AA_2012_04-045-050

3. Хирургические заболевания легких и плевры

Рис. 85. Схема развития гангренозного абсцесса

1)после кажущегося улучшения состояния больного вновь наступает ухудшение: повышается температура тела, усиливаются боли в боку, кашель сопровождается обильным выделением гнойной мокроты;

2)пневмония может иметь затяжной характер и через 20–30 дней с кашлем начи- нает выделяться большое количество мокроты;

3)при аспирационном характере абсцессов или гангрены после 1–2-недельного недомогания, субфебрильной температуры резко повышается температура тела, больной обливается потом, начинается выделение большого количества гнойной мокроты. П.Е. Лукомский, А.Я. Губергриц такой вариант течения болезни называли первичным абсцессом легкого.

Острый абсцесс легкого у мужчин в возрасте 30–50 лет наблюдается в 3–4 раза чаще, чем у женщин, что объясняется злоупотреблением алкоголем, курением, переохлаждением и профессиональными вредностями. В 60% наблюдений поражается правое легкое, в 34% – левое, в 6% – оба легких.

Клинически в течении острого абсцесса принято выделять две фазы (периода): Первая фаза характеризуется гнойным воспалением и деструкцией легочной тка-

ни до прорыва гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева. Клиника аналогична острой пневмонии. Характерные симптомы: высокая температура тела (38°С

èвыше), интоксикация, боли в груди на стороне поражения, сухой кашель. При объективном обследовании отмечают одышку, бледность, цианоз, отставание в акте дыхания

141

Клиническая хирургия

пораженной части грудной клетки, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания в зоне поражения, влажные хрипы. Важным и ранним признаком легочного гнойника является запах изо рта, а также признаки гнойной интоксикации – нарастающая слабость, потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тахикардия, развитие анемии. Лабораторные исследования выявляют высокие СОЭ и лейкоцитоз с преобладанием незрелых форм. На рентгенограмме – интенсивное ограниченное затемнение в легочной ткани.

Вторая фаза начинается после прорыва полости гнойника в просвет бронхиального дерева. Характеризуется выделением с кашлем большого количества мокроты (до 200–300 мл за сутки) с неприятным запахом. Неприятный запах мокроты обусловлен наличием анаэробной микрофлоры. Отстоявшаяся мокрота принимает трехслойный характер. Нижний слой состоит из крошковидных масс детрита, средний слой – мутный, гнойно-серозного характера, а верхний – пенисто-слизистый. В тяжелых случаях в мокроте могут быть кровь и легочные секвестры. Отмечается улучшение общего состояния, снижение температуры тела, возможно кровохарканье. Появляется бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. На рентгенограмме в центре затемнения видна полость абсцесса с пиогенной капсулой, содержащая газ и жидкость с горизонтальным уровнем.

Наибольшей тяжестью течения характеризуются множественные абсцессы легкого, особенно у детей, вызываемые золотистым стафилококком (стафилококковая деструкция легких), реже – грамотрицательной палочкой. С самого начала заболевания имеет место септическое состояние, прогрессивно ухудшающееся: одышка, цианоз, тахикардия, высокая температура тела (39–40°С), отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, притупление перкуторного звука, влажные разнокалиберные хрипы. На рентгенограммах выявляется очаговая бронхопневмония, нередко двусторонняя, со множеством гнойников, расположенных под висцеральной плеврой, что сопровождается гнойным плевритом или пиопневмотораксом. Состояние больного не улучшается, даже если гнойники дренируются через бронх с выделением зловонной мокроты, т.к. процесс имеет тенденцию к прогрессированию с нарастанием интоксикации и полиорганной недостаточности.

Исходы острых абсцессов:

–полное выздоровление с отсутствием клинических и рентгенологических при-

знаков;

–клиническое выздоровление при наличии на рентгенограмме полости;

–улучшение;

–переход в хронический абсцесс;

–развитие осложнений, ухудшение общего состояния и смерть.

При интенсивном и своевременном лечении у 80% больных гнойная полость быстро уменьшается и исчезает, особенно при локализации абсцессов в верхних долях легких, когда абсцессы хорошо дренируются через бронхи.

При больших, свободных от гноя полостях клинически можно определить тимпанит, особенно если при перкуссии больной откроет рот.

142

3. Хирургические заболевания легких и плевры

Возможно улучшение состояния больного с повторным ухудшением, когда вокруг гнойно-некротического очага образуется соединительная ткань и формируется толстая стенка, т.е. развивается хронический абсцесс.

Причины перехода острого абсцесса в хронический: множественные абсцессы, наличие тканевого секвестра, нижнедолевая локализация гнойной полости диаметром более 5 см.

При тяжелом течении заболевания на фоне снижения реактивности организма, плохом дренировании гнойной полости, неадекватном лечении могут развиться осложнения (легочное кровотечение, эмпиема плевры, пиопневмоторакс, аспирационная пневмония здоровых отделов легких и др.), которые сопровождаются высокой летальностью.

Клиническое течение хронического абсцесса имеет циклический характер, т.е. протекает с чередованием обострений и ремиссий, что обусловлено степенью проходимости бронхов и опорожняемостью гнойной полости. Имеют место слабость, плохой аппетит, бессонница, одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, количество которой увеличивается в период обострения, особенно утром и при перемене положения тела. Она приобретает неприятный запах, появляются прожилки крови. Может начаться кровохарканье вплоть до легочного кровотечения.

Отмечаются бледность кожных покровов, неприятный запах изо рта, пастозность лица, в запущенных случаях – западение грудной клетки на стороне наличия гнойника, втяжение межреберных промежутков, отставание в акте дыхания. Характерны симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол».

В период обострения прослушиваются влажные хрипы, бронхиальное или амфорическое дыхание. Нарастают лейкоцитоз, СОЭ, анемия, гипо- и диспротеинемия, изменения в моче.

Тяжелые, длительно протекающие формы абсцессов легких могут привести к амилоидозу внутренних органов.

Клиника гангренозного абсцесса, при котором некротический процесс захватывает меньшую часть легкого, но не распространяется на вс¸ легкое. Эта патология чаще наблюдается у мужчин в возрасте 25–45 лет, как правило, у алкоголиков, особенно на фоне диабета, бронхита, повторных пневмоний. Клинически с самого начала протекает тяжело: лихорадка до 40°С, тяжелая интоксикация, расстройства дыхания и кровообращения. Боли в груди и мучительный кашель, в начале заболевания с незначительным количеством дурно пахнущей мокроты. Кожные покровы сухие, серого цвета. Губы и ногтевые фаланги синюшные. На стороне поражения грудная клетка отстает в акте дыхания. Дыхание с амфорическим оттенком, в других отделах – жесткое, с сухими и влажными хрипами. Печень увеличена, болезненна, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ ускорена до 60–70 мм/ч. Налицо клиническая картина сепсиса.

Обычно через 2–3 недели начинается расплавление и отторжение некротических масс, объем мокроты достигает 1–1,5 л в сутки. Мокрота густая, даже кашицеобразная, цвет бурый, запах гнилостный (гангренозный).

143

Клиническая хирургия

С такими больными находиться в палате невозможно, необходима их изоляция в отдельную палату. Отстоявшаяся мокрота принимает трехслойный характер.

При благоприятном течении полость постепенно освобождается от некротических масс, интоксикация уменьшается, нормализуются дыхание и кровообращение. Мокрота становится более жидкой, принимает гнойный характер без зловонного запаха. Реже отмечают кровохарканье, но угроза кровотечения имеет место всегда. На месте гангренозного абсцесса формируется остаточная полость, хорошо видимая на рентгенограммах, в которой развивается хронический абсцесс.

Однако, как правило, при гангренозном абсцессе, даже в случае выделения большого количества мокроты, интоксикация не уменьшается из-за наличия в полости больших секвестров некротизированной легочной ткани. При несвоевременном оперативном лечении больные умирают от интоксикации или осложнений – легочного кровотечения, прорыва гангренозного абсцесса в плевральную полость (пиопневмоторакса).

У отдельных больных интоксикация нарастает из-за отсутствия демаркационного вала и вовлечения в процесс новых участков легочной ткани (распространенная гангрена).

Клиника распространенной гангрены. Это заболевание всегда протекает более тяжело, остро: высокая интоксикация, нередко с развитием септического шока, резким нарушением дыхания и кровообращения, всех видов обмена. Интоксикация вследствие резорбции продуктов гнойно-гнилостного распада некротических тканей проявляется слабостью, адинамией, анемией, снижением массы тела. Белковые потери могут составлять в сутки до 11 г азота, что адекватно распаду 275 г мышечной массы. Снижены ОЦК и его компоненты.

Предоставленное естественному течению заболевание быстро прогрессирует, наступают необратимые изменения и истощение защитных сил, в результате неизбежен летальный исход вне зависимости от способа лечения. Лишь своевременная операция (пульмонэктомия) дает шанс остаться в живых немногим больным.

Осложнения абсцесса и гангрены легкого. Наиболее частыми являются легочные кровотечения при абсцессе легкого (6–12%) и пиопневмоторакс (10–40%). При гангрене легкого эти осложнения наблюдаются чаще и протекают тяжелее.

Кровотечение при гнойно-некротических заболеваниях легких в зависимости от калибра сосудов может проявляться небольшим кровохарканьем или принимать характер профузного. В последнем случае необходима экстренная радикальная операция с восполнением кровопотери.

Классификация легочных кровотечений (Григорьев, 2004)

I степень (кровохарканье).

Ià – 50 ìë/ñóò.

Iá – îò 50 äî 200 ìë/ñóò.

Iâ – îò 200 äî 500 ìë/ñóò.

144

3.Хирургические заболевания легких и плевры

IIстепень (массивное кровотечение).

IIà – îò 30 äî 200 ìë/÷.

IIá – îò 200 äî 500 ìë/÷.

III степень (профузное кровотечение).

IIIа – 100 мл и более одномоментно; сопровождается выраженным нарушением вентиляционной функции легких.

IIIб – острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери.

Прорыв абсцесса в плевральную полость происходит преимущественно при периферической его локализации и гангрены легкого. При этом может образовываться острая эмпиема плевры, но чаще – пиопневмоторакс из-за сообщения гнойников с бронхом (рис. 86). Пиопневмоторакс сопровождается крайней тяжестью состояния больного, нередко шоком. Смещение органов средостения в здоровую сторону вызывает нарушение функции сердца и сосудов и усиливает дыхательную недостаточность вследствие сдавления легких. Без проведения экстренной плевральной пункции и дренирования плевральной полости, оксигенотерапии и борьбы с шоком больной умирает.

Возможно образование метастатических гнойных абсцессов в мозге, печени, т.е. развитие септикопиемии. Описаны прорывы гнойника в перикард с развитием пиопневмоперикарда, но чаще отмечают инфицирование здорового легкого с развитием абсцессов.

Рис. 86. Схема развития напряженного пиопневмоторакса

Диагностика острых и хронических гнойно-деструктивных заболеваний легких осуществляется на основании жалоб, анамнеза и клинических проявлений, описанных выше. Большое значение имеют данные лабораторных и специальных методов лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ, компьютерная томография, сканирование) и цветной термографии (рис. 87).

145

Клиническая хирургия

1.

2.

4.

3.

диагностика

Рис. 87. Диагностический алгоритм по Е.Г. Григорьеву

Общий анализ крови выявляет разную степень анемии даже при отсутствии легочного кровотечения вследствие гнойной интоксикации и гипоксии, которые ведут к нарушению гемопоэза. Характерны высокие цифры лейкоцитоза (20–40·109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ – до 60–70 мм/ч. Отсутствие лейкоцитоза характеризует крайнюю тяжесть состояния больного и является прогностически неблагоприятным признаком.

Биохимические исследования крови характеризуют разную степень нарушений функции печени (гипопротеинемия со снижением содержания альбумина и повышением a1–2-и g-глобулинов; повышение свертывающих факторов крови (фибриногена, ПТИ), возрастание агрегационных свойств эритроцитов, тромбоцитов). Нарушены водно-элек- тролитный баланс и кислотно-основное состояние. Снижены факторы общего и местного иммунитета. В моче появляются белок, свежие и выщелоченные эритроциты, цилиндры.

Микроскопические исследования мокроты обнаруживают большое количество лейкоцитов, эластические волокна, грамположительные и грамотрицательные бактерии. Исследование мокроты, а лучше содержимого гнойной полости, полученного при пункции, бронхоскопии и бронхиальном лаваже, должно всегда включать бактериоло-

146

3. Хирургические заболевания легких и плевры

гический анализ для определения микрофлоры и чувствительности мокроты к антибиотикам. Целесообразны посевы для определения анаэробной инфекции на специальные среды. Обязательно исследование ее на микобактерии туберкулеза и грибковую флору (друзы и мицеллы гриба), что имеет дифференциально-диагностическое значе- ние. При посеве крови выявляется бактериемия, что фактически подтверждает тяжелый сепсис.

Большое значение имеет рентгенография в двух проекциях, особенно в динамике. В ряде случаев трудно дифференцировать острый абсцесс и гангрену легкого, но последняя быстрее прогрессирует, чаще сопровождается осложнениями, истощением, выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Характерно одностороннее затемнение с нечеткими границами, полисегментарное, долевое или тотальное.

Абсцессам свойственно сегментарное начало, гангрене – долевое. При абсцессе в первую фазу выявляется лобит (рис. 88). По мере опорожнения гнойника через бронх появляются классические рентгенологические признаки: в инфильтрате – полость, содержащая газ, с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 89); множественные абсцессы на фоне дольковой или сливной инфильтрации и несколько округлых полостей деструкции диаметром 0,5–1,5 см, содержащих газ и почти всегда без жидкости.

Абсцессы могут быть гигантскими, сообщаться с плеврой – плевро-легочный абсцесс. Гангренозный абсцесс – полость с наличием легочного секвестра (рис. 90).

При распространенной гангрене в зоне инфильтрации вырисовываются неправильной формы полости с неровными очертаниями и тенями некротических секвестров.

Важны томографические методы исследования, позволяющие определить структуру легочной ткани на различной глубине, проходимость дренирующих бронхов, выя-

Рис. 88. Рентгенограмма. Лобит верхней доли правого легкого

147

Клиническая хирургия

Рис. 89. Рентгенограмма. Абсцесс верхней доли правого легкого

Рис. 90. Рентгенограмма. Гангренозный абсцесс верхней доли правого легкого с секвестрацией

вить секвестры. Последние выявляются в 3–5 раз чаще, если их величина не менее 0,8 см в диаметре, на фоне отдельных участков «зоны просветления» в виде «полумеся-

148

3. Хирургические заболевания легких и плевры

ца», «серпа» или ободка. Рентгенодиагностика позволяет провести дифференциальный диагноз со многими очаговыми процессами в легких: кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, кистами, раком, ограниченной эмпиемой плевры.

Компьютерная томография обладает большими диагностическими возможностями в оценке любых полостных образований в легких; под е¸ контролем можно выполнить пункцию и дренирование глубоких внутрилегочных полостей (рис. 91).

Рис. 91. Компьютерная томография. Гангрена правого легкого

Ультразвуковое исследование позволяет выявить локализацию патологического очага и его распространенность, структуру легочной ткани, состояние плевральных полостей (рис. 92).

Бронхоскопия имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. Благодаря ей определяется характер эндобронхита, проводятся биопсия и забор отделяемого для цитологического и бактериологического исследования. С помощью бронхоскопии проводят многократную санацию трахеобронхиального дерева, селективную микротрахеостомию, трансбронхиальное дренирование абсцесса, окклюзию бронхиального свища и сегментарного бронха при легочном кровотечении.

Информативны, но менее доступны радиоизотопные способы сканирования (альбумин, меченный I131, или ингаляция Xe133), которые позволяют выявить зоны деструкции, соответствующие пониженному накоплению и отсутствию накопления препарата (рис. 93).

Очень важной, особенно при легочном кровотечении, является бронхиальная артериография путем катетеризации бронхиальной артерии по Сельдингеру. Для острого абсцесса характерна гиперваскуляризация легочной ткани, для гангрены – гиповаскуляризация (рис. 94).

149

Клиническая хирургия

Рис. 92. Ультрасонография. Абсцесс верхней доли правого легкого

Рис. 93. Перфузионная сканограмма при гангрене правого легкого

150