаться тошнотой, рвотой. Живот становится вздутым. При пальпации отчетливо опреде­ ляется шум плеска. Аускультативно можно обнаружить усиление перистальтических шумов. Первые приступы перемежающейся частичной кишечной непроходимости могут пройти самостоятельно. При повторных приступах частичная непроходимость может перейти в полную.

Важным местным признаком (у 30% больных) может стать прощупываемая опухоль в животе. Как правило, она определяется в виде плотного, малоболезненного или безболезненного образования, чаще ограниченно подвижного. При опухоли тощей кишки она пальпи­ руется в околопупочной области или левой половине живота. Опухоль подвздошной кишки пальпируется в нижних отделах живота, в правой подвздошной облас­ ти. Опухоли дистального отдела тонкой и проксималь­ ного отдела подвздошной кишки могут опускаться в малый таз и симулировать опухоли тазовых органов. Их иногда можно определить при вагинальном и ректаль­ ном исследовании.

Признаки нарушения общего состояния больных характерны для злокачествнных опухолей тонкой кишки

и возникают тем раньше, чем проксимальнее располо­ жена опухоль. Появляется общая слабость, недомо­ гание, потеря трудоспособности, аппетита, снижение массы тела. При объективном обследовании имеются признаки анемии: бледность, цианоз. Анемия связана как с возможностью скрытых кровотечений, так и с интоксикацией.

К осложненным формам относятся опухоли, вызы­ вающие непроходимость (в том числе за счет инва­ гинации), кровотечение и перфорацию с развитием перитонита. При этом описываемые осложнения зачас­ тую являются первыми клиническими проявлениями опухолей тонкой кишки.

Кишечная непроходимость нередко развивается внезапно на фоне полного благополучия. Если она разрешается самостоятельно, то через некоторое время возникает рецидив, т.е. появляется картина перемежа­ ющейся непроходимости кишечника. Кишечная непро­ ходимость может быть обусловлена доброкачественной опухолью больших размеров, вызывающей обтурацию просвета кишки, а также инвагинацией кишки, которая возникает при опухоли даже небольших размеров и локализуется как правило в терминальном отделе под­ вздошной кишки. Злокачественные опухоли даже при небольших размерах могут вызывать сужение просвета тонкой кишки и чаще, чем доброкачественные осложня­ ются острой кишечной непроходимостью.

Для опухолей, склонных к распаду и изъязвле­ нию (лейомиомы, гемангиомы, невриномы и любые злокачественные опухоли), характерно развитие кли­ нических признаков кровотечения или перфорации. Кровотечения при этом могут носить профузный характер, проявляясь хорошо известными классичес­ кими признаками с угрожающими жизни нарушениями гемодинамики и кровопотерей. Кроме того, на ранних стадиях заболевания наблюдаются скрытые кровоте­ чения, которые на протяжении длительного периода времени приводят к развитию тяжелой анемии.

Перфорация опухоли вследствие ее распада также развивается внезапно, проявляясь характерными при­ знаками прободения полого органа и последующего перитонита. Следует отметить, что выяснение катамнеза у больных с осложненными формами позволяет выявить ряд клинических признаков. Этот «скрытый» или латен­ тно протекающий период может длиться довольно долго

ихарактеризуется появлением беспричинной слабости, чувством тяжести в животе, наличием периодических

икратковременных спастических болей в животе на высоте пищеварения, тошнотой, эпизодической рвотой, неустойчивым стулом, метеоризмом. У ряда больных наблюдались незначительные выделения крови с кало­

выми массами, снижение аппетита и похудание, необъ­ яснимая субфебрильная температура. Таким образом, понятие «бессимптомное» течение носит весьма услов­ ный характер.

Своеобразную клиническую картину имеет синдром Пейтца—Джагерса. Своеобразие состоит в том, что кроме клинических признаков, характерных для опухо­ ли, у больных на ногах, ладонях, вокруг глаз, ноздрей, на слизистой оболочке ротовой полости, носа обнаружи­ ваются пятна коричневого, черного или синевато-серо­ го цвета. Синдром Пейтца—Джагерса может сочетаться с дивертикулами кишечника и опухолями яичника.

Инструментальная диагностика

Арсенал диагностических методов, которые сущест­ венно помогают в диагностике опухолей тонкой кишки, невелик. Следует согласиться с мнением большинства авторов, которые пишут о том, что диагностика опу­ холей тонкой кишки весьма сложна. Лабораторные исследования не предлагают каких-либо специфичес­ ких тестов. Анализ периферической крови у некоторых больных выявляет умеренный лейкоцитоз и увеличе­ ние СОЭ. При развившейся перфорации с перитонитом и острой кишечной непроходимости этот показатель имеет характерное повышение и сдвиг в сторону моло­ дых форм в лейкоцитарной формуле. Определяется ане­ мия у больных со скрытыми кровотечениями. Последнее можно выявить при соответствующем копрологическом исследовании.

До недавнего времени ведущая роль в диагностике опухолей тонкой кишки принадлежала рентгенологи­ ческому исследованию. Для выявления опухоли тонкой кишки используются различные рентгеноконтрастные методики, основанные на заполнении тонкой кишки взвесью сульфата бария и наблюдении за продвижени­ ем контрастной массы. Рентгенологическими призна­ ками опухолей являются дефекты наполнения в очагах поражения. Как правило, особенно при полипах, эти дефекты имеют округлую форму и четкие контуры. Если опухоль имеет ножку, то свободный конец ее обладает подвижностью и часто отклоняется по ходу тока кон­ трастной взвеси. В зоне опухоли может наблюдаться задержка бариевой массы, дилатация проксимального по отношению к опухоли участка тонкой кишки. При саркомах кишки этот феномен, носящий имя Rovenkamp, наблюдается даже при отсутствии сужения. Над участ­ ком стеноза может быть обнаружен пузырь газа. Сужение при раке тонкой кишки может иметь концент­ рическую или конусовидную форму, реже определяется краевой дефект наполнения с изъеденными краями.