4.Препараты общего действия:

-мембраностабилизаторы: витамины А,Е,С либо их водорастворимый комплекс – веторон в разовой дозе 1 капля на год жизни х 3 раза в день.

-кромогликат натрия 40 мг/кг в 4 приема за 30 мин до еды.

-налкром 100 мг 3 раза в день,

-элиминаторы гистамина – полифепан, смекта, лактофильтрум,

-антигистаминные препараты – тавегил, фенистил, циннаразин (обладающий антигистаминным и брадикининовым эффектом).

5.Для местного воздействия могут быть использованы фитотерапия – череда, зверобой, душица, ванночки с отваром дубовой коры, крахмалом, отрубями, аппликации мазей «Адвантан», «Дермапибур», «Скин-кап», «Элидел», общее УФО №15-20.

Задача №11

Мальчик 14 лет направлен участковым педиатром к кардиологу в связи с жалобами на утомляемость, периодическое повышение температуры тела до 37,1 – 37,3 С, боли в ногах. An.morbi:Год назад лечился в кардиологическом отделении с диагнозом: Острая ревматическая лихорадка с ревмокардитом и полиартритом 1 степени активности. Выписан с улучшением. Рекомендованное после выписки лечение (ежемесячное введение ретарпена) не проводилось. Месяц тому назад перенес острое респираторное заболевание, получал только противовирусную и симптоматическую терапию.

St.praesens: Состояние средней степени тяжести. Выявляется бледность кожных покровов, увеличенные подчелюстные лимфоузлы, гипертрофия миндалин 2 степени, суставы не изменены, движения в них сохранены в полном объеме, безболезненны. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 20 в минуту. Границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы, I тон слегка ослаблен, над верхушкой сердца выслушивается жесткий систолический шум, кроме того, появился диастолический шум по левому краю грудины сразу же после II тона, лучше выслушиваемый в горизонтальном положении. ЧСС 84 уд/мин, АД 110/40 мм рт. ст Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

При исследовании крови – лейкоцитов 8,5 х 10 ^9, СОЭ 18 мм/час, СРБ (++), серомукоид 0,28 ед, альфа-2 глобулины - 14,5%, гамма-глобулины – 22,5%. В мазках из зева обнаружен гемолитический стрептококк.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Чем, на Ваш взгляд, обусловлена аускультативная картина со стороны сердца?

3.Что спровоцировало ухудшение состояния ребенка?

4.Каким будет план дополнительного обследования?

5.Какой должна быть тактика действий кардиолога?

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Эталон ответа к задаче №11

1. Диагноз: хроническая ревматическая болезнь, акивная фаза, 2 степень активности, возвратный ревмокардит с недостаточностью митрального и аортального клапанов

2. Аускультативная картина отражает регургитацию с митрального и аортального клапанов, обусловленную их недостаточностью.

3. Провоцирующими факторами послужили несоблюдение мер вторичной профилактики и перенесенная острая стрептодермия кожи.

4. Дополнительное обследование включает ЭКГ, ЭХОКГ, нализы мочи, б/х крови на предмет уточнения степени активности мезенхимального воспаления, определение титра АСЛ-О, ЛДГ, креатинфосфокиназы, посева крови на стерильность, иммунограмму (уровень ЦИКов, иммуноглобулинов М и G).

5. Кардиолог должен немедленно госпитализировать ребенка в стационар.

Задача №12

Даша З, 5 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в правом коленном суставе, утреннюю скованность, прихрамывание при ходьбе.

An.vitae: девочка от 1 беременности, протекавшей на фоне эндокринной патологии с постоянным приемом дексаметазона, угрозой прерывания, лечением в стационаре. Роды в срок, вес при рождении3750, вскармливание грудное до 4,5 месяцев. Частые ОРВИ, отиты, фолликулярнвя ангина, транзиторная надпочечниковая недостаточность, по поводу чего девочка получала кортеф в течение второго года жизни. В возрасте 3-х лет – энтеровирусная инфекция.

An.morbi: в возрасте 4-х лет девочка впервые пожаловалась на боли в шейном отделе позвоночника. Родители к врачу не обращались, ребенок не обследован. Через 3 месяца появились боли в правом коленном суставе, на второй неделе к артралгиям присоединилась припухлость мягких тканей в области сустава, повышение местной температуры. Девочка хромала при ходьбе, особенно по утрам. С диагнозом «реактивный моноартрит правого коленного сустава» госпитализирована в стационар. В стационаре отмечалось повышение температуры до 38 градусов,

St.praesens: отечность, припухлость мягких тканей с дефигурацией плюснефалангового сустава 3 пальца левой стопы, правого коленного сустава.

При обследовании в анализе крови выявлен нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 23 мм/час, в б/х анализе крови – увеличение СРБ (++), серомукоида до 0,34 ед, повышение острофазовых белков воспаления, гиперфибриногенемия (4,6г/л), в иммунограмме – РФ отрицательный, LE-клетки не выявлены, повышение уровня ЦИКов, АНФ. Антител к патогенной микрофлоре желудочно-кишечного и мочеполового тракта не выявлено, титр АСЛ-О 120 ме/мл. Не выявлено также рентгенологических изменений со стороны коленных суставов и мелких суставов стоп, при УЗИ -явления синовиита правого коленного сустава. При осмотре окулиста прозрачные среды глаза не изменены. В стационаре проведен курс антибиотиков (цефабол), НПВП (ортофен), физиолечение (магнитолазер), но отчетливого эффекта не получено. Назначен преднизолон 15 мг/сутки и метотрексат 5 мг 1 раз в неделю. Состояние девочки улучшилось на второй неделе приема указанных препаратов – исчез болевой синдром, уменьшилась дефигурация суставов, но сохранялась ускоренная СОЭ, снизились цифры гемоглобина до104 г/л и эритроцитов до 3,4*10¹². Выписана под наблюдение педиатра и ревматолога по месту жительства, рекомендовано продолжить еженедельный прием метотрексата при снижении дозы преднизолона, но отменить преднизолон не удалось в связи с ухудшением состояния при снижении до 5 мг/сут – возобновлением артралгий и утренней скованности.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие диагностические критерии использованы для его постановки?

3. Какие побочные эффекты возможны при назначении метотрексата и преднизолона?

4. Нарушение функции каких органов и систем при данном варианте заболевания может послужить основанием для оформления инвалидности?

5. Чем обусловлено развитие гормонозависимости у данного ребенка?

Проректор по учебной работе, профессор О. И. Фролова

Эталон ответа к задаче №12

1. Ds: Ювенильный ревматоидный артрит.

2. Начало до 16 лет;

характерный суставной синдром: поражение 4 суставов с болью, утренней скованностью, дефигурацией, повышением местной температуры, нарушением функции движения;

длительность суставного синдрома более 6 недель;

исключение других ревматических заболеваний.

3. Иммуносупрессия, артериальная гипертензия, синдром Кушинга.

4. Нарушение функции суставов и органов зрения.

5. Гормонотерапией во время беременности, гипофункцией надпочечников у ребенка, длительным получение кортефа на втором году жизни, частыми инфекционными заболеваниями.

Задача №13

Екатерина 12 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области возникающие через 30-40 минут после приема пищи, чувство тяжести после еды, отрыжку воздухом, тошноту, редко рвоту, стул 1 раз в 2 дня.

An. morbi: больна в течение года, боли в животе стали беспокоить после того, как девочка стала ограничивать себя в питании с целью снижения массы тела. За 2 месяца похудела на 7 кг. Ухудшение самочувствия в последнюю неделю, связывает с погрешность в питании (употребление в пищу картофеля фри, острого соуса, газированных напитков). Самостоятельно принимала но-шпу без эффекта.

Генеалогический анамнез: отец – язвенная болезнь ДПК, мать и старший брат – хронический гастродуоденит.

St. praesens: состояние средней степени тяжести. Физическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, подкожно-жировой слой развит слабо. Язык густо обложен белым налетом, с отпечатками зубов. В легких везикулярное дыхание проводится по всем полям, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту. Живот правильной формы, при пальпации болезненный в эпигастрии, положительный симптом Менделя, печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Составьте план обследования для данного пациента.

3. Укажите ожидаемые результаты обследования.

4. Назначьте лечение.

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Эталон ответа к задаче №13

1. Ds.Хронический гастрит, период обострения.

2. Общий анализ крови и мочи, копрологическое исследование кала, дыхательный тест на H. pylori, ФГДС, рН- метрия.

3. ОАК и ОАМ без патологии, копрограмма – гастрогенный синдром (неизмененные мышечные волокна, внутриклеточный крахмал, соединительная ткань), дыхательный тест на H. pylori – положительный результат, ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая розовая, кардия смыкается полностью, слизистая желудка гиперемированая, отечная, складки утолщены, привратник проходим, луковица ДПК слизистая розовая, дефектов нет – заключение: хронический гастрит. рН-метрия: значительное повышение базовой секреции.

4. Диета – стол 5, омепразол 0,02 гр/сут – 2 недели, амоксициллин, фуразолидон – 10 дней.

Задача №14

Денис 16 лет, обратился с жалобами на голодные боли в эпигастрии, купирующиеся после приема пищи, а также возникающие через 1,5-2 часа после еды и в ночное время, тошноту, рвоту, приносящую облегчение, отрыжку кислым, изжогу, стул 1 раз в 2 дня.

An.morbi:считает себя больным в течение 3 лет. Ухудшение самочувствия в весенне-осеннее время и после стрессовых ситуаций. За медицинской помощью не обращался.

Генеалогический анамнез: мать – хронический гастрит, дед по материнской линии – язвенная болезнь ДПК.

Аллергологический анамнезне отягощен.

St. praesens:пониженного питания, астеничного телосложения, кожные покровы бледные, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, язык с отпечатками зубов, густо обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, выраженная болезненность в эпигастральной области и зоне Шоффара, положительный симптом Менделя, печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена.

Результаты обследования:

Общий анализ крови: Эр. 3,8 ^х 10¹²/л,Hb107 г/л, ЦП 0,85, лейкоциты 6,0^х10⁹/л, э-2%, п-1%, с-65%, л-27%, м-5%, СОЭ 8 мм/час.

Общий анализ мочи без патологии.

Копрограмма – оформленный, коричневый, мышечные волокна ++, соединительная ткань ++, крахмал +, неперевариваемая клетчатка ++, перевариваемая клетчатка ++, лейкоциты 1-0-1 в полях зрения, яйца глистов не найдены.

ИФА копрофильтрата на H.pylori– результат положительный.

ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая оболочка розовая. Кардия смыкается полностью, в желудке белесоватая слизь. Складки желудка средней величины, эластичные, слизистая оболочка гиперемирована, дефектов нет. Привратник округлой формы, пропускает 10 мм свободно. Луковица ДПК обычной формы, слизистая оболочка ярко диффузно гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект диаметром 5 мм, глубиной 2 мм под фибрином.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Назначьте лечение.

4. Укажите схему и длительность эрадикационной терапии

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Эталон ответа к задаче №14

1. Язвенная болезнь луковицы ДПК, впервые выявленная, стадия свежей язвы, ассоциированная с H.pylori. Хронический гастродуоденит, обострение. Анемия легкой степени тяжести, гипохромная.

2. Диагноз выставлен на основании:

- жалоб на голодные боли в эпигастрии, купирующиеся приемом пищи, а также возникающие через 1,5-2 часа после еды и в ночное время, тошноту, рвоту, приносящую облегчение, отрыжку кислым, изжогу, стул 1 раз в 2 дня;

-анамнеза - болен в течение 3 лет, обострения в весенне-осеннее время и после стрессовых ситуаций, отягощенный генеалогический анамнез: мать – хронический гастрит, дед по материнской линии – язвенная болезнь ДПК;

-данных объективного осмотра - пониженного питания, астеничного телосложения, кожные покровы бледные, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, язык с отпечатками зубов, густо обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, выраженная болезненность в эпигастральной области и зоне Шоффара, положительный симптом Менделя;

- результатов лабораторного и инструментального обследования : по общему анализу крови гипохромная анемия легкой степени тяжести, копрограмма – гастрогенный и пилородуоденальный синдромы, положительный результат ИХА копрофильтрата на антигены H.pylori, ФГДС – свежая язва в луковице ДПК, хронический гастродуоденит.

3. Диета – стол 5, кларитромицин – 10 дней, фуразолидон – 10 дней, омепразол – 1 месяц.

4. Эрадикационная терапия должна включать 2 антибактериальных препарата и ингибитор протонной помпы в течение10 дней.

Задача №15

Иван 15 лет, обратился с жалобами на боли в правом подреберье ноющего характера, возникающие через 20-30 минут после приема пищи и при физической нагрузке, тошноту, горечь во рту. An.morbi: болен в течении 1,5 лет. За медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал желчегонный сбор с положительным эффектом.

Генеалогический анамнез: бабушка по материнской линии больна ЖКБ.

Эпидемиологический анамнез: в семье часто употребляют в пищу вяленую речную рыбу.

St.praesens: физическое развитие соответствует возрасту (вес 50 кг, рост 160 см), кожные покровы физиологической окраски и влажности, чистые, подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, субиктеричность склер, язык обложен желтоватым налетом, в легких везикулярное дыхание, ЧД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, точке Кера, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена.

Результаты обследования:

Общий анализ крови – лейкоциты 6,2×10⁹/л, э-13%, п-1%, с-59%, л-21%,м-6%, СОЭ-8 мм/час.

Копрограмма – стул оформленный, коричневый, мышечные волокна +, жирные кислоты ++, мыла ++, неперевариваемая клетчатка +, крахмал +, лейкоциты 0-1 в поле зрения, яйца o. felineus.

Биохимический анализ крови – общий билирубин 25 мкмоль/л, прямой 6 мкмоль/л, АСТ 0,45 мкмоль/л, АЛТ 0,55 мкмоль/л, холестерин 6,0 мкмоль/л, β-липопротеиды 0,64 усл.ед, щелочная фосфатаза 270 г/час/л.

Дуоденальное зондирование: порция А – золотисто-желтого цвета, прозрачная, лейкоциты 0-1-3 в полях зрения, порция В – темно-оливкового цвета, мутная, слизь +++, кристаллы холестерина, лейкоциты 15-20 в полях зрения, o. felineus, (объем порции = 52 мл), порция С – светло-желтого цвета, мутная, слизь+++, лейкоциты 20-25 в полях зрения, o. felineus.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, желчный пузырь обычной формы, стенки до 5мм, плотные, содержимое негомогенное, осадок на дне желчного пузыря, после пробного завтрака сократился на 10%, внутрипеченочные протоки уплотнены, поджелудочная железа нормальных размеров, структура однородная, контур ровный.