AA_2012_04-045-050

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

собствуют усилению крово- и лимфотока и распространению инфекционного начала и токсических продуктов за пределы первичного очага.

Сложности возникают при лечении больных с генерализованной инфекцией, при которой наблюдаются выраженная интоксикация бактериальными токсинами, продуктами тканевого распада и нарушенного метаболизма, многообразные патофизиологи- ческие нарушения на фоне измененной реактивности организма. В этих условиях особенно важно использовать разнообразные методы дезинтоксикации, компенсации и восстановления нарушенных функций жизненно важных органов, повышения иммунобиологической защиты, активного подавления патогенной микрофлоры.

Âрегенеративной стадии лечение направлено на создание благоприятных условий для окончательной ликвидации инфекции в очаге воспаления или в ране, на быстрое, оптимальное устранение тканевого дефекта и восстановление нарушенных функций. Применяют различные средства, стимулирующие регенерацию, как местного, так

èобщего действия. Большое значение приобретают хирургические методы, ускоряющие заживление тканевых дефектов, – вторичное зашивание ран, аутодермопластика.

Âсвязи со сложностью и многосторонностью задач лечение гнойных заболеваний и осложнений, как уже отмечалось, носит преимущественно комплексный характер. Оно включает использование по показаниям как хирургических, так и различных консервативных методов и средств, направленных на подавление и ликвидацию патогенных возбудителей, дезинтоксикацию и коррекцию нарушений гомеостаза, общую стимуляцию организма и повышение его защитных способностей, поддержание общего и тканевого питания и функций жизненно важных органов, снижение катаболических и усиление анаболических процессов. Правильный выбор методов и средств лече- ния, своевременное и адекватное их применение наряду с созданием тщательного ухода имеют решающее значение в обеспечении успеха лечения многих больных, которое требует соответствующих знаний и опыта, а также большого внимания со стороны лечащего врача и его помощников.

Хирургическое лечение гнойных ран может осуществляться 2 методами:

1. Открытый метод: широкое раскрытие и санация гнойного очага, рациональное дренирование и рыхлая тампонада раны, введение антибактериальных препаратов; очищение раны от некротизированных тканей различными осмотическими, протеолитическими препаратами, использование ультразвука и лазерного облучения для освобождения раны от гнойно-некротических масс и микрофлоры.

2. Закрытый метод: пункция гнойного очага с введением антибактериальных препаратов, орошение, длительная аспирация; хирургическая обработка гнойного очага с иссечением некротических тканей и глухим швом раны; сочетание глухого шва с длительным или фракционным орошением, постоянным дренированием или активной аспирацией.

Основные мероприятия по лечению гнойной раны в фазе воспаления – осуществление оттока экссудата и борьба с инфекцией. Применяют гигроскопические повязки с 10%-ным раствором хлорида натрия и 3–5%-ным раствором борной кислоты (так называемые гипертонические растворы). Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длится

11

Клиническая хирургия

не более 4–8 ч, после чего они разбавляются раневым секретом и отток прекращается. Основными антисептическими средствами являются 3%-ный раствор борной кислоты, 0,02%-ный водный раствор хлоргексидина, 1%-ный раствор диоксидина, фурацилин (раствор 1:5000).

Важную роль в обеспечении оттока экссудата играют установленные на дне раны дренажи из разнообразных материалов; их функция усиливается при создании тем или иным способом отрицательного давления (вакуумный дренаж по Редону, водоструйный отсос, электроотсос, подводный сифонный дренаж). Трубки, рассеченные по длине в виде желоба, резиновые полоски и т.п. не в состоянии обеспечить полноценного дренирования, поэтому их можно применять только для предотвращения слипания краев раны. Установлено, что резиновые трубки не безразличны для тканей: при длительном нахождении вызывают воспалительную реакцию, из-за внутренней шероховатой поверхности легче закупориваются. Вследствие этого в настоящее время широко применяют гладкостенные трубки из синтетического материала – полиэтиленовые, силиконовые, предпочтительнее перфорированные полихлорвиниловые, на которые хирург наносит боковые отверстия в соответствии с особенностями гнойной раневой полости при их установке.

Патогенетически обосновано применение новых гидрофильных водорастворимых мазей («Левосин», «Левомеколь», «Мафенид-ацетат», «Левонорсин», «Сульфамеколь», 5%-ная диоксидиновая мазь). В составе этих мазей содержатся антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10–15 раз и длится в течение 20–24 ч, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используют трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпают в рану в сухом виде или вводят в растворе антисептиков. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако ферменты имеют и недостатки: в ране они сохраняют свою активность не более 4–6 ч, поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4–5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно вклю- чением их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пептидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках, действует в течение 24–48 ч, поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из которых является полифепан.

Ультразвуковая кавитация. При распространении ультразвуковой волны даже сравнительно небольшой интенсивности (всего несколько ватт на квадратный сантиметр) в жидкости возникает переменное звуковое давление, амплитуда которого достигает порядка нескольких атмосфер. Под действием давления жидкость попеременно испытывает сжатие и растяжение, что приводит к образованию в ней разрывов, т.е. мель-

12

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

чайших пузырьков, заполненных газом и паром. Эти пузырьки получили название кавитационных, а само явление стали называть ультразвуковой кавитацией (рис. 2).

Эффект, который вызывает распространение ультразвуковой волны в жидкости, широко используется при лечении гнойных ран в первую фазу раневого процесса.

Рис. 2. Ультразвуковая кавитация ран: 1 – ультразвуковой излучатель; 2 – кавитационное облачко; 3 – кювета с жидкостью

Для этого часть тела, на которой расположена рана, помещается в раствор антисептика, антибиотика или в физиологический раствор, а при достаточной глубине раны она заполняется этими растворами. Кавитатор располагают под углом 45° к поверхности раны. При его воздействии отмечается выраженное помутнение раствора, который нужно сменять. Воздействие продолжают до максимально возможного очищения раны от тканевого детрита. Кроме механической очистки раны от нежизнеспособных тканей, ультразвуковая кавитация оказывает бактерицидное действие, что в ряде случаев позволяет накладывать глухие швы после окончания курса процедур.

В настоящее время в практической деятельности широко применяются специальные повязки фирмы «Пауль Хартманн», которые можно использовать во всех стадиях раневого процесса. При лечении поверхностных ран с гнойным отделяемым применяют повязки «TenderWet», «TenderWet active», «Sorbalgon», «AtraumanAg». Повязки «TenderWet» состоят из суперабсорбирующего полимера. Раневой экссудат надежно поглощается этим полимером и удерживается впитывающей прослойкой. Смена повязки производится 1 раз в сутки. «AtraumanAg» – серебросодержащая мазевая повязка.

13

Клиническая хирургия

Ионы серебра подавляют жизнедеятельность бактерий в ране, воздействуя как на грамотрицательные, так и на грамположительные бактерии. Антимикробная активность повязки сохраняется до 7 дней. Повязка «Sorbalgon» состоит из волокон кальция-альги- ната. Вступая в контакт с солями натрия, находящимися в раневом секрете, она превращается в гель, впитывающий большой объем секрета и не прилипающий к ране. За счет этих свойств повязка обеспечивает высокую очищающую способность и безболезненную смену. Высокие пластические свойства дают возможность тампонировать глубокие раны и карманы.

После очищения от некротизированных тканей и появления грануляционной ткани на рану накладывают повязки «PermaFoam», «Hydrocoll», «Hydrosorb». Повязка «PermaFoam» состоит из двух слоев инновационной губчатой матрицы. Экссудат задерживается в толще повязки и создает оптимально влажный микроклимат в ране, что стимулирует образование и созревание грануляционной ткани. Данная повязка может оставаться на ране в течение нескольких дней. Повязки «Hydrocoll», «Hydrosorb» также обеспечивают оптимальный уровень влажности в ране для стимуляции образования грануляционной ткани и эпителизации. Смена этих повязок производится безболезненно 1 раз в 7 дней; повязка «Hydrosorb» прозрачна, что позволяет оценить состояние раны в любое время без смены повязки.

Местное применение физических факторов (физиотерапия). Издавна известно благоприятное действие тепла в первой фазе воспалительного процесса (местно грелки, припарки, ванны, согревающие и мазевые компрессы), которое усиливает активную гиперемию и реакцию тканей, благодаря повышенному притоку к очагу воспаления фагоцитов и защитных гуморальных веществ. Установлено, что повышение температуры усиливает хемотаксис и фагоцитарную активность лейкоцитов высших животных и человека. Среда с более высокой температурой стимулирует энергичные амебовидные движения этих клеток. Однако перегрев оказывает отрицательное действие на функцию фагоцитов и на ткани, вызывая развитие лимфостаза и отека.

При абсцедировании тепловые процедуры могут, с одной стороны, усилить протеолитические процессы, ускорить прорыв и опорожнение гнойника, с другой стороны, если не обеспечен отток, то при увеличивающемся скоплении экссудата и повышении внутритканевого давления возможно распространение инфекции, что особенно опасно при локализации воспалительного очага в глубоко расположенном органе (желчный пузырь, червеобразный отросток). При своевременном оперативном вмешательстве повышение интенсивности иммунологических реакций под влиянием тепловых процедур способствует скорейшей ликвидации инфекционного очага и разрешению воспалительного процесса. При бурном развитии воспалительного процесса дополнительное усиление гиперемии и экссудации с помощью тепловых процедур может усугубить деструктивные изменения. В этих случаях показано местное применение холода (пузыри со льдом или холодной водой), способствующего сужению сосудов, уменьшению экссудации и острых воспалительных явлений. Однако во избежание нарушения питания тканей и развития некроза применение холода не должно быть длительным. В ряде случаев лучшим тестом при решении вопроса о применении тепла или холода являются субъективные ощущения больного.

14

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

Более дозированного и равномерного действия тепла достигают с помощью специальных физиотерапевтических процедур. При воспалительном инфильтрате с целью его ограничения, уменьшения острых явлений и болей применяют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозировке ежедневно по 10–15 мин, всего до 5–8 процедур. Более высокая (термическая) дозировка лечебного эффекта не дает. В инфицированной ране УВЧ-терапия ускоряет отторжение некротизированных тканей, рассасывание инфильтратов, уменьшает отек, улучшает общее и местное крово- и лимфообращение, стимулирует рост соединительной ткани. После снятия острых явлений для рассасывания инфильтрата переходят к постепенно возрастающим по интенсивности тепловым процедурам (облучение Соллюксом, парафиновые аппликации, диатермия).

Особое место занимает еще недостаточно широко используемый метод криотерапии – повторное промораживание хлорэтилом зоны воспалительного процесса.

Для предупреждения распространения инфекции и рассасывания воспалительного инфильтрата эффективно ультрафиолетовое (УФ) облучение в эритемной дозе, которое может быть выполнено за один сеанс после воздействия электрическим полем УВЧ. УФ-лучи стимулируют выработку агглютининов, повышают комплементарную активность сыворотки, иммунологические свойства организма. В коже под влиянием УФ-лучей образуется витамин Д3, который усиливает защитные свойства организма.

Эффективность применения рентгенотерапии при лечении острых и хронических воспалительных процессов подтверждена как экспериментальными исследованиями, так и клиническими наблюдениями. Она наиболее результативна в начальной инфильтративной фазе при панарициях (Двужильная и др., 1973), маститах, гидраденитах, послеоперационных инфильтратах в области ран и т.д. При острых воспалительных процессах назначают однократную очаговую дозу 10–40 рад, повторные сеансы проводят с интервалом 2–5 дней.

Противопоказана рентгенотерапия больным с ограниченными гнойниками, не имеющими хорошего оттока, а также детям и беременным женщинам. Необходимо с осторожностью применять ее лицам молодого возраста (до 40 лет), когда в зону прямого или рассеяного излучения попадают органы внутренней секреции или центральной нервной системы. Не допускается сочетания рентгенотерапии с физио- и бальнеотерапией, между которыми должен быть промежуток не менее 3–4 недель.

Из других видов физиотерапии при длительно существующих хронических неспецифических инфильтратах широко применяют процедуры, оказывающие рассасывающее или болеутоляющее действие (электрофорез йода или дионина, диатермия, аппликация озокерита и лечебных грязей и др.). Хороший эффект дает воздействие на область инфильтрата ультразвуком интенсивностью 0,4–0,8 Вт/см2; длительность процедуры 5–10 мин, ежедневно или через день, всего на курс 6–12 процедур.

К физическим агентам, которые применяют в настоящее время для лечения гнойной инфекции, относится лазерный луч. Используют лазеры с низкоинтенсивным излу- чением, в частности гелий-неоновые, испускающие монохроматический поляризован-

î

ный свет с длиной волн в 6300–7600 À (0,63 мкм) и выходной мощностью 20–30 мВт и

15

Клиническая хирургия

более. Глубина проникновения излучения гелий-неонового лазера в кожу достигает 0,61 мм, в мышцы – 2,04 мм, а коэффициент отражения соответственно равен 0,42 и 0,29. Наиболее выраженным проникающим действием обладает красное монохромати- ческое излучение гелий-неонового лазера. Это своеобразный общий и местный биологический стимулятор активности тканевых элементов и многих функций живого организма, оказывающий также анальгезирующее, сосудорасширяющее и противовоспалительное действие. Максимум стимулирующего действия отмечается с 3-го по 10– 17-й день, после чего происходит ослабление эффекта.

При анаэробной инфекции применяется гипербарическая оксигенация в барокамерах.

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

–антибактериальная терапия;

–дезинтоксикация;

–иммунокорригирующая терапия;

–противовоспалительная терапия;

–симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия. Объ¸м антибактериальной терапии должен соответствовать тяжести течения заболевания. Не следует при инфекции средней степени тяжести назначать новейшие препараты (карбапенемы, ванкомицин, уреидопенициллины), если нет указаний на конкретный микроорганизм. Их оставляют в качестве резерва, используя при отсутствии эффекта от ранее применяемых препаратов или назначая наиболее тяжело больным при инфекциях, для лечения которых они специально предназначены (например, оправдана антибактериальная терапия меропенемом или цефалоспоринами III–IV поколений при инфицированном панкреонекрозе). Неадекватный антибиотик увеличивает стоимость антибактериальной терапии на 89%!

Начало антибиотикотерапии не всегда можно откладывать до получения точных бактериологических данных о чувствительности возбудителя, которые обычно поступают через 3–4 дня и позже. Нередко исход заболевания при гнойной инфекции зависит от того, насколько рано начато лечение. Например, поскольку в настоящее время наиболее часто возбудителем гнойной инфекции кожи и подкожной клетчатки является стафилококк, то при тяжелом течении заболевания лечение необходимо начинать до определения антибиотикограммы, назначая антибиотики широкого спектра действия, активные и в отношении стафилококков. Иногда целесообразно применять сочетание двух антибиотиков или одновременно с антибиотиком назначить другой химиотерапевтический препарат (например, метронидазол, особенно если высока вероятность анаэробного компонента инфекции при интраабдоминальной патологии). При сочетанном применении двух препаратов широкого спектра действия, отличающихся по механизму и диапазону антимикробного действия, даже в случае неэффективности одного из них имеется возможность достаточно активно воздействовать на возбудителя другим, а при чувствительности его к обоим препаратам наблюдается выраженный синергизм. Не менее актуально вышесказанное и в случае, если инфекция вызвана несколькими микроорганизмами (микст-инфекция).

16

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

Во избежание подавления нормальной микрофлоры организма следует назначать антибиотики с узким спектром действия, которые влияют только на определенный круг бактерий. Например, при одинаковой чувствительности возбудителя пенициллин предпочтительнее тетрациклина, кроме того, у него меньше побочных действий.

При чувствительности возбудителя к нескольким антибиотикам в начале лечения следует назначать бактерицидные препараты (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины), а не бактериостатические (левомицетин, тетрациклины, макролиды, сульфаниламиды). Однако следует помнить, что назначение больших доз бактерицидных препаратов может вызвать массивный лизис микробов, выход в кровь большого количества бактериальных токсинов и инфекционно-токсический шок.

Пациентам с инфекциями легкой и средней тяжести препараты назначают, как правило, в среднетерапевтических дозах перорально (при условии хорошей биодоступности). При тяжелых инфекциях необходимо парентеральное, желательно внутривенное, введение. При угрожающих жизни инфекциях (сепсис, менингит и др.) антибиотики следует вводить только внутривенно, используя максимальные суточные дозы.

В случае неэффективности обычно применяемых антибиотиков следует использовать так называемые альтернативные препараты (антибиотики II ряда), а при неэффективности последних – антибиотики резерва. Так, при гнойно-септических заболеваниях, вызываемых грамположительными бактериями, особенно стафилококками, выработавшими устойчивость к этим антибиотикам, препаратами I ряда являются пенициллины и цефалоспорины I и II поколений. Если микроорганизм нечувствителен к пенициллинам и другим бета-лактамным антибиотикам из-за продуцируемых им бета-лактамаз, целесообразно назначение «защищенных пенициллинов» (ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота и т.п.).

К альтернативным препаратам относятся прежде всего макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин), а также линкозамины (линкомицин, клиндамицин), применяемые отдельно или в рациональных сочетаниях. Особенное внимание следует обратить на метициллинрезистентные штаммы S. aureus, не чувствительные к пенициллинам, цефалоспоринам и карбапенемам, т.е. ко всем бета-лактамам. В этом случае препаратами резерва остаются ванкомицин, линезолид и котримоксазол. Ифекции, вызванные палочкой сине-зеленого гноя, лечат аминогликозидами в сочетании с карбоксипенициллинами или уреидопенициллинами (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин), или цефтазидимом (при тяжелом течении инфекции), или фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин). Препаратами резерва остаются имипенем, меропенем, азтреонам. При лечении протейной инфекции препаратами первого ряда являются фторхинолоны, второго – аминогликозиды, антибиотиками резерва – цефалоспорины III поколения, уреидопенициллины, имипенем, азтреонам.

Некоторые из антибиотиков отличаются тропизмом к отдельным тканям, например линкомицин и фузидин – к костной ткани, вследствие чего они показаны при острых и хронических остеомиелитах. Другие, выделяясь в большом количестве через жел- чные пути (макролиды, рифампицин), мочевой (оксациллин, метициллин, гентамицин

17

Клиническая хирургия

и др.) и кишечный тракт (полимиксин М), создают там высокие терапевтические концентрации, действенные при лечении инфекций соответствующих органов.

Следует также учитывать, что проникновение антибиотика в очаги гнойного воспаления затруднено. Так, при панкреонекрозе по этой причине становятся неэффективными большинство антибактериальных препаратов. Достигают необходимой концентрации в ткани поджелудочной железы для подавления большинства возбудителей лишь фторхинолоны, карбапенемы и метронидазол.

Производить замену антибиотиков рекомендуется только после 48–72 ч лечения, если не наступает улучшения. Отменять антибиотики следует сразу, а не постепенно.

Критерии эффективности антибиотикотерапии:

1)клинически: уменьшение лихорадки, интоксикации, экссудата в течение 48–72 ÷;

2)отрицательные результаты бактериологического исследования через 3–4 äíÿ

лечения.

Дезинтоксикация. У больного с гнойной раной в первой фазе раневого процесса проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), нарастают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Все это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая включает:

– инфузию солевых растворов;

– метод форсированного диуреза;

– применение дезинтоксикационных растворов;

– экстракорпоральные способы детоксикации.

В фазе регенерации и образования рубца необходимости в проведении дезинтоксикационной терапии обычно нет.

Иммунокорригирующая терапия. При возникновении в ране гнойного процесса, развитии интоксикации часто наблюдается снижение сопротивляемости организма, которое сопровождается падением уровня антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. Этому способствует и длительное применение мощных антибактериальных препаратов. Развитие инфекции приводит к увеличению зоны вторичного некроза и прогрессирующему ухудшению состояния больного.

С целью коррекции этого состояния применяют иммуномодуляторы. Наиболее широко используются интерферон, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, тимозин, Т-активин). Однако при длительном введении и большой дозировке эти препараты подавляют выработку организмом собственных иммунных клеток, поэтому без иммунограммы и консультации иммунолога данные препараты использовать не рекомендуется.

В последнее время все больше внимания уделяется созданным методом генной инженерии цитокинам, в частности интерлейкинам, имеющим широкие показания к применению при иммунодефицитных состояниях. Созданы и используются в лечении человеческие рекомбинантные интерлейкин-1 («Беталейкин») и интерлейкин-2 («Ронколейкин»).

18

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

Активная иммунизация анатоксинами и вакцинами проводится с профилактической целью. Обычно применяются стафилококковый анатоксин, столбнячный анатоксин, поливалентная синегнойная вакцина и др.

Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения, применяется достаточно редко и сводится к введению препаратов группы салицилатов, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств. При этом уменьшаются воспаление, отек, повышаются перфузия и оксигенация окружающих рану тканей, улучшается их метаболизм. Это приводит к ускорению образования линии демаркации раневой поверхности и скорейшему очищению от некроза.

Симптоматическая терапия. В фазе воспаления за счет отека тканей развивается болевой синдром. При необходимости больному вводят анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют жаропонижающие средства. В случае зна- чительной кровопотери проводят переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих растворов. При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность жидкости, белков, электролитов в инфузионную замещающую терапию включают белковые гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы. Общеукрепляющая терапия предполагает введение витаминов различных групп (С, В, Е, А) и стимуляторов регенерации (метилурацил, пентоксил, калия оротат, анаболические гормоны). Больным с выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем вследствие травм или осложнений гнойной раны необходима их коррекция.

Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние больного и замедляющих заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т.д.).

Кроме того, отмечен положительный эффект комбинированной ангиотропной терапии. Улучшение периферического кровотока и реологических свойств крови достигается применением реополиглюкина, трентала, препаратов никотиновой кислоты, солкосерила, вазапростана. Назначение ангиотропной терапии тем более оправдано при наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз и др.).

Из методов общего воздействия высокоэффективной является гипербарическая оксигенация (ГБО). Как уже было отмечено, в инфицированных тканях накапливаются бактериальные токсины, недоокисленные продукты тканевого обмена и распада, нарушаются нормальное кровообращение и микроциркуляция. Утилизация кислорода тканями происходит из плазмы. По мере расходования его в плазму переходит кислород, связанный с гемоглобином. Создание среды с повышенным атмосферным давлением, в частности с повышенным парциальным содержанием кислорода, способствует насыщению им плазмы крови, межтканевой и тканей жидкости и устранению общей и тканевой гипоксии, тем самым оказывает положительное влияние на нормализацию окис- лительно-восстановительных процессов и обмена веществ в организме. Следует отметить и непосредственное влияние кислорода, особенно в повышенных дозах, на патогенные микроорганизмы, что особенно ярко проявляется при лечении анаэробной инфекции. Однако избыточное содержание кислорода оказывает токсическое воздействие и на аэробы. Экспериментально установлено, что после 4–5 сеансов ГБО умень-

19

Клиническая хирургия

шалась интоксикация, возникшая на почве гнойных ран, устранялись лихорадки и боли в ране, нормализовывалась картина крови. Через 10–12 сеансов рана покрывалась соч- ными грануляциями, что позволяло накладывать вторичные швы или применить кожную пластику.

Кроме хирургических мероприятий и терапии, большое значение имеют качество ухода за больным, забота о гигиеническом содержании, включающем периодические общие и местные ванны даже при наличии гнойных ран и свищей, диетическое питание, предусматривающее высокую калорийность и легкую усвояемость пищи, богатой белками

èвитаминами. Не следует забывать также о важности для больного свежего воздуха и физической активности в дозволенных пределах, что способствует улучшению обмена веществ

èусилению окислительно-восстановительных процессов в организме.

1.2. Основы предоперационной подготовки

Предоперационный период – это время с момента госпитализации больного в хирургический стационар до момента выполнения операции. Условно делится на:

–диагностический период (уточняется диагноз, определяется состояние органов

èсистем, определяются показания к операции);

–период предоперационной подготовки.

Длительность предоперационного периода зависит от степени срочности оперативного вмешательства, состояния больного, характера предстоящего вмешательства.

Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного с целью лечения или диагностики. Различают операции лечебные и диагностические.

Операции могут быть:

1.Радикальными: а) когда удаление патологического очага или органа излечивает больного (например, аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка); б) когда восстановление нормальных анатомических соотношений устраняет заболевание (например, грыжесечение).

2.Паллиативными: облегчают страдания больного, но не излечивают (так, резекция желудка при раке 4-й стадии в случае профузного желудочного кровотечения лишь спасает больного от смертельного кровотечения, но не излечивает от рака).

3.К диагностическим относятся операции, с помощью которых уточняется характер заболевания (например, диагностические лапароскопия или лапаротомия).

По срочности выполнения различают операции экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции выполняются вскоре или немедленно при поступлении больного. Задержка на несколько минут или часов угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. К таким операциям относят вмешательства по поводу повреждений или заболеваний органов брюшной полости: ранение или разрыв печени, селезенки; острый аппендицит; прободная язва; прервавшаяся трубная беременность. Промедление при кровотечениях равносильно смерти, а при острых заболеваниях органов брюшной полости опасно развитием перитонита с тяжелыми послеоперационными осложне-

20