7.4.3. Гемотрансфузійна терапія.

Чітко обґрунтованого і загальноприйнятого тригерного порогу для еритроцитарної маси поки що не існує. Показанням для переливання еритроцитарної маси вважають рівень гемоглобіну 70-100 г/л. З урахуванням несприятливого впливу переливання консервованих еритроцитів (особливо з тривалим терміном зберігання) на реологічні властивості кров перед проведенням гемотрансфузії слід зважено оцінити всі показання та протипоказання до цієї процедури.

Оцінка адекватності доставки кисню. У визначенні ішемії та гіпоксії органів інформативною є оцінка сатурації (SvO₂) відтікаючої від них венозної крові. Про загальну (системну) гіпоперфузію і ішемію менше свідчить зниження рівня SvO₂ змішаної венозної крові. Пробу беруть з легеневого катетера, за його відсутності з центрального венозного катетера. При зниженні SvO₂ нижче 60% (за умови нормальної SаO₂) слід збільшити доставку кисню до тканин за рахунок наступних заходів:

• корекції зниженого рівня гемоглобіну за рахунок інфузії компонентів крові (консервованих еритроцитів) чи штучних переносників кисню (перфлуокарбони, препарати штучного гемоглобіну);

• збільшення величини серцевого викиду за рахунок корекції гіповолемії та застосування бета-адреноміметиків.

У визначенні ішемії мозку інформативною є оцінка сатурації крові з яремної вени (SvO₂) на стороні переважного ураження мозку. При зниженні SvjO₂ < 55-50% слід застосувати наступні заходи:

• корекцію ВЧТ (маннітол, гіпертонічний розчин NaCl);

• зменшення вазоконстрикції мозкових судин (припинення гіпервентиляції);

• підвищення перфузії мозку (збільшення АТ, корекція підвищеного гематокриту);

• корекції зниженого рівня гемоглобіну (гемотрансфузія, переливання штучних переносників кисню).

7.5. Особливості проведення антикоагулянтної терапії при сак

В нещодавно проведеному дослідженні виявлено, що окрім зменшення частоти тромботичних ускладнень застосування еноксипарину 20 мг/день протягом 3 тижнів у хворих з оцінкою за шкалою Ханта Хесса І-ІІІ, призводить до зменшення частоти розвитку ішемії мозку. Так відстрочений неврологічний дефіцит спостерігався у 8,8% хворих в групі еноксипарину і у 66,7% в групі плацебо (р<0,001), а пов’язаний з вазоспазмом інфаркт мозку, відповідно, у 3,5% і 28,3% (р<0,001) хворих кожної з груп. Суттєвим обмеженням для застосування низькомолекулярних гепаринів є те, що в нашій країні лише у незначної частини хворих з САК виконують відкриті оперативні втручання – кліпування аневризми чи ендоваскулярні операції – емболізацію аневризми. У неоперованих хворих з САК ефективність та безпечність застовування низькомолекулярних гепаринів поки що не досліджена.

7.6. Особливості проведення нутритивної підтримки та підтримки нормоглікемії

7.6.1. Передумови

Нутритивна підтримка є невід'ємною частиною комплексу інтенсивної терапії при гострих порушеннях мозкового кровообігу.

Реакція метаболізму при черепно-мозковій травмі характеризується зміщенням в сторону катаболізму. Підвищення енергетичних потреб зростає протягом перших 72 годин, зберігається у середньому упродовж двох тижнів після ГПМК і тісно пов'язана з динамікою і клінічним плином захворювання.

Своєчасне й адекватне задоволення метаболічних потреб організму при гострих порушеннях мозкового кровообігу значною мірою визначає її результат. Нутритивна підтримка повинна починатися в максимально ранній термін, після стабілізації стану пацієнта.

При відсутності протипоказань нутритивна підтримка повинна проводитися ентеральним шляхом (назо/оро-гастральний/ентеральний зонд). Доведено, що вагомих переваг парентерального шляху проведення нутритивної підтримки, в порівнянні з ентеральним, не існує. У порівнянні з парентеральним, ентеральний шлях живлення має наступні потенційні переваги:

1) менший ризик розвитку гіперглікемії;

2) менший ризик розвитку інфекційних ускладнень;

3) менша вартість.

Крім того, раннє ентеральне харчування сприяє збереженню цілісності слизової шлунково-кишкового тракту, сприятливо діє на імунну систему.

Об’єм поживної суміші, що вводиться, повинен визначатися з розрахунку 25-30 ккал/кг/добу. Поживна суміш повинна містити не менш 15% білків у перерахуванні на калорії.

Для проведення ентерального харчування в хворих з ГПМК можна використовувати суміш для зондового харчування - «щелепно-лицьовий стіл», що має наступний склад (на 100 мл суміші): білки - 2,7 г, жири - 3,9 г, вуглеводи - 9,6 г, калорії - 88,8 ккал. Оптимальним вибором для проведення нутритивної підтримки ентеральним методом у коматозних хворих є полісубстратні збалансовані суміші, що дозволяють практично цілком забезпечити потребу організму в мікро- і макронутрієнтах, не містять лактози і глютена, є ізоосмолярними.

Ентеральне харчування проводиться ізокалоричною сумішшю способом безперервної інфузії протягом 18-20 годин, чи в болюсному режимі під контролем резидуального об’єму шлункового вмісту (у хворих з ГНМК, що перебувають у тяжкому стані, відмічається порушення евакуаторної функції шлунка).

При проведенні ентерального харчування через назогастральний зонд доцільне призначення прокінетиків (метоклопрамід 1 мг/кг/добу).