C - Задание 1

Беременная С., 22 лет, поступила в палату патологии беременности с жалобами на тошноту, частую рвоту (до 20 раз в сутки), потерю в весе (за 2 недели - до 6 кг), слабость, головокружение. Последняя менструация - 2 месяца назад. Спустя 2 недели появились тошнота, последние 2 недели присоединилась рвота - до 20 раз в сутки.

Общее состояние тяжелое. Истощена, слизистая губ сухая, склеры иктеричны, кожа бледновата, с землистым оттенком. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 90 уд/мин., слабого наполнения, тоны сердца приглушены.

Гинекологическое исследование: Вульва сформирована правильно, без патологических изменений. При осмотре в зеркалах: шейка матки не изменена, цианотичная, физиологические выделения.

При бимануальном осмотре: матка увеличена до 7-8 недель беременности, округлой формы, мягкая. Придатки не определяются. Своды свободные.

Анализ крови: эритроциты - 2,7х10¹²/л, Нb 100 г/л, лейкоциты 10,2х10⁹/л, гематокрит 45%, общий белок крови 48 г/л, билирубин 35,6 мкмоль/л.

Анализ мочи: удельный вес не определен - мочи мало, белок - 2,15 г/л, ацетон +++, клетки почечного эпителия - все в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 5-6 в поле зрения, зернистые - 2-3 в поле зрения.

1. Клинический диагноз?

2. Что является ведущим в уточнении степени тяжести патологии?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

5. Укажите основные компоненты лечения, лекарственные средства (ЛС)?

6. Ваша дальнейшая тактика?

7. Неблагоприятные в прогностическом отношении признаки?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

С - Задание 2

Женщина, 32 лет, поступила в акушерско-гинекологическую клинику с начавшейся родовой деятельностью. Первая и вторая беременность закончились родами без осложнений. Настоящая беременность в первые месяцы протекала без осложнений, в последние два месяца появились отеки на ногах и лице. В женской консультации была 9 недель тому назад, тогда же получила отпуск по беременности.

1. В каком сроке гестации женщина получила отпуск по беременности, продолжительность отпуска?

Схватки начались в день поступления в 8 часов, воды не отходили. Состояние при поступлении удовлетворительное. Отеки на лице и ногах. Температура тела 36,6, пульс 74 уд/мин., АД 130/90, 130/80 мм рт. ст. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд/мин. Схватки через 8-10 минут по 30-40", средней силы. Окружность живота 105 см, высота стояния дна матки над лоном 34 см. Размеры таза: 26-29-30-21 см.

Р.V.: шейка матки укорочена до 0,5 см, раскрытие 3 см, плодный пузырь цел. Высоко предлежит головка над входом в таз. Мыс не достижим, деформации таза нет.

2. Ваш клинический диагноз при поступлении в стационар?

В процессе наблюдения за роженицей развилась хорошая родовая деятельность. Начались потуги. Головка большим сегментом во входе в малый таз, в небольшом количестве отошли околоплодные воды, окрашенные кровью. Сердцебиение плода 160 ударов в минуту, аритмичное. Роженица жалуется на боли внизу живота, больше слева. Пальпация живота в этом месте болезненная.

Р.V.: полное открытие маточного зева, плацентарная ткань и пуповина не определяются. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Спинальные ости легко достигаются, спереди пальпируется лишь нижняя треть задней поверхности лонного сочленения.

Появилась бледность кожных покровов, легкое головокружение. Пульс 100 уд/мин., АД 100/70 мм рт. ст., состояние плода по КТГ – 4 балла по Фишеру.

3. Что произошло с плодом после излития околоплодных вод?

4. Какие причины возникшего осложнения со стороны плода?

5. Каковы причины внутриутробной гипоксии плода?

6. Ваш клинический диагноз?

7. Ваша тактика?

8. Какие показания к родоразрешению?

9. Какие условия имеются для выбранного способа родоразрешения?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

С - Задание 3

Роженица, 36 лет, поступила в клинику 20.06 в 11 час с жалобами на схваткообразные боли внизу живота с 3-х часов 20.06.

Настоящая беременность третья, роды первые. Обе предыдущие беременности закончились искусственными абортами, один из них внебольничный, осложнился метроэндометритом.

Состояние удовлетворительное. Рост 160 см., масса 67,5 кг. Отеков нет.

Температура 36,9, Рs 72 уд. в мин., ритмичный, АД 130/80, 120/80 мм рт. ст.

Окружность живота 88 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см.

Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в таз. Сердцебиение плода прослушивается справа ниже пупка ясное, ритмичное, 128 уд. в мин. Воды не отходили. Схватки через 3-4 мин. по 20-25 сек., средней силы.

Размеры таза: 25-26-30-18 см. По КТГ состояние плода на 8 баллов по Фишеру.

Р.V.: влагалище узкое, шейка сглажена, раскрытие 5 см, края зева толстые. Плодный пузырь цел, во время схваток наливается. Предлежит головка подвижная над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс не достижим.

1. Диагноз при поступлении роженицы?

2. В чем особенности биомеханизма родов в данном случае?

3. Какие данные позволяют рассчитывать на благоприятный исход?

20.06. 14 час. 20 мин. Состояние роженицы удовлетворительное. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода справа ниже пупка, 130 уд. в мин., ясное, ритмичное. Схватки через 1-2 мин., средней силы, по 35-40 сек. Подтекают воды, в умеренном количестве.

Р.V: шейка матки сглажена, раскрытие полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка малым сегментом во входе в таз, стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Малый родничок справа расположен на одном уровне с большим родничком. Воды подтекают в умеренном количестве.

15 час.20 мин. Схватки потужного характера частые, болезненные. Динамики продвижения головки нет. Появились боли внизу живота, в области нижнего сегмента, не только во время схваток, но и вне их. Матка напряжена, пальпируются натянутые и болезненные круглые связки. На три поперечных пальца ниже пупка отмечается перехват, идущий косо. Из половой щели незначительные кровянистые выделения. Сердцебиение плода ясное, ритмичное в пределах 130 уд. в мин.

Р.V.: открытие полное, отечный край передней губы, стреловидный шов ближе к симфизу. Роднички стоят на одном уровне. Конфигурация костей черепа не отмечается.

4. Клинический диагноз в динамике наблюдения.

5. Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз? Ваша тактика?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

С - Задание 4

Роженица Т., 28 лет поступила в акушерское отделение с активной родовой деятельностью, которая началась 12 часов назад. Воды не отходили.

Беременность доношенная, протекала физиологически. Последняя явка в женскую консультацию 3 недели назад. Первая беременность, первые роды, размеры таза нормальные.

При объективном исследовании установлено: предлежащей части над входом в малый таз не обнаружено, слева выше подвздошной области определяется плотная, округлой формы часть плода, справа по боковой поверхности матки - округлое образование мягковатой консистенции, переходит в туловище плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 уд. мин. слева на уровне пупка. По данным КТГ состояние плода оценено на 8 баллов по Фишеру.

Шейка матки не определяется, раскрытие зева полное. Плодной пузырь цел, напрягается во время схватки. Предлежащей части над входом в малый таз нет. Мыс не достигается.

1. Ваш диагноз?

2. Какова тактика врача?

3. Какой вид родоразрешения следует использовать?

4. Сформулируйте показания к кесареву сечению

5. Перечислите основные этапы операции.

6. Какой вид обезболивания необходим для выполнения этой операции?

7. Оцените тактику врача женской консультации, наблюдавшего беременную.

8. Порекомендуйте контрацепцию после кесарева сечения.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

С - Задание 5

Беременная, 29 лет, 06.11 в 12 часов 15 мин. доставлена в акушерское отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 36 недель.

Беременность VI, родов - 2, 3 медаборта без осложнений. Дважды на 33 и 35 неделях находилась на стационарном лечении по поводу кровянистых выделений из половых путей, но из стационара выписывалась по настоянию.

Состояние беременной удовлетворительное. Слизистые несколько бледны. Температура 36,6. Пульс 80 уд. в мин., АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Границы сердечной тупости несколько расширены влево. Со стороны других внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Размеры таза: 26-29-31-20. Высота стояния дна матки 38 см., окружность живота 92 см. Матка правильной формы, безболезненная, умеренно возбудима при пальпации. Положение плода продольное. Головка расположена высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода на уровне пупка 130 уд. в мин., ритмичное. Выделения ярко-кровянистые, умеренные. При осмотре с помощью зеркал - зев щелевидный, во влагалище алые сгустки крови.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

Оценка состояния плода по КТГ – 8 баллов по Фишеру. При УЗИ матки обнаружена низкая локализация плаценты в области нижнего сегмента по задней стенке матки с перекрытием внутреннего зева шейки матки. Общий анализ крови: эритроциты - 3х10¹²/л, гемоглобин 90 г/л.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. С чем связанно возникшее осложнение?

5. Определите тактику ведения беременной?

6. Какая разновидность операции может быть применена в данном случае?

7. Укажите возможные осложнения со стороны матери и плода?

8. От чего зависит тактика врача при предлежании плаценты?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

С - Задание 6

Беременная, 37лет, поступила в акушерскую клинику в связи с отхождением околоплодных вод в сроке 38 недель гестации. Предстоят вторые роды от второй беременности.

Четыре раза посетила женскую консультацию. В последние 10 дней появились прогрессирующие отеки. К врачу не обращалась, патронаж на дому не проводился. За 2 часа до поступления в клинику начали подтекать воды.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Температура 36,8 С, пульс 76 уд. в мин, ритмичный, АД 140/80, 140/75 мм рт. ст. Масса 68,5 кг, рост 158 см. Отеки на ногах. Моча при кипячении имеет небольшой хлопьевидный осадок. Окружность живота 98 см, высота дна матки над лоном 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд. в мин. Родовой деятельности нет. Размеры таза: 25-27-30-20 см.

Р.V. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки слегка укорочена, цервикальный канал пропускает один палец, плодные оболочки не определяются. Предлежит головка, подвижная над входом в таз. Отходят в небольшом количестве прозрачные околоплодные воды.

Через 1 час 30 мин началась родовая деятельность - схватки через 6-7 мин по 20-25 сек. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд. в мин. АД 140/80, 150/80 мм рт. ст. Жалоб не предъявляет.

1. Сформулируйте диагноз?

Через 4 часа жалобы на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами. АД 180/100, 190/100 мм рт. ст. Потуги через 30-40сек. Головка в полости малого таза. Сердцебиение ясное, ритмичное, 132 уд. в мин.

Р.V: полное раскрытие маточного зева, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Небольшая родовая опухоль. Спереди прощупывается нижний край лонного сочленения.

2. Сформулируйте диагноз?

3. Укажите ошибки, допущенные в наблюдении за роженицей?

4. Составьте план ведения родов?

5. Укажите особенности ведения послеродового периода?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

С - Задание 7

Первобеременная 18 лет, поступила в родильное отделение в связи с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью.

Наблюдалась в женской консультации по беременности с 16 недель. Имела прибавку массы тела за беременность 16 кг. Отмечает появление жажды и выраженные отеки в течение последней недели.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Схватки через 5-6 мин, по 25сек. АД 130/80 мм рт. ст. Выражены отеки в области нижних конечностей и передней брюшной стенки.

В моче - белок 0,15 г/л.

Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. Воды целы. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3000,0.

Р.V.: шейка матки сглажена, края растяжимые, открытие маточного зева на 2см. Плодный пузырь целый, наливается во время схватки, головка плода прижата ко входу в малый таз.

Рекомендовано наблюдение за развитием родовой деятельности.

1.Сформулируйте диагноз

Спустя 30 мин после поступления больная потеряла сознание, начались судороги.

2. Сформулируйте диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4. Какие симптомы являются ведущими в дифференциальной диагностике?

5. Что явилось предрасполагающим фактором в развитии данной патологии?

6. Какие необходимы мероприятия?

7.От чего зависит выбор способа родоразрешения?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

С - Задание 8

Повторнородящая 24 лет, доставлена бригадой скорой помощи по поводу доношенной беременности. В женской консультации по беременности не наблюдалась. Со слов мужа и медработников, дома у больной был судорожный приступ. Прибывшая бригада застала женщину в бессознательном состоянии, у рта окрашенная кровью пена. АД 210/130 мм рт. ст. Пульс 80 уд. в мин., напряжен. Выражены отеки всего тела, одутловатость лица. Больной введены нейролептики, спазмолитики, после чего она была транспортирована.

При поступлении больная находится под действием нейролептиков? контакту не доступна. АД 170/110 мм рт. ст.

Положение плода продольное. Головка наружными приемами не определяется. Сердцебиение приглушено, ритмичное, 160 уд. в мин. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3200 г.

Р.V.: шейка матки не определяется, плодный пузырь цел, напряжен. Головка выполняет крестцовую впадину, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, ближе к лону.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите план ведения родов.

3. Какой способ родоразрешения целесообразен в данной ситуации?

4. Какие условия необходимы для родоразрешения?

5. Какова тактика врача после родоразрешения?

6. Возможные осложнения в послеродовом периоде.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

С - Задание 9

Больная Б., 25 лет, доставлена с жалобами на боли внизу живота, больше справа.

Анамнез: Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом. Страдает вторичным бесплодием.

Заболела остро 8 часов назад. Появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более выраженными в правой пахово-подвздошной области. Была вызвана машина ССП и с подозрением на острый аднексит или острый аппендицит больная доставлена в стационар.

1.Симптомы, подтверждающие предварительный диагноз?

2.Вопросы, которые следует задать больной?

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Пульс 112 уд/мин, ритмичный. АД 115/70 мм рт. ст. Температура 38,4 С. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезненный и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

PV: Шейка матки цилиндрической формы, вокруг наружного зева - эрозия ярко-красного цвета. Из наружного зева - гнойные выделения. Движения за шейку болезненны. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки из-за напряжения передней брюшной стенки (больше справа) пропальпировать не удалось. Своды влагалища свободные.

3. Сформулируйте диагноз.

Срочно взяты кровь на анализ, мазки из цервикального канала и уретры.

Анализ крови. Лейкоцитов - 12,3х10⁹ /л (п/я - 10%), СОЭ 19 мм/час.

Микроскопия мазка из цервикального канала и уретры: лейкоцитов - сплошь в поле зрения, эр. до 40 в поле зрения, микрофлора - обильная кокковая, диплококки внеклеточно.

Осмотрена хирургом, поставлен диагноз: Пельвиоперитонит. Острый аппендицит?

Учитывая расхождение диагнозов, было решено начать лечение и осуществлять совместное динамическое наблюдение больной хирургом и гинекологом.

4.Какой из дополнительных методов исследования мог бы помочь в уточнении диагноза?

5.Какое лечение и с какой целью должно быть назначено пациентке?

6.Как Вы относитесь к антибиотикотерапии на данном этапе ведения больной?

Через 4 часа после начала лечения температура тела снизилась до 37,7 С.

Анализ крови: лейкоцитов - 9,6х10⁹/л (п/я - 7%), СОЭ 17 мм/час.

Больная отмечает уменьшение болей внизу живота и сухости во рту.

Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот умеренно вздут, слегка болезненный в нижних отделах. Стула не было. Мочеиспускание свободное, выделено 600 мл светлой мочи. Из влагалища - гнойно-кровянистые выделения. Продолжается инфузионная терапия.

Диагноз "Острый аппендицит" хирургом исключен и больная переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения. В мазках на микрофлору из цервикального канала, окрашенных по Грамму, обнаружены грам-отрицательные диплококки внутриклеточно.

7.Сформулируйте клинический диагноз

Больной проведена массивная противовоспалительная терапия в течение 7дней, самочувствие, температура тела, картина крови нормализовались на 3-и сутки. Состояние удовлетворительное. При бимануальном гинекологическом осмотре обнаружено: мягковатая незначительно болезненная матка, тяжистость в области придатков, более выраженная справа.

8.Каковы критерии излеченности гонореи?

9.Составьте план реабилитации

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

С - Задание 10

Больная Н., 15 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез: Менструации с 15 лет, первые 4 месяца регулярные (по3-4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной).

Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровянистые выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 уд/мин. АД 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Анализ крови: гемоглобин 75 г/л, эритроцитов 2,7х10¹²/л, гематокрит 27 %.

При осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке по женскому типу. Девственная плева цела.

Ректально-абдоминальное исследование: тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижное, находится в правильном положении. Соотношение между телом и шейкой 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются.

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите заболевания, с которыми будете проводить дифф. диагностику.

3. Какие анализы и дополнительные методы диагностики Вам потребуются?

В ходе диффдиагностики патологических изменений матки не обнаружено.

4. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения больной.

Лечение: назначены малые дозы транквилизаторов, утеротонические средства, кровоостанавливающие препараты (транексам), антианемическая терапия.

Для гемостаза назначены таблетки мидиана по 1 таблетке через 2 часа до остановки кровотечения. Кровянистые выделения прекратились после приема 3-х таблеток. На следующий день назначено 2 таблетки, затем 1 таблетка. На поддерживающей дозе – 1 таблетка в сутки при отсутствии кровянистых выделений и в удовлетворительном состоянии девушка выписана из гинекологического отделения.

5. Какой специалист должен наблюдать девушку после выписки из стационара?

6.Тактика диспансерного наблюдения после выписки из стационара?

7. До какого возраста должно продолжаться диспансерное наблюдение?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

С - Задание 11

Больная М., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на болезненность и повышенные кровопотери во время месячных, слабость, головокружение, снижение трудоспособности.

Считает себя больной в течение последних 1,5 лет. К врачу не обращалась.

Анамнез: Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28-30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет. Имела шесть беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре - искусственными абортами.

В течение последних 1,5 лет у больной изменился менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7-8 дней, через 28-30 дней, они стали резко болезненными в первые 5 дней, обильными. После менструации у больной появляется чувство усталости, слабости, головокружение. Последние месячные в течение текущей недели.

Объективное обследование: Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Язык влажный, чистый. Пульс 90 в мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД 115/75мм рт. ст. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Молочные железы с диффузным нарушением структуры, из сосков серозное отделяемое. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Выделения из половых путей кровянистые, мажущие.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки не изменена, цилиндрической формы. Тело матки увеличено до 8-9 недель беременности за счет множества миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненная. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровянистые, мажущие.

Анализ крови: Hb 78 г/л, эритроцитов 3,1х10¹² л, лейкоцитов 7,8х10⁹л, СОЭ 5 мм/ч.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое обследование следует выполнить для уточнения причины гиперполименореи?

Выполнено УЗИ органов малого таза, обнаружены в толще миометрия множественные миоматозные узлы без нарушения питания, полость матки деформирована за счет субмукозного узла на широком основании величиной 1х1см. Эндометрий до 7мм. Яичники с сохраненной структурой, нормальной величины.

Больной проведено выскабливание полости матки. Соскоб в умеренном количестве. Длина полости матки по зонду 9 см. Полость матки деформирована. Гистологическое исследование: в соскобе определяется эндометрий в стадии пролиферации.

3. Какая локализация миоматозных узлов обнаружена?

4. Какова причина альгогиперполименореи?

5. Какие методы лечения можно предложить пациентке?

Пациенка хотела бы сохранить детородную функцию.

6. Какое лечение вы назначите данной больной?

7. Какова тактика врача при подозрении на мастопатию?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 12

Больная В.,45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровянистых выделений из влагалища после коитуса.

Анамнез: наследственность не отягощена. Было пять беременностей, две из них закончились родами, три - искусственными абортами без осложнений. Последний раз на осмотре у гинеколога была шесть лет назад.

При гинекологическом исследовании обнаружено: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеются разрастания в виде "цветной капусты" размерами 2х2, кровоточащие при дотрагивании инструментом.

Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование: шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна.

При ректо-абдоминальном исследовании: в малом тазу опухолевые инфильтраты и дополнительные образования не определяются.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Можно ли было поставить диагноз раньше?

3. Объем обследования для уточнения диагноза.

При гистологическом исследовании биоптата найдена ткань аденокарциномы.

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?

6. Сколько времени больная должна находиться на диспансерном наблюдении специалиста, какого?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C – Задание 13

Больная И.,46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей.

Анамнез: Страдает нарушениями менструального цикла последние 2 года. Отмечает нерегулярные месячные через 2-3 месяца с неравномерными кровопотерями. Не лечилась. Последние месячные – настоящие, продолжаются 2 недели после 2-х месячной задержки. Живет в браке, имела 2 срочных родов и 3 медаборта. Контрацепцию не использует в течение 3-х лет.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Гинекологическое исследование: Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейка матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева - кровянистые выделения.

Абдоминально-влагалищное исследование: Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободные. Выделения кровянистые, обильные.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите заболевания и методы дифференциальной диагностики с ними.

Осуществлено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 8 см. Стенки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После выскабливания матки кровотечение прекратилось.

Анализ крови: Hb 85 г/л, гематокрит 34 %. При гистологическом исследовании соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

3. Сформулируйте клинический диагноз

4. Нуждается ли в дальнейшем лечении? Каком?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 14

Женщина, 36 лет, обратилась с жалобами на периодические кровянистые мажущие выделения из половых путей, которые появляются за 2-3 дня до начала менструации. Считает себя больной около 6 мес., после искусственного аборта. Очередная менструация ожидается через 4-5 дней.

Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища не изменена. На влагалищной части шейки матки, соответственно 7 часам циферблата, имеется участок сине-багрового цвета 3х3,5 мм, легко кровоточащий при прикосновении к нему.

Р.V.: матка маленькая, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, своды свободные.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие методы дополнительного исследования необходимо применить?

При гистологическом исследовании биоптата обнаружена эндометриоидная ткань.

3. Какой окончательный диагноз?

4. Какие методы лечения можно применить?

5. Возможный исход заболевания.

6. Какие необходимы рекомендации?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 15

Больная 21 год. Предъявляет жалобы на частое болезненное мочеиспускание, обильные выделения из влагалища с неприятным запахом, зуд. Начало заболевания связывает со случайной половой связью, которая была неделю назад.

При общем осмотре определено удовлетворительное состояние, патологии со стороны органов грудной и брюшной полостей не обнаружено (живот мягкий, безболезненный).

Гинекологическое исследование: вульва сформирована правильно, гноевидные выделения из влагалища, наружное отверстие уретры гиперемировано, слизистая отечная, шейка матки и стенки влагалища резко гиперемированы, отечные, с мелкоточечными кровоизлияниями, выделения обильные, зеленого цвета, жидковато - пенистые, с неприятным запахом.

Р.V.: матка в anteflexio, не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, своды глубокие.

1. Какой предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Составьте план лечения этого заболевания?

5. Какое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия при этом заболевании?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 16

Больная, 21 года, обратилась к врачу гинекологу с жалобами на нерегулярные менструации с задержками от 1 до 6 мес, рост волос на лице, вокруг сосков на грудных железах, на передней брюшной стенке и нижних конечностях. Живет половой жизнью 2 года, не предохраняясь, беременность не наступала. Муж обследован - здоров. Принимала гормональное лечение – беременность не наступила. Последние месячные 2 месяца назад.

При объективном исследовании обнаружено: конституция нормостеническая, фенотип женский, рост 160см, вес 65кг, рост волос по мужскому типу на лице, вокруг сосков, по белой линии живота, промежности, внутренней поверхности бедер. Кожа на лице и верхней половине туловища жирная, с единичными вульгарными угрями, более выраженными на подбородке и зоне лба. Молочные железы правильно сформированы, округлой формы, с выраженными пигментированными сосками, отделяемого из сосков нет, структура однородная.

Живот мягкий безболезненный.

Гинекологический осмотр: Вульва сформирована правильно, оволосение по мужскому типу. При осмотре в зеркалах - шейка матки нерожавшей, не изменена, тест зрачка положительный (++). Выделения физиологические.

РV: матка обычных размеров, яичники с обеих сторон увеличены 3х4 см безболезненны при исследовании.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для подтверждения диагноза?

При УЗИ органов малого таза определено увеличение объема обоих яичников более 9см³, с 7-8 мелкими фолликулами по периферии, наличие гиперплазированной стромы и капсулы до 1 мм.

Обнаружено увеличение уровней ЛГ и тестостерона. Выявлена пониженная толерантность к глюкозе.

3. Какие формы данного заболевания Вам известны?

4. Уточните форму заболевания у больной?

5. Методы лечения?

6. Какой метод лечения выбран Вами в конкретном случае?

7. Методы реабилитации больных с данной патологией после оперативного лечения?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 17

Беременная К., 23 лет поступила в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 32 - 33 недели, поздний гестоз?

Жалобы при поступлении на одышку при легкой физической нагрузке, сердцебиение, плохой сон, отеки нижних конечностей.

В детстве часто болела ангиной. Наследственность не отягощена. Страдает ревматизмом, пороком сердца.

Беременность - вторая. Первая беременность, 2 года назад была прервана по медицинским показаниям.

По поводу настоящей беременности наблюдается в женской консультации со срока 27- 28 недель. От предложенной госпитализации отказалась.

Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,2^оС, АД 105/60 мм рт. ст. Ps 100 уд. в мин., ритмичный. Умеренный акроцианоз. При аускультации сердца - систолический и диастолический шумы на верхушке сердца? Акцент 2 тона на легочной артерии.

ЧДД до 28 в мин. Умеренные отеки нижних конечностей. Печень на 2 см. ниже реберной дуги.

Наружное акушерское обследование: Размеры таза: 27-29-30-20 см. ОЖ 82 см, ВДМ 32 см. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 в мин.

1. Диагноз?

2. Тактика?

3. Какими врачами должна быть осмотрена больная

4. План ведения родов?

5. В родильном доме какой категории должна находиться пациентка?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 18

Первобеременная С., 20 лет поступила в отделение патологии беременности по направлению женской консультации на дородовую госпитализацию в сроке гестации 38 недель.

Жалоб не предъявляет.

С 14 лет страдает ревматизмом, пороком сердца. Отмечает частые простудные заболевания.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые.

Рs 76 в мин. АД 110/70 и 100/60 мм рт. ст.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

Наружное акушерское исследование: Размеры таза: 25-27-30-20 (см). Матка в нормотонусе. Положение плода продольное, спинка спереди, справа. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,132 уд. в мин.

В общем анализе крови: Нb 108 г/л, Эритроциты 3,4х10¹²/л, другие лабораторные данные в пределах физиологической нормы.

1. Диагноз?

2. Совместно с какими врачами необходимо вести больную

3. План ведения беременности и родов?

4. Какие осложнения в родах следует ожидать?

5. Особенности ведения послеродового периода?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 19

Беременная И. 26 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности в сроке 14 недели.

Предъявляет жалобы на раздражительность, бессоницу, сердцебиение, повышенную потливость, мышечную слабость, дрожание рук.

Из анамнеза: Беременность вторая. Первая, закончилась год назад медицинским абортом, в сроке 8 нед. по медицинским показаниям. Вторая - настоящая беременность, осложнилась ранним гестозом (рвота беременных легкой степени тяжести), лечения не получала.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы гиперемированы, повышенной влажности. АД 130/70 мм рт. ст. Ps 100 в мин. Щитовидная железа пальпируется, увеличена (Struma 1).

Наружное акушерское исследование: Таз: 24-27-29-19 см. Дно матки на 5см выше лона. Тонус матки повышен.

ЭКГ: мерцательная аритмия. При исследовании тиреоидных гормонов отмечено повышение свободных Т₃, Т₄. Уровень ТТГ - менее 0,1 мЕД/л, обнаружено наличие тиреостимулирующих антител.

1. Диагноз?

Женщине предложено прерывание беременности, от которого она категорически отказывается.

2. Показания для прерывания беременности?

3. План ведения беременности.

4. Какие осложнения беременности следует ожидать при этом заболевании?

5. Укажите возможные осложнения родов.

6. Среди используемых лекарственных средств выберите препарат выбора для беременных: мерказолил, тиразол, пропицил.

7. Особенности течения послеродового периода?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 20

Женщина, 25 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на тянущие боли внизу живота, отсутствие месячных в течение 2-х месяцев, слабость, сонливость, быструю истощаемость, повышенное выпадение волос. Плохое самочувствие отмечает в течение 6 месяцев.

Из анамнеза: менархе с 12 лет, цикл установился сразу, 29 дней, менструации были по5дней, умеренные. В течение последнего года отмечает нарушение менструального цикла в виде нерегулярных месячных с задержками от 1-2 недель до 2- 3 месяцев с уменьшением менструальных дней до 3-4 и количества теряемой крови. Половая жизнь с 20 лет, имела 1срочные нормальные роды, 1 медицинский аборт год назад. В течение последнего года контрацепцию не использовала в связи с планированием беременности.

При общем осмотре обнаружен женский фенотип, кожа чистая сухая особенно на локтях и коленях, шея деформирована увеличенной щитовидной железой, надгрудинная ямка сглажена. При пальпации щитовидная железа диффузно увеличена. Пульс 60 в мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

При гинекологическом осмотре: вульва рожавшей женщины, при осмотре в зеркалах обнаружена сформированная шейка цианотичной окраски, выделения физиологические. При бимануальном осмотре обнаружена матка округлой формы, увеличена до 10 недель гестации, плотная. Придатки не увеличены. Своды, параметрии без патологических изменений.

1. Предварительный диагноз?

2. План обследования?

В результате лабораторной и инструментальной диагностики обнаружено:

ТТГ – 5,0 мЕД/л, Т₃ и Т₄ снижены. ХГЧ и прогестерон снижены. Гемоглобин 100 г/л.

УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы

УЗИ органов малого таза: плодное яйцо неправильной формы, эмбрион без признаков жизнедеятельности.

3. Клинический диагноз?

4. План лечения?

5. Укажите возможную причину гибели эмбриона?

6. Реабилитация после хирургического лечения?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 21

Беременная П., 30 лет поступила в отделение патологии беременности по направлению женской консультации, по поводу гестоза в сроке 33-34недель.

Предъявляет жалобы на головную боль, шум в ушах, заложенность носа, тянущие боли внизу живота.

Из анамнеза: Половая жизнь с 29 лет. Беременность первая. На учете в женской консультации состоит с 10 нед. беременности. Беременность осложнилась ранним гестозом - рвотой беременной легкой степени тяжести. Лечилась амбулаторно, эффект положительный. В сроке 13-14 нед. наблюдалось повышение АД до 160/90 мм. рт. ст., сильные головные боли. Проходила стационарное лечение в терапевтическом отделении в течение 3-х недель. По ЭКГ гипертрофия левого желудочка. Эффект от лечения положительный. Поддерживающую лекарственную терапию не принимала.

В сроке беременности 20-21 нед. вновь появились головные боли и носовые кровотечения. Лечилась амбулаторно по поводу повышенного АД. Прибавка массы тела за 2 недели на 1,5кг.

Правильного телосложения. Кожные покровы бледно-розовые. Отеки голеней. Аускультативно: в легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. АД 130 и 140/80 мм. рт. ст.

Наружное акушерское исследование: Размеры таза: 26-28-31-21 см. ВДМ 32 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит плотная, округлая, с четкими контурами часть плода. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 124 в мин.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы сформированы правильно. Шейка матки средней плотности, укорочена до 2 см, наружный зев сомкнут. Мыс не достижим. Костный таз без патологии.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?

В результате проведенного обследования – АД не превышает 150/90 мм рт. ст., гемоглобин 130г/л, гематокрит 42%, тромбоциты 150х109/л. В анализе мочи – гипоизостенурия, белок в утренней порции 0,7г/л, суточная потеря белка до 4-х г в сутки. Общий белок в крови 50г/л. Повышена агрегация тромбоцитов. На глазном дне гипертоническая ангиопатия 2 ст.

УЗИ – гипотрофия плода с отставанием на 1-2 недели. ДПМ – двухсторонние нарушения кровотока в маточных артериях. По данным КТГ – состояние плода на 7 баллов по Фишеру. По шкале тяжести гестоза по Савельевой оценка на 13 баллов.

3.Клиничекий диагноз?

4.Определите тактику ведения беременной?

5.Укажите особенности течения сочетанной формы позднего гестоза?

6.Определите структуру медикаментозной терапии.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 22

Беременная Р., 28 лет, в сроке беременности 26 нед., доставлена машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли в правой поясничной области, повышение температуры тела, озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Из анамнеза: Беременность вторая. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 7-8 нед. 2 года назад.

Наследственность не отягощена.

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,7 С. АД 120/80 мм. рт. ст. Ps=104 уд. в мин. Симптом "поколачивания" резко положительный справа. Отеков нет

Наружное акушерское исследование: Размеры таза: 25-28-30-20 (см). Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

В общем анализе крови: Нв 102 г/л, эр. 3,1х10¹²/л, Нt 34%.

В общем анализе мочи: Уд. вес 1013, Лейкоциты сплошь, слизь, эритроциты 1-2 в поле зрения, белок 0,033%_о.

1. Диагноз?

2. Дополнительные методы обследования?

3. План ведения беременности?

4. Какие группы антибиотиков запрещены для использования у беременных?

После проведенного курса сохраняющей и антибактериальной терапии состояние беременной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет, матка в нормотонусе, мочеиспускание нормализовалось, анализ мочи по Нечипоренко: лейкоцитов -2000, эритроцитов - 500. В общем анализе крови: Нв 105 г/л, эр 3,5х10¹²/л, Нt 36%.

5. Предложите комплекс реабилитационных мероприятий для беременной?

6. Укажите факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита у беременных?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 23

Беременная Л., 33 лет, наблюдалась в женской консультации регулярно, с 8 недель беременности. В сроке 34-35 нед. появились жалобы на слабость, чувство сухости во рту, зуд наружных половых органов.

Из анамнеза: Беременность вторая. Первая закончилась 4 года назад срочными родами живой доношенной девочкой, вес 4850 г. длиной 54 см. Наследственность отягощена сахарным диабетом у бабушки.

Состояние удовлетворительное. Рост 160см, вес 84кг, ожирение верхнего типа. Кожные покровы бледно-розовые, сухие.

Наружное акушерское исследование: Размеры таза: 26-29-31-21 см. ОЖ 98 см, ВДМ 38 см. Матка в повышенном тонусе, округлой формы, симптом «волны» положительный. Положение плода неустойчивое, на момент осмотра – головное предлежание. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 142 уд. в мин.

Заключение УЗИ: Беременность одним плодом. Предполагаемая масса плода – 3900г. Плацента гиперплазирована, кистозно изменена, расположена по задней стенке матки. Локальный тонус матки по передней стенке. Повышенное количество околоплодных вод. ДПМ - кровоток в обеих маточных артериях снижен.

Сахар крови натощак – 8,2 ммоль/л.

1. Клинический диагноз

2. Тактика врача женской консультации?

3. Укажите цель и средства мониторинга беременных с этой патологией?

4. Укажите методы самоконтроля, необходимые для компенсации заболевания?

5. В какие группы риска беременности следует отнести пациентку?

6. Перечислите показания для досрочного родоразрешения?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 24

Беременная Э., 35 лет, поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью при сроке беременности 38 недель.

Жалобы на головную боль и головокружение, появившиеся 2 дня назад.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. Два года назад при профилактическом осмотре было обнаружено повышенное ар­териальное давление. После проведенного лечения за медицинской помощью не обращалась. Замужем с 25 лет, две первые беременности закончились срочными родами, затем предохранялась с помощью ВМК, который был удален год назад.

Настоящая беременность третья. Состоит на учете в женской консультации с 12-недельного срока, АД постоянно равно 140/90 мм рт. ст., белок в моче не обнаружен, отеков не наблюдалось. От предложенной профилактической госпитали­зации отказалась, рекомендованное амбулаторное лечение значи­тельно улучшало общее самочувствие. Женскую консультацию по­сещала регулярно.

Объективно. Состояние удовлетворительное, жалуется на голов­ную боль, повышенную утомляемость, отеков нет, АД 150/90 мм рт. ст. на левой и 155/90 мм рт. ст. на правой руке. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 80 в 1 мин. Со стороны сердца отмечено небольшое расширение границ влево и акцент II тона над аортой. Органы дыхания и пищеварения без отклонений от нормы. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Живот овоидной формы, ОЖ 98 см, ВДМ 33 см. Положение плода продоль­ное, предлежащая голова над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 128 уд. мин. Размеры таза: 26-29-31-21 см.

PV: Влагалище свободное, шейка матки укорочена до 1 см, мягкая, открытие 4 см, плодный пузырь цел, предлежит голова, над входом в малый таз, мыс не достигается.

Анализ мочи: удельный вес 1012, белка нет. Остаточный азот крови 21,4 ммоль/л.

Глазное дно: соски зрительных нервов блед­ные, артерии сужены, вены без изменений.

1. Диагноз?

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз?

3. Дифференциальная диагностика гипертонической болезни с гестозом?

4. Какие осложнения бывают при беременности и в родах у та­ких больных?

5. Лечение и план ведения родов?

6. Прогноз для вынашивания беременности?

7. Укажите препараты, не рекомендованные для лечения АГ при беременности.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 25

Повторнородящая Р., 27 лет, поступила в родильный дом в сроке беременности 36 не­дель с регулярными родовыми схват­ками, начавшимися 6 часов назад.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16-летнего возраста состоит на ди­спансерном учете по поводу порока сердца. Менархе с 14 лет, без отклонений от нормы. Замужем с 22 лет. Первая беременность закончилась срочными родами, ребенок жив. Два года предохранялась от беремен­ности с помощью ВМС. Настоящая беременность вторая. Находится под наблюдением в женской консультации с 8-недель.

Объективно. Правильного телосложения, удовлетвори­тельного питания. Кожа и видимые слизистые оболочка нормальной окраски. На голенях и стопах небольшие отеки. Температура тела 36,5°С. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения,76 в 1 мин, АД 120/75- 115/75 мм рт. ст. Сердечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница сердца совпадает с толчком, правая заходит за правый край гру­дины на 1 см. При аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум, акцент II тона над легочным стволом. В легких при перкуссии ясный легочный звук, при аускульта­ции - везикулярное дыхание. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, симптом Пастер­нацкого отрицательный.

Живот овоидной формы, ОЖ 96 см, ВДМ 35 см, размеры таза 25-28-30-20 см. По­ложение плода продольное, предлежащая голова над входом в ма­лый таз. Сердцебиение плода определяется слева ниже пупка, 136 уд./мин, ясное, ритмичное.

УЗИ сердца: небольшое увеличение левого желудочка и ле­вого предсердия.

Анализ крови: Hb 110 г/л; Эр. 4,0х10¹²/л, лейкоциты 5,8х10⁹/л; лейкограмма в пределах нормы; СОЭ 16 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес 1015, белка нет, микроскопия без особенностей.

Через 1 ч после поступления отошли светлые околоплодные воды 0, 5 л, начались потуги.

PV: Влагалище свободное, шейка сглажена, края тонкие, раскрытие полное, плод­ный пузырь вскрыт, предлежащая голова большим сегментом в ши­рокой части таза, стреловидный шов в правом косом размере, ма­лый родничок слева спереди. Костный таз без деформаций.

Состояние роженицы удовлетворительное. Кожа обычной окрас­ки. АД 115/75-120/75 мм рт. ст., пульс 106 в 1 мин. Сердцебиение плода ясное, ритмич­ное, 148 уд. мин. Через 20 мин после излития вод и начала потуг родился жи­вой мальчик, закричал сразу, вес 2450 г, длина 44 см.

После рождения ребенка состояние родильницы резко ухудши­лось, кожа побледнела, появился липкий пот. Пульс участился, сла­бого наполнения и напряжения, АД 90/50 мм рт. ст.. Сознание сохранено. Диагноз?

1. Клинические симптомы и анамнестические данные, подтверждающие диагноз?

2. Причина ухудшения состояния родильницы после рождения ребенка. Как предотвратить это осложнение?

3. В каких случаях допустимо родоразрешение через естественные родовые пути?

4. Какие осложнения для матери и плода возможны при беременности и в родах?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 26

Первобеременная К., 24 лет, поступила в отделение патологии беременности с беременностью сроком 38 недель и жалобами на одышку, сердцебиение, быструю утомляемость, отеки.

Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, часто болела ан­гиной, с 12-летнего возраста страдает пороком сердца, состоит на диспансерном учете у терапевта-ревматолога.

Менструации с 14 лет, установились сразу по 3—4 дня через 28 дней, умеренные. Половая жизнь с 23 лет в браке. С 6-недельного срока беременности состоит на учете в женской консультации. В первые месяцы беременности чувствова­ла себя удовлетворительно и, желая иметь ребенка, категорически отказалась от предложенного ей прерывания беременности.

Два раза, после постановки на учет и во втором триместре беременности находилась на стационарном профилактичес­ком лечении. На 36-й неделе беременности у больной появились одышка, сердцебиение, утомляемость, которые в дальнейшем быст­ро прогрессировали.

Объективно. Кожа и слизистые бледные, с цианотичным оттенком. На ногах выраженные оте­ки. Температура тела 37,2 °С, пульс 98 в 1 мин, рит­мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/60 мм рт. ст. Сердечный толчок разлитой. В гори­зонтальном положении отчетливо видна пульсация вен шеи. Грани­цы сердца: правая - на 2 см вправо от края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя доходит до II ребра. Над верхушкой прослушиваются систолический и пресистолический шумы, хлопающий 1 тон, акцент II тона над легочным стволом, раздвоение II тона.

В легких - везикулярное дыхание, перкуторно легочный звук. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, ее край упло­тнен, болезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрица­тельный с обеих сторон. Размеры таза: 26-28-31-21 см.

Матка овоидной формы, ОЖ 96 см, ВДМ 34 см. Положение плода продоль­ное, предлежит голова, подвижна над входом в малый таз. Серд­цебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд. мин.

PV: Влагалище узкое, шейка сформирована, 2 см, плотная. Мыс крестца не достигается.

При исследовании мочи патологических изменений не обнару­жено.

Анализ крови: Hb 112 г/л; Эр. 3,9х10¹²/л, лейкоцитов 4,5х10⁹/л; лейкограмма без патологии; СОЭ 36 мм/ч.

Установлено значительное расширение серд­ца с выраженной митральной конфигурацией.

Больной начато активное лечение. Через 10 дней после поступ­ления началась регуляр­ная родовая деятельность, и она была переведена в родильное от­деление.

1. Какой диагноз следует поставить при переводе женщины в родильное отделение?

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. План ведения родов.

4. Дополнительные методы исследования, выявляющие наруше­ния в функциональном состоянии сердца.

5. Прогноз родов для матери и плода.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 27

Повторнобеременная Н., 26 лет, переведена из кардиологичес­кого отделения для искусственного прерывания беременности.

Данные анамнеза. В детстве болела корью и скарлатиной, в 12-летнем возрасте перенесла ост­рую атаку ревматизма, лечилась в стационаре, после чего в школе освобождалась от занятий по физической культуре. Менструации с 13 лет, регулярные. Замужем с 22 лет. Первая беременность насту­пила через год после замужества, закончилась срочными родами. В послеродовом периоде состояние ухудшилось, была одышка, сер­дцебиение, чувство давления в области сердца. Состояние не улуч­шалось и на 14-й день после родов - больная была переведена в кардиологическое отделение, где лечилась более двух месяцев. Вы­писана в удовлетворительном состоянии. Ребенка грудью не кор­мила. После выписки из больницы до наступления настоящей бе­ременности самочувствие было удовлетворительным.

Настоящая беременность вторая. С раннего ее срока состояние больной стало быстро ухудшаться: появились выраженная одыш­ка, кашель с кровохарканием, отеки на нижних конечностях, учас­тилось сердцебиение. С этими жалобами больная обратилась в женскую консультацию. Установлена беременность сроком 8 не­дель, и больная сразу была направлена в кардиологическое отделение, откуда через неделю без улучшения состояния переведена в гинекологию.

Объективно. Состояние средней тяжести, кожа бледная, губы синюшны, на голенях, стопах и в поясничной области умеренные отеки. Температура тела 37,3° С, АД 100/75-103/76 мм рт. ст., пульс 100 в мин, ритмич­ный, удовлетворительного наполнения. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, определяется в надчревной области. Левая грани­ца сердца - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая - на 2 см вправо от правого края грудины.

Прослушиваются грубый систолический и диастолический шу­мы над верхушкой сердца и раздвоение II тона, акцент II тона над легочным стволом. В легких при перкуссии - ясный легочный звук, при аускультации - влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, болезненная при пальпации. Селезенка не паль­пируется. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого от­рицательный.

PV: Наружные половые орга­ны развиты нормально, слизистая оболочка влагалища синюшна, влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал закрыт. Матка в anteflexio, размеры ее соответст­вуют 9 недельной беременности, несколько размягчена, подвижна. Яичники не пальпируются. Выделения слизистые.

УЗИ сердца - сердце митральной конфигурации со сглаженной талией.

ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка, удлинение электрической систолы, дистрофические изменения в миокарде.

Анализ крови: Hb 111 г/л; Эр. 3,9х10¹²/л, лейкоцитов 8,5х10⁹/л; лейкограмма не изменена, СОЭ 45 мм/ч. Сиаловая проба 210 единиц, обнаружен СРБ.

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Меры для улучшения состояния беременной.

4. В каких случаях при сердечной патологии противопоказано сохранение беременности?

5. В каких случаях при сердечной патологии беременность мо­жет быть сохранена?

6. Предложите метод контрацепции.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 28

Беременная X., 29 лет, живет в сельской местности. В сроке бере­менности 30 недель обратилась к врачу аку­шеру-гинекологу с жалобами на слабость, жажду, чувство ненасытного го­лода, повышенное употребление жидкости - до 5-6 л/сут, кожный зуд, обильное мочеотделение. Была направлена в отделение патологии бере­менности

Женщина желает сохранить беременность, но опасается, так как в прошлом году при таких же явлениях (жажда, обильное питье) у нее на 7-м месяце беременности произошли преждевремен­ные роды мертвым плода массой 2600 г.

Менструации с 14 лет, установилась сразу по 3 дня через каж­дые 28 дней. Половая жизнь с 26 лет в браке. На­стоящая беременность вторая, в женской консультации не наблю­далась.

Объективно. Телосложение правильное, подкожная клетчатка развита слабо. Температура тела 36,6°С, АД 110/70-110/75 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворитель­ного наполнения, 82 в 1 мин. Со стороны внут­ренних органов патологических изменений не обнаружено. Симп­том Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Живот овоидной формы, ОЖ 96 см, ВДМ 29 см. Положение плода продольное, предле­жащая голова подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд. мин. Размеры таза: 25-27-30-20 см.

Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, шейка матки не изменена, цервикальный канал закрыт, через свод определяет­ся подвижная голова плода. Костных деформаций нет, мыс крест­ца не достигается.

Клинические показатели крови и мочи в норме. Уровень глюкозы в крови 10,2 ммоль/л, в моче глюкозурия. Реакция мочи на аце­тон отрицательная.

1. Диагноз

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз

3. Какие осложнения бывают при беременности, сопровождаю­щейся этой экстрагенитальной патологией

4. Правильно ли выбрано отделение для госпитализации

5. Лечение и питание больной

6. Как нужно вести беременность у женщин с такой экстрагенитальной патологией

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 29

Беременная Н., 23 лет, поступила в родильный дом с беремен­ностью в сроке 37 недель, с начавшимися схватками и жалобами на головную боль, насморк, мучительный сухой кашель, конъюнкти­вит, озноб, повышение температуры тела.

Данные анамнеза. У родных в течение недели наблюдаются кашель, чиханье, повышение температуры.

Менструация с 13 лет, нормальная. Замужем с 22 лет в браке. Беременность первая, регулярно посещала женскую консультацию, обследована, сопутствующих заболеваний не обна­ружено. Прошла физиопсихопрофилактическую подготовку к родам.

Данные общего и акушерского исследования. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожа и видимая слизистая оболочки розовые. Отеков нет. Выражены конъюнктивит, гиперемия слизистой оболочки полости носа, открытые участ­ки тела покрываются «гусиной кожей», озноб, часто чихает. Темпе­ратура тела 37,3°С, АД 115/80- 120/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполне­ния и напряжения, 80 в 1 мин. Тоны сердца чис­тые, в легких везикулярное дыхание, сухой кашель. Симптом Пастернацкого отрицательный. Язык чистый, влажный, зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, глотание безболезнен­ное. Печень и селезенка не пальпируются.

Матка овоидной формы, ОЖ 95 см, ВДМ 34 см. Положение плода продольное, предле­жащая головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное, 136 уд. мин. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Схватки хорошей силы продолжительностью 20 с через 10-12 мин.

Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, цервикальный зев пропускает палец, через него пальпируются оболочки плодного яйца. Предле­жащая часть - головка, прижата ко входу в малый таз. Стре­ловидный шов в правом косом размере, ма­лый родничок слева ближе к лону. Мыс крестца не достигается. В моче белок не обнаружен.

1. Диагноз (вместе с диагнозом инфекционного заболевания).

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Какие осложнения беременности и родов может вызвать это заболевание?

4. Куда следует госпитализировать роженицу и какие меро­приятия рекомендуется провести?

5. План ведения родов и послеродового периода с учетом воз­можных осложнений.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 30

Первобеременная Ш., 24 лет, поступила в обсервационное отде­ление роддома с беременностью в сроке 37 недель, с жалобами на боли внизу живота и в правом подреберьи, зуд кожи, снижение аппетита, обесцвеченный кал, мочу темного цвета.

Забо­лела 2 недели назад. Сначала появились общее недомогание, сла­бость, изредка тошнота, затем — боль в надчревной области и в правом подреберье, повышение температуры до 37,3°С - 37,5°С. Вчера появилось желтушное окрашивание кожи и склер, значи­тельно увеличившееся утром. Моча кирпично-красного цвета, усилилась боль в области правого подреберья.

Беременность первая, жен­скую консультацию посещала регулярно, обследована, сопутству­ющих заболеваний не обнаружено, при недомогании к врачу не обращалась.

Данные общего и акушерского исследования. Больная правиль­ного телосложения, удовлетворительного питания. Выраженная желтушность кожи, видимых слизистых оболочек и склер. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 60 уд. в 1 мин. ритмичный, удовлетворитель­ного наполнения. Границы сердца в норме, тоны несколько приглушены. Насморка, кашля нет. При перкуссии легких ясный легочный звук, при аускультации ве­зикулярное дыхание.

Аппетит понижен, стул ежедневно, кал светло-желтого цвета. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот увеличен в объеме за счет беременности. При пальпации живота обнаружена увеличенная печень, выступающая из-под реберной дуги на 2 см, край ее острый, болезненный. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернац­кого отрицательный. Моча кирпично-красного цвета, при взбалты­вании образуется желтая пена.

ОЖ 96 см, ВДМ 30 см. Матка при пальпации в повышенном тонусе. Положение плода продольное, пред­лежащая головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа ниже пупка, 128 уд. мин. Размеры таза: 25-28-30-21 см.

Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей женщины, шейка размяг­чена, зев сомкнут. Через свод влагалища оп­ределяется головка, прижата ко входу в малый таз. Костный таз без деформаций, мыс крестца не достигается.

Анализ крови: Hb 114 г/л; количество эритроцитов 3,9х10¹²/л, лейкоцитов 4х10⁹/л; СОЭ 8 мм/ч. Содержание билирубина в сыворотке крови 70 мкмоль/л.

Анализ мочи: цвет насыщенно-желтый; реакция кислая; удельный вес 1020; белок 0,3_о, лейкоци­тов 5-6 в поле зрения; цилиндры не обнаружены, уробилин +.

1. Диагноз?

2. Обоснование диагноза?

3. Какие осложнения возможны при сочетании беременности и этого инфекционного заболевания?

4. Дифференциальная диагностика желтухи беременных и этого заболевания?

5. Лечение и ведение беременных при этой патологии?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 31

Беременная Т., 25 лет, переведена из туберкулезного диспансера в акушерское отделение по поводу начавшихся 8 ч назад срочных родов.

Данные анамнеза. В течение последних 3 лет болеет туберкуле­зом легких, состоит на учете в тубдиспансере, лечилась сульфатом стрепто­мицина, фтивазидом, ПАСК-натрием, гормонами, вита­минами, кислородом и т. п.

Настоящая беременность третья, две предыдущие закончились искусственным абортом по медицинским показаниям. Беременная находилась под наблюдением женской консультации и туберкулез­ного диспансера. На 36-ой неделе беременности по поводу очаговой формы туберкулеза легких в фазе инфильтрации был наложен ле­восторонний пневмоторакс и проведена активная антибактериаль­ная, гормоно- и витаминотерапия. Беременность развивалась нор­мально.

Об­щее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С, АД 115/70-120/70 мм рт. ст., Пульс 70 в 1 мин, хорошего наполнения и напряжения.

ОЖ 99 см, ВДМ 34 см, положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом в плоскости входа в малый таз, сердцебиение плода 130 уд./мин, ясное, слева ниже пупка. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Схватки сильные, продолжительностью 35-40 с че­рез 2-3 мин. Плодный пузырь цел.

PV: Влагалище свободное, шей­ка сглажена, открытие 7 см, плодный пузырь цел, наливается при схватках. Предлежащая головка малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в пра­вом косом размере, малый родничок слева ближе к лобковому симфизу. Мыс крестца не достигается. Деформация костей таза не установлена. Предполагаемая масса плода 3400 г.

В моче белок не об­наружен.

1. Диагноз?

2. План ведения родов?

3. В каких случаях мать, больная туберкулезом легких, может кормить своего ребенка грудью?

4. В каких случаях при туберкулезе беременность непременно должна быть прервана?

5. Как отражается туберкулезный процесс у матери на разви­тие плода и новорожденного?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 32

Беременная В, 29 лет, поступила в отделение патологии бере­менности с жалобами на слабость, головную боль, боль в области правого подреберья, повышение температуры тела по вечерам до 37,5°С.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, бытовые ус­ловия удовлетворительные, в течение последних 5 лет работает до­яркой на молочной ферме. В детстве болела корью. Четыре года назад перенес­ла какое-то тяжелое инфекционное заболевание, сопровождавшее­ся стойким повышением температуры тела и болевой реакцией в области печени. Несмотря на тщательное обследование, проведенное в стационаре, окончательный диагноз точно не был установлен, После этого заболевания нередко возникает гриппоподобное состоя­ние, сопровождающееся общей слабостью и гипертермией.

Менархе с 14 лет, нормальные. Замужем с 22 лет, первая беременность закончилась нормальными срочными родами, вторая и третья — самопроизвольными абортами, четвертая — преждевре­менными родами. Ребенок умер через 3 дня. Настоящая беремен­ность пятая. Последняя менструация была два месяца назад.

Данные общего обследования. Женщина правильного телосло­жения, несколько пониженного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Температура тела 37,5° С, пульс 76 в 1 мин, ритмичный, удовлетворитель­ного наполнения и напряжения, АД 105/60-100/60 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких патологи­ческих изменений не найдено. Язык чистый, влажный, зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Живот обычной формы, участ­вует в акте дыхания, при пальпации безболезнен, печень не увеличена, чувствительна при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется, селезенка не увеличена, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических рас­стройств нет, стул нормальный.

PV: Влагалище рожавшей женщины, свободное. Шейка цилиндрической формы, чистая, отвер­стие закрыто, слизистая оболочка влагалища и шейки матки си­нюшная. Матка увеличена до размеров гусиного яйца, размягчена, округлая, признаки Горвица-Гегара и Снегирева положительные, яичники не определяются, области их расположения безболезненны. Инфильтратов в области свода влагалища и периметрия нет.

1. Диагноз. Предположительный диагноз инфекционного забо­левания.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Какие обследования следует провести для уточнения диаг­ноза?

4. Какие осложнения беременности и родов может вызвать это заболевание?

5. Лечение этой патологии при беременности.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 33

Первобеременная С., 22 лет, поступила в отделение патологии беременности с угрожающими преждевременными родами.

Заболела накану­не вечером, появились боль в надчревной области и тошнота. При­няв 2 таблетки беллалгина, больная ночью спала спокойно. Утром возобновилась ноющая нарастающая боль, более выраженная в правом подре­берье, одновременно появились тошнота и рвота. Больная вызвала машину ССП и была направлена в роддом с угрожающими преждевремен­ными родами при беременности в сроке 36 недель.

Данные анамнеза. Менструация с 13 лет, нормальная. Замужем с 20 лет. Настоящая беременность первая, женскую консультацию посещала регулярно, обследована. Сопутствующих заболеваний не обнаружено, беременность протекала без осложнений.

Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые оболочки чистые, нормальной окраски, отеков нет. Температура те­ла 37,6°С, АД 120/80 мм рт. ст., пульс ритмич­ный, 100 в 1 мин, удовлетворительного напол­нения и напряжения. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологических изменений не установлено. Язык сухой, обложен сероватым налетом. При поверхностной пальпации в правом подреберье определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Здесь же и несколько кверху при глубокой паль­пации отмечается резкая болезненность. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. При перемещении больной на левый бок боль в правом подреберье усилилась (симптом Ситковского). Симптом Пастернацкого отрицательный.

Размеры матки соответствуют 36 неделям беременности, поло­жение плода продольное, предлежащая голова подвижна над вхо­дом в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, 136 уд. мин. Тонус матки нормальный. Размеры таза: 25-28-30-20 см.

PV: Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Мыс крестца не достигается. Костных деформаций нет. Параметральная клетчатка не инфильтрирована. Выделения из влагалища слизистые.

Анализ крови: Hb 118 г/л; Эр. 4,0х10¹²/л, лейкоцитов 18,7х10⁹/л; лейкограмма: сегментоядерные 77, п/я 5, эозинофилы 0, лимфоциты 12, моноциты 6; СОЭ 40 мм/ч.

Анализ мочи: удельный вес 1012; белка нет; лей­коцитов 1-2 в поле зрения; эритроцитов и почечного эпите­лия нет.

1. Диагноз?

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз?

3. Дифференциальная диагностика с угрожающими преждевременными родами?

4. Лечение?

1. Прогноз для матери и плода.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 34

Роженица Р., 28 лет, поступила в акушерское отделение с доно­шенной беременностью через 6 ч от начала регулярной родовой деятельности.

Менструации с 13 лет, нормальные. Бере­менность третья. Первая закончилась срочными родами, вторая — искусственным абортом на 7-й неделе беременности. В послеабортном периоде - эндометрит.

Данные общего и акушерского исследования. Со стороны внут­ренних органов патологических изменений не обнаружено. АД 125/85-120/85 мм рт. ст., пульс ритмич­ный, удовлетворительного наполнения, 76 в мин. Температура тела нормальная. Отмечается частое мочеиспу­скание.

ОЖ 100 см, ВДМ 34 см. У дна матки и на передней ее стенке пальпируются неболь­шие плотные узелки. Положение плода продольное. Высоко над входом в малый таз определяется баллотирующая головка плода. Над лобком пальпируется плотноватое образование, нижний полюс которого определить не удается. Сердцебие­ние плода ясное, 136 уд. мин. Схватки интен­сивные, продолжительностью 30-35 с через 3 мин. Отошли светлые околоплодные воды. Размеры таза: 25-28-31-21 см.

PV: Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, шей­ка сглажена, открытие шейки матки 6 см, плодный пузырь отсутствует. Полость малого таза выполнена плотноватой, бугристой опухолью округлой формы разме­рами 12х13х10 см. Опухоль исходит из передней стенки нижнего сегмента матки, нижний полюс ее доходит до плоскости узкой час­ти малого таза. Предлежит голова, высоко над входом в малый таз и едва достигается кончиками пальцев.

Анализ крови: Hb 118 г/л; количе­ство эритроцитов 4,1х10¹²/л, лейкоцитов 4,9х10⁹/л; лейкограмма без особенностей; СОЭ 12 мм/ч.

Анализ мочи: удельный вес 1012; белка нет; лей­коциты и эритроциты единичные; цилиндров нет.

1. Диагноз?

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз?

3. Какие возможны осложнения в родах при этом заболевании?

4. План ведения родов?

5. Этапы операции.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 35

Беременная Т., 38 лет, поступила в клинику с беременностью сроком 12 недель и с жалобами на кровянистые выделения из половых органов.

Данные анамнеза. Менструации с 12 лет, нормальные. Беременность пятая, пер­вые три закончились срочными родами, четвертая год назад пре­рвалась самопроизвольно в раннем сроке беременности. Было про­изведено выскабливание полости матки, при котором обнаружилась эрозия шейки матки. Лечилась самостоятельно тампонами с облепиховым маслом, контроль не провела.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Температура тела 36,8°С, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 70 в 1 мин, хорошего наполнения. Нарушений акта дефекации и мочеиспускания нет.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты нормально, слизистая оболочка несколько синюшна. При осмотре с помощью зеркал — на шейке матки вокруг зева красная зона с неровными, бугристыми разрастаниями в виде цветной капусты. Поверхность их ярко-красная с участками некроза и кровоизлияний, при дотрагивании они легко кровоточат.

Шейка матки гипертрофирована, деформирована, плотной кон­систенции, подвижная, отверстие зияет. Тело матки в anteflexio, размягчено, подвижно, размеры соответствуют 12 неделям беременности. Яичники не определяются. Параметрий свободный, свод влагалища глубокий, крестцово-маточные связки не инфиль­трированы, выделения кровянистые, жидкие, с ихорозным за­пахом.

При прямокишечно-влагалищном исследовании установлено: между введенными пальцами определяется хорошо подвижная сли­зистая оболочка влагалища и прямой кишки, в клетчатке прямокишечно-влагалищной перегородки инфильтратов нет.

Анализ крови: Hb 120 г/л; эритроцитов 4,3х10¹²/л, лейкоцитов 8,5х10⁹/л; лейкограмма не изменена; СОЭ 20 мм/ч. Реакция Вассермана отрицательная.

Анализ мочи: относительная плотность—1014; белка нет; эри­троцитов нет; лейкоцитов 1-2 в поле зрения; цилиндров нет.

1. Диагноз?

2. Данные клинического исследования больной, послужившие основанием для диагноза?

3. Дополнительные методы исследования, необходимые для под­тверждения диагноза.

4. Тактика врача при данной беременности?

1. Как следует поступать в случае неоперабельности этой патологии в сочетании с беременностью?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 36

Беременная Р., 25 лет, поступила в клинику для профилактичес­кого стационарного лечения с беременностью сроком 34 недели и резус-отрицательным фактором крови.

Данные анамнеза. Гемотрансфузий не было. Менструации с 14 лет, установились сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 28 дней. Замужем с 22 лет.

Настоящая беременность вторая, первая 2 года назад закончи­лась преждевременными родами мертвым плодом, причина антенатальной гибели не известна.. Во время данной беременности с 6-недельного срока регулярно наблюдается в женской консультации, обследована, сопутствующих заболеваний не обнаружено. АД колебалось в пределах 120/60-130/60 мм рт. ст., прибавка массы тела в пределах нор­мы, отеков не было. Клинические анализы крови нормальные. Анализы мочи нормальные. Кровь беременной А(II), Rh (-) отрицательная. Кровь мужа В (III), Rh(+) положительная.

Анализ крови на титр резус-антител проводился ежемесячно, титр был 1:2. С 32 –ой недели беремен­ности титр резус-антител заметно нарастал 1:4, в 34 недели 1:16.

Беременная дважды (в начале и во 2-ом триместре) бы­ла госпитализирована в клинику для профилактического лечения. Иммунопрофилактика не проводилась.

Объективно. Состояние удовлетворительное, температура тела 36,6° С, пульс 72 в 1 мин, ритмичный, АД 125/60 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, границы в норме. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. ОЖ 92 см, ВДМ 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в ма­лый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, 130 уд. в мин. Размеры таза: 26-29-31-21 см.

Данные гинекологического исследования. Наружные половые орга­ны развиты правильно, влагалище свободное, шейка матки сформирована, отверстие наружного зева закрыто. Кости таза без деформаций, мыс крестца не достигается.

1. Диагноз?

2. Какие обследования необходимы беременной, с какой целью?

При УЗИ плода определено соответствие величины плода сроку беременности, нормальные размеры печени и селезенки, отсутствие скопления жидкости в серозных полостях, отсутствие отека подкожной клетчатки. Нормальное количество околоплодных вод. Толщина плаценты 35 мм, первой степени зрелости. При ДПМ - максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии плода в норме.

КТГ плода - на 8 баллов по Фишеру.

3. Какие осложнения следует ожидать у плода при резус-иммунизации?

4. План ведения беременной при резус иммунизации с момента взятия ее на учет?

5. Современные методы лечения гемолитической болезни?

6. В каком лечебном учреждении должна находиться беременная с ГБП?

7. В чем заключается профилактика резус-иммунизации?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 37

Беременная С., 23 лет, поступила в отделение патологии беременности в сроке 32 недели с жалобами на общую слабость, головокружение, головную боль, постоянное сонное состояние, мелькание перед глазами, утомляемость. Такие ощущения стала отмечать после 20 недель беременности. Из анамнеза установлено, что беременная болеет хроническим гастритом и гепатохолециститом.

Объективно. Кожа и слизистые оболочки бледной окраски. Пульс 86 в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны сердца выявлен слабый систолический шум над верхушкой. В лег­ких везикулярное дыхание.

Данные акушерского исследования. Высота стояния дна матки 31см. Положение плода про­дольное, первая позиция, передний вид, предлежит голова. Сердце­биение 138 уд. в мин, слева ниже пупка. Размеры таза нормальные.

Анализ крови: количество эритроцитов 2,5х10¹²/л; Hb 80 г/л; цветовой показатель 0,8; СОЭ 48 мм/ч.

1. Диагноз?

2. Характеристика патологии.

3. План обследования и лечения больных с этой патологией.

4. Тактика ведения во время беременности и в родах.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 38

Беременная В., 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в обсервационное отделение клиники с беременностью в сроке 24- 25 недель и с жалобами на резкую боль в правой поясничной об­ласти, высокую температуру тела 38,5°С, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Беременность первая. Начиная с 16-й недели периодически от­мечала боль в поясничной области, чаще справа. Общее состояние при поступлении в стационар средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный.

Анализ мочи: все поле зрения покрыто лейкоцитами. АД 130/90 мм рт. ст., пульс 106 в 1 мин, ритмичный. Живот увеличен за счет бере­менной матки. Окружность живота 85 см, высота стояния дна матки 26 см (на уровне пупка). Положение плода неустойчивое. Сердцебиение плода 146 уд. в мин, ритмичное. При паль­пации матка в повышенном тонусе.

PV: Наружные половые орга­ны развиты правильно. Шейка матки чистая, сформирована, от­верстие закрыто. Мыс крестца не достигается. Экзостозов нет. Вы­деления молочного цвета.

1. Диагноз.

2. План обследования и лечения больной.

3. Какие осложнения могут быть у больной во время бере­менности и в родах?

4. Меры профилактики данных осложнений.

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 39

На прием к врачу женской консультации обратилась жен­щина П., 30 лет, с жалобами на недомогание, повышение температуры до 38°, боли в правой молочной железе, ознобы.

Из анамнеза: три недели тому назад родила ребенка, весом 3950.0, ростом 52 см. Роды завершились наложением акушерских щипцов. Имелся разрыв промежности второй степени, Послеродовый период осложнился пуэрперальной язвой. Получала местное лечение и антибактериальную терапию. Выписана па 16 сутки.

Через 2 дня вновь повысилась температура, появились боли в правой молочной же­лезе, уплотнение, краснота. За медицинской помощью не обращалась. Самочувствие ухудшалось. Накануне отметила появление озноба.

Объективно: кожные покровы бледные, пульс 110 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст., температура 37,8°. Пра­вая молочная железа увеличена в объеме (в сравнении с левой), вся ее наружная половина гиперемирована, имеется уп­лотнение в нижне-наружном квадранте, болезненное при паль­пации. Пальпируются болезненно увеличенные лимфоузлы в правой подмышечной впадине.

1. Диагноз?

2. Тактика врача?

Температура в стационаре продолжала оставаться фебрильной, вечерами ознобы. Пульс 120 ударов в минуту. Боли в молочной железе усилились. Гиперемия и размеры инфильтрата в молочной железе увеличились, в центре появилось размягчение.

3. Диагноз?

4. Тактика врача?

5. Методы профилактики лактационного мастита?

6. Сроки нетрудоспособности?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 40

Больной 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, задержка менструации на 2 недели. Заболела остро: от болей внизу живота потеряла ненадолго сознание.

Объективно: бледная, вялая, пульс 120 ударов в минуту, АД 80 и 40 мм рт. ст., живот мягкий, в нижних отделах болезненный, в мезо- и гипогастрии выражен симптом Щеткина.

Специальное гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотичные, «рыхлые» без нарушения эпителиального покрова, бели кровянистые скудные.

Per vaginam: движения за шейку болезненные смещения шейки резко болезненные из-за этого невозможно четко пропальпировать тело матки и придатки. Пастозность и резкая болезненность заднего свода. Выделения скудные кровянистые.

Грави-тест положительный.

УЗИ – справа в области придатков образование 5 см в диаметре, свободная жидкость около 1 л, маточной беременности нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Тактика врача.

3. Какие варианты операций используются при данной патологии?

4. Возможно ли консервативное патогенетическое лечение данной патологии?

5. Методы контрацепции в отдаленном послеродовом периоде ?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 41

Больная 20 лет обратилась на прием с жалобами на боли в области наружных половых органов, повышение температуры, боли при ходьбе в течение 4-х дней. Боли появились после работы на приусадебном участке, на следующий день повысилась температура до 37,5°С. Боли в динамике усиливались, температура повысилась до фебрильных цифр. В анамнезе 2 родов и 1 аборт.

При осмотре: в области правой большой половой губы определяется образование размером 4x3 см, кожа над ним гиперемирована, при пальпации флюктуация и резкая болезненность. Из уретры скудное слизисто-гнойное отделяемое.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки не изменены, бели белые скудные, сливкообразные.

Per vaginam: матка в правильном положении, не увеличена, движения за шейку безболезненные. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Инфильтратов и опухолей в малом тазу нет.

Диагноз ?

Тактика врача ?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова

C - Задание 42

Через 30 минут после начала второго периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/65 мм рт. ст. Схватки через 1-2 минуты по 50-55 сек. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры большого таза 25-28-31-20 см. Сердцебиение плода глухое,150-160уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия.

При влагалищном исследо­вании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая ро­довая опухоль. Признак Вастена положительный. Стреловидный шов отклонен кпереди; достигаются большой и малый роднички, расположен­ные на одном уровне.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Оптимальная тактика врача?

3. Что означает чревосечение по Пфанненштилю?

4. Назовите основной признак начала второго периода родов.

5. Средняя продолжительность второго периода родов у повторнородящих?

6. Обоснование диагноза?

7. Следствием каких заболеваний может быть анатомически узкий таз?

Проректор по учебной работе

Профессор О.И. Фролова