7.4.2. Особливості проведення інфузійної терапії при сак

Загальновизнаних рекомендацій щодо складу та об’єму інфузійної терапії поки що не існує. Визнаним є принцип, що інфузійна терапія при САК повинна забезпечувати високий рівень ЦВТ близько 6-10 мм рт. ст., що становить 8-12 см вод. ст. Звертає на себе увагу той факт, що критерієм ефективності інфузійної терапії є саме ЦВТ, а не тиск заклинювання легеневої артерії, як це було ще декілька років тому. Це пов’язано зі значною кількістю ускладнень, які спостерігались при катетеризації легеневої артерії, а також з тим, що моніторинг ЦВТ виявився не менш інформативним, ніж моніторинг тиску заклинювання легеневої артерії.

Надмірний діурез не завжди може бути успішно корегований лише призначенням рідини та натрію, оскільки введення екзогенного натрію провокує подальше зростання діурезу та натрійурезу. Для того, щоб підкреслити складність досягнення рекомендованого рівня ЦВТ, ми наводимо відразу декілька варіантів інфузійної терапії і тих показників ЦВТ та рівня діурезу, які при цьому спостерігаються у хворих з САК.

У групі хворих середнього ступеня тяжкості, які отримували ентеральне харчування згідно добових потреб (об’єм харчування не наводиться), для досягнення бажаного рівня ЦВТ (від 8 до 12 см вод. ст.) проводили інфузію кристалоїдів (Moro N, 2003). Об’єм інфузії доводилось збільшувати від 5 л/добу на 3 день лікування до 6 л/добу на 11 день. Хоча середній рівень ЦВТ протягом спостереження був 9 см вод. ст., у 86% хворих упродовж більш ніж доби рівень ЦВТ був нижчим за бажаний – 8 см вод. ст. У більшості хворих відмічалася поліурія – середній діурез на 3 день був 6 л, і понад 7 л, починаючи з 7 дня. Діурез понад 10 л/добу спостерігався у 43% хворих. У цих хворих невпинно зростала екскреція натрію, досягаючи 800 мекв/добу на 6 день і в подальшому збільшуючись аж до 1200 мекв/добу. Незважаючи на інтенсивне відновлення втрат натрію за рахунок інфузії кристалоїдів (900 мекв/добу на 7 день і до 1100 мекв/добу на 12 день), гіпонатріємія (< 135 ммоль/л) упродовж 2 діб і більше спостерігалась у 43% хворих.

Якщо для підтримки належного рівня ЦВТ у хворих із САК, які перебувають у тяжкому чи критичному стані, використовують виключно кристалоїди, то об’єми їх інфузії мають бути незбагненно великими і сягати 8-10 л/добу.

Для досягнення необхідного рівня ЦВТ без застосування вкрай великих об’ємів кристалоїдів можуть бути використані інші засоби, а саме інфузія колоїдів та застосування препаратів, які затримують натрій в організмі, зокрема гідрокортизону, який має мінералкортикоїдні властивості. Поряд з іншими колоїдами може бути використаний альбумін. Розповсюджене негативне ставлення до цього препарату склалося, зважаючи на дані про підвищення летальності у загальній когорті хворих в критичному стані, яким переливали альбумін. Попри це не існує жодних доказів про його негативний вплив у хворих з САК та вазоспазмом мозкових судин. Навпаки, в деяких дослідженнях продемонстровано його потенціальну користь у таких хворих.

В рамках одного з досліджень нормоволемії досягали з ЦВТ 5 мм рт. ст. (6,5 см вод. ст.) при використанні 1 л 5% розчину альбуміну та загального об’єму інфузії 3,9 л/добу (Mayer SA, 1998). Збільшення інфузії 5% розчину альбуміну до 2 л та загального об’єму інфузії до 4,9 л/добу дозволяло підтримувати відносну гіперволемію з ЦВТ 8 мм рт. ст. (10 см вод. ст.). Окрім того, у хворих з масивною інфузією альбуміну не розвивалась поліурія та гіпонатріємія. Автори пояснюють цей феномен підвищенням онкотичного тиску і пов’язаними з цим зниженням гломерулярної фільтрації та підвищенням реабсорбції натрію.

Профілактика натрійурезу з використанням гідрокортизону. Препарати з глюкокортикоїдними властивостями, які позбавлені мінералкортикоїдних ефектів (метилпреднізолон, дексаметазон) широко застосовувались при лікуванні ГПМК, проте їх позитивного ефекту на результати лікування виявлено не було. Препарати, які мають подібні до глюкокортикоїдів властивості пригнічувати перекисне окислення ліпідів, але позбавлені несприятливих глюкокортикоїдних ефектів (тирилазад мезилат та ін.), теж не призвели до покращення результатів лікування хворих з аневризматичним САК. Використання тирилазаду асоціювалось навіть з погіршенням результатів лікування. Не дивлячись на відсутність ефекту в попередніх роботах, на сьогоднішній день глюкокортикоїдні гормони все ще досліджують при САК, але вже не в якості церебропротекторів. Зокрема досліджують гідрокортизон при САК як засіб, який може запобігати розвитку поліурії та натрійурезу. Ефекти затримки натрію в організмі обумовлені не глюкокортикоїдними, а мінералкортикоїдними ефектами гідрокортизону.

Застосування гідрокортизону в дозі 1200 мг/добу (300 мг кожні 6 год) упродовж 10 діб зі ступінчатою відміною препарату протягом наступних 4 діб дозволяло достовірно знизити частоту розвитку гіпонатріємії порівняно з хворими в групі контролю. Крім того, в групі гідрокортизону при використанні менших величин інфузії (наприклад на 3 день лікування – 4,5 л проти 6 л) досягалися більші величини ЦВТ (11 проти 9 см вод. ст. ) в порівнянні з групою контролю.

Іншим засобом, який тимчасово підвищує концентрацію натрію, осмолярність крові та ОЦК, є інфузія гіпертонічних розчинів NaCl. Якщо при ЧМТ гіпертонічні розчини застосовують переважно для зниження ВЧТ, то при САК розраховують в першу чергу на ефект підвищення мозкового кровотоку і запобігання розвитку гіпонатріємії та гіповолемії.