AA_2012_04-045-050

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

следует назначать в соответствии с определенной заранее чувствительностью флоры к тому или иному препарату.

КАРБУНКУЛ – острое гнойно-некротическое воспаление группы волосяных фолликулов и прилежащих к ним сальных желез с образованием общего воспалительного инфильтрата и некротическими изменениями кожи. Воспалительный инфильтрат при карбункуле распространяется не только в пределах кожи, но может захватывать подкожную клетчатку и расположенные ниже ткани. Чаще же он не проникает глубже фасции. Предрасполагающие факторы развития карбункула те же, что и при фурункуле. Чаще всего возбудителем является золотистый стафилококк; карбункулы возникают у больных диабетом, ослабленных пациентов и при неправильном лечении фурункула. Патологический процесс развивается бурно и сопровождается выраженной общей реакцией организма. Воспалительный инфильтрат захватывает сразу несколько волосяных фолликулов с последующим очаговым некрозом кожи и подкожной клетчатки в зоне воспаления. При вирулентной инфекции и ослабленном организме гнойный процесс может распространиться в глубину, поражая фасцию и подлежащие мышцы (рис. 14). Карбункул, как правило, локализуется на задней поверхности шеи, на спине; чаще всего развивается один, редко несколько карбункулов.

Рис. 14. Схема карбункула

Клиническая картина. Обычно характерна выраженная общая реакция организма: тяжелое общее состояние, высокая температура (38–39°С), головные боли, ознобы. При выраженной интоксикации может быть рвота. В месте локализации карбункула появляется болезненная припухлость, которая захватывает несколько волосяных фолликулов. Достаточно быстро в зоне каждого фолликула развиваются некрозы и инфильтрат покрывается несколькими гнойными стержнями. Участки некроза вскоре сливаются в один большой, обычно черного цвета, который затем отторгается с выделением гноя. Воспалительная инфильтрация тканей в зоне поражения после отторжения некротизированных участков уменьшается, снижается и болезненность. Образовавшаяся язва заживает вторичным натяжением с формированием грубого рубца.

Карбункул следует дифференцировать с сибиреязвенным карбункулом. При последнем имеет место появление на коже красного плотного болезненного узелка, в центре ко-

61

Клиническая хирургия

торого образуется сине-багровый пузырек с красно-серым содержимым. После прорыва пустулы ранка прикрывается темно-красным струпом, который быстро чернеет и становится твердым. Вокруг него формируется венчик из пустул с аналогичным содержимым. Болезненность такого карбункула минимальна. Окончательный диагноз устанавливается после бактериологического исследования.

Лечение. Больные с карбункулом должны быть госпитализированы. Прежде всего это относится к пациентам с карбункулами лица. С момента начала лечения полагается проводить активную антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, лучше четвертого поколения, и сочетать эту терапию с лечением сульфаниламидами или нитрофуранами (фурадонин, солафур и др.). Назначают стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гамма-глобулин. В начале процесса возможно применение УВЧ-терапии и электрофореза с антибиотиками. При нарастании отека, безрезультатности консервативного кратковременного лечения следует прибегнуть к оперативному вмешательству.

Оперативное лечение карбункула может быть осуществлено двумя методами. При локализации карбункулов на спине и в поясничной области В.Ф. Войно-Ясенецкий и В.И. Стручков рекомендовали иссечение всех некротических тканей до фасции (рис. 15). При других локализациях В.К. Гостищев и другие авторы рекомендуют производить крестообразный разрез с последующим иссечением некротизированных тканей со стороны подкожной клетчатки (рис. 16).

Оперативное вмешательство производится, как правило, под наркозом, но может быть осуществлено и под местным обезболиванием, если для наркоза имеются противопоказания. После операции образовавшаяся полость промывается раствором перекиси водорода или антисептиков и тампонируется салфетками, смоченными гипертони- ческим раствором хлорида натрия. Целесообразно для скорейшего очищения раны использовать при ежедневных перевязках протеолитические ферменты (террилитин, профезим, трипцилим и др.). После очищения раны переходят на перевязки с мазями и синтомициновой эмульсией.

Лечение карбункула лица аналогично, однако иссечения его не производится. Необходимо наиболее раннее использование всего арсенала антибактериальной терапии (анти-

Рис. 15. Граница иссечения некротических тканей при карбункуле

62

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Рис. 16. Рассечение карбункула (а) и иссечение некротизированных тканей (б)

биотики четвертого поколения, сульфаниламиды). Самым опасным осложнением является тромбофлебит лицевых вен с последующим развитием гнойных внутричерепных осложнений, что дает очень высокую летальность, достигавшую ранее 80% и более.

АБСЦЕСС – это гнойная полость, образовавшаяся при омертвении и расплавлении тканей в очаге воспаления, ограниченная пиогенной оболочкой, заполненная гнойным содержимым. Есть и другие определения, например: абсцесс – ограниченное гнойное воспаление, которое может возникать в любых тканях и органах (В.И. Буровцов).

Причиной образования абсцессов чаще всего является проникновение в подкожную клетчатку гноеродных микробов – стафилококка, стрептококка. Возбудителями абсцессов могут быть также палочки брюшного тифа, пневмококки и даже сапрофиты, которые приводят к развитию гнойного воспаления при инфекционных заболеваниях или вследствие значительного ослабления защитных сил организма. Абсцессы также могут возникать в мягких тканях вследствие введения в них раздражающих веществ – скипидара, керосина, прованского масла. Нередко встречаются постинъекционные абсцессы – гнойники, развивающиеся после инъекций некоторых лекарственных веществ, вызывающих некроз тканей, например высокой концентрации сернокислой магнезии. Они также могут быть следствием нарушений правил асептики при проведении инъекций в домашних условиях или при самолечении. В последние годы возросло количе- ство постинъекционных абсцессов у наркоманов, которые вводят наркотики чаще всего без соблюдения правил асептики в антисанитарных условиях.

По характеру гноя в абсцессе часто можно сделать заключение о природе микрофлоры, вызвавшей образование гнойника. Стафилококковый гной слизисто-желтый, стрептококковый – жидкий желтый, синегнойная палочка дает сине-зеленый гной, кишечная – коричневый, зловонный, тифозная – кровянистый, а туберкулезная – белый крошковатый (М.М. Соловьев).

63

Клиническая хирургия

Пути проникновения инфекции – чаще всего микротравмы. При постинъекционных абсцессах причиной развития инфекции является нарушение правил асептики. Абсцессы могут возникать в случае проникновения инфекции по лимфатическим и кровеносным путям (источник инфекции – гнойные эмболы из соседних или отдаленных органов), а также при переходе инфекции с соседних органов. В процессе хирургических вмешательств инфекция может быть внесена руками хирурга, инструментами или распространиться из воспаленных органов, которые являются объектом оперативного вмешательства (воспаленный червеобразный отросток, желчный пузырь или содержимое кишечника). В очагах воспаления часто происходит тромбоз вен, которые затем подвергаются гнойному расплавлению и провоцируют развитие данной патологии. Предрасполагающими факторами образования абсцессов являются переохлаждение, кровоте- чение, травмы, региональные расстройства кровообращения и расстройства иннервации в области развития гнойника.

Патологоанатомически течение абсцесса проходит две стадии. В начальной стадии в месте развития инфекции происходит скопление лейкоцитов, образуется значи- тельный отек тканей с повышением внутритканевого давления и расстройствами кровообращения в зоне поражения. Далее наступает расплавление воспаленных тканей под влиянием литических ферментов погибших лейкоцитов. Затем формируется гнойная полость, окруженная зоной демаркационного воспаления из грануляционной ткани. При длительном течении процесса эта зона превращается в плотную пиогенную капсулу с преимущественным развитием плотной соединительной ткани. Вследствие дальнейшего развития гнойного воспаления абсцесс может прорваться в окружающие ткани с образованием гнойных затеков. При сниженной сопротивляемости организма и маловирулентной инфекции болезнь может приобрести хроническое течение. В случае проникновения инфекции в сосудистое русло и значительной вирулентности флоры развивается общая гнойная инфекция – сепсис или септикопиемия.

Клиническое течение абсцесса достаточно характерно. Оно может протекать как острое воспаление и как хронический процесс. Обычно абсцесс характеризуется острым началом; в месте локализации патологического процесса появляются признаки воспаления – ограниченная припухлость, покраснение кожи над местом расположения абсцесса, болезненность в покое, усиливающаяся при пальпации; повышается температура (в области абсцесса и общая температура тела). Появляются признаки общей инфекции

– недомогание, ознобы. Воспалительный инфильтрат увеличивается. Наступают расстройства функции, зависящие от поражения той или иной области. Далее наблюдается расплавление инфильтрата, которое характеризуется появлением флюктуации (зыбления). Кожа над гнойником истончается, может наступить его прорыв с истечением гноя наружу и образованием гнойного свища. Если опорожнение гнойника происходит полно, то остающаяся полость заполняется грануляциями и заживает рубцом. Аналогич- ный процесс происходит после оперативного опорожнения абсцесса. При постинъекционных абсцессах через 1–2 дня в месте инъекции появляется болезненное уплотнение. Повышается температура тела. Вследствие глубокого расположения гнойника флюктуация может отсутствовать, как и гиперемия кожи в месте инъекции.

64

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Абсцесс любой локализации всегда сопровождается воспалительной реакцией со стороны периферической крови в виде гиперлейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При длительном течении процесса наступает ускорение СОЭ. В случае так называемых холодных абсцессов на почве туберкулеза костей воспалительная инфильтрация и гиперемия кожи в месте локализации гнойника отсутствуют; кожа в его окружности безболезненна.

Лечение абсцессов поверхностной локализации может осуществляться в амбулаторных условиях. При более глубоком расположении гнойников и постинъекционных абсцессах больных следует госпитализировать. В первые 3–5 дней, пока не наступило гнойного расплавления тканей, назначают антибиотики широкого спектра действия, новокаиновую блокаду с антибиотиками вокруг инфильтрата и под него и физиолечение (УВЧ-терапия, соллюкс и согревающие компрессы). При неэффективности терапии или появлении признаков расплавления инфильтрата (ухудшение состояния, флюктуация, нарастание лейкоцитоза) следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Вскрытие поверхностных абсцессов может осуществляться под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией. При значительных размерах гнойника или его глубоком расположении больных оперируют под наркозом. Оперативное вмешательство осуществляется путем вскрытия гнойника чаще одним разрезом, который делается вдоль естественных складок кожи. Целесообразно перед вскрытием абсцесса произвести его пункцию, чтобы убедиться в правильности диагноза и иметь четкое представление о глубине и направлении предстоящего разреза, который рекомендуется производить по игле. Полученный при пункции гной направляют на бактериологическое исследование и тестирование чувствительности флоры к антибиотикам. После вскрытия и опорожнения абсцесса стенки его обследуются пальцем.

При больших размерах полости следует сделать дополнительные разрезы (контрапертуры) для лучшего оттока гноя в послеоперационном периоде. После обработки полости антисептическими жидкостями (раствор перекиси водорода, фурацилин и т.д.) она тампонируется салфетками с гипертоническим раствором хлорида натрия или смо- ченными протеолитическими ферментами. В случае применения последних отторжение некротических тканей происходит в несколько раз быстрее. После очищения раны переходят на перевязки с синтомициновой эмульсией или мазями, способствующими быстрейшему рубцеванию.

При постинъекционных абсцессах под наркозом осуществляют обычно продольный разрез, опорожняют гнойник и после обработки полости тампонируют ее салфетками с хлоридом натрия. При небольших размерах гнойника можно осуществить его полное иссечение вместе с пиогенной капсулой.

В случае хронического течения заболевания также целесообразно производить полное иссечение гнойника вместе с пиогенной капсулой, поскольку в стенках последней достаточно прочно локализуются возбудители абсцесса.

ФЛЕГМОНА – это острое гнойное распространенное воспаление клетчатки. Флегмоны могут быть подкожными, субфасциальными, межмышечными, межорганными и тазовыми. Во всех случаях локализацией гнойного процесса является жировая

65

Клиническая хирургия

клетчатка какой-либо анатомической области. Флегмоны развиваются в результате проникновения в клетчатку вирулентной инфекции при пониженной сопротивляемости организма. Процесс протекает так быстро, что грануляционный вал не успевает образовываться, а патология быстро распространяется на соседние области, захватывая все новые отделы клетчаточных пространств.

Патологоанатомически при флегмонах сначала развивается серозное пропитывание больших участков клетчатки. Вскоре экссудат становится гнойным, появляются множественные некрозы тканей пораженной области. При этом гнойное пропитывание клетчатки достаточно быстро распространяется и может захватывать близлежащие органы. Характерно, что гнойно-некротический инфильтрат без выраженных границ переходит на соседние участки серозного пропитывания. Вовлечение в процесс кровеносных и лимфатических сосудов достаточно быстро может привести к развитию общей гнойной инфекции.

Клиническая картина обычно зависит от локализации флегмоны. При подкожной флегмоне появляется инфильтрат без четких границ, болезненный и быстро распространяющийся в окружающие отделы. В связи со значительной инфильтрацией тканей флюктуация может и не определяться. Всегда имеет место выраженная общая реакция на гнойный процесс – тяжелое состояние пациента, высокая или гектическая температура, ознобы, головные боли, рвота. При глубоких флегмонах гиперемия кожи в зоне расположения флегмоны отсутствует. Определяется в глубине тканей инфильтрат, болезненный при пальпации, и имеет место выраженная общая реакция организма на гнойный процесс (тяжелое состояние: высокая температура, воспалительные изменения периферической крови).

Лечение флегмоны осуществляется, как правило, в стационаре. В первые сутки возможны активная антибактериальная терапия антибиотиками и антисептиками, короткий новокаиновый блок инфильтрата, УВЧ-терапия. При безрезультатности консервативного лечения и прогрессировании процесса следует прибегнуть к оперативному вмешательству. В большинстве случаев операция осуществляется под наркозом. Большой разрез проводится над воспалительным инфильтратом на всю его длину и глубину. Рассечение осуществляется в соответствии с линиями складок кожи, как и при вскрытии абсцессов (рис. 17). При глубоких флегмонах необходимо рассечь фасцию для уменьшения внутритканевого давления в области гнойного воспаления.

Разрезы глубоких флегмон верхней и нижней конечностей осуществляются в зависимости от топографии данных областей. После вскрытия удаляют гнойно-некроти- ческие массы, полость обрабатывают перекисью водорода и тампонируют салфетками с хлоридом натрия или протеолитическими ферментами. Далее лечение проводится по принципам лечения гнойных ран. После отторжения некротических масс и очищения раны осуществляют перевязки (мазевые или с синтомициновой эмульсией) до полного выздоровления.

После вскрытия флегмоны общее состояние больного, как правило, быстро улуч- шается. Если этого не происходит, следует еще раз проанализировать операцию и проконтролировать правильность и полноценность ее осуществления методом ультразву-

66

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Рис. 17. Разрезы для вскрытия поверхностных флегмон

кового исследования. В случае необходимости проводят вскрытие и дренирование имеющихся затеков и карманов.

ГИДРАДЕНИТ – гнойное воспаление сальных (апокриновых) желез. Апокриновые железы развиваются из тех же эмбриональных зачатков, что и сальные железы и волосы. Они все время сохраняют связь с волосяными влагалищами и сальными железами; имеют вид трубок с альвеолярными расширениями, закрученными в рыхлый клубок. Последний окружен соединительнотканной капсулой и имеет нервное сплетение. Наиболее активная функция этих желез совпадает с периодом половой зрелости и половой активности и угасает с наступлением старости и климакса у женщин. Некоторые авторы апокриновые железы называют железами полового запаха. Наибольшее скопление апокриновых желез наблюдается в подмышечных областях, в области половых органов, заднего прохода и ореол сосков молочных желез. Гидраденит может возникать во всех местах расположения этих желез, но в абсолютном большинстве случаев обра-

67

Клиническая хирургия

зуется в подмышечных областях, где этих желез наибольшее количество. Предрасполагающими факторами являются повышенная потливость, нечистоплотность, наличие в подмышечных областях микротравм кожи, расчесов и экземы. Имеют значение пониженное питание и снижение иммунных защитных факторов.

Причиной гидраденита является проникновение в железы инфекции, чаще золотистого стафилококка, который, по мнению большинства авторов, проникает через выводные протоки потовых желез. Воспалительный процесс начинается на границе кожи и подкожной клетчатки. Образуется воспалительный инфильтрат, содержащий большое количество микроорганизмов. По мере развития процесса инфильтрат подвергается гнойному расплавлению. Образуется абсцесс. Чаще захватывается несколько потовых желез. После опорожнения гнойников наступает заживление рубцом.

Клиническая картина. В подмышечной области появляются один или несколько плотных болезненных инфильтратов, расположенных близко к поверхности кожи, подвижных в начале заболевания. Инфильтраты постепенно увеличиваются, достигая в диаметре 3–5 см. Болезненность в зоне поражения усиливается. Движения рукой ограничены из-за болей. После прорыва гнойников рана постепенно заживает. Следует учи- тывать, что вследствие захвата в патологический процесс соседних желез и инфицирования их гнойный процесс чаще всего имеет тенденцию к прогрессированию. Возможны рецидивы заболевания.

При дифференциальной диагностике следует различать гидраденит с туберкулезным поражением и метастазами рака молочной железы. Верифицировать диагноз помогает наличие общей воспалительной реакции организма, расплавление инфильтратов с образованием гнойника, а также обнаружение в молочной железе опухоли или туберкулезного поражения других органов.

Лечение. Осторожно выстригают волосы в подмышечной впадине, всю кожу в области гидраденита обрабатывают метиленовым синим или бриллиантовой зеленью для предотвращения распространения инфекции. Не следует смазывать подмышечную впадину настойкой йода, чтобы не вызвать ожог и аллергическую реакцию. В стадии инфильтрации применяют антибактериальную терапию антибиотиками и сульфаниламидами, УВЧ и соллюкс. Положительное действие в этой стадии процесса оказывают новокаиновые блокады с антибиотиками.

В случае расплавления инфильтрата производят хирургическое вмешательство. При единичных инфильтратах под местной анестезией раствором новокаина делают разрез над гнойником. После его опорожнения полость обрабатывают перекисью водорода и лечат как обычную гнойную рану (рис. 18). Учитывая частоту множественных поражений и склонность к рецидивам заболевания, В.Ф. Войно-Ясенецкий предлагал иссекать воспалительный инфильтрат и гнойники при гидрадените полностью. Такого же мнения придерживаются многие современные авторы. При выполнении операции, которая, как правило, делается под общим обезболиванием, нужно учитывать, что при иссечении воспалительного инфильтрата не следует проникать за пределы фасции, поскольку под ней располагаются подмышечные сосуды (артерия и вена), которые могут быть повреждены при неосторожных действиях.

68

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Рис. 18. Разрезы при гидрадените

Профилактика гидраденита заключается в соблюдении правил личной гигиены. После бритья волос в подмышечной впадине следует обрабатывать кожу дезинфицирующими растворами.

2.2. Гнойные заболевания кисти и пальцев кисти

Актуальность изучения панарициев и флегмон кисти обусловлена частотой этих заболеваний, не имеющей тенденции к снижению, вследствие их недостаточной профилактики и увеличения антибиотико-резистентных штаммов микробов. Последний фактор в какой-то степени спровоцирован широким назначением антибиотиков без веских показаний. В аптеке можно купить практически любой антибиотик без рецепта врача.

Панариции и флегмоны кисти непросты как для диагностики, так и для лечения; для восстановления функции пальцев и кисти требуется длительное время; высок процент утраты трудоспособности по сравнению с гнойными заболеваниями мягких тканей других частей тела. Врачи поликлиник из-за недостаточного знания особенностей течения и лечения панарициев и флегмон кисти допускают ошибки в их диагностике и лечении. Неправильно выполненная операция при поверхностных панарициях приводит к развитию глубоких форм и флегмон кисти, требующих лечения в стационаре; в этих случаях речь идет о сохранении не только пальцев и кисти, но и жизни больного.

69

Клиническая хирургия

Гнойные заболевания пальцев и кисти относят к числу малых хирургических болезней. По частоте заболеваний, количеству потерянного времени и материальным затратам из-за нетрудоспособности, а нередко и неблагоприятных исходов в связи с функциональной неполноценностью пальцев и кисти эта патология является одной из значи- мых проблем современности.

Анатомо-физиологические особенности кисти сложились в процессе труда. Во всех видах человеческой деятельности, в том числе в повседневной жизни, важная роль принадлежит кисти. Еще Н.И. Пирогов указывал: «Природа отличила руку человека особливою способностью: управлять взятыми предметами... двигать их по различным направлениям».

«Кисть является тончайшим органом осязания, т.е. обладает тактильной, температурной, болевой чувствительностью, ощущением степени давления. Благодаря связи функции пальцев и кисти с мышлением созданы человечеством все творения, его окружающие: от простейших орудий труда до компьютерных технологий, шедевры искусства – музыки, живописи, литературы. Кисть – это орган труда во всем многообразии профессий, а у слепых – орган зрения, у немых – орган речи. Утрата кисти трагична. Гибнет не только непревзойденный инструмент, но переводятся в тупик созидательнейшие отделы мозга» (цит. по: Усольцева, 1986).

Острогнойные заболевания пальцев и кисти встречаются часто и составляют 15– 20% всех амбулаторных хирургических больных (т.е. каждый 5–6-й пациент хирурга поликлиники). 35–40% всех оперативных вмешательств выполняется при гнойных процессах пальцев и кисти. Это заболевание вызывает длительную временную нетрудоспособность больных, при неправильном лечении может привести к стойким нарушениям функции пальцев, инвалидности, а в некоторых случаях даже к гибели больного.

Пальцы и кисть имеют чрезвычайно важное значение в трудовом процессе и повседневной жизни человека. Потеря даже ногтевой фаланги пальца при некоторых профессиях значительно снижает трудоспособность человека и делает почти невозможным полное восстановление профессиональных навыков у музыкантов, операторов ПК и представителей других профессий. Потеря I пальца или двух других на одной руке снижает трудоспособность человека на 20–25%.

В процессе трудовой деятельности пальцы и кисть довольно часто подвергаются механическим, химическим и термическим травмам. Особенно часто наблюдаются мелкие механические повреждения, так называемые микротравмы. Микротравмы в промышленном производстве составляют 85% всех производственных травм. Как правило, им не придается особого значения, иногда они остаются незамеченными. Инфицирование этих мелких повреждений – основная причина гнойных воспалительных заболеваний пальцев и кисти. Ссадины, трещины кожи, небольшие колотые ранки, мозоли, небрежно произведенный маникюр являются входными воротами для инфекции. Чаще всего повреждаются пальцы функционально активной кисти (65% правой), причем ногтевая фаланга (80%) в 4 раза чаще, чем средняя и основная. Травмируются преимущественно I, II, III пальцы, т.е. также функционально более активные. Крайне редко наблюдается гнойное воспаление пальцев и кисти в результате распространения инфекции гематогенным путем из какого-либо очага в организме.

70