AA_2012_04-045-050

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Еще одно важное обстоятельство – это поздняя обращаемость больных за медицинской помощью. Только 15% пациентов обращаются к хирургу в первые 2–3 дня с момента заболевания, остальные – значительно позже, убедившись в безуспешности самостоятельного лечения (различные компрессы, подорожник, алоэ, картофель, лук и другие «народные» способы лечения и даже вмешательства в виде прокола).

Причиной тяжелого течения гнойных заболеваний кисти могут быть и врачебные ошибки, такие как несвоевременная и неправильная диагностика, неправильное лечение (длительное консервативное лечение, плохо выполненная операция и др.).

Нужно отметить, что после открытия и применения антибиотиков были достигнуты значительные успехи в лечении гнойных процессов как пальцев, так и кисти. До применения антибиотиков, по данным разных авторов, смертельные исходы при этих патологиях составляли от 2 до 20%. Однако сегодня вследствие развития антибиотикоустойчивых штаммов микробов лечение панарициев и флегмон кисти вновь представляет определенные трудности.

Наиболее частыми возбудителями гнойного воспаления пальцев и кисти являются стафилококки – белый гемолитический и золотистый. Токсины стафилококков обладают выраженной некробиотической активностью, что приводит к быстрой гибели тканей и бактерий и образованию местного гнойного очага. На втором месте – стрептококки, чаще их гемолитические штаммы, вызывающие общую тяжелую токсическую реакцию. Реже воспаление обусловливается кишечной палочкой, протеем, сочетанием стафилококка и стрептококка, а также гнилостной (неклостридиальные анаэробы, особенно при укушенных ранах) и грибковой инфекциями.

Частота и тяжесть процесса зависят от профессии. Наиболее тяжелые формы нагноительных процессов наблюдаются у лиц, занимающихся техникой, хозяйственной работой, разделкой рыбы и мяса. Кроме микротравм и инфицирования, у них фактором риска является постоянное воздействие горючесмазочных средств, технических жидкостей, влаги, низкой или высокой температуры, вибрации, которые нарушают микроциркуляцию, трофику, местные защитные факторы, что увеличивает не только частоту, но и тяжесть течения как панарициев, так и флегмон кисти.

Особенно тяжело протекает эта патология у медицинских сотрудников (хирурги, гинекологи, патологоанатомы), имеющих контакт с микробами высокой вирулентности и сниженную реактивность организма.

Для успешного лечения гнойных процессов пальцев и кисти необходимо знать возбудителя заболевания и его чувствительность к антибиотикам, т.е. обязателен бактериологический контроль.

Кромемикробногофактора,наразвитиеитечениезаболеванияоказываетвлияниеснижение иммунологической реактивности организма. Истощение, авитаминоз, диабет, переутомление способствуют быстрому развитию и усугубляют тяжесть течения заболевания.

В патологический процесс может вовлекаться любое из анатомических образований пальцев и кисти: кожа, подкожная клетчатка, фасции, сухожилия, сухожильные влагалища, кости. Воспалительный процесс может переходить с одного участка на другой вплоть до тотального поражения.

71

Клиническая хирургия

Особенности течения заболевания обусловлены особенностями анатомического строения пальцев и кисти. На пальцах и кисти в непосредственной близости располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, сухожилия, их влагалища и суставы. Это создает благоприятные условия для развития патологического процесса и определяет закономерность его распространения. Анатомическое строение пальцев и кисти является основным критерием классификации гнойных процессов.

Классификация панарициев и флегмон кисти (по В.И. Стручкову)

Гнойные воспаления пальцев

Поверхностные панариции:

Кожный панариций (Panaricium cutaneum). Паронихия (Paronichia).

Подногтевой панариций (Panaricium subunguale). Подкожный панариций (Panaricium subcutaneum).

Глубокие панариции:

Костный панариций (Panaricium ossale seu usseum). Суставной панариций (Panaricium articulare). Тендовагинит (Tendovaginitis).

Пандактилит (Pandactylitis).

Флегмоны кисти

Поверхностные:

Кожный абсцесс ладони (мозольный абсцесс). Подкожная (надапоневротическая) флегмона. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Глубокие:

Подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая).

Флегмона пространства возвышения мышц I пальца (флегмона тенара). Флегмона пространства возвышения мышц V пальца (флегмона гипотенара). V-образная флегмона.

Тыльная сторона кисти и пальцев не имеет каких-либо важных анатомических особенностей (за исключением ногтя), строение кожи и подкожной клетчатки здесь не отличается от таковых в других областях человеческого тела. Поэтому такие гнойные процессы тыла пальцев и кисти, как фурункул, карбункул и лимфангит, которые протекают практически одинаково на всех участках тела, мы рассматривать не будем.

Особенности анатомического строения ладонной поверхности пальцев и кисти заключаются в том, что кожа здесь значительно утолщена за счет развития рогового слоя (рис. 19, А), особенно у лиц, занимающихся физическим трудом, что приводит к развитию омозолелости. Это играет защитную роль, но в то же время в случае проникновения микроорганизмов в подкожную клетчатку резко утолщенная кожа препятству-

72

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

ет выходу гноя наружу. В коже ладонной стороны нет волос и сальных желез, но имеется большое количество потовых желез, поэтому на ладонной поверхности невозможно развитие гнойных процессов типа фурункула и карбункула.

Вся подкожная клетчатка пронизана плотными соединительнотканными фиброзными перемычками, или перегородками, которые идут в вертикальном направлении от кожи к фиброзной оболочке сухожильного влагалища и надкостнице фаланг пальцев или ладонному апоневрозу (см. рис. 19, Б). Эти фиброзные перемычки обусловливают распространение гнойного процесса с поверхности вглубь тканей, в результате чего подкожный панариций нередко осложняется развитием глубокого панариция – костного или суставного. Вертикальные фиброзные перемычки делят всю подкожную клетчатку ладонной поверхности пальцев на множество «ячеек», напоминающих пчелиные соты. При воспалительном процессе в этих ячейках постепенно скапливается гной, в результате чего повышается давление и происходит сдавление проходящих там окончаний чувствительных нервов. Именно благодаря этому сдавлению нервных окончаний и возникает один из самых характерных признаков панариция – сильнейшая боль, которая нередко лишает больного сна. По той же причине могут быть сдавлены и кровеносные сосуды, в результате нарушается кровообращение и развивается некроз подкожной клетчатки и других тканей пальца.

Рис. 19. Ладонная поверхность пальцев и кисти: А – строение кожи; Б – строение подкожной клетчатки ладони

Другой важной анатомической особенностью строения пальцев является нали- чие так называемых сухожильных влагалищ. Сухожильные влагалища представляют собой синовиальную оболочку, которая окутывает сухожилия двойным слоем. Между

73

Клиническая хирургия

двумя слоями синовиальных оболочек в нормальных условиях находится незначительное количество синовиальной жидкости, которая при движении пальцев играет роль своеобразной «смазки». Нужно отметить, что вдоль всего сухожильного влагалища располагается щелевидный промежуток, заполненный тонким слоем рыхлой клетчатки, – так называемый мезотенон, или брыжейка сухожильного влагалища. Через брыжейку проходит небольшое количество тончайших кровеносных сосудов, питающих само сухожилие (рис. 20, Б). При воспалении сухожильных влагалищ в полости их скапливается гнойная жидкость, происходит сдавление мезотенона и расположенных в нем сосудов, что нарушает питание самих сухожилий. Последние быстро (в течение 36–48 ч и даже быстрее) подвергаются омертвению, если не будет произведено вскрытие влагалищ оперативным путем.

Важно помнить о расположении сухожильных влагалищ на ладонной поверхности, которые в области II, III и IV пальцев начинаются от основания ногтевой фаланги и кончаются на уровне головок пястных костей: они совершенно изолированы друг от друга. Сухожильные влагалища I и V пальцев начинаются у основания ногтевых фаланг, продолжаются на ладонь, переходят в синовиальные сумки ладони (лучевую и локтевую), располагающиеся в толще возвышений I и V пальцев, а также в область лучезапястного сустава (см. рис. 20, А). Между этими сумками проходит срединный нерв. В сумках расположены сухожилия сгибателей пальцев. Важно знать, что локтевая и лу- чевая синовиальные сумки иногда соединяются между собой, что позволяет гною рас-

Рис. 20. Анатомическое строение кисти: А – сухожильные влагалища; Б – кровоснабжение сухожилия

74

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

пространяться из одной сумки в другую с образованием так называемой V-образной флегмоны. Гной может переходить из одной сумки в другую и при отсутствии сообщения между ними в результате прорыва, но реже. Проксимальные отделы сумок достигают в области предплечья клетчатки пространства Пирогова.

Клетчаточные пространства ладони. Гнойный процесс при флегмонах кисти развивается в рыхлой клетчатке и в фасциально-клетчаточных пространствах кисти. Наиболее часто встречаются флегмоны ладонной поверхности кисти. Ладонный апоневроз в дистальном отделе имеет три так называемых комиссуральных отверстия, че- рез которые в подкожно-жировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы (рис. 21). В области комиссуральных отверстий подкожная клетчатка образует жировые «подушки», которые видны при разогнутых пальцах. Клетчатка комиссуральных пространств имеет сообщение со средним клетчаточным пространством ладони, поэтому при комиссуральных флегмонах гной может распространиться в срединное клетчаточное пространство под апоневроз с развитием подапоневротической флегмоны.

Рис. 21. Комиссуры ладони

От ладонного апоневроза отходят фасции, которые делят ладонь на три обособленных мышечно-сухожильных слоя (рис. 22) – средний и два боковых (возвышения мышц I пальца и возвышения мышц V пальца). В каждом мышечно-фасциальном ложе находится клетчаточное пространство: латеральное клетчаточное пространство (ложе тенара), медиальное (ложе гипотенара) и срединное. Срединное клетчаточное пространство состоит из 2 щелей – поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневроти- ческая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая – между сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией. Ложе

75

Клиническая хирургия

Рис. 22. Костно-фасциальные пространства ладони

тенара содержит мышцы возвышения большого пальца, там проходят ветви срединного нерва и лучевой артерии. Ложе гипотенара содержит мышцы возвышения мизинца. В нем проходят ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Срединное ложе ладони, кроме сухожилий глубоких сгибателей пальцев, содержит поверхностную ладонную артериальную дугу, ветви срединного и локтевого нервов.

Глубже срединного ложа располагаются межпястные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дуга.

Проксимально срединное пространство простирается под ладонной поперечной связкой через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова.

Сосуды и нервы ладони располагаются в двух слоях: в поверхностном – между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев; в глубоком – между сухожилиями сгибателей пальцев и мышцами ладони, покрытыми глубокой ладонной фасцией.

Поверхностная дуга образуется ветвью локтевой артерии и лучевой (меньшей). Топически она соответствует середине пястных костей. От дуги отходят артерии к пальцам, за исключением I пальца, который кровоснабжается из глубокой дуги. Глубокая дуга образуется за счет ветви лучевой артерии и слабой ветви локтевой артерии (рис. 23).

Клиника. Ранним признаком заболевания является боль, которая сильнее всего выражена в центре гнойного очага, резко усиливается при незначительных пассивных движениях, а активные движения становятся нередко невозможными. Кроме того, всегда наблюдаются отечность и припухлость, более резко выраженные на тыле пальца и кисти даже при локализации гнойного очага на ладонной поверхности. Поэтому и делаются нередко разрезы на тыле кисти, что не приносит облегчения больному. Такие ошибки указывают на незнание анатомического строения кисти и особенностей ее заболеваний. Гиперемия кожи при гнойном воспалении пальцев и кисти на ладонной поверхности выражена нерезко или вовсе отсутствует.

76

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Рис. 23. Артериальные дуги ладони

Пораженный палец обычно находится в полусогнутом положении, попытка его распрямления сопровождается резкой болью. Но самым достоверным признаком гнойного воспаления является флюктуация. Однако при воспалительных процессах пальцев и кисти выжидание появления этого симптома является грубой ошибкой. Необходимо производить оперативное вмешательство по возможности рано. Большинство авторов считают, что операцию надо производить после первой бессонной ночи, когда, как правило, имеется уже гнойное воспаление. Общие проявления характеризуются признаками гнойной интоксикации: слабостью, недомоганием, головной болью, потерей аппетита, нарушением сна, высокой температурой.

Диагностика панарициев и флегмон кисти представляет большие трудности, особенно определение точной локализации процесса. Обследование больного проводится обычно, в соответствии с правилами обследования хирургических больных. Однако имеются некоторые особенности: после знакомства с больным, его профессией, условиями труда и т.д. выясняются жалобы пациента, причины и история заболевания, характер применявшегося лечения.

Затем приступают к осмотру больного. Осмотр должен быть только сравнительным. Сравниваются пальцы, обе кисти и предплечья. Обращается внимание на положение пальцев и кисти, нарушение движений, увеличение объема, наличие отека и воспа-

77

Клиническая хирургия

лительной припухлости, изменение окраски кожи, отсутствие или наличие лимфангита в виде красных полос. Затем переходят к одному из самых важных методов диагностики – пальпации. Методом пальпации определяют местное повышение температуры, зону наибольшей болезненности, наличие участков размягчения, уплотнения и т.д. При этом необходимо вспомнить одно из старых правил: «палец пальцем не пальпируется». Следует пользоваться пуговчатым зондом. Этот метод позволяет точно установить локализацию наибольшей болезненности (рис. 24) или флюктуацию. Обязательна пальпация локтевых сгибов и подмышечных впадин.

Рис. 24. Зоны болезненности при панарициях и мозольном абсцессе: 1 – подкожном; 2 – суставном; 3 – сухожильном;

4 – костно-суставном; 5 – намине

Нужно помнить еще об одном методе исследования – рентгенологическом, особенно при тяжелых формах гнойного воспаления или наличии осложнений. Но для хирурга важно не только определить локализацию воспалительного процесса на пальце и кисти, т.е. форму панариция или флегмоны кисти, но и стадию этого воспаления. Выделяют отечную (серозно-инфильтративную) и гнойно-некротическую стадии. От стадии заболевания будет зависеть не только клиническая картина, но и характер необходимого лечения. Хорошо изложены дифференциально-диагностические признаки этих стадий в учебнике «Частная хирургия» под ред. Ю.Л. Шевченко.

Может помочь и УЗИ: в первой стадии имеются отек, инфильтрация тканей, во второй – скопление жидкости в центре.

Общие принципы лечения. Лечение нагноительных заболеваний кисти и пальцев включает в себя следующие основные моменты:

78

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Дифференциально-диагностические признаки стадии панарициев

1.Консервативное лечение лишь в начале заболевания, при воспалительном отеке

èинфильтрации без нагноения.

2.Вскрытие очага и удаление гноя с последующим дренированием раны.

3.Иссечение очага и закрытие сплошным швом кожи, как бы оно ни было заман- чивым, весьма опасно, даже когда гнойник невелик, строго ограничен.

4.Применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как тетраолеан, морфоциклин и другие, чувствительность к которым гноеродных микроорганизмов обыч- но высока; после вскрытия гнойника обязательно делать посев гноя на вид возбудителя

èчувствительность его к антибиотикам.

5.Иммобилизация кисти и пальцев в функциональном положении и приподнятие их в высоком положении в целях облегчения венозного и лимфатического оттока.

6.Физиолечение и ранняя лечебная гимнастика.

Иммобилизацией необходимо создать полноценный покой заболевшему пальцу, а лучше – всей кисти. Покой в начале воспалительного процесса способствует более быстрому образованию грануляционного вала, рассасыванию серозного очага воспаления. Для этой цели лучше всего пользоваться гипсовой лонгетой. Иммобилизация проводится в функционально выгодном положении. Кисти придается легкое тыльное сгибание, пальцы слегка согнуты, I палец противопоставляется III пальцу (рис. 25). Но иммобилизация необходима только в период острого воспалительного процесса, после

79

Клиническая хирургия

Рис. 25. Физиологическое положение кисти

ликвидации последнего надо сочетать иммобилизацию с активными и пассивными движениями до полного восстановления функции.

Необходимо применить для лечения антибиотики, для чего можно использовать ионофорез, внутримышечное введение, но лучше назначить внутривенное ретроградное введение антибиотиков в заболевшую конечность под жгутом (рис. 26) или лимфогенное. Широко применяется влажное тепло в виде горячих ванночек и различных согревающих компрессов (в том числе водочный). Ванну назначают 2 раза в день по 20–30 мин. Однако применять ванны и компрессы можно только первые 2–3 дня заболевания.

Рентгенотерапия дает очень хороший эффект в начале заболевания и нередко приводит к полному обратному развитию воспалительного процесса. Рекомендуются малые дозы – до 100 рад, в среднем 30–60 рад на сеанс. Рентгенотерапия на стадии регенерации ускоряет репаративные процессы и созревание грануляций. Назначают от 2 до 5 сеансов с перерывом в 1–2 дня.

Физиотерапия. Течение воспалительных процессов пальцев и кисти можно разделить на 3 стадии:

1)ранняя стадия воспалительной инфильтрации до перехода в нагноение, т.е. до оперативного вмешательства;

2)непосредственно послеоперативная до заживления раны;

3)стадия после заживления раны, т.е. последующее лечение для восстановления функций пальцев и кисти, в том числе и лечебная гимнастика. Физиотерапия показана особенно активно на 3-й стадии.

На второй стадии после удаления дренажей можно применять суховоздушные ванны и облучение инфракрасными лучами. Остаточные явления воспалительных процессов (тугоподвижность суставов, мягкие рубцы) успешно излечиваются полем УВЧ,

80