7.6.2. Методика проведення нутритивної підтримки ентеральним шляхом

Положення хворого з піднятим головним кінцем.

Встановлення зонду. Для цієї мети краще використовувати силіконові чи поліуретанові зонди (не викликають ушкодження стінки стравоходу і шлунка). Заміна зонду повинна проводитися кожні 5-7 днів.

А) Проведення нутритивної підтримки шляхом безперервної інфузії.

Для оцінки евакуаторної здатності шлунка в зонд зі швидкістю 50 мл/год, вводиться ізоосмолярний розчин (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера), через 4 години проводять визначення резидуального об’єму шлункового вмісту. Якщо резидуальний об’єм складає менше 50 мл, починають введення поживної суміші зі швидкістю 50 мл/год; якщо резидуальний об’єм складає більш 50 мл, введення поживної суміші починають зі швидкістю 25 мл/год. Через 4 години роблять повторне вимірювання резидуального об’єму. Якщо резидуальний об’єм менше 50 мл, швидкість введення живильної суміші збільшують на 25мл/год. Якщо резидуальний об’єм складає 50-150 мл, швидкість введення поживної суміші не змінюють. Якщо резидуальний об’єм перевищує 150 мл, введення поживної суміші припиняють на 1-2 години, чи швидкість її введення зменшують удвічі.

Б) Проведення нутритивної підтримки в болюсному режимі.

Для оцінки евакуаторної здатності шлунка в зонд щогодини протягом 4 годин, болюсно вводять по 50 мл ізоосмолярного розчину (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, розчин Рінгер-Локка), через 4 години проводиться вимірювання резидуального об’єму шлункового вмісту. Якщо резидуальний об’єм складає менше 50 мл, починають болюсне введення поживної суміші по 50 мл щогодини; якщо резидуальний об’єм складає більш 50 мл, введення поживної суміші починають з болюсу об’ємом 25 мл. Через 4 години повторно вимірюють резидуальний об’єм. Якщо резидуальний об’єм менше 50 мл, об’єм болюсного введення живильної суміші збільшують на 25 мл. Якщо резидуальний об’єм складає 50-150 мл, об’єм болюсного введення не змінюють. Якщо резидуальний об’єм перевищує 150 мл, об’єм болюсного введення зменшують вдвічі або припиняють введення на 1-2 години.

Максимальна швидкість інфузії поживної суміші не повинна перевищувати 125 мл/годину. Об’єм болюсного введення – не повинен перевищувати 125 мл при щогодинному введенні суміші і 250 мл при введенні суміші кожні 2-3 год.

Вимір резидуального об’єму слід проводити кожні 4 години при наявності симптомів порушення евакуаторної функції шлунку і не рідше 1 разу на добу при відсутності таких симптомів.

Поживна суміш готується ex tempore. Термін зберігання приготовленої суміші не повинен перевищувати 8 годин при кімнатній температурі.

Кожні 4 години слід проводити промивання шлункового зонду фізіологічним розчином.

Туалет та санацію ротоглотки і носа розчином хлоргексидину слід проводити не менше 2 разів на добу.

Моніторинг при проведенні зондового харчування:

• контроль глікемії 1-2 рази на добу;

• контроль електролітного складу крові: K⁺, Na⁺, Cl^-, Ca²⁺ - 1 раз на добу; Mg²⁺, PO₄^3- - 1 раз у три дні.

• контроль активності АлТ, АсТ, концентрації загального білка, альбуміну, преальбуміну, сечовини – 1 раз у три дні.

Особливу увагу варто приділити складу ентерального харчування. Зондове ентеральне харчування повинно переслідувати дві основні цілі. Перше – перешкоджати дегенеративним змінам і порушенню цілісності травного тракту і тим самим запобігти бактеріальній транслокації з просвіту ШКТ у системний кровоток. Друге – забезпечити задоволення енергетичних потреб (у розмірі до 140% від нормальних добових потреб).

Виконанню першої задачі (запобігти дегенеративним змінам ШКТ) щонайкраще сприяють ентеральні суміші, збагачені волокнами целюлози. Ці суміші зараз комерційно доступні, проте їх вартість суттєво перевищує вартість стандартних збалансованих сумішей. Волокна целюлози не розщеплюються ферментами організму людини, тому не служать як джерело енергії. Вони сприяють розмноженню нормальної мікрофлори кишечника і тим самим перешкоджають його колонізації патологічними мікроорганізмами. Волокна целюлози містяться у різноманітних крупах, овочах та фруктах.

Виконання другої задачі – відшкодування енергетичних в розмірі до 140% від нормальних добових потреб (25-30 ккал/кг/добу), потреб в амінокислотах (0,8-1,5 г/кг/добу), та ліпідах (0,7-1,5 г/кг/добу) вимагає введення в зонд великих об’ємів висококонцентрованих і високоосмолярних поживних сумішей. Цю задачу практично не можливо виконати при проведенні зондового харчування з використанням лише їжі, яку готують родичі хворого чи популярних у ВІТ кефірів, соків, тощо. Харчування з використанням таких продуктів ледве здатне забезпечити половину від добових потреб хворого з підвищеним катаболізмом. З іншого боку використання збалансованих поживних сумішей для задоволення потреб у нутрієнтах у повному обсязі не завжди доступне внаслідок їх високої вартості. У таких умовах можна рекомендувати комбіноване харчування, де «звичайне» харчування чи «щелепно-лицьовий стіл» забезпечать хворого волокнами целюлози та частково калоріями та нутрієнтами, а збалансовані суміші доповнять раціон амінокислотами та іншими незамінними компонентами.

Проведення ентерального харчування може супроводжуватися розвитком ряду ускладнень. Найбільш частими серед них є: виражені диспептичні порушення і діарея, порушення евакуації їжі зі шлунка й аспірація шлункового вмісту, розвиток гіперглікемії. Повне відшкодування енергетичних потреб організму можливо тільки після встановлення толерантності до зондового харчування.

Встановлення шлункового зонду

• Для попередження підвищення ВЧТ у відповідь на больову стимуляцію під час встановлення шлункового зонду цю процедуру слід виконувати відразу після інтубації трахеї, коли рівень анестезії достатній.

• Якщо у хворого планується проведення тривалого зондового харчування на фоні подовженої ШВЛ і ендотрахеальна трубка встановлена через рот, шлунковий зонд теж слід встановлювати через рот. Тривале використання назогастрального зонду значно підвищує ризик розвитку нозокоміальних синуситів.

• У хворих, в яких планується проведення тривалого зондового харчування, оптимальним варіантом постановки зонду є проведення його дистального кінця за зв’язку Трейця дванадцятипалої кишки за допомогою ендоскопу.