AA_2012_04-045-050

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

(реогепатографии), сцинтиграфии с использованием радиоактивного золота, бенгальского розового и т.д. (в плановой хирургии).

Даже при нормальной функции печени в процессе подготовки к операции, после нее одно лишь ограничение приема пищи приводит к уменьшению или исчезновению запасов гликогена в печени, а снижение содержания сахара в крови уменьшает репаративные процессы. Особенно это заметно у тяжелых, истощенных больных; им показано введение растворов глюкозы с инсулином и комплексом витаминов С и группы В. Улуч- шаются функции печени при назначении сирепара, эссенциале, витогепата и др.

Вне зависимости от характера операции необходимо учитывать состояние функций желудочно-кишечного тракта. Наличие гастритов, дуоденитов, хронических холецистита и панкреатита всегда сопровождается расстройством пищеварения и приводит в первую очередь к белковой недостаточности. Она, как правило, проявляется анемией, снижением содержания общего белка и диспротеинемией, т.е. снижением содержания альбумина и увеличением фракции глобулинов. Белковая недостаточность усугубляется и нарушениями функций печени. Все белки образуются в печени. Такие белки, как протромбин, фибриноген, являются компонентами свертывающей системы, специфи- ческие и неспецифические иммуноглобулины отражают силу защитной реакции организма. Отсюда понятна важность нормализации или хотя бы компенсации нарушенного белкового обмена в предоперационном периоде. Целесообразно назначение одногруппной плазмы, альбумина, белковых гидролизатов и др.

Пожалуй, самым грязным местом в человеческом организме является полость рта. Она содержит многочисленные, в том числе и патогенные, микробы. Особенно инфицирована ротовая полость при тонзиллитах, синуситах, кариесе зубов. После операции на органах живота снижается саливация, что ухудшает естественную очистку полости рта. Все это может привести к развитию осложнений – паротита, стоматита, глоссита. Поэтому санация полости рта обязательна.

Перед операцией необходимо очистить кишечник, но только не слабительными, которые обезвоживают организм и снижают кишечную моторику, а очистительными клизмами (в плановой хирургии).

А как же быть в экстренной абдоминальной хирургии? Врач должен помнить, что если при механической кишечной непроходимости очистительная клизма, вплоть до сифонной, патогенетически обоснована, то абсолютно противопоказана при остром аппендиците, прободной язве, ущемл¸нной грыже и т.п.

Любые операции на органах живота и брюшной стенки должны выполняться при пустом желудке. В плановой хирургии это достигается определенной диетой. Накануне операции: обед – жидкая пища, ужин – лишь питье. В день операции не разрешается и питье. Но при ряде заболеваний, например стенозе желудка язвенной или опухолевой природы, необходима ежедневная аспирация не только желудочного содержимого, но и промывание желудка растворами антисептиков (фурацилина, марганцевокислого калия и др.). В экстренной хирургии целесообразно опорожнение желудка с помощью зонда, особенно при рвоте, когда необходимо поставить назогастральный зонд.

31

Клиническая хирургия

Почки. При всех заболеваниях за счет интоксикации страдает функция почек, а при значительной инфузионной терапии, переливании крови, белковых препаратов, да

èвообще любых лекарственных препаратов нагрузка на них возрастает. Поэтому изуче- ние функции почек обязательно.

Кожа. Перед операцией необходим тщательный осмотр кожных покровов, что позволяет выявить ряд ее заболеваний (экзема, пиодермия, фурункулез и др.), наличие ссадин, царапин, которые требуют лечения. В этой связи плановые операции откладываются на более поздние сроки. В экстренной хирургии операции и лечение кожных покровов проводятся одновременно. Патология кожи способствует большей частоте послеоперационных осложнений. Бритье с целью подготовки операционного поля нужно проводить утром в день операции.

Окончательное решение об операбельности принимают хирург и анестезиолог. Изучение функционального состояния органов и систем перед операцией, мероприятия, направленные на компенсацию этих нарушений, обобщаются в виде оценки операционного риска, которому больной подвергается во время операции, обезболивания

èна протяжении раннего послеоперационного периода. Оценку осуществляют по сумме баллов, которая зависит от объема операции, характера хирургической патологии, сопутствующих заболеваний, возраста больного.

Оценка объема операции, баллы:

–небольшого объема – 1;

–среднего объема – 2;

–значительного объема – 3.

Оценка характера патологии, баллы:

–неосложненная хроническая патология, доброкачественные новообразования – 0,5;

–неосложненная острая патология – 1;

–злокачественные новообразования – 1,5;

–крайне тяжелые осложнения хирургической патологии (перитонит, тяжелая анемия и др.) – 2,0.

Оценка сопутствующих заболеваний, баллы:

–функционального характера – 0,5;

–с органическими изменениями (например, ИБС со стенокардией напряжения и покоя) – 1,0;

–сочетание органических изменений со стойкими функциональными изменениями (тяжелая форма сахарного диабета, состояние после инфаркта и др.) – 2,0.

Оценка возраста, баллы:

1. Молодой и средний (до 50 лет) – 0,0.

2. Переходящий (51–60 лет) – 0,5.

3. Пожилой (61–70 лет) – 1,0.

4. Старческий (старше 70) – 1,5.

При 1-й степени операционного риска сумма баллов 1,5–2,0. При 2-й степени операционного риска сумма баллов 2,5–3,0. При 3-й степени операционного риска сумма баллов 3,5–5,0.

32

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

При 4-й степени операционного риска сумма баллов 5,5–6,5. При 5-й степени операционного риска сумма баллов 7,0–9,5.

Чем выше степень операционного риска, тем выше частота развития послеоперационных осложнений, которая возрастает в геометрической прогрессии. Так, при 3-й степени операционного риска она составляет 19%, при 4-й степени – 37,5%, а при 5-й степени – до 79,5%, летальность при этом ≈ 30%.

1.3. Послеоперационное ведение больных

Послеоперационный период – это время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности. Выделяют 3 фазы: раннюю – 3–5 дней; вторую – 2–3 недели до выписки из стационара; отдаленную – до восстановления трудоспособности.

Задачи послеоперационного периода:

–профилактика и лечение послеоперационных осложнений;

–ускорение процессов регенерации;

–восстановление трудоспособности.

Лучшая профилактика послеоперационных осложнений – это правильная, в полном объеме проведенная предоперационная подготовка.

Течение послеоперационного периода может быть нормальное без нарушения функций органов и систем, но может быть и осложненным, с нарушениями функций органов и систем, развитием послеоперационных осложнений. Изменения в организме происходят всегда после операции и характеризуются как послеоперационное состояние. Требуется динамическое наблюдение за состоянием больного (частота пульса, артериальное давление, диурез). Имеются специальные палаты интенсивной терапии, где проводится регистрация этих параметров. При необходимости прибегают к специальным методам исследования (определение ЦВД, ЭКГ, R-графия); используют также следящую аппаратуру. Обязателен динамический контроль клинического и биохимического анализов крови, мочи и т.п.

Расстройства жизненно важных органов и систем после операции обусловлены видом оперативного вмешательства, выполненного по поводу заболевания или повреждения органов брюшной полости, брюшной стенки. Нередко развиваются сочетанные нарушения, когда трудно выделить ведущее звено патологического процесса.

Со стороны нервной системы: боль, шок, нарушение сна, психики. Боль после операции имеет место всегда, но степень выраженности ее различна, что зависит как от обширности и травматичности операции, так и от возбудимости нервной системы больного. Удобное положение (Фовлера), глубокое дыхание уменьшают боль. Целесообразно назначение обезболивающих препаратов.

Редко, но возможно развитие позднего шока. Тщательная предоперационная подготовка, совершенное обезболивание, атравматичное оперирование и обязательное наблюдение после операции лежат в основе профилактики этого осложнения.

33

Клиническая хирургия

Нарушение сна – частое осложнение после операции. Боли, интоксикация, переживания больного сопровождаются нарушениями сна. Назначение обезболивающих, снотворных препаратов оправдано.

При глубокой интоксикации иногда в послеоперационном периоде развиваются психозы. Наряду с патогенетической дезинтоксикационной терапией целесообразны введение седативных средств, тщательное пристальное наблюдение за больным, так как в состоянии возбуждения он может «уйти» в окно (случай из практики авторов; к счастью для больного дежурившие слушатели ТВМИ успели удержать больного за ногу, когда другой ногой он был уже за окном).

Методы борьбы с развившейся интоксикацией на сегодняшний день многообразно (детоксикация). Всестороннего изучения требуют критерии диагностики интоксикационного синдрома и дифференцированный подход к применению этих методов детоксикации. К последним относятся: гемодилюция с форсированием диуреза, гемосорбция, лимфосорбция, гипербарическая оксигенация, применение антиоксидантов и антиферментных препаратов, экстракорпоральная перфузия цельной ксеноселезенки или ее срезов, лазерное и ультразвуковое облучение крови, перитонеальный диализ и др. В последнее время чаще применяется плазмаферез.

Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН). После операции различают два вида ОДН:

–вентиляционную – в результате недостатка вентиляции легочной ткани с развитием гипоксии и гиперкапнии;

–паренхиматозную – вследствие локальных изменений легочной паренхимы. Уже в момент наркоза и в ранний послеоперационный период возникают: отек

слизистой бронхиального дерева вследствие механического действия интубационной трубки; наркотические смеси способствуют увеличению количества и вязкости бронхиальной слизи. Это в свою очередь может привести к обтурации бронхов, затрудняющей газообмен.

Боль, ограничение глубины дыхания и кашля препятствуют очищению бронхов. Вынужденное положение увеличивает неравномерность вентиляции легких, особенно при операциях на органах верхнего отдела живота. Длительная боль сопровождается бронхоспастическими реакциями.

В каждом конкретном случае удельный вес причин ОДН различен. Послеоперационные ателектазы и пневмонии усиливают паренхиматозные расстройства газообмена. Поэтому меры предупреждения и лечения ОДН заключаются в восстановлении бронхиальной проходимости, разжижении и удалении мокроты, устранении бронхоспазма. Задержка же последней способствует активации микробов с развитием вторичных легочных осложнений. В значительной степени разжижение мокроты и ликвидация бронхоспазма достигаются ингаляционной терапией, применением муколитиков, т.е. протеолитических ферментов, дезоксирибонуклеазы и т.п. Лучшим отхаркивающим эффектом обладают йодиды (йодид калия 4–5%-ный по 1 ст. ложке 3 раза в день или 10%-ный раствор по 10 мл внутривенно), термопсис. Купируют бронхоспазм эуфиллин, эустерон и др. Для удаления мокроты иногда применяется лечебная бронхоскопия. Для лечения

34

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

кислородной недостаточности используют ингаляции кислорода через носоглоточные катетеры. Обычно при подаче 4–6 л/мин концентрация кислорода составляет 40%, что вполне достаточно для коррекции выраженной гипоксемии.

Применение наркотических препаратов при болях не всегда оправдано. Они не только формируют привыкание, но и подавляют отделение мокроты. Особенно опасны эти препараты при невосполненной кровопотере. У стариков описаны случаи терминальных состояний после назначения ненаркотических анальгетиков: анальгина, реопирина и др. в сочетании с антигистаминными препаратами (димедролом, супрастином) или нейролептиками (дроперидолом). После операций большого объема и травматичности хороший эффект получают при длительной перидуральной блокаде методом перидурального введения растворов тримекаина, лидокаина через катетер в течение 48–72 ч.

Недостаток кислорода после операции обусловлен уменьшением ОЦК, т.е.гиповолемией, степень выраженности которой зависит от кровопотери во время операции, продолжающегося паренхиматозного кровотечения после нее при обширных операциях даже при самом тщательном гемостазе (например, резекции печени, экстирпации прямой кишки и др.), от скопления большого количества жидкости в просвете желудочно-кишечного тракта при его парезе, а также расстройствах микроциркуляции. В первые сутки после операции среднего объема и травматичности дефицит ОЦК равен 10%, при кровопотере до 1 л – 15%. Массивная кровопотеря усиливает дефицит ОЦК в 1,5–2,0 раза. Восстановить ОЦК даже при кровопотере одними лишь гемотрансфузиями нельзя. Необходимо одновременное введение реополиглюкина, гемодеза, желатиноля, альбумина.

Восполнение ОЦК играет большую роль в поддержании гемодинамики, а также предупреждении и лечении сердечной недостаточности. В 1-е сутки она связани, как правило, с гипоксией и гиповолемией, на 3-и сутки – с метаболическими нарушениями. Кардиостимулирующая терапия должна проводиться всем больным старше 50 лет, более молодым – при травматичных операциях с большой кровопотерей. Основу терапии составляет коргликон в виде капельных вливаний в течение 3–5 суток. Одновременное назначение панангина, оротата калия, витамина В12, фолиевой кислоты усиливает сократительную способность миокарда. При выраженных изменениях ЭКГ, ОДН дополнительно внутривенно вводят 40–80 мг интенсаина, 150–300 мг кокарбоксилазы. Пожилым с легкой гипертензией и перегрузкой малого круга кровообращения показано введение эуфиллина 2–3 раза в сутки. Успех кардиотонизирующей терапии зависит от своевременной коррекции вводно-электролитного, белкового и других видов обмена.

Боль, гиповолемия, гипотония, лихорадка после операции изменяют вводно-элек- тролитный баланс (ВЭБ) уже в первые часы, несмотря на компенсацию потерь (например, после рвоты) вливанием изотонических растворов в объеме суточной потребности здорового человека (40 мл/кг). При возможности питья и достаточной инфузии вначале общее количество воды в организме больного не изменяется, а наступает лишь перераспределение ее. Максимальные сдвиги ВЭБ наблюдаются на 3–4-е сутки после операции, при этом повышается содержание натрия, уменьшается содержание калия. Нормализуются показатели через 7–10 дней. Гнойные осложнения резко увеличивают потери электролитов, особенно при промывании ран и гнойных полостей.

35

Клиническая хирургия

Большую роль в предупреждении и лечении расстройств ВЭБ играет раннее энтеральное питание, питье минеральной воды, соков, компота. При невозможности приема через рот объем инфузионной терапии должен равняться 3–3,5 л в сутки для взрослого плюс столько, сколько теряется с рвотой и по дренажам. С целью восполнения ВЭБ применяют глюкозокалиевые растворы с инсулином, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера–Локка, полиионные смеси, содержащие не только глюкозу, соли калия и натрия, но также соли кальция, магния и др. Достаточность инфузионной терапии контролируется почасовым и суточным диурезом (в норме 0,8–1 мл/кг/ч).

Интенсивная терапия, направленная на регуляцию ВЭБ, связана с поддержанием и коррекцией кислотно-основного равновесия (КОР). Некомпенсированный ацидоз приводит к спутанности сознания, акроцианозу, холодному поту, мраморной окраске кожи, тахикардии, гипотонии, олигурии. Введение 5%-ного раствора бикарбоната натрия купирует эти проявления (60 ммоль/м2), однако может развиться не только метаболический ацидоз, но и алкалоз. Профилактика и лечение последнего заключается в длительной оксигенотерапии. При передозировке гидрокарбоната натрия во время операции может возникнуть так называемый ятрогенный алкалоз. Реже он обусловлен длительной потерей желудочного сока при высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта (парезы, паралитическая кишечная непроходимость), длительном дренировании желудка. В тяжелых случаях алкалоза может развиться психоз. Устраняется алкалоз назначением диакарба, фонурита в дозе 7–10 мг/кг. Мочеотделение возрастает в 2,4 раза, улучшаются функции дыхания, сердца. Необходимо назначать препараты калия и верошпирон.

Острая почечная недостаточность (ОПН). Операционная травма, кровопотеря, наркоз угнетают функцию почек. Даже после неосложненной операции суточный диурез уменьшается на 25–30% в результате метаболической реакции на травму. Клубочковую фильтрацию уменьшают спазм артериол почек вследствие гиповолемии, действия на них катехоламинов и гистаминоподобных веществ, содержание которых повышено в течение послеоперационного периода, особенно при болевом синдроме, гнойных процессах. Тревожным признаком следует считать уменьшение диуреза (ниже 0,4 мл/кг/ч), задержку азотистых шлаков в плазме, вплоть до развития анурии.

Послеоперационная белковая недостаточность (ПБН) обусловливает все послеоперационные сдвиги, течение репаративных процессов в ране, сократительную способность миокарда и т.д. Белковые сдвиги зависят от характера заболевания, стресса, характера операции и т.п. ПБН проявляется анемией, гипопротеинемией со снижением содержания альбумина и увеличением глобулинов. Анестезия, операция, кровопотеря, боль, дегидратация усугубляют дооперационные изменения белкового обмена. После операции динамика последнего зависит от особенностей течения раневого процесса и эффективности лечения. Уменьшение общего белка и альбумина имеет решающее зна- чение в послеоперационных сдвигах гемостаза, указывает на декомпенсированную белковую недостаточность. Распад белков возрастает после операции, особенно большого объема и травматичности, при выраженном болевом синдроме, лихорадочном состоянии, эмоциональном стрессе. Значительны потери белка в раневую поверхность, по дренажам. При потере 1 л крови организм теряет 160–180 г белка. Легочные послеопераци-

36

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

онные осложнения увеличивают потерю белка. Парезы кишечника сопровождаются скоплением большого количества белка в кишечном содержимом, а также в перитонеальном экссудате, что увеличивает суточную потерю до 300–400 г. Алиментарный фактор ПБН возникает не только вследствие полного голодания, но и при снижении аппетита, нарушении процессов переваривания и всасывания.

Отрицательный азотистый баланс требует коррекции парентеральным питанием. Для этого необходимо введение не только достаточного количества питательных веществ, но и ликвидация факторов, нарушающих синтез тканевых и плазменных белков, таких как угнетение белково-синтетической функции печени, дефицита ряда аминокислот, кислородного голодания, ВЭБ. Печень за короткий период голодания теряет до 30–40% тканевого белка, что наряду с накоплением в ней жира еще больше угнетает ее функцию.

Послеоперационные нарушения дыхания, кровообращения, расстройства ВЭБ, функции почек связаны с послеоперационной белковой недостаточностью. Коррекция последней улучшает функции дыхания, сердца, печени и почек, т.е. все обменные процессы связаны между собой.

Восполнение белков осуществляется с помощью как энтерального, так и парентерального питания при достаточном поступлении незаменимых аминокислот, витаминов, микроэлементов.

Преимущества энтерального питания известны. При невозможности питания через рот (например, после гастрэктомии, резекции желудка и т.п.) его осуществляют через назогастральный зонд, проведенный за зону анастомоза. При недостаточном энтеральном питании оно корригируется парентеральным. При полном парентеральном питании энергетические потребности обеспечивают введением концентрированного раствора глюкозы, фруктозы, реже многоатомными спиртами (сарбитол, ксилол), иногда жировыми эмульсиями. 1 л 25%-ной глюкозы соответствует 1000 ккал, 1 г глюкозы – 3,8–4,1 ккал. Обязательно введение инсулина (1 ед. инсулина на 4,0–5,0 глюкозы). Жировые эмульсии: липофундин, интралипид более энергоемкие – 1,0–9,1–9,5 ккал. Однако они имеют недостаток – не всегда усваиваются полностью, особенно при гипопротеинемии.

Для парентерального питания используют гидролизаты белков и смеси естественных или синтетических аминокислот, особенно важно в них содержание незаменимых аминокислот (гидролизин, полиамин и др.). В тяжелых случаях целесообразно применение цельного белка, а лучше всего альбумина в сочетании с энтеральным и парентеральным питанием.

При проведении интенсивной инфузионной терапии для улучшения реологических свойств крови и прфилактики ДВС-синдрома, помимо реополиглюкина, вводят под кожу гепарин (по 5000 ед. 3 раза в сутки), используют также дезагрегреганты – трентал, курантил, папаверин, эуфиллин.

Изменение состава крови после операции зависит от характера заболевания, объема и травматичности операции, наличия осложнений и др. Даже при нормальном течении после любой операции в первые 4–5 дней повышается количество лейкоцитов за счет нейтрофилов и уменьшения эозинофилов, лимфоцитов с нормализацией этих показателейк 9–10 дню. При тяжелых и продолжительных операциях эти изменения более

37

Клиническая хирургия

выражены и продолжительны. Лейкоцитоз является ответной реакцией организма на всасывание продуктов распада инфекции в ране (как известно, абсолютно асептичных операций не бывает). При осложненном течении послеоперационного периода лейкоцитоз резко возрастает.

После операций среднего объема и тяжести в течение 4–5 дней уменьшается содержание эритроцитов и гемоглобина на 5–7%, а при обширных и тяжелых на 10–20% в течение более длительного периода. Это обусловлено как кровопотерей, так и разведением крови внутритканевой жидкостью, поступающей в кровеносное русло при кровопотере, а также распадом эритроцитов перелитой крови при массивных трансфузиях. Восстановление эритроцитов и гемоглобина происходит медленно – от 10 дней до 1,5– 2 месяцев и более, иногда требуется повторное переливание крови. Содержание тромбоцитов уменьшается в первые 4–5 дней, постепенно нормализуется к 9–10-му дню. Протромбин повышается при наличии воспаления, гнойных осложнений со значительной интоксикацией.

Осложнения. Осложнения, возникающие после операций на органах живота, являются одной из основных проблем клинической хирургии, так как именно они приводят к неудовлетворительным результатам оперативного лечения, а также нередко сопровождаются летальным исходом. Рост числа и объема операций как в плановой, так и экстренной абдоминальной хирургии сопровождается и ростом числа послеоперационных осложнений. Ранние осложнения наблюдаются у 6–10% оперированных больных, а при операциях большого объема и травматичности – у 12–27,5%. Диагностика осложнений трудна, лечение длительное, нередко с неблагоприятным исходом. Поэтому, так важна своевременная диагностика, адекватная предоперационная подготовка.

Условно все осложнения можно разделить на 3 группы:

–осложнения со стороны органов брюшной полости (брюшно-полостные);

–осложнения со стороны операционной раны, брюшной стенки;

–осложнения со стороны других органов и систем.

К первой группе наиболее частых осложнений после операций на органах брюшной полости относятся перитониты (разлитые и ограниченные), парезы желудочно-ки- шечного тракта, кишечная непроходимость, панкреатит, свищи и др.

Послеоперационный перитонит – наиболее тяжелое осложнение в абдоминальной хирургии, он является непосредственной причиной смерти в 50–86% случаев. Возможен после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Развивается в результате инфицирования брюшной полости во время операции или в ближайшее время после нее (первичный перитонит), например при вскрытии или повреждении просвета полых органов, нарушении правил асептики. В случае несостоятельности желудочных, кишечных швов, прорыве гнойников в брюшную полость послеоперационный перитонит считают вторичным.

По клиническому течению послеоперационный перитонит может быть молниеносным, острым и вялотекущим; по распространенности – местным (абсцессы) и общим. Главную роль в клинических проявлениях играют микробный фактор и интоксикация.

38

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

Диагностика послеоперационного перитонита трудна, так как он развивается у тяжелых больных на фоне интенсивной терапии. Протекает атипично, но не бессимптомно.

Молниеносный перитонит характеризуется септическим шоком с резким ухудшением состояния при незначительной симптоматике со стороны живота. Выражены бледность, в начале заболевания эйфория, затем апатия. Взгляд фиксированный, неосмысленный. Прогрессивно нарастают гипотония, тахикардия, пульс частый, нитевидный. В желудке большое количество застойного содержимого. Боли в животе разлитые, незначительные. Живот вздут, но мягкий, перистальтика отсутствует. Высокий лейкоцитоз (до 25–30·109/л) с резким сдвигом влево. При несостоятельности швов послеоперационный перитонит протекает остро, с типичной картиной острого живота: острые сильные боли, напряжение мышц живота, сухой язык, тахикардия и т.п. Легче диагностируется.

Вялотекущий перитонит сопровождается усилением постоянных болей в животе на 2-е–3-и сутки после операции, ухудшением общего состояния, тахикардией, сухостью языка, нарастанием пареза кишечника, лейкоцитоза.

Помогают диагностике обзорная рентгенография брюшной полости: наличие свободной жидкости, диффузное расширение петель кишечника с наличием жидкости и газа в них, ограничением подвижности диафрагмы. Информативно УЗИ.

Лечение только оперативное. Выполняется релапаротомия с ликвидацией источника перитонита, санацией брюшной полости, дренированием тонкой кишки (трансназальная интубация тонкой кишки, интубация тонкой кишки через гастростому или цекостому), брюшной полости. Широкое применение находит открытый способ лечения – лапаростомия.

Клиника, диагностика, принципы лечения послеоперационных гнойных ограниченных перитонитов (абсцессов) изложены в параграфе 9.2.

Тяжелым осложнением после абдоминальных операций является кишечная непроходимость. Наблюдается примерно в 1,5% случаев и является причиной смерти у 16–50% больных. Бывает ранней (до выписки больного из стационара) и поздней (через несколько месяцев и даже лет после выписки больного). Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость может иметь функциональный (парез, паралитическая кишечная непроходимость) и механический характер.

Парезы и паралитическая кишечная непроходимость развиваются обычно на 5– 6-е сутки после операции, преимущественно при перитонитах, после больших травматичных операций, сопровождающихся повреждением париетальной и висцеральной брюшины. Сопровождаются высоким стоянием диафрагмы, частым дыханием, тахикардией до 120–140 уд./мин, падением ОЦК и сердечной слабостью, снижением артериального давления, неврологическими расстройствами. Язык сухой, обложен. Живот вздут, перистальтика не выслушивается (симптом «грозовой тишины»), газы не отходят, стул задержан. Постоянная икота, рвота.

Парезы сопровождаются безвозвратными потерями воды, электролитов, питательных веществ с тяжелыми нарушениями всех видов обмена. Страдает микроциркуляция в кишечнике, усиливаются бродильные процессы, интоксикация, которая в свою оче- редь, тормозит моторику кишечника вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости. Очень важно правильно поставить диагноз пареза кишечника и парали-

39

Клиническая хирургия

тической кишечной непроходимости, так как первый удается вылечить консервативно, а паралич кишечника при неэффективности консервативной терапии требует повторной операции с выполнением энтеростомии.

Суть консервативной терапии заключается в постоянной активной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд, выполнении паранефральной новокаиновой блокады по А.В. Вишневскому; введении препаратов, стимулирующих моторику кишечника (прозерин с витамином В1, бензогексоний, церукал, гипертони- ческий раствор хлорида натрия). Оказывают эффект электрическая стимуляция кишеч- ника через кожу или автономная – приемом капсулы внутрь (капсулы созданы на кафедре общей хирургии СибГМУ). Используют гипертонические клизмы.

К ранней механической непроходимости относится спаечная непроходимость, обычно развивающаяся на 5–7-е сутки после операции. Спайки образуются из фибрина, а последний – в результате воспаления или травматизации как париетальной, так и висцеральной брюшины. Непроходимость может быть обтурационной (чаще) и странгуляционной. Патогенез механической кишечной непроходимости описан в соответствующей лекции. Состояние же больных при послеоперационной кишечной непроходимости более тяжелое вследствие основного заболевания и перенесенной операции. Диагностика трудна, хотя имеют место все признаки непроходимости: боль, рвота, задержка стула и газов. Но боль не всегда приступообразная, а чаще постоянная. Необходим дифференциальный диагноз с паралитической кишечной непроходимостью.

При обзорной рентгенографии (-скопии) в случае паралитической кишечной непроходимости видно, что петли тонкого и толстого кишечника раздуты газом, чаши Клойберга определяются нечетко, в небольшом количестве, а при механической кишечной непроходимости всегда множественные чаши Клойберга, четке Керкринговы складки, газ в толстом кишечнике отсутствует. Результативным считается изучение пассажа бария, введенного через назогастральный зонд после опорожнения желудка в на- чальный отдел тонкой кишки. Необходимо определить время появления бария в слепой кишке (3 ч), время перехода из тонкой (6–7 ч), время появления в сигмовидной и прямой кишке (8–12 ч). Исследования проводят через 2–3 ч, одновременно выполняя весь объем консервативного лечения. При отсутствии клинического эффекта и пассажа бария необходимы релапаротомия, устранение причин непроходимости, санация брюшной полости.

Кровотечения в брюшную полость при абдоминальных операциях находятся на 3-м месте после перитонита и кишечной непроходимости, развиваются вскоре, трудны для диагностики, сопровождаются высокой летальностью (до 36%). Причиной в большинстве случаев являются ошибки хирургов, особенно молодых, не обладающих достаточным опытом, технические трудности выполнения операции (недостаточный доступ, обезболивание, спаечный процесс и др.), а также оперирование в ночное время и т.п. Кровотечение развивается при соскальзывании лигатур, из рассеченных спаек, десерозированных участков, из брюшной стенки в области контрапертур для дренажей и т.п.

Наличие гемофилии, болезни Верльгофа, длительной желтухи опасно послеоперационным кровотечением.

40