Додаток 7

до Методичних рекомендацій “Сучасні принципи

діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу”

Алгоритми проведення інтенсивної терапії у хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу

7.1. Алгоритм інтенсивної терапії у хворих, що перебувають у коматозному стані	59
7.2. Особливості проведення інтубації трахеї та респіраторної підтримки	61
7.3. Особливості підтримки гемодинаміки та проведення інфузійної терапії	64
7.4. Особливості проведення інфузійної та трансфузійної терапії	66
7.5. Особливості проведення антикоагулятної терапії при САК	68
7.6. Особливості проведення нутритивної підтримки та підтримки норморглікемії	69
7.7. Проведення лікувально-діагностичної люмбальної пункції у хворих з підвищеним внутрішньочерепним тиском	72
7.8. Засоби контролю ВЧТ, алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії	72
7.9. Застосування аналгоседації, корекція гіпертермії	75
7.10. Особливості лікування симптоматичного вазоспазму при САК	76
7.11. Принципи та алгоритм проведення анестезії	77

Алгоритми інтенсивної терапії у хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу

Інтенсивній терапії підлягають усі хворі з гострим порушенням мозкового кровообігу які перебувають у тяжкому стані. До таких відносять усіх хворих, з порушенням свідомості за типом коми, а також хворих, у яких перебіг ГПМК супроводжується розвитком клінічно значимих ускладнень, як з боку ЦНС, так і з боку інших органів та систем. Основними принципами інтенсивної терапії є швидка діагностика порушень життєво-важливих функцій організму і швидка їх корекція. Основними методами інтенсивної терапії є штучна підтримка функції пошкоджених органів та систем, а також заміщення їх втрачених функцій. Розповсюджена думка що «інтенсивність» терапії залежить від кількості призначених медикаментів не відповідає дійсності. Найбільш ефективною є інтенсивна терапія, з допомогою якої досягають необхідних цілей з використанням мінімальної кількості медикаментозних та інших засобів. Критеріями ефективності інтенсивної терапії є швидкість корекції клінічно значимих порушень функцій органів та систем та стабільність підтримки цих функцій у хворих що перебувають в критичному стані. Ключовою особливістю інтенсивної терапії є широке використання складних засобів діагностики та моніторингу, що дозволяє лікарю перебрати в свої руки контроль за гомеостазом хворого. Особливої актуальності це положення набуває у хворих з ГПМК, у яких значною мірою втрачені регуляторні функції ЦНС.

7.1. Алгоритм інтенсивної терапії у хворих, що перебувають у коматозному стані

Діагностика внутрішньочерепної гіпертензії (при можливості інвазивний моніторинг ВЧТ).

Корекція внутрішньочерепної гіпертензії

• припіднімання головного кінця на 15-30⁰;

• аналгоседація;

• осмотично активні препарати;

• ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції.

Діагностика вазоспазму при САК

• ангіографія;

• транскраніальна допплерографія.

Лікування вазоспазму при САК

• гіпертензивна, гіперволемічна терапія;

• застосування нимодипіну ентерально (60 мг 6 разів на добу);

• проведення аналгоседації.

Лікування вираженого резистентного вазоспазму при САК

• поглиблення аналгоседації, застосування тіопенталу у високих дозах;

• помірна гіпотермія;

• інтраартеріальна інфузія папаверину;

• ендоваскулярна балонна ангіопластика.

Моніторинг параметрів гемодинаміки (АТ, ЧСС, ЦВТ; при можливості інвазивний моніторинг АТ, хвилинного об’єму кровообігу, тиску заклинювання легеневої артерії).

Гемодинамічна підтримка:

• агресивна корекція артеріальної гіпотензії (інфузія, вазопресори);

• диференційований підхід до корекції артеріальної гіпертензії; для корекції АТ використовують бета-адреноблокатори, клофелін, магнію сульфат.

Моніторинг показників респіраторної функції легень (у хворих, що перебувають на ШВЛ контролюють SpO₂, піковий тиск на вдиху, аускультація легень, рентгенографія легень не рідше ніж 1 раз на 3 доби, при можливості EtCO₂, РаCO₂, РаO₂, статичний комплайнс, моніторинг дихального об’єму на видиху).

Респіраторна підтримка:

• підтримка РаO₂ не менше 100 мм рт. ст. чи SpO₂ не менше 98% (використання ПТКВ, збільшення тривалості вдиху, при потребі – використання підвищеного FiO₂);

• проведення помірної гіпервентиляції. Гіпервентиляція протипоказана у хворих з САК, ускладненим розвитком вазоспазму;

• для адаптації до ШВЛ застосування аналгоседації;

• використання протоколу санації трахеї (оксигенація, гіпервентиляція, аналгоседація).

Раннє збалансоване ентеральне харчування.

Корекція гіпертермії. Корекція гіперглікемії.

Діагностика та лікування інфекційних ускладнень:

• дослідження базових маркерів інфекції (С-реактивного білка, прокальцитоніну)

• при виявленні нозокоміальної пневмонії – деескалаційна стратегія антибіотико-терапії;

• при виявленні бактеріального менінгіту – в/в антибіотики, які добре проникають через ГЕБ ± ендолюмбально антибіотики, які не проникають через ГЕБ.

Профілактика гнійносептичних ускладнень:

• профілактичне застосування антибіотиків лише за показаннями;

• суворе дотримання асептики (використання одноразових катетерів для санації трахеї, обробка рук щоразу до та після контакту з хворим, використання індивідуальних тонометрів, тощо);

• миття та обробка шкіри хворого антисептиками не рідше, ніж 1 раз на добу;

• обробка ротової порожнини, носових ходів, глотки антисептиком не рідше, ніж 2 рази на добу;

• регулярна стерилізація дихального контуру респіратору чи використання дихальних фільтрів;

• моніторинг бактеріального спектру ВІТ.

Організація адекватного догляду за хворими:

• Одна медична сестра доглядає не більше, ніж за двома хворими з ГПМК, що перебувають на ШВЛ.

Із зростанням тяжкості ГПМК виправдане зменшення фармакологічного навантаження та відмова від поліпрагмазії.