А - 6

Больная 28 лет обратилась с жалобами на слабость, снижение аппетита, желтушность кожи, на повышение t тела. Подобные жалобы беспокоили около года. Затем появились сильнейшие боли в суставах, боли в правом подреберье, боли в мышцах, увеличились некоторые л/у.

Больная повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, сосудистые звездочки на лице, груди, спине. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, мягкой консистенции, болезненная. Селезенка не увеличена.

В ОАК - умеренная анемия, лейкопения, СОЭ - 62 мм/ч

Билирубин сыворотки крови - 188,1 мкмоль/л (прямой - 179,5 мкмоль/л, непрямой - 8,0 мкмоль/л), о. белок - 84,9 г/л, альб. - 39%, тимоловая проба - 20 ед, АСТ – 360 МЕ/л, АЛТ – 610 МЕ/л.

Обнаружены LE-клетки и гладкомышечные антитела в титре 1:160.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Укажите основные диагностические критерии этого заболевания.

3. Чем объясняется у данной пациентки наличие анемии, лейкопении?

4. Назовите препараты, которые рекомендуют для лечения данной патологии.

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

А - 7

Больной Д., 42 лет обратился в поликлинику с жалобами на изжогу (особенно при погрешности в диете, физической нагрузке и в горизонтальном положении), боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу, отрыжку кислым., ослабление данных симптомов после приема альмагеля.

При рентгенологическом исследовании описан заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод в вертикальном положении больного. При ФГДС — диффузная гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода и кардии с единичными эрозиями, покрытыми белесоватым налетом. Взята биопсия. Проведена рН-метрия и манометрическое исследование моторной функции пищевода. РН — 4,5 (N 7,0—8,0). В положении больного лежа отмечено снижение рН до 3,0. При выполнении манометрии зарегистрированы амплитуды сокращений, неправильная форма сократительного комплекса.

1. Предварительный диагноз.

2. Назначьте необходимые обследования для уточнения диагноза.

3. Какие внепищеводные проявления этого заболевания вы знаете?

4. Наметьте лечение.

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

А - 8

Больная К., 48 лет обратилась в поликлинику с жалобами на затруднение прохождения пищи (спустя 5-6 сек после глотания), ощущение «комка» за грудиной. Данные жалобы появляются при нервном перевозбуждении, при употреблении горячей пищи; причем твердая пища проходит лучше, чем жидкая и вязкая. В последнее время обнаруживает мокрое пятно на подушке после сна, снижение массы тела.

При объективном осмотре патологических изменений не обнаружено.

Рентгеноскопия пищевода: гладкое клювовидное сужение терминального отдела пищевода и расширение вышележащих отделов по типу «пламени свечи», горизонтальный уровень бариевой взвеси.

1. Сформулируйте диагноз?

2. О чем говорит симптом «мокрой подушки»?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больной?

4. Что можно обнаружить у пациентов с данным диагнозом при ЭГДС?

5. Лечебные мероприятия?

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

А - 9

Больная Б., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли по всему животу, особенно в левых отделах, «урчание», частый жидкий стул с примесью слизи и крови, а также общую слабость, быструю утомляемость, летучие боли в суставах, периодическое повышение температуры тела до 38 градусов.

Больной себя считает в течение 2-х месяцев, когда впервые появились боли в животе и частый стул с наличием крови, по поводу чего была госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом «Острая дизентерия». Через 5 дней была выписана, так как диагноз не подтвердился. Через 2 недели состояние больной снова ухудшилось; стул стал до 6—7 раз в сутки, амбулаторно принимала «смекту», отвары зверобоя. Стул стал реже, но сохраняются примеси в стуле. Обратилась к врачу, была госпитализирована в клинику.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких перкуторно — легочной звук, аускультативно — дыхание везикулярное, ЧДД — 19/мин. Границы сердца в пределах нормы, ритм правильный, тоны приглушены. Пульс 87 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, живот болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника. Печень, селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено.

ОАК: Нв — 104 г/л, Эр. — 3,2х10¹²/л, ретикулоциты — 0,3%, тромбоциты — 240х10⁹/л, Л — 8,9х10⁹/л, Э — 5%. Б — 1%. С — 73%. Л — 17%, М — 4%, СОЭ — 27 мм/ч.

БАК: об. белок — 70 г/л, альбумины — 59%, глобулины: α1—2,9%, α2—7%, β — 12,7%, γ— 18,4%. Общий билирубин — 15,6 мкмоль/л, прямой — 3,6 мкмоль/л, непрямой — 12,0 мкмоль/л, холестерин — 4,6 ммоль/л, тимоловая — 6 ед, АсАТ — 50 МЕ/л, АлАТ — 76МЕ/л.

Копрограмма: большое количество лейкоцитов, эритроцитов, слизи, положительная реакция на растворимый белок.

Анализ мочи: без патологии.

1. Укажите предварительный диагноз, степень тяжести заболевания

2. Перечислите внекишечные проявления данного заболевания

3. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

4. Назовите эндоскопические критерии активности процесса.

5. С какими заболеваниями в данном случае следует проводить дифференциальный диагноз?

6. План лечения

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

А - 10

Больной А., 50 лет в течение 3 нед. злоупотреблял алкоголем до 1 л/сутки ежедневно. На этом фоне появились боли в животе, преимущественно в правом подреберье, жидкий стул, боль в области сердца. Через 3 дня боль в сердце стала интенсивной, сопровождалась сердцебиением и слабостью, появились желтушное окрашивание кожных покровов, зуд.

При осмотре - выраженная потливость, тремор рук, плаксивость. Кожные покровы желтые, расчесы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 110 в мин, АД 120/70 мм рт ст. Живот мягкий, имеется локальное напряжение мышц в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная болезненность при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул обесцвечен. Моча цвета "пива".

ОАК: Эр 3,5х10¹²/л, Hb 130 г/л, ЦП 0,9, L 13,6х10⁹/л. Э-2, П-11, С-36, Л-36, М-15, СОЭ 50 мм/ч.

ОАМ: темно-коричн., у.в. 1026, белок, сахар отр., L, эпителий - единичные, желчные пигменты +++.

БАК: холестерин 8,3 ммоль/л, об. белок 52 г/л, альб. 30 г/л, ₁-4%, ₂-13%, -12%, -23%, креатинин 0,01 ммоль/л, мочевина 8,2 ммоль/л, АСТ 125 МЕ/л, АЛТ 66 МЕ/л, билирубин 117 мкмоль/л, прямой 92 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 130 МЕ/л (N 42-121 МЕ/л).

ЭКГ: Ритм синусовый 100 в мин, неспецифические изменения, характерные для дистрофии миокарда.

УЗИ органов брюшной полости: Печень 14х11х10 см, повышенной эхогенности. Желчный пузырь не увеличен, без конкрементов. Поджелудочная железа без патологии.

Лапароскопия: печень плотная, светло-коричневая с красноватым "крапом", с рубцовыми западениями.

Биопсия печени: картина острого алкогольного гепатита.

1. Предварительный диагноз?

2. Критерии диагностики.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Морфологический субстрат при алкогольном поражении печени.

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

А - 11

Больной С., 13 лет, предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, слабость, желтушность склер и кожных покровов, усиливающуюся после физических и психических нагрузок. Подобные симптомы у отца и деда больного.

Об-но: Кожные покровы желтушные. Склеры иктеричны. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 110/70. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. печень +2см из-под края реберной дуги. Край гладкий, эластичный безболезненный. Селезенка не пальпируется.

ОАК: Эр 4,6х10¹²/л, Hb 147 г/л, ЦП 0,9, L 6,6х10⁹/л, Э-2, П-6,С-66, Л-20, М-6. СОЭ 20 мм/ч.

БАК: об. билирубин -44 мкмоль/л, прямой - 5,2 мкмоль/л, АЛТ 42 МЕ/л, АСТ 46 МЕ/л, щелочная фосфатаза 57 МЕ/л (N 42-121 МЕ/л), ПТИ 85%, о. белок 68 г/л.

УЗИ органов брюшной полости: печень 12х11х10 см однородной эхоструктуры, желчный пузырь, поджелудочная железа без патологии.

Положительная проба с фенобарбиталом и голоданием.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. Интерпретируйте лабораторные данные.

3. К какой группе поражений печени относится заболевание?

4. Чем обусловлена желтуха?

5. Объясните пробы с фенобарбиталом и голоданием.

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

А - 12

Больная Я., 26 лет, обратилась с жалобами на периодически возникающие абдоминальные боли, дискомфорт, уменьшающиеся после дефекации, отхождения газов; частые дефекации (3-4 раза в сутки, без патологических примесей), метеоризм, раздражительность, плохой сон. Ночью болей нет. Больная эмоционально лабильна, ухудшение самочувствия связывает с перенесенным стрессом. 5 лет назад перенесла острую кишечную инфекцию.

Обследование:

Состояние удовлетворительное, t 36,6⁰С. При осмотре – язык обложен у корня белым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в околопупочной области по ходу толстого кишечника, плеск и урчание в области слепой кишки. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови и мочи – без патологии. Ректороманоскопия – органических изменений не выявлено.

1. Предварительный диагноз?

2. Какими критериями вы пользовались при постановке этого диагноза?

3. Назначьте план обследования

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

5. Лечебные мероприятия?

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

А - 13

Больная К, 58 лет. Жалобы на общую слабость, плохой аппетит, тяжесть в эпигастрии, тошноту, неустойчивый стул, бессонницу, снижение массы тела. Больна около 1 года. Пять лет назад перенесла гепатит (какой – не знает).

При осмотре: желтушность склер, слизистых. "Сосудистые звездочки", пальмарная эритема Печень выступает на 3,5 см из-под края реберной дуги, гладкая, эластичная, слегка болезненная. Пальпируется увеличенная селезенка. Расширена венозная сеть на животе, асцит.

- ОАК: Нв — 110 г/л, Эр — 3,0х10¹²/л, Л — 3,9х10 ⁹/л, СОЭ — 45 мм/ч.

– БАК: Билирубин общий -38 мкмоль/л, прямой - 32 мкмоль/л, непрямой - 6 мкмоль/л, АСТ 71 МЕ/л, АЛТ 82 МЕ/л.