Задача 1.

Больная Е.А., 63 лет, поступила в стационар с жалобами на общую слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке, тошноту, онемение кончиков пальцев рук и ног. Данные жалобы появились около трех недель назад, ранее ничем не лечилась. Из анамнеза: страдает хроническим гастритом около 20 лет. При осмотре общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное. АД – 130/80 мм.рт.ст. Пульс с частотой 96 уд./мин. Тоны сердца звучные, тахикардия. Язык ярко-малинового цвета, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: Эр. – 0,8*10¹²/л; Нв – 29 г/л; ЦП – 1,09; Л – 1,3*10⁹/л; С – 66%; Лим. – 31%; М – 3%; анизоцитоз +; пойкилоцитоз+, макроцитоз++.

Общий анализ мочи: без изменений. Исследование кала на я/глист: не найдены.

Биохимическое исследование крови: креатинин – 59,3 мкмоль/л; общий белок – 66,3 г/л; билирубин прямой – 14,0 мкмоль/л; непрямой – 13,5 мкмоль/л; АСТ – 1,04; АЛТ – 0,58; сахар – 4,5 ммоль/л.

Рентгеноскопия органов грудной полости: изменений не выявлено.

Исследование стернального пунктата: костный мозг гиперклеточный, эритропоэз раздражен, мегалобластический, задержка вызревания на уровне базофильных мегалобластов. Гранулоцитарный росток угнетен, задержка вызревания нейтрофилов на уровне миелоцита, гиперсегментация ядер зрелых форм, гигантизм и уродливость палочкоядерных форм. Мегакариоцитарный росток угнетен.

Вопросы:

1. Поставьте Ваш диагноз?

2. Назовите, вероятную причину заболевания?

3. Какие обследования еще необходимо выполнить для уточнения причины заболевания?

4. Назначьте терапию?

Ответы:

1. В-12 дефицитная анемия.

2. Хронический атрофический гастрит.

3. Фиброэзофагогастродуоденоскопию.

4. Витамин В 12 (цианокобаламин) по 600-800 γ в/м, ежедневно.

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Задача 2

Пациентка Н.А., 63 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в грудном, поясничном отделах позвоночника, в ребрах, грудине, беспокоит сердцебиение, одышка при ходьбе, повышение температуры до 37⁰.

Из анамнеза: впервые боли в позвоночнике появились полгода назад, лечилась с диагнозом остеохондроз, без существенной положительной динамики.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 76 в минуту, мерцательная аритмия. АД – 130/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: Эр. – 2,75*10¹²/л; Нв – 92 г/л; ЦП – 1,0; Л – 8,3*10⁹/л; П – 4%; С – 66%; Лим. – 24%; М – 6%; Тр. – 275х10⁹ Г/л; СОЭ – 59мм/ч; анизоцитоз +; пойкилоцитоз+.

Общий анализ мочи: св/ж; кислая; уд. вес – 1009; мутная; белок – 12,0 г/л; эп.кл.плоские +; лейкоциты – 10-15 в п. зр.; эритроциты – 1-3 в п. зр.

Биохимическое исследование крови: креатинин – 219,3 мкмоль/л; мочевина – 9,66 ммоль/л; общий белок – 131,3 г/л; белковые фракции: альбумины –38%; α1 – 4,8%; α2 – 11,8%; β - 9,0%; γ - 35,0%; билирубин непрямой – 6,5 мкмоль/л; АСТ – 0,34; АЛТ – 0,38; сахар – 4,5 ммоль/л.

Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника: выраженный остеопороз, снижение высоты Th ХII и L II на ½. Высота тела Th Х снижена равномерно на 2-3 мм.

Исследование стернального пунктата: костный мозг клеточный. Тотальная инфильтрация анаплазированными плазматическими клетками, плазмотические клетки составляют 98,3%. Гранулоцитарный росток сохранен. Эритроцитарный и мегакариоцитарные ростки угнетены.

Вопросы:

1. Назовите Ваш диагноз?

2. На основании каких данных поставили диагноз?

3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальный диагноз?

4. Какое лечение показано в данном случае пациентке?

Ответы:

1. Множественная миелома, III В стадия, диффузно-узловая форма. Патологический перелом тел Th ХII и L II. Миеломная почка. ХПН I.

2. Клинических (боли в костях), лабороторных (высокий показатель белка в крови, диспротеинемия за счет γ фракции, протеинурия) и инструментальных данных (остеопороз, снижение высоты Th ХII и L II, плазмотическая инфильтрация костного мозга – 98,3%).

3. С остеохондрозом позвоночника, метастазами рака в позвоночник, макроглобулинемией Вальденстрема.

4. Применяется ингибитор протеасом – бортезомиб (Велкейд) в сочетании с полихимиотерапией.

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова