AA_2012_04-045-050
.pdfФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Учебник для медицинских вузов
Òîì 1
Томск
2008
1
ÓÄÊ 617 – 089 (042) (075.8) ÁÁÊ Ð457ÿ7
Ê493
Рецензенты:
В.Л. Полуэктов – заведующий кафедрой факультетской хирургии Омской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор;
С.Г. Штофин – директор института хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор
Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. К493 Клиническая хирургия. Т. 1: Учебник для медицинских вузов. –
Томск, 2008. – 440 с. 282 ил., 3 табл.
Авторы, коллектив профессоров, имеющих 35-летний опыт преподавания хирургических болезней в медицинском вузе, с позиций последних достижений отечественной и мировой хирургии систематизируют и обобщают огромный пласт и нформации по основным разделам клинической хирургии с акцентом на использование современных методов клини- ко-инструментального исследования и оперативных методов лечения заболеваний. Большое количество фотографий и рентгенограмм позволяет акцентировать внимание читателя на важных особенностях рассматриваемых заболеваний.
Учебник написан в соответствии с программой дисцинлины «Хирургические болезни» для медицинских вузов и предназначен для студентов старших курсов врачебных факультетов.
ÓÄÊ 617 – 089 (042) (075.8) ÁÁÊ Ð457ÿ7
Утверждено и рекомендовано к печати учебно-методической комиссией педиатрического факультета (протокол ¹ 54 от 14.05.2008 г.) и центральным методическим советом ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (протокол ¹ от ).
2
Предисловие
ПРЕДИСЛОВИЕ
Ïредставляемый учебник написан в соответствии с действующей официальной программой и отображает основное содержание образовательной дисциплины «Хирургические болезни» для старших курсов врачебных факультетов. В кни-
ге использованы материалы предшествующих учебных пособий: «Клинические лекции по абдоминальной хирургии» и «Избранные лекции по клинической хирургии». Эти издания прошли развернутую апробацию и получили признание не только студентов, но и интернов, клинических ординаторов и начинающих хирургов.
Содержание предыдущих изданий дидактически переработано авторами и значи- тельно обновлено с учетом последних научно-исследовательских данных, значимых для рассматриваемой дисциплины, и тенденций развития практической хирургии.
Учебник представлен в двух томах. Авторы – профессора Сибирского государственного медицинского университета и Томского военно-медицинского института – с позиций последних достижений отечественной и мировой хирургии на основании данных литературы и собственного 35-летнего опыта преподавания и лечения больных с различными видами хирургических заболеваний подробно излагают сведения по основным разделам курса частной хирургии, систематизируют и обобщают огромный пласт информации, чтобы представить материал в соответствии с программой изучения хирургических болезней на врачебных факультетах.
В книге детально описаны этиопатогенез, современные параклинические методы диагностики (лабораторные, морфологические, лучевые, эндоскопические), приведена современная классификация клинических проявлений заболеваний с учетом возрастных особенностей пациентов.
Большое внимание уделено обоснованию показаний к операции, подходам к выбору адекватного способа последней, а также преимуществам того или иного способа обезболивания с учетом хирургического и анестезиологического риска. Освещены вопросы профилактики и лечения возможных интра- и послеоперационных осложнений, результаты их лечения.
Большое количество фотографий и рентгенограмм позволяет акцентировать внимание читателя на важных особенностях рассматриваемых заболеваний. Отчетливо прорисованные схемы операций дают возможность студентам полнее представить вмешательство, чтобы грамотно и профессионально его произвести. Как показывает многолетний опыт преподавания, это способствует последовательному восприятию обобщающих и конкретизирующих положений, уяснению их концептуальной и прикладной значимости.
Существенным отличием предлагаемого учебника от аналогичных изданий является то, что в нем детально разбираются различные аспекты эндемичных для Сибири и Дальнего Востока паразитарных заболеваний – эхинококкоза, альвеококкоза и опистор-
3
Клиническая хирургия
хоза. В диагностике, особенностях хирургического лечения этих патологий авторами накоплен особенно богатый опыт, их научные разработки широко известны как в России, так и за рубежом, а рекомендации приняты к использованию большинством отече- ственных хирургов.
Кроме того, огромный клинический опыт авторов в плановой и экстренной хирургии (более 20 000 больных с различными видами хирургических заболеваний) дает им право излагать собственные позиции и установки в лечении многих заболеваний, защищенные патентом РФ.
После 2000-го года было издано несколько учебников по хирургическим болезням, в том числе двухтомник «Частная хирургия» под ред. Ю.Л. Шевченко, М.И. Кузина (СПб.: Специальная литература, 2000); «Хирургические болезни» под ред М.И. Кузина (М.: Медицина, 2000) и др. Однако приобрести эти книги студенты не могут, поскольку их нет в продаже. Предлагаемый учебник призван восполнить этот пробел.
Авторы с благодарностью примут замечания, предложения, пожелания, позволяющие улучшить структуру и содержание учебника.
4
1.Современные принципы лечения гнойных заболеваний
1.СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
ОСНОВЫ ВЕДЕНИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО
ÈПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
1.1.Современные принципы лечения гнойных заболеваний
Профилактика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний – одна из важнейших проблем клинической хирургии. Этой проблеме посвящены труды виднейших уче- ных, она обсуждается на многочисленных форумах, включая съезды хирургов Российской Федерации, международные конгрессы, специальные конференции. Гнойно-вос- палительные заболевания широко распространены, их отмечает тяжесть течения, нередки неблагоприятные исходы.
Всякую рану, нанесенную вне операционной, следует считать «бактериально» загрязненной. Различают первичное загрязнение, наступающее в момент нанесения раны, и вторичное, связанное с нарушением правил асептики при перевязках и операциях или с распространением внутригоспитальной инфекции.
Наличие микробов в ране не всегда является причиной инфекционного процесса. Последний развивается при нарушении равновесия между микробами, обсеменяющими рану, и защитными силами макроорганизма. При развитии инфекционного процесса в ране, в отличие от бактериального загрязнения, происходит распространение микробов в глубину жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные сосуды.
Раневая инфекция не всегда является причиной развития гнойного процесса. Его формируют 3 фактора:
1.Характер и степень повреждения тканей.
2.Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.
3.Наличие патогенного микроба в концентрации 105 микробных тел на 1 г ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Пре-
вышение этой концентрации может вызвать развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Однако «критический» уровень может быть и низким. Так, при нали- чии в ране крови, инородных тел, лигатур для развития инфекции достаточно концентрации 104 микробных тел на 1 г ткани, а при ишемии, вызванной завязыванием лигатур (лигатурная ишемия), 103 микробных тел на 1 г ткани.
Этиология. Возбудителями, вызывающими гнойную инфекцию у человека, являются бактерии, грибы, простейшие; чаще всего встречаются бактерии.
Характеристики микробов:
Патогенность – способность микроорганизмов вызывать инфекцию: выделяют патогенные и условно-патогенные бактерии.
5
Клиническая хирургия
Вирулентность – степень патогенности.
Метаболическая активность – продуцирование бактериями активных веществ, например экзотоксинов, ферментов.
Инвазивность – способность бактерий преодолевать защитные барьеры, диссеминировать в макроорганизме.
Так, все возбудители особо опасных инфекций – облигатные патогены, обладающие высокой вирулентностью.
Микроорганизмы, адаптированные к существованию в участках организма человека, связанных с окружающей средой (кожные покровы, ЖКТ, верхние отделы дыхательных путей) и составляющие нормальную (эндогенную) микрофлору, при снижении иммунитета могут стать этиологическими агентами инфекций. Поэтому они классифицированы как условно-патогенные. Примерами могут служить кишечная и гемофильная палочки, клебсиелла.
Свободноживущие микроорганизмы, в редких случаях попадающие на эпителиальные или раневые поверхности тела, а также во внутреннюю среду человека, при выраженных дефектах защитных систем организма вызывают инфекционный процесс, как правило, трудно поддающийся лечению. Примерами таких микробов являются палочка сине-зеленого гноя, ацинетобактер и др.
Такая классификация микроорганизмов достаточно условна. Так, кишечная палочка у одного человека может выделять штаммы с различными свойствами – от вполне безобидных до вызывающих гемолитико-уремический синдром или тяж¸лую раневую инфекцию, т.е. патогенность не является видовым признаком.
Контакт микро- и макроорганизмов может иметь разные последствия: от бессимптомной элиминации микроба до более или менее выраженных повреждений макроорганизма, иногда не совместимых с жизнью.
В развитии гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений основную роль играют следующие микроорганизмы:
Грамположительные:
–золотистый стафилококк, в т.ч. метициллин/оксациллин-резистентные штаммы;
–эпидермальный стафилококк;
–стрептококки (Str. viridans, Str. pyogenes серогруппы А);
–энтерококки (E. fecalis, E. faecium);
–пептострептококк (P. anaerobus);
–клостридии (С. perfringens, C. histolyticum, C. septicum).
Грамотрицательные:
–ацинетобактер;
–кишечная палочка;
–цитробактер;
–клебсиелла;
–энтеробактер;
–протей;
–синегнойная палочка;
6
1.Современные принципы лечения гнойных заболеваний
–морганелла;
–бактероиды.
Наиболее типичные возбудители инфекционных процессов в зависимости от локализации:
–золотистый и эпидермальный стафилококки, дифтероиды, грамотрицательные энтеробактерии – голова и шея;
–аэробы и анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии – сердечно-сосудистая система;
–анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии – пищевод;
–золотистый стафилококк, флора полости рта и глотки, грамотрицательные энтеробактерии – верхние отделы желудочно-кишечного тракта;
–грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, клостридии, иногда синегнойная палочка – желчные пути;
–аэробы и анаэробы кишечника, грибы – нижние отделы желудочно-кишечно- го тракта;
–золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки группы А, анаэробы – кожа и подкожная клетчатка;
–золотистый стафилококк, стрептококки, синегнойная палочка – кости и суставы. Анализируя результаты микробиологического исследования, необходимо учитывать, на-
скольковыделенныймикроорганизмсоответствуетлокусуеговыделения.Привыделенииоблигатных патогенов, как правило, затруднений не возникает. При выделении же условно-патоген- ной флоры микроорганизм следует отнести к одной из приведенных ниже категорий:
Истинный возбудитель инфекции: микроб выделяется из первично стерильного локуса организма (кровь, ликвор) или из необычных для него локусов в большом коли- честве. Например, выделение кишечной палочки из крови, а также, если в мокроте е¸ концентрация более 105-6 КОЕ/мл, позволяет расценить е¸ как возбудителя сепсиса или пневмонии соответственно.
Компонент нормальной микрофлоры локуса, из которого был получен материал. Например, эпидермальный стафилококк при его выделении с кожных покровов или стрептококк группы viridans, выделенный из зева.
Микроорганизм, колонизирующий локус, из которого был получен материал: малопатогенные бактерии при выделении из не характерных для них локусов в умеренном количестве. Так, энтерококк, выделенный из раны иммунокомпетентного больного, как правило, не участвует в патологическом процессе.
Микроорганизм, контаминировавший клинический материал: единичные колонии малопатогенных микробов – представителей воздушной и кожной микрофлоры. Контаминация возможна как при неправильном заборе материала, так и в процессе исследования.
Восприимчивость организма к инфекции увеличивается при:
1)дефиците или отсутствии иммуноглобулина;
2)дефекте клеточного иммунитета;
3)нейтропении или агранулоцитозе;
7
Клиническая хирургия
4)злоупотреблении алкоголем;
5)дефиците питания;
6)авитаминозе;
7)сахарном диабете;
8)нарушении кровообращения (местном или системном);
9)приеме стероидных гормонов;
10)наличии инородных тел;
11)обструкции полого органа.
Характеристика гнойной инфекции
По механизму развития инфекцию подразделяют следующим образом: Первичная – заболевание определенной локализации, вызванное определенными
микроорганизмами, ранее не наблюдавшееся у данного больного.
Повторная – вторичное инфицирование, вызываемое другим видом микроорганизма (как правило, через 2 и более недели после окончания лечения).
Персистирование – повторное выделение тех же микроорганизмов на фоне проводимой антимикробной терапии или сразу после ее завершения.
Суперинфекция – вторичное инфицирование той же или другой локализации, возникающее на фоне проводимой антимикробной терапии.
Колонизация – обнаружение микроорганизмов при отсутствии клинических проявлений.
По источнику возникновения раневая инфекция подразделяется на:
–эндогенную – инфекцию, вызванную микроорганизмами, в норме колонизирующими различные ткани человека;
–экзогенную – инфекцию, вызванную микроорганизмами, попавшими извне;
–внебольничную – развивающуюся вне стационара;
–госпитальную (нозокомиальную) – развившуюся не менее чем через 48 ч после госпитализации больного или не более чем через 48 ч после выписки больного из стационара; вызывается госпитальными микроорганизмами.
По клиническому течению инфекция может быть острой и хронической. По распространенности:
1. Общая – сепсис.
2. Местная – фурункул, карбункул, гидраденит, флегмона и т.д. Различают стадии воспалительного процесса:
1. Инфильтрации.
2. Абсцедирования.
3. Регенерации.
Клиническая картина. Гнойная инфекция существенно различается при острой и хронической формах течения заболевания и при различной локализации; в меньшей степени она зависит от характера возбудителя.
8
1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний
Для острой гнойной инфекции любой локализации характерны повышение температуры тела, часто гектического типа, иногда с ознобами, тахикардия, иногда сопровождающаяся снижением АД вплоть до коллапса, – симптомокомплекс, называемый гнойной интоксикацией. Ряд лабораторных показателей отражает изменения, характерные для воспалительной реакции организма: лейкоцитоз с нейтрофилезом и левым палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинопения, ускорение СОЭ, повышение свертываемости крови и изменение ее белковых фракций, положительная реакция на С- реактивный белок.
Местные изменения зависят от локализации гнойной инфекции. Например, при локализации в коже, подкожной клетчатке и мышцах для нее характерны признаки воспаления: боль, краснота, припухлость, повышение местной температуры, нарушение функций.
Для хронической гнойной инфекции характерны признаки хронического воспалительного процесса: длительное повышение температуры, ускорение СОЭ, лимфоцитоз, изменение белковых фракций крови и др. При длительно существующей хрони- ческой гнойной инфекции может развиться амилоидоз внутренних органов. Местные изменения при поверхностной локализации характеризуются длительно существующими инфильтратами, часто с наличием свищей.
В связи с широким назаначением антибиотиков клиническая картина гнойной инфекции изменилась: участились случаи перехода острых форм в хронические, чаще стали наблюдаться рецидивы заболевания. Проведение антибиотикотерапии без соответствующих показаний может «затушевать» клинические проявления ряда острых хирургических заболеваний, требующих экстренного хирургического лечения, таких как гнойный аппендицит, эмпиема желчного пузыря, перитонит, гнойный плеврит, мастит; особенно ярко это проявляется при сочетании с лечением стероидными гормонами.
Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний
Общие принципы диагностики гнойно-воспалительных ран представлены на рис. 1.
Общие задачи и принципы лечения гнойных заболеваний, консервативные методы лечения гнойной инфекции
Лечение больных с гнойной хирургической инфекцией, особенно при ее выраженных и осложненных формах, представляет собой трудную задачу и включает комплекс мероприятий, цель которых – воздействие как на организм больного, так и на возбудителей заболевания. Лечение проводят с учетом вида инфекции, фазы и локализации воспалительного процесса, особенностей общих и местных проявлений, обусловленных, с одной стороны, свойствами возбудителей, с другой – состоянием и реактивными способностями больного. Необходима индивидуализация лечения, направленного на лик-
9
Клиническая хирургия
Рис. 1. Общие принципы диагностики гнойно-воспалительных заболеваний
видацию инфекции и гнойного очага, устранение интоксикации, компенсацию нарушенных функций организма. Кроме издавна применяемых лечебных мероприятий местного характера, включая и хирургическое вмешательство, цель которых – непосредственное воздействие на инфекционный очаг, широко используют общее лечение, направленное на подавление инфекции и повышение защитных сил организма.
В первой фазе (инфильтрация) задачей лечения является скорейшее ограничение воспалительного очага, уменьшение интоксикации и ослабление болевой реакции, по возможности – разрешение воспалительного процесса на стадии серозного и инфильтративного пропитывания без перехода в деструктивную фазу.
Во второй фазе (стадия размягчения, или абсцедирования) важнейшей задачей является скорейшее опорожнение гнойника, обеспечение беспрепятственного оттока экссудата для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов из гнойного очага, отграничение и скорейшее отторжение некротизированной ткани, очищение зоны воспаления от продуктов экссудации и нежизнеспособных тканей. Это может предупредить дальнейшее распространение и диссеминацию гнойного процесса. Важным условием является создание покоя для больного органа, который лучше всего достигается иммобилизацией пораженных участков тела затвердевающими повязками (гипсовые лонгеты и повязки), ограничением активных движений, в соответствующих случаях – постельным режимом и т.д. Активные мышечные сокращения в зоне воспаления спо-
10