7.8.1. Засоби контролю вчт

При підозрі на підвищення ВЧТ діагностичні зусилля повинні бути спрямовані на встановлення причини його підвищення (неврологічне обстеження, КТ, МРТ, ЕхоЕГ) і на уточнення його ступеня (моніторинг ВЧТ).

При відсутності об’ємного внутрішньочерепного процесу, який потребує невідкладного оперативного втручання, зниження ВЧТ проводять консервативними методами.

За механізмом дії засоби зниження ВЧТ можна розділити на наступні групи:

• Засоби зниження об’єму крові головного мозку: припіднімання головного кінця, гіпервентиляція, використання внутрішньовенних анестетиків.

• Засоби зниження об’єму рідини тканини головного мозку: маннітол, гіпертонічний розчин NaCl.

• Засоби зниження об’єму цереброспінальної рідини:

• видалення ліквору через вентрікулярний чи люмбальний дренаж;

• медикаментозна корекція: маннітол, гіпертонічний розчин NaCl, фуросемід, тощо.

7.8.2. Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії

Алгоритм використовується у хворих із встановленим контролем над дихальними шляхами (інтубація чи трахеостомія), які перебувають на ШВЛ і в яких виключена можливість неврологічного погіршення внаслідок гіпоксії, гіперкапнії, артеріальної гіпотензії та гострого внутрішньочерепного об’ємного процесу, що потребує хірургічного втручання. Кожен наступний крок алгоритму здійснюють при неефективності попереднього.

Крок 1

• Припіднімання головного кінця ліжка на 20-30⁰.

• Помірна седація – фентаніл 0,5 мкг/кг/год (0,7 мл/год 0,005% р-ну), сібазон 0,04 мкг/кг/год (0,6 мл/год 0,5% р-ну).

• Помірна гіпервентиляція (РаСО₂ 30-35 мм рт. ст.).

• Вентрикулярний чи люмбальний дренаж.

• Маннітол до 1 г/кг/добу (струменево по 0,25-0,5 г/кг за інфузію) або 10% розчин NaCl (2-3 болюса по 50 мл).

Крок 2

• Глибока седація - фентаніл 1 мкг/кг/год (1,4 мл/год 0,005% р-ну), сібазон 0,1 мкг/кг/год (1,5 мл/год 0,5% р-ну).

• Маннітол до 2 г/кг/добу (струменево по 0,5 г/кг за інфузію) або 10% розчин NaCl (3-4 болюса по 50 мл).

• Гіпервентиляція (РаСО₂ 25-30 мм рт. ст.) під контролем сатурації крові у внутрішній яремній вені.

Крок 3

• Вазопресори (норадреналін, дофамін) для підтримки САТ ≥ 120 мм рт. ст. і ЦПТ ≥ 70 мм рт.ст.

• Барбітурова кома.

• Декомпресивна краніотомія.

Ефективність протоколу в першу чергу залежить від проведення інвазивного моніторингу ВЧТ.

Найбільш дієвими засобами зниження ВЧТ вважають осмотично активні препарати, зокрема, маннітол та гіпертонічний розчин NaCl.

Механізм дії маннітолу:

• Знижує об’єм тканини мозку за рахунок переміщення рідини в судинне русло за осмотичним градієнтом.

• Знижує об’єм крові у мозку за рахунок вазоконстрикції мозкових судин. Вазоконстрикція виникає у відповідь на зниження в’язкості крові. 1 г/кг маннітолу болюсно знижує діаметр судин мозку і в’язкість крові на 23%.

• Маннітол знижує продукцію цереброспинальної рідини.

Розповсюджена думка про те, що маннітол знижує ВЧТ за рахунок діуретичного ефекту не відповідає дійсності. Більше того, через 3-4 години після введення маннітолу на фоні значної втрати рідини (гіперосмолярної сечі) відмічається зниження об’єму циркулюючої крові і осмолярності плазми. Це супроводжується зниженням артеріального тиску і згущенням крові. На згущення крові і зниження артеріального тиску мозкові судини реагують компенсаторним розширенням і об’єм крові головного мозку, а, отже і ВЧТ, збільшуються. Повторне підвищення ВЧТ через 3-4 години після введення маннітолу отримало назву «феномен рикошету». Вираженість цього ефекту залежить, в основному, від величини гіповолемії і гіпонатріємії, до якої призводить стимульований маннітолом діурез.

Повторне застосування маннітолу призводить до його накопичення в ушкоджених ділянках мозку, а також в цереброспінальній рідині, що зумовлює зниження ефективності препарату і зростання кількості побічних ефектів. Виходячи з цього, планове профілактичне призначення маннітолу при відсутності внутрішньочерепної гіпертензії несе в собі більший ризик, ніж потенційну користь.

Маннітол показаний при внутрішньочерепній гіпертензії. Ефективність застосування маннітолу залежить, в першу чергу, від адекватної діагностики підвищеного ВЧТ і його моніторингу.

При внутрішньочерепній гіпертензії більш ефективним є повторне застосування невеликих доз маннітолу (0,25-0,5 г/кг) струменево чи болюсно, ніж постійна крапельна інфузія сумарної дози.

Гіпертонічний розчин NaCl

За механізмом дії ефект гіпертонічних розчинів NaCl аналогічний маннітолу. Вираженість та тривалість ефекту зниження ВЧТ під дією гіпертонічних розчинів дещо менша, ніж у маннітолу.

Для корекції внутрішньочерепної гіпертензії використовують 7,5%, 10%, 23,4% та 30% розчини NaCl. Чим більш концентрований розчин, тим більший та триваліший ефект зниження ВЧТ при використанні однакової маси сухої солі.

Згідно з літературними даними для корекції ВЧТ використовують болюсне чи струменеве введення:

• 80-100 мл 7,5% розчину NaCl;

• 40-60 мл 10% розчину NaCl;

• 30 мл 23,4% розчину NaCl;

• 20 мл 30% розчину NaCl.

Ефективність використання гіпертонічних розчинів NaCl, як і маннітолу, залежить від адекватної діагностики внутрішньочерепної гіпертензії.

Слід зазначити, що як маннітол, так і гіпертонічний розчин NaCl, а також всі інші осмотично активні речовини однаково проникають через ушкоджений ГЕБ і можуть накопичуватися в ушкоджених ділянках мозку і з часом посилювати їх набряк. Осмотично активні речовини впливають переважно на інтактні ділянки мозку, зменшуючи їх об’єм, тим самим знижують ВЧТ. У більшості випадків позитивний ефект осмотично активних речовин у зниженні ВЧТ переважає несприятливий ефект, пов’язаний з накопиченням цих речовин в ушкоджених ділянках мозку.

Фуросемід (лазикс)

Фуросемід ні в яких дозах не змінює осмолярності плазми, а отже не може впливати на об’єм тканини головного мозку і зменшувати набряк мозку. Фуросемід може зменшувати об’єм цереброспінальної рідини за рахунок прямого впливу на процес її секреції в шлуночках мозку.

При використанні фуросеміду через 15 хвилин після інфузії маннітолу, ефект останнього підсилюється. Разом з тим, доказів ефективності самостійного введення фуросеміду при внутрішньочерепній гіпертензії недостатньо, щоб рекомендувати його рутинне використання. На сьогоднішній час фуросемід практично не входить до протоколів корекції ВЧТ і застосовується у першу чергу при лікуванні серцевої недостатності та набряку легень. При лікуванні останнього більш ефективною вважають його інфузію у поєднанні з інфузією колоїдів.