7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Причины токсикозов при инфекционных заболеваниях.

2. Периоды инфекционного токсикоза.

3. Патогенез и клиника общеинфекционного токсикоза.

4. Нейротоксикоз.

5. Токсикоз с эксикозом.

6. Общие принципы лечения токсикозов.

7. Определение понятий: физ.потребность в жидкости, патологические потери.

8. Принципы составления программы инфузионной терапии

9. Принципы расчета количества необходимой жидкости в зависимости от возраста ребенка, вида токсикоза. Регидратация и дезинтоксикация.

10. Коррекция метаболических и электролитных нарушений.

11. Симптоматическая терапия в зависимости от вида токсикоза.

2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Люда Л,, I год 4 мес, заболела накануне госпитализации, остро; температура тела повысилась до 38.2°С. После приема парацетамола температура снизилась до 37°С, самочувствие девочки улучшилось, она стала активней. Через 5 ч температура тела вновь повысилась до 39.1°С. Однократно была рвота. Появился жидкий стул до 6 раз со слизью. На высоте лихорадки был кратковременный приступ тонико-клонических судорог. Доставлена в больницу.

Объективно: Сознание угнетено до сомноленции, девочка очень вялая. Кожа бледная, периоральный цианоз. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхания 42 в мин, тоны сердца значительно приглушены, ЧСС 230 в I мин, пульс ритмичный, на а, риlmoпаlis практически не определяется. АД 75/50 мм рт. ст. Живот мягкий, чуть вздут. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна при пальпации. Анус податлив. Стул скудный в виде небольших порций ржавой слизи, прожилок крови. Диурез сохранен.

Кровь: эритроциты 4.2x10 ¹²/л, гемоглобин 132 г/л, тематокрит 0.40, лейкоциты 15.4x10⁹/л, палочкоядерные 22%, сегментоялерные 49%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, эозинофилы 0%. СОЭ 4 мм/ч. Токсическая зернистость эритроцитов.

Моча: прозрачная, соломенно-желтая, лейкоциты 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 0-1 в поле зрения, белок 0.066 г/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура Shigella sonnae.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.

2. Написать программу терапии.

Эталон ответов к задаче 1.

1. Диагноз: Шигеллез, тяжелая форма, НТ IIстепени, синдром нейрогенной тахикардии.

2. Лечение:

1. Кислородотерапия 40-60% в палатке (маска, катетер) постоянно.

2. Нейровегетативная блокада: седуксен, оксибутират натрия, дроперидол, пипольфен в комбинации.

3. Срочно ликвидировать тахикардию: АТФ 0.5 мг/кг (можно повторить через 5 мин), изоптин 0.1 мг/кг внутривенно на 20% глюкозе (можно повторить через 10-15 мин) или индерал (обзидан) 0.05-0.10 мг/кг в 20 мл 10% глюкозы внутривенно медленно (повторное введение в половинной дозе через 15-30 мин). При достижении эффекта назначаются сердечные гликозиды, лучше дигоксин в дозе насыщения из расчета 0.03-0.05 мг/кг.

4. Антипиретики (анальгин с димедролом), мягкие физические методы охлаждения.

5. Для коррекции метаболизма внутривенно струйно 20% раствор глюкозы 10 мл, ко карбоксилаза 50 мг, 5% аскорбиновая кислота 2-5 мл, панангин 1 мл/год жизни, рибоксин 1 мл/год жизни.

6. Инфузия поляризующей смеси (10% глюкоза 00 мл, 7.5%КС1 4 мл, инсулин 2 ЕД из расчета 30 мл/кг в сутки, реополиглюкин 10 мл/кг в сутки).

7. Антибиотикотерапия (гентамицин, амикацин, цефтриаксон, цефепим) и иммунотерапия (пентаглобин).

8. Кормление после ликвидации критической тахикардии (более 200 уд/мин) молочной смесью или кефиром, дробно.

Задача 2.

Витя, 2 года, заболел остро; съел пирожок с мясом, купленный у частного продавца, и через сутки появились многократная рвота, жидкий стул со слизью и неприятным запахом, частотой до 16 раз. Температура тела повысилась до 38.6"С. Ребенок стал отказываться от еды.

Объективно: Ребенок в сознании, вялый, периодически беспокоится. Воду пьет с жадностью. Аппетит снижен. Кожа бледная, чистая. Слизистые ротовой полости сухие, глазные яблоки умеренно запавшие. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Частота дыхания 36 в 1 мин, тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС 120 в 1 мин, пульс ритмичный. Живот мягкий, не вздут. Печень пальпируется на 1.5 см ниже края реберной дуги. Определяется грубое урчание по ходу толстой кишки, сигмовидная кишка при пальпации умеренно болезненная. Анус сомкнут. Стул жидкий, зловонный, с комками мутной слизи. Диурез сохранен.

Кровь: эритроциты — 4.2х10|2/л, гемоглобин — 144 г/л, гематокрит — 0.45, лейкоциты ~ 11 х 109/л, палочкоядерные — 12%, сегментоядерные — 48%, лимфоциты — 30%. моноциты — 10%. СОЭ — 5 мм/ч.

Содержание мочевины — 4.4 ммоль/л, аммиака — 108 мкмоль/л, натрия — 140 ммоль/л, калия — 4.1 ммоль/л, осмолярность 296 мосмоль/л, рН 7.34. BE 6.5 ммоль/л.

Моча: прозрачная, светло-желтая. Лейкоциты — 1-2 в поле зрения, белок — 0.033 г/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура протея (Рг. mtrabilis).

Вопросы:

3. Поставить диагноз.

4. Написать программу терапии.

Эталон ответов к задаче 2:

1. Диагноз: Острая кишечная протейная инфекция, тяжелая форма, Токсикоз с эксикозом I степени по изотоническому типу.

2. Лечение:

• Промывание желудка раствором Рингера, физиологическим раствором или 2% раствором бикарбоната натрия.

• Оральная регидратация (регидроном, оралитом, глюкосоланом) внутрь из расчета 40 мл/кг в первые 6 ч терапии, дробно (ложками или из стакана, давая пить через 5-10 мин или через назогастральный зонл, капельно). В дальнейшем адекватно компенсировать глюкозо-солевыми растворами продолжающиеся патологические потери, учитывая их объем за прошедшие 6-12 ч.

• Симптоматическая терапия.

• Антибиотики, (амикацин, тикзрциллин/клавулановая кислота, цефтазидим, иефотаксим, цефепим и др.)

• Кормление: в 1-е сутки кефир или стол № 16. Суточный объем пиши уменьшить на 1/4-1/3 по сравнению с возрастной потребностью в пище, Кормление дробное — меньшими порциями, через меньшие промежутки времени. Желателен ночной перерыв 8 кормлении.

Задача 3.

Зоя Т., 10 мес, больна в течение 3 дней; снизился аппетит, появилась рвота частотой до 3 раз, жидкий стул до 8 раз за сутки. За последние сутки повысилась температура тела до 38.4°С, девочка стала вялой, отказывается от еды, осунулась.

Объективно: Сознание угнетено до сомноленции. Ребенок вялый, но при виде бутылки с водой возбуждается, жадно пьет воду. Мышечный тонус повышен. Кожа резко бледная со стойким мраморным рисунком на конечностях, периоральный цианоз. Слизистая ротовой полости сухая, глазные яблоки ввалились. Кожная складка расправляется медленно. Дыхание жесткое с обеих сторон, прослушиваются рассеянные сухие хрипы. Частота дыхания 54 в 1 мин, тоны сердца приглушены, ЧСС 156 в 1 мин, АД 80/55 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул обильный водянистый, бледно-желтого цвета с небольшой примесью комочков мутной слизи. Анус сомкнут. Диурез снижен самостоятельного мочеиспускания не было в течение последних 6 ч.

Кровь: эритроциты4.6хЮ'²/л, гемоглобин 142 г/л, гематокрит 0.48, лейкоциты 8.4хЮ⁹/л, эозинофилы 0%, палочкоядерные 16%, сегментоядерные 39%, лимфоциты 37%, моноциты 7%, базофилы 1 %. СОЭ 6 мм/ч.

Содержание мочевины 10.2 ммоль/л, натрия 152 ммоль/л, калия 3.9 ммоль/л, осмолярность 324 мосмоль/л, ПСМ 0.450 усл. ед., аммиака 154 мкмоль/л, рН 7.28, BE 10.4 ммоль/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура энтеропатогенной Escherichia coli O-l19.

Вопросы:

5. Поставить диагноз.

6. Написать программу терапии.

Эталон ответов к задаче 3:

1. Диагноз: Эшерихиоз O-1I9, тяжелая форма, ТЭ II степени вододефицитного (гипернатриемического) типа.

2. Лечение:

1 Ввести желудочный зонд, промыть желудок водой, физиологическим раствором.

2 Все лечебные мероприятия в 1-2-е сутки проводить на фоне оксигеногерапии 30-40% увлажненным кислородом через маску, назофарингеальный катетер, в палатке.

3. Регидратационная терапия. Объем вводимой жидкости 140 мл/кг. В 1-е сутки ввести примерно ½ объема, т.е. около 1000 мл.

4. Инфузионная терапия непрерывно или с перерывами в течение суток в объеме 600-800 мл. Стартовый раствор — 5-10% раствор глюкозы или гипотонический (0.45%) раствор NaCl в объеме 10-15 мл/кг, затем солевые растворы (например, раствор Рингера) чередуют с 10% раствором глюкозы. Растворы солей и глюкозы вводят в соотношении 1:1.5-1:2. Коллоидные растворы вводить, как правило, не нужно, при угрозе развития отека мозга или для его предупреждения можновводить альбумин, лучше в виде 5% раствора. Для предотвращения отека мозга снижать гипернатриемию следует со скоростью не больше 10 ммоль/л в сутки по ионограмме, а ликвидацию дегидратации производить не быстрее, чем за 36-48 ч (восстановление массы тела).

5. Коррекция метаболических нарушений: внутривенно струй-но 10-20% глюкоза — 10 мл, преднизолон — 1-2 мг/кг однократно, 5% витамин С — 2-3 мл, кокарбоксилаза — 50 мг, эуфиллин — 2-4 мг/кг 2-3 раза в день (или компламин, нико-шпан, никотиновая кислота).

6 . Коррекция гипокалиемии осуществляется после восстановления диуреза до 3-4 ммоль/кг в сутки с конечной концентрацией калия в растворе глюкозы не выше 1% (10% глюкоза — 90 мл, 7.5% КСL — 4-6 мл, инсулин — 2 ЕД).

7. Антибиотикотерапия только препаратами направленного действия (амикацин, тимектин, цефепим и др.). Желательна иммунотерапия (пентаглобин 5 мл/кг в сутки 1-3 дня).

8. Водно-чайная пауза на 3-6 ч. Затем диета: грудное молоко — без особых ограничений; адаптированная молочная смесь — начиная с дозы 20-30 мл через 2 ч с ночным перерывом, допаивая ребенка водой до расчетного объема жидкости.

9. При контроле нужно стремиться к прибавке массы за сутки в пределах 2-3% от исходной массы тела, диурезу — 1-2 мл/кг в 1 ч, ЦВД — до 2-6 см вод. ст.

Задача 4.

Денис С, 5 мес, поступил в ОРИТ детской инфекционной больницы в крайне тяжелом состоянии на 4-й день болезни. Заболел остро; появились субфебрилитет, жидкий стул кратностью до 4 раз в сутки и рвота — до 2 раз, ухудшился аппетит. Частота стула увеличилась в последние сутки до "без счета".

Объективно: Сознание угнетено до сопора, температура тела 37.4"С, адинамия, мышечный тонус повышен. Слизистые полости рта и склеры сухие. Большой родничок и глазные яблоки ввалились. Кожа серого цвета, акроцианоз, "мраморность", на ощупь дряблая, складка не расправляется. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, частота дыхания 52 в I мин, тоны сердца глухие, ЧСС 182 в мин, АД 60/40 мм рт. ст. Живот вздут, печень на 2.5 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка на 1 см. Анус податлив. Стул водянистый с большой примесью слизи зеленого цвета. Диурез отсутствует в течение последних 16 ч.

Кровь: эритроциты — З.бх10*¹², гемоглобин — 116 г/л, тромбоциты — 180х10¹² л, гематокрит — 0.48, лейкоциты 3.4х10⁹/л, эозинофилы — 0%, юные — 1%, палочкоядерные — 25%, сегментоядерные — 36%, лимфоциты — 34%, моноциты — 4%. СОЭ — 13 мм/ч. Содержание мочевины — 16.8 ммоль/л, ПСМ — 0.92 усл. ед., натрия — 129 ммоль/л, калия — 3.4 ммоль/л, осмолярность — 307 мосмоль/л, рН 7.22, BE — -15.6 ммоль/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура S. enteritidis.

Вопросы:

7. Поставить диагноз.

8. Написать программу терапии.

Эталон ответов к задаче 4:

1. Диагноз: Сальмонеллез, тяжелая форма, ТЭ III степени по соледефицитному типу, гиповолемический шок.

2. Лечение:

1. Все лечебные мероприятия проводить на фоне постоянной окесигенотерапии 30-40% увлажненным О₂ (маска, назофарингеальный катетер, палатка) или ИВЛ (вспомогательный режим).

2. Ввести желудочный зонд, промыть желудок раствором Рингера или 2% бикарбонатом натрия; после промывания оставить зонд в желудке.

3. Внутривенно струйно ввести: 20% глюкоза — 10 мл/кг, аскорбиновая кислота — 150-300 мг, витамин В1 — 0.5-1.0 мг/кг, кокарбоксилаза — 5-10 мг/кг.

4. Преднизолон — 10-15 мг/кг в сутки в 4-6 приемов на 2 дня с последующей быстрой отменой (уменьшая каждый день на '/₂ дозы).

5. Регидратационная и противошоковая терапия в объеме из расчета 180 мл/кг в сутки. В 1-е сутки ввести ²/з объема, т.е. 1200 мл (800 мл внутривенно, остальное — внутрь).

6. Стартовый раствор: 5% раствор альбумина или реополиглюкин (или раствор Рингера) в дозе 10-20 мл/кг ввести внутривенно капельно в течение 1-2-3 ч, можно с гидрокортизоном из расчета 0.5 мг на 1 мл раствора до подъема систолического АД и стабилизации его в пределах 70-80 мм рт. ст. Клинический ориентир — появление диуреза; обязателен катетер в мочевом пузыре.

7. Инфузионная терапия с учетом вида и степени дегидратации. Парентерально: ¹/з коллоидные растворы (реополиглюкин, 5-10% альбумин, реже плазма по 8-10 мл/кг), остальные ²/з объема — глюкозо-солевые растворы в соотношении 1:1 непрерывно в течение суток. Обязательно вводить 10% глюконат (хлорид) кальция — 0.5 мл/год жизни, 25% сульфат магния — 0.2-0.4 мл/кг (лучше добавляя в капельницу, но раздельно). Примерная последовательность инфузий:

• реогголиглюкин — 60 мл;

• 10% раствор глюкозы — 90 мл + 0.25% новокаин — 10 мл;

• раствор Рингера — 60 мл;

• 10% раствор глюкозы — 90 мл, 7.5% KCI — 5 мл,

• инсулин — 2 ЕД, 10% СаСl - 3 мл;

• нативная плазма — 60 мл;

В сумме; коллоидов — 120 мл, раствора Рингера — 180 мл (следовательно, всего солевых растворов — 300 мл), раствор глюкозы — 450 мл; остальных растворов — 50 мл, скорость введения — 30 мл/ч или 5 мл/кг в 1 ч.

8. Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) назначаются не раньше, чем через 8-12 ч регилратадии при сохранении сердечной недостаточности II-III степени.

9. После выведения из состояния гиповолемического шока внутривенно можно вводить: дезагреганты (гепарин 100-200 ЕД/кг в сутки дробно, курантил 1-2 мг/кг в сутки), микроциркулянты (эуфиллин 2-4 мг/кг, компламин 0.1 мл/кг, трентал 2 мг/кг 2-3 раза в день).

10. Антибактериальная терапия назначается с первого дня комбинированно: цефалоспорины (цефепим, иефтазидим, цефтриаксон, пефотаксим и др.) внутривенно, гентамицин, полимиксин М внутрь; в дальнейшем с учетом чувствительности микрофлоры.

11. Иммунотерапия (пентаглобин, интраглобин, энтоглобулин, октагам и др.).

12. Ферментотерапия, биопрепараты внутрь при введении диеты, т.е. через 1-2 дня от начала интенсивной терапии.

13. Водно-чайная пауза на 6-12 ч с последующим дробным кормлением, начиная с 10-20 мл грудного молока, адаптированной молочной смеси через 2 ч с ночным перерывом. Внутрь в виде питья можно добавить раствор Рингера (ре-гидрон) или воду по 10-20 мл 10 раз в день (всего 100-200 мл за сутки) при отсутствии выраженного пареза кишечника.

Задача 5.

Евгений Ж., 1 год 2 мес, болен в течение 10 дней. Госпитализирован в детскую ифекционную больницу, где получал лечение по поводу ОКИ, вызванной Sh. flexneiy 2a. Чрез 7 дней после поступления в стационар и через 2 дня после отмены антибиотиков у ребенка вновь повысилась температура тела, появился разжиженный стул частотой 9 раз за сутки, отмечалась трехкратная рвота. Он стал вялым, отказывается от еды, появились рвота "кофейной гущей", парез кишечника.

Объективно: Сознание угнетено до сопора. Ребенок адинамичен, мышечный тонус снижен. Кожа серого цвета с наличием распространенного мраморного рисунка. На ощупь определяется пастозность кожи и подкожной клетчатки, складка кожи расправляется замедленно. Дыхание поверхностное, с обеих сторон грудной клетки прослушиваются влажные мелко- пузырчатые хрипы, частота дыхания 48 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ЧСС 156 в 1 мин. Живот увеличен в объеме, перистальтика не прослушивается. Кожа на животе лоснится. Пупок сглажен. Над всей поверхностью живота перкуторно определяется тимпанит. Мошонка отечна, цианотична. Стула нет в течение 16 ч. Через зонд из желудка выделяется жидкость типа "кофейной гущи".

Рентгенологически: свободного газа в брюшной полости нет. Петли толстой и тонкой кишки раздуты, имеются множественные уровни жидкости (чаши Клойбера).

Кровь: эритроциты — 3.3x10/I2/л, гемоглобин — 116 г/л, тромбоциты — 180х10/9/л, лейкоциты — 11.4хЮ''/л, палочкоядерные — 38%, сегментоядерные — 32%, лимфоциты — 26%, моноциты — 4%. СОЭ — 22 мм/ч.

Содержание мочевины — 14.4 ммоль/л, ПСМ — 1.200 усл.ед., аммиака — 320 мкмоль/л, натрия — 130 ммоль/л, калия — 3 ммоль/л, осмолярность — 302 мосмоль/л, рН 7.1, BE 17.4 ммоль/л, РСО₂ —49 мм рт. ст.

При бактериологическом исследовании кала выделены культуры Sh. flexneiy, клебсиелла, St. aureus.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.

2. Написать программу терапии.

Эталон ответов к задаче 5:

1. Диагноз: Смешанная шигеллезная, клебсиеллезная и стафилококковая инфекция, тяжелая форма, полиорганная недостаточность, токсемия III степени, парез кишечника III степени.

2. Лечение:

1. Декомпрессия ЖКТ (промывание и дренаж желудка, введение газоотводной трубки в прямую кишку).

2. Инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме 1.0-1.5 физиологической потребности при адекватном диурезе (1-3 мл/кг в 1 ч). Обязательное проведение гемосорбции в объеме перфузии 1-2 ОЦК или плазмафереза в объеме 0.5 ОЦК в 1-е сутки. Процедуры повторяются при необходимости ежедневно или через день до разрешения пареза кишечника. Плазмозамешение свежезамороженной плазмой.

3. Калиевая терапия: внутривенное капельное введение КСl в суточной дозе 3-5 ммоль/кг при наличии диуреза и под контролем ионограммы каждые 6-12 ч. Препарат вводят с раствором глюкозы при обязательном условии, чтобы его конечная концентрация в растворе не превышала 1%. Нейровегетативная блокада: дроперидол, пипольфен, амина­зин в комбинации с реланиумом, седуксеном; при неэффек­тивности вышеперечисленных препаратов возможна перидуральная анестезия лидокаином.

4. Стимуляция перистальтики кишечника прозерином (0.05-0.10 мл/год жизни), питуитрином 0.1 мл/год или другими пре­паратами внутривенно или подкожно, повторяя 2-3 раза в день.

5. Электростимуляция кишечника с помощью аппаратов «Эндотон» с накожным расположением электродов модулированными токами силой 15-50 МА, частотой 5 Гц и длительностью сеанса 15-20-30 мин, ежедневно.

6. Антибактериальная терапия (амикацин, тимектин, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим или меронем).

7. Иммунотерапия (пентаглобин, интраглобин, октагам и др.)

8. Парентеральное питание.