7.8.3. Принципи лікування набряку та набухання мозку

В залежності від місця, де переважає накопичення рідини, виділяють набряк чи набухання мозку. Вважається, що при набряку мозку рідина накопичується в позаклітинному просторі, тоді як при набуханні мозку - в клітинах.

Проте такий підхід має суттєві недоліки. По-перше, при ГПМК завжди присутні обидва процеси. По-друге, в клінічній практиці навіть найсучасніша діагностична апаратура не дозволяє точно виявити, який саме процес переважає, тому при визначенні цих процесів завжди присутній елемент упередженості. Третє і найголовніше: на сьогоднішній день відсутні лікарські засоби, які могли б ефективно корегувати як набряк мозку, так і його набухання. Так, осмотично активні речовини можуть зменшувати вміст рідини тільки в ділянках мозку з неушкодженим ГЕБ; у жодного з існуючих так званих мембраностабілізаторів не доведено ефективності в зменшенні ступеня набухання мозку.

Останнім часом в зарубіжній літературі все рідше зустрічається поняття “протинабрякова терапія”. Воно замінене термінами “корекція внутрішньочерепної гіпертензії” або “зниження ВЧТ”.

Дієвою і ефективною корекція внутрішньочерепної гіпертензії може бути лише за умови наявності моніторингу ВЧТ.

7.9. Застосування аналгоседації, корекція гіпертермії

7.9.1. Застосування аналгоседації у хворих з гпмк

Аналгоседацію застосовують:

• Для попередження підвищення ВЧТ у відповідь на біль та збудження хворого.

• Для адаптації до проведення ШВЛ.

Передумови:

• аналгоседація зменшує величину основного обміну;

• зменшує гіперкатаболічні ефекти і ступінь гіпертермії, пов’язані з ГПМК.

Постійна інфузія наркотичних аналгетиків не призводить до достовірного підвищення ВЧТ, тоді як болюсне їх введення може спричинити транзиторне підвищення ВЧТ, але це підвищення рідко досягає клінічно значущого рівня.

Дозування медикаментів у нейрохірургічних хворих з підвищеним ВЧТ коливаються у широких межах: фентаніл 0,14-1 мкг/кг/год., сібазон 0,04-0,2 мкг/кг/год у вигляді постійної інфузії.

Пропофол до 10 мкг/кг/год є ефективним засобом седації, який дозволяє проводити повторне неврологічне обстеження менше ніж за годину після припинення інфузії.

Тіопентал натрію:

• Викликає артеріальну гіпотензію у кожного 4 хворого.

• Підвищує ризик розвитку нозокоміальної інфекції за рахунок негативного впливу на функцію лімфоцитів.

• Як метод зниження ВЧТ тіопентал натрію поступається манніту.

Показанням для застосування барбітурової коми може бути виражений вазоспазм, стійкий до інших методів корекції. При цьому використовують тіопентал натрію у великих дозах – 10 мг/кг для індукції з переходом на підтримуючу дозу, яка забезпечує подавлення електричних спайків на ЕЕГ, що потребує використання в середньому 10 г тіопенталу на добу. При застосуванні таких доз різко зростає частота розвитку побічних явищ. Тому на сьогоднішній день моноседація тіопенталом натрію не є методом вибору у хворих з ГПМК.

Кетамін. Кетамін має виражені аналгетичні і гіпнотичні властивості, а також стимулює серцево-судинну систему. Блокада NMDA-рецепторів може певною мірою запобігати розвитку вторинного ішемічного ушкодження мозку.

Кетамін підвищує ВЧТ при його застосуванні в режимі монотерапії у хворих, які перебувають на самостійному диханні. При використанні кетаміну у хворих, які перебувають на ШВЛ, в поєднанні з бензодіазепінами чи барбітуратами, клінічно значущого підвищення ВЧТ не виникає.

Показання до застосування кетаміну:

• під час анестезії при хірургічних втручаннях (перед розтином твердої мозкової оболонки);

• для адаптації до подовженої ШВЛ у поєднанні з іншими седативними (барбітуратами, бензодіазепінами) та наркотичними аналгетиками (фентаніл, морфін) при розвитку до них толерантності.